Hipopigmentación tipo vitíligo relacionada con tratamiento con imiquimod
Vitiligo associated with imiquimod therapy
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El compuesto formulado en crema al 5% está aprobado para el tratamiento de verrugas genitales, queratosis actínicas y carcinomas basocelulares. Debido a su actividad antiviral y antitumoral se ha utilizado en otras muchas afecciones benignas, premalignas y malignas: queratoacantoma, enfermedad de Bowen, lentigo maligno, metástasis cutáneas de melanoma, linfoma cutáneo de células T, enfermedad de Paget extramamaria, molusco contagioso, verrugas vulgares, queloides, etc.<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones adversas más comunes se restringen a la zona de aplicación. Suelen aparecer eritema, ulceración, edema, descamación, prurito y sensación de quemazón, y su intensidad se relaciona con la frecuencia de uso del producto. Raras veces se observa síndrome seudogripal (fiebre, astenia, mialgias, etc.)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Describimos el caso de un varón de 27 años que desarrolló lesiones acrómicas en las zonas tratadas con imiquimod por la presencia de condilomas acuminados. </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 27 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consultó por la aparición paulatina en los últimos 3 meses de 6 lesiones exofíticas, de color rosado, localizadas en el escroto y el cuerpo del pene indicativas de condilomas acuminados. Se realizó crioterapia en las 3 lesiones más pediculadas y se pautó imiquimod en crema al 5%, una aplicación al día, 3 veces por semana, durante 6 semanas en las restantes.</p><p class="elsevierStylePara">En la revisión a las 10 semanas, no se apreciaron nuevos condilomas acuminados, pero presentaba 2 máculas acrómicas bien delimitadas en el escroto (fig. 1) y otra de similares características en el cuerpo del pene. El paciente refería irritación en la zona tratada con imiquimod con aparición ulterior de los cambios pigmentarios. No se evidenciaron lesiones en las zonas tratadas con crioterapia ni por el resto de la superficie cutánea. El paciente no accedió a realizarse una biopsia, no refería historia familiar o personal de vitíligo. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143203fig1.jpg" alt="Figura 1. Máculas acrómicas bien delimitadas en el escroto."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Máculas acrómicas bien delimitadas en el escroto.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito cambios pigmentarios secundarios al uso de imiquimod tópico, sobre todo durante el tratamiento de verrugas genitales y carcinomas basocelulares. Éstos suponen el 5,4% de los eventos adversos declarados y varían desde hiperpigmentación (25%) a despigmentación, hipopigmentación y vitíligo (75%)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Se han propuesto varios mecanismos que expliquen la formación de las lesiones hipopigmentadas tipo vitíligo<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>. El imiquimod actúa a través de los receptores tipo Toll (TLR), fundamentalmente el TLR-7, los cuales activan la cascada que da lugar a la secreción de citocinas proinflamatorias como interferón alfa (IFNα), factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), interleucina (IL) 12 y las quimiocinas IL-1, 6, 8 y 10. Algunas de ellas, como IL-12 e IFNα, mejoran la respuesta inmunitaria adquirida, fundamentalmente la respuesta celular tipo 1 (Th1)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara">La sobrerregulación de la respuesta Th1 podría desenmascarar una predisposición innata para desarrollar vitíligo, lo que ha llevado a algunos autores a indicar precaución cuando se prescribe imiquimod en pacientes con historia personal o familiar de vitíligo<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara">También puede contribuir al desarrollo de vitíligo la inhibición parcial de la respuesta Th2, la estimulación de las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> (NK) y de los linfocitos T citotóxicos y la activación y la maduración de células de Langerhans, originadas por el imiquimod<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Otros autores apuntan a que la hipopigmentación podría deberse al alcohol de bencilo<span class="elsevierStyleSup">7</span>. No parece que la aparición de lesiones hipopigmentadas tenga relación con las propiedades irritantes del producto, ya que en varias ocasiones, incluido nuestro caso, se utilizó la crioterapia antes o de forma simultánea sin desencadenarlas<span class="elsevierStyleSup">4,6</span> (curioso al ser las alteraciones de la pigmentación habituales con esta técnica)<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura se han descrito algunos casos de la coexistencia anatómica estricta de vitíligo y psoriasis (vulgar o en gotas), un patrón lo suficientemente específico para no ser considerado una simple coincidencia. Se desconoce la patogenia de esta correlación, hay distintas teorías basadas en el fenómeno de Köebner, neuropéptidos o autoinmunidad; para algunos autores todas estas teorías convergen y la aparición de psoriasis puede deberse a mecanismos autoinmunitarios, posiblemente en relación con las concentraciones de TNFα<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Todo ello aun es más interesante al ver casos de psoriasis desencadenados por el tratamiento con imiquimod tópico<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p>" "pdfFichero" => "21v24n09a13143203pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143203fig1.jpg" "Alto" => 479 "Ancho" => 633 "Tamanyo" => 85995 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Máculas acr&oacut" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nuevos inmunomoduladores tópicos." 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