Terapéutica dermatológica
Tratamiento del carcinoma de células de Merkel
Merkel cell carcinoma treatment
Adriana Álvarez-Pérez, Silvia Gómez-Bernal, M.D.. María Dolores Sánchez-Aguilar
, Enrique Gutiérrez
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina' Santiago de Compostela, A Coruña, España
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Fue descrito por Toker en 1972 como carcinoma trabecular de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM es una neoplasia cutánea agresiva con gran tendencia a la recurrencia local, a metastatizar y elevada mortalidad. En los últimos años ha aumentado la incidencia de este tumor, debido al incremento de la edad de la población, al número cada vez mayor de pacientes en estados de inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y a la mejora de las técnicas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La incidencia del CCM es de 0,54 por 100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM se relaciona con la exposición solar y, de hecho, se ha establecido una correlación lineal entre los índices de radiación UVB y la incidencia de CCM de cabeza en caucásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, aparece más precozmente y tiene mayor mortalidad en inmunodeprimidos. Los pacientes trasplantados y con SIDA tienen mayor riesgo de padecerlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Recientemente se ha descrito la presencia de un poliomavirus en células del CCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se presenta como un tumor de crecimiento rápido, no doloroso, de consistencia firme y de color rojo-azulado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Puede localizarse en cualquier zona de la superficie cutánea, siendo más frecuente en áreas fotoexpuestas. El 50% aparecen en cabeza y cuello, el 40% en extremidades y el 10% restante en tronco y área genital. En el momento del diagnóstico entre el 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% de los pacientes presentan enfermedad localizada, el 26% enfermedad regional y entre el 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4% metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto múltiples pautas de tratamiento, pero dado que es un tumor infrecuente, faltan ensayos clínicos que evidencien la superioridad de un esquema de tratamiento sobre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. La mayoría de las publicaciones al respecto son de pequeñas series o de estudios retrospectivos.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadiaje</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con CCM deben ser rigurosamente estadiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque en la actualidad no hay un sistema de estadiaje para el CCM universalmente aceptado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación sugerida por Yiengpruksawan et al en 1991 propone 3 estadios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El estadio I incluye los tumores localizados, sin afectación ganglionar ni metastásica a distancia. Este se divide en Ia y Ib, en función de que el tumor sea menor o mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. El estadio II comprende los tumores con afectación ganglionar, pero no metástasis a distancia y el III los tumores con metástasis a distancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una clasificación más actual enfatiza la importancia del tamaño tumoral como factor predictor independiente de supervivencia y separa de forma clara en 2 estadios diferentes los tumores localizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas complementarias que se necesitan para el estudio de extensión, hay bastante controversia. Sin embargo, una exploración física completa es imperativa, incluyendo examen de la zona perilesional para descartar lesiones satélites, palpación de los ganglios linfáticos de drenaje y de la región abdominal en búsqueda de visceromegalias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. También se debe realizar una analítica que incluya hemograma completo, bioquímica con electrolitos y fosfatasa alcalina, así como una radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pruebas de imagen a realizar en el estudio de extensión, algunos autores, como Eng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aconsejan la tomografía computerizada (TC) de la zona de drenaje linfático del tumor, así como de tórax y abdomen en todos los pacientes diagnosticados de CCM para excluir lesiones metastásicas o un tumor primario de células pequeñas de pulmón. Sin embargo, Gupta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> aconsejan esta prueba solo en casos de tumores con ganglio centinela positivo o con alto riesgo de diseminación, dado el alto porcentaje de falsos negativos (80%) de esta técnica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de extensión a sistema nervioso central u otros tejidos blandos, es preferible la resonancia magnética (RM), por su mayor resolución, así como la evaluación anatómica previa al tratamiento con RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La tomografía por emisión de positrones (PET) se ha mostrado útil cuando la TC no es concluyente y es clave en el reestadiaje en casos de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, aunque dado que aún no hay suficiente experiencia sobre esta técnica, no es de elección en un estudio rutinario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha sido descrita la escintigrafía con octreótido (análogo de la somatostatina radiactivo). Tiene mayor sensibilidad que la TC para el estudio de enfermedad metastásica de diversos tumores, entre ellos el CCM, aunque es una técnica aún en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia del ganglio centinela (BGC) resulta una técnica muy valiosa en el estadiaje del CCM. En un número significativo de pacientes, el tumor ya se ha expandido a los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico, explicando esto su mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta insuficiente la exploración física del paciente en la búsqueda de afectación linfática, la cual ocasionalmente solo puede ser detectada por técnicas como la BGC. Aproximadamente, el 25% de los pacientes con ganglios linfáticos clínicamente negativos presentan afectación linfática en el estudio histopatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y la evidencia sugiere que el hecho de que el ganglio centinela sea positivo o negativo es independiente del tamaño del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo cual justificaría su empleo de en todos los pacientes diagnosticados de CCM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,12,16,17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este procedimiento es importante, puesto que nos permitirá evitar linfadenectomías radicales innecesarias, con la morbilidad concomitante que esto implica, en pacientes con ganglio centinela negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar que el drenaje linfático de la cabeza y el cuello es aberrante y pueden encontrarse múltiples ganglios centinelas, lo cual aumenta el riesgo de tener un falso negativo en el estudio de BGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, siendo en estos casos discutida la rentabilidad de dicha técnica; no así en aquellos tumores localizados en el tronco o las extremidades, donde resulta mucho más fiable.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la alta tasa de recurrencias se debe hacer un seguimiento estrecho de los pacientes. Es recomendable una revisión cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses, los primeros 2 años, y cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses, en adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otra parte, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) propone revisiones cada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses el primer año, cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses el segundo año y luego, anualmente, opcionalmente con radiografía de tórax y LDH sérica. Si se producen cambios en la situación del paciente, es necesario acortar el plazo de las revisiones y repetir estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los múltiples factores pronósticos que se han estudiado en el CCM, el más importante es el estadio en el momento del diagnóstico, observándose cómo la supervivencia disminuye conforme el estadiaje empeora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con respecto a la importancia pronóstica de otros factores, como la edad, localización, tipo histológico o tamaño, entre otros, los resultados son contradictorios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Tai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, los factores pronósticos adversos más importantes son: estadio avanzado, edad mayor de 60 años, sexo masculino, inmunosupresión, márgenes quirúrgicos positivos, índice mitótico alto, tamaño celular pequeño, ausencia de RT adyuvante, invasión vascular o linfática y diseminación ganglionar extracapsular.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial del CCM debe ser quirúrgico, siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La exéresis con márgenes libres se asocia a una disminución de las recurrencias y a un aumento de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores establecen los márgenes quirúrgicos adecuados en función de tamaño del tumor primario. En una revisión extensa Tai recoge que los márgenes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm son suficientes para lesiones menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y que los márgenes superiores (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) deberían reservarse para lesiones de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Liao refleja que aunque históricamente se realizaba cirugía con márgenes entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, algunos autores han encontrado bajos índices de recurrencia (8%) tras cirugías con márgenes negativos con un tamaño medio de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En pacientes con lesiones localizadas en cabeza y cuello, tratados con cirugía de Mohs, se ha aportado una media de 1,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen para bordes no afectos. La media de tamaño del tumor primario era de 1,58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los márgenes quirúrgicos amplios (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) se han asociado a menor tasa de recurrencias, algunos trabajos no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la exéresis con márgenes amplios y la cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, otros autores encuentran menor número de recurrencias en los tratados con cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,23</span></a>. En la revisión realizada por Lawenda, se recoge que varios trabajos encontraron menos recidivas en pacientes con más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen con respecto a márgenes menores, así como cuando el punto de corte se estableció en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Sin embargo, no se hallaron diferencias entre los márgenes mayores o menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Gollard et al observaron menor número de recurrencias en los pacientes tratados con cirugía de Mohs que en los tratados con cirugía convencional, las diferencias en los resultados observados en este trabajo pueden estar influidas parcialmente por la RT adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos autores concluyen que la combinación de cirugía de Mohs y RT proporciona un control local excelente. O’Connor et al obtuvieron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por contra, Senchenkov et al no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las recurrencias entre la cirugía convencional y la cirugía de Mohs, observando, además, un menor número de recidivas en los pacientes que recibieron además RT adyuvante, esta diferencia resultaba estadísticamente significativa, aunque no afectaba a la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación del NCCN refleja esta heterogeneidad de resultados y el objetivo es la obtención de márgenes libres cuando sea posible. Para ello, se acepta la cirugía convencional y la cirugía de Mohs. La cirugía debe realizarse con margen lateral de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en profundidad hasta fascia o pericráneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores localizados en cabeza y cuello, la recomendación del NCCN es realizar exéresis con márgenes amplios sin biopsia de ganglio centinela y añadir RT al lecho tumoral, los ganglios regionales y los vasos linfáticos en tránsito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM se considera un tumor radiosensible, demostrado en estudios in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y corroborado clínicamente. La radiosensibilidad de las células de Merkel puede variar en función de los tipos celulares que están caracterizados por los marcadores neuroendocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La utilidad de la RT en este tumor está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y, recientemente, Jabbour y Mojica han demostrado que mejora la supervivencia, incluso en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo realizado por Mojica et al, se observó que en los tumores locales menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, mejoró la supervivencia con la asociación de RT adyuvante, aunque en menor medida en los tumores menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, por lo que su papel en este estadio de la enfermedad permanece incierto, pareciendo comprensible asociar o no RT dependiendo de las características del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores locales mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, la extirpación quirúrgica más RT adyuvante es el tratamiento de elección, obteniéndose con ello, además, disminución de la recurrencia local y regional y aumento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,28,29</span></a>. La RT deberá incluir el área del tumor primario con márgenes de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, asegurando así que los linfáticos dérmicos que rodean dicho tumor sean tratados a dosis plenas. Es importante también la rapidez con que se inicie el tratamiento de RT; se ha demostrado un alto riesgo de progresión del tumor cuando la RT fue retrasada (media 24 días), por lo que se recomienda el inicio de dicho tratamiento tan pronto como sane el lecho quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Debido a la alta incidencia de recurrencia local, algunos autores sugieren asociar RT adyuvante también de la cadena linfática de drenaje para asegurar el control locorregional, la cual parece ser innecesaria en tumores pequeños y de aparición reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad ganglionar (clínica y/o histopatológicamente confirmada por BGC), la gran mayoría de autores destaca la necesidad de administrar RT complementaria, tanto en el sitio del tumor primario como en el área de disección ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,18</span></a>. Sin embargo, Allen et al en un estudio retrospectivo realizado, no encontraron asociación entre la RT adyuvante y el control locorregional del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aquellos pacientes con metástasis a distancia, se les puede ofrecer un curso corto de RT paliativa, como único tratamiento, a dosis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 1 fracción, para mejorar su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,19</span></a>. En la enfermedad recurrente, los pacientes se pueden beneficiar de RT paliativa (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 fracciones), tanto en zonas de enfermedad local sintomática como en las metástasis óseas dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se recomienda la RT en tumores grandes no resecables o en los que se evidencia crecimiento tumoral en los márgenes quirúrgicos, a dosis de 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. Es importante mencionar que los beneficios de la RT adyuvante posterior a cirugía de Mohs permanecen inciertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil establecer las recomendaciones de tratamiento con RT para el CCM, porque la mayoría de estudios realizados al respecto han sido realizados retrospectivamente, con un número pequeño de pacientes, diferentes tratamientos y diferentes tiempos de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM es un tumor quimiosensible, pero poco curable con la QT, con una respuesta global de entre el 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% a ciclos de poliquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,31</span></a>. Clásicamente se ha relegado la QT para su uso en estadios avanzados o de forma paliativa. Dada la similitud con el carcinoma de células pequeñas de pulmón, se han utilizado regímenes terapéuticos similares, siendo los más utilizados carboplatino, etopósido, cisplatino, doxorrubicina y vincristina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A pesar de que la respuesta inicial suele ser buena, esta es de corta duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad localizada, son varios los autores que recomiendan no utilizar la QT, ya que la supervivencia en este grupo es elevada (mayor del 90%, según Allen) y no aporta ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de enfermedad regional, con ganglio centinela positivo confirmado histológicamente, numerosos autores defienden el uso de la QT sistémica asociada a RT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,11,31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33</span></a>. Poulsen describe resultados favorables, como una supervivencia de hasta un 75% a los 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, otros como Allen no encuentran ventaja alguna en emplear la QT en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Voog et al, revisando series de casos en los que se empleó QT adyuvante, describen una respuesta global del 69% en enfermedad locorregional y del 57% en enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, resultados muy similares a los que encontró Tai en otra revisión (68% y 59%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Reconoce mejores resultados con un régimen de poliquimioterapia, aunque si el paciente tiene un mal estado general es preferible el empleo de monoquimioterapia o asociaciones de fármacos con escasos efectos secundarios. Entre la morbilidad asociada destaca la mielosupresión como la más frecuente y describen hasta un 7,7% de mortalidad atribuida a la QT. En cuanto a supervivencia desde el inicio del tratamiento con QT, esta es de 24 meses en enfermedad regional y de 8 meses en enfermedad a distancia. La combinación que mejores resultados obtiene es la de cisplatino y doxorrubicina, resultando también beneficioso el 5-fluorouracilo, en comparación con pautas en las que no es utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de enfermedad metastásica, algunos autores como Veness recomiendan el uso de QT en pacientes con enfermedad diseminada sintomática, observando notable mejoría de los síntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, otros no aprecian beneficio en su empleo en metástasis viscerales y observan un descenso en la eficacia de cada nuevo ciclo de QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garneski et al en un artículo reciente se posicionan firmemente en contra del uso de la QT en cualquiera de los estadios, argumentando que no se ha sido demostrado de forma clara un aumento de supervivencia tras su uso, se han documentado aumento de la mortalidad tras el uso de QT, así como importante morbilidad asociada, importantes diferencias en el comportamiento del CCM, respecto al carcinoma de células pequeñas de pulmón, desarrollo de rápida resistencia al tratamiento por las células tumorales y por último creen que la QT deprime el sistema inmune, lo cual ayuda a la diseminación del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han documentado casos de respuesta a otras formas de empleo de la QT. En pacientes con enfermedad no resecable se ha empleado con éxito la electroquimioterapia, que consiste en aplicar pulsos eléctricos de alto voltaje y corta duración sobre el tumor y QT sistémica, permitiendo una mayor llegada del quimioterápico. Puede ser una alternativa a la cirugía y RT en casos en que estas no se puedan emplear.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso CCM de extremidades inferiores no susceptibles de cirugía, se ha usado la perfusión de QT e hipertermia. Tiene la ventaja de tener menos efectos secundarios que la QT sistémica. También se ha ensayado el uso tópico de inmunomoduladores asociados a RT. Otra modalidad en la que se ha usado la QT es de forma local en estadios precoces, aplicando antineoplásicos como la bleomicina en la cicatriz resultante tras la cirugía del tumor.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Publicaciones recientes describen nuevos campos de investigación, como el uso de interferón alfa. Prometedores también parecen las investigaciones acerca del uso del imatinib, para el tratamiento de CCM mestastásicos e inoperables, que se basa en la actividad inhibidora del proto-oncogen c-kit, que aparece frecuentemente sobreexpresado en el CCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad localizada: la cirugía es el tratamiento fundamental, siendo necesaria la escisión amplia de la lesión o cirugía de Mohs, según la localización y tamaño del tumor. A continuación, se debe realizar BGC; en caso de resultar negativa y con márgenes quirúrgicos libres de infiltración neoplásica no existe acuerdo acerca del uso adyuvante de la RT. En el caso de BGC positiva, se debe proceder a linfadenectomía regional más RT del lecho tumoral y zona de drenaje. Si los márgenes quirúrgicos aparecen afectados por el tumor, hay que realizar ampliación de los mismos siempre que sea posible y, generalmente, asociar RT de la zona afecta más zona de drenaje. Algunos autores defienden el uso de RT en todos los casos localizados e, indudablemente, en tumores de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o con márgenes afectos. En caso de ser irresecable o inoperable, se procederá a RT y/o QT.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad regional: en caso de enfermedad resecable: amplia escisión más linfadenectomía seguido de RT de la zona de asiento del tumor y de ganglios regionales. Solo se utiliza QT en este estadio en casos de alto riesgo de afectación sistémica (gran número de ganglios afectos). Si es irresecable, se opta por combinar RT y QT. Si la enfermedad está muy avanzada se obtienen mejores resultados utilizando primero la QT que reduce el tamaño y posteriormente RT.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad metastásica: fundamentalmente se utiliza QT con fin paliativo. Se ha utilizado también cirugía paliativa de forma ocasional así como exéresis de metástasis en caso de ser únicas. La RT paliativa también puede ser una opción en caso de tumores muy voluminosos y sintomáticos. Un manejo similar se utiliza en casos de recurrencia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Estadiaje" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Radioterapia" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Quimioterapia" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Resumen" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, N 0, M 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T, N1, M 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T, 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Marzo | 386 | 0 | 386 |