Urgencias en dermatología
Emergencies in dermatology
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Es un tema que preocupa a numerosos servicios de dermatología y, por ende, a sus residentes, que están pendientes de conseguir o incluso recuperar las famosas guardias de dermatología. Tratemos de desarrollar la cuestión.</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de emergencia en dermatología implica aquella situación patológica con riesgo vital inmediato para el paciente. Evidentemente no hay muchas, pero las hay: sepsis de origen cutáneo, necrólisis epidérmica tóxica, psoriasis pustulosa eritrodérmica y algún cuadro más que suponga una insuficiencia cutánea aguda. Otro concepto es el de urgencia dermatológica, que es la que implica que el paciente demande atención inmediata. Y aquí sabemos todos que hay muchísimas, aunque no constituyan una situación de emergencia.</p><p class="elsevierStylePara">Un 6-10% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias lo hacen por dermopatías, con trastornos de lo más variados: infecciones, eccemas, urticarias, reacciones cutáneas por fármacos, picaduras y un amplio cuadro de procesos como dermatosis neutrofílicas, psoriasis, dermatitis de contacto o atópica, incluso afecciones tumorales, enfermedades de transmisión sexual y su equivalente de venereofobia, etc. Hay referencias bibliográficas que afirman, como era de esperar, que las afecciones cutáneas no se tratan adecuadamente si no es por dermatólogos, y reconocen una escasa correlación entre el diagnóstico de presunción de la dermopatía por los médicos no especialistas con el diagnóstico final<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Esta conclusión conlleva, entre otras conclusiones, una incorrecta derivación a urgencias de hasta un 24%<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con estos datos, ¿cómo planteamos a nuestras gerencias y direcciones médicas la necesidad de un dermatólogo en urgencias? Si un 5-10% de las urgencias de un hospital son dermatológicas, existen tres opciones: </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Se remite al paciente a su médico de atención primaria esgrimiendo el argumento de que no hay «emergencias» dermatológicas. Esta posibilidad es impensable en nuestra sanidad y nuestra sociedad, ante el riesgo de que pueda haber algo grave subyacente, con el posible escándalo social. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. </span>Que fuera atendida por el médico de guardia de medicina interna. Ésta es una solución demasiado frecuente y que puede ser rebatida: la patología dermatológica, lamentablemente, no la manejan bien los médicos no dermatólogos, que acaban pidiendo pruebas innecesarias y tratamientos incluso contraindicados, lo que supone dos cosas muy negativas para las gerencias: el exceso de frecuentación de los pacientes y, sobre todo, el tiempo de estancia media en urgencias que se desborda. Este punto también se apoya en bibliografía que trata de la capacidad resolutiva del dermatólogo<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Que haya un dermatólogo con «busca» que atienda estos casos y se sepa que pide pocas pruebas en urgencias, con lo que se rebaja el tiempo medio de estancias. </p><p class="elsevierStylePara">Además lo podemos apoyar con otros argumentos. Según el programa nacional de la especialidad de Dermatología, los MIR de la especialidad realizarán, de forma imprescindible para su completa formación, guardias hospitalarias, inicialmente en medicina interna o cirugía durante su periodo rotatorio de 6-12 meses y, desde entonces y hasta el final de la residencia, en la unidad de dermatología, con un número aconsejable entre 4 y 6 al mes, y con supervisión del tutor o algún médico adjunto, sin especificar si la supervisión es instantánea o demorada al día siguiente. Con ello, si el hospital en cuestión quiere y de hecho tiene docencia de posgrado, tendrá que asumir ciertos compromisos de formación o enfrentarse a una posible reclamación de los MIR ante la Comisión Nacional, con la teóricamente posible retirada de la docencia MIR. Esta opción arriesgada no gusta a las gerencias, pues la docencia MIR da prestigio a un hospital, sobre todo si es universitario, y existe una Comisión de Docencia que nos apoya.</p><p class="elsevierStylePara">Un tercer argumento es la comparación con otros hospitales del mismo nivel en la zona. No podemos comparar un hospital comarcal con otro de referencia pero, si existen otros hospitales en el área de similar población e igual categoría, podemos exponer este punto.</p><p class="elsevierStylePara">Para completar este proyecto, que debería presentarse por escrito y con bibliografía<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>, incluso con el gasto que supondría (se puede conseguir en personal el gasto por día, los módulos de pago, etc.), podemos añadir ventajas como la atención de los pacientes operados en CMA dermatológica o la vigilancia a los ingresados en la planta de dermatología, si los hubiere.</p><p class="elsevierStylePara">Tras defender este planteamiento, surgen de la dirección los inconvenientes: </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Por qué no hay adjunto de dermatología?</span> Podemos explicar que, en todos los casos de guardias de dermatología, se depende del médico adjunto de medicina, que habitualmente no pone trabas, ya que un MIR de segundo año de Dermatología domina más y mejor los problemas cutáneos que casi cualquier internista. Incluso en algún hospital, si se plantea a los adjuntos de Dermatología guardias localizables mediante «busca» y llamada de su residente, con los ingresos económicos que podría suponer, posiblemente aceptarían. Ello responde a la pregunta y habitualmente no insisten más, ya que pagar una atención continuada a un adjunto, aunque sea localizable, es caro y el hecho de que haya un precedente con esta fórmula puede facilitar su aceptación. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuántos días de la semana y con qué horario?</span> Es imprescindible la comparación con otros casos del propio hospital. Aquí no hay normas estrictas, sino comparaciones con otros especialistas y estudio particular de cada caso. En el supuesto de dos MIR de Dermatología por año, es asumible la realización de 5-6 guardias/mes, incluso de 24 h, aunque está muy extendida la fórmula de hasta 22 h, lo cual es, como podemos suponer, lo ideal. En el caso de un MIR por año, habría que estudiar caso a caso para poder implantar esas guardias (días concretos de la semana), aunque hay grandes dificultades para defenderlas. Por último, hay muchos servicios que asumen en el horario de mañana la derivación de pacientes desde el servicio de urgencias. En el caso de que no haya MIR, probablemente se tenga que atenderlos de una u otra forma, con la consiguiente negociación de horarios, capacidad asistencial, etc., pero la solución siempre es mala (sobrecarga asistencial). Si hay MIR, es planteable esta asistencia de forma más ordenada, con la necesidad de negociación particular en cada centro.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez implantadas las guardias de dermatología, hemos comprobado que la formación del MIR es mucho más completa, pues maneja afecciones agudas y graves, lo que supone mayor prestigio hospitalario y extrahospitalario además de, por supuesto, ofrecer una mejor asistencia dermatológica del paciente, lo que, recordemos, es el principal objetivo. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. R. Suárez Fernández. Máiquez, 6. 28009 Madrid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:suarez@aedv.es" class="elsevierStyleCrossRefs">suarez@aedv.es</a></p>" "pdfFichero" => "21v24n09a13143191pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnosis of skin disease by nondermatolgist." 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