Terapéutica dermatológica
Tratamiento de la pustulosis palmoplantar
Treatment of palmoplantar pustulosis
Miquel Casals Andreu
, Miquel Ribera Pibernat, J.. Jesús Luelmo Aguilar
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari de Sabadell, Corporació Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
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Algunos autores creen que el acrosiringio podría ser la diana de la inflamación y que la entidad estaría relacionada con la presencia de enfermedad tiroidea, con el consumo de tabaco y con la alergia a metales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Durante años se la ha considerado una variedad de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y se la ha denominado como psoriasis pustulosa palmoplantar o psoriasis pustulosa de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, mientras que para otros autores sería una entidad clínica independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La alta prevalencia en mujeres, la edad tardía de aparición entre los 30 y 40 años, la mayor afectación ungueal, la escasa respuesta terapéutica, la asociación a HLA B8 y la pobre asociación con lesiones de psoriasis vulgar en otras zonas son diferencias epidemiológicas importantes entre las 2 entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De hecho, la mayoría de las personas que tienen la enfermedad no presentan lesiones de psoriasis en otra localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, los estudios genéticos más recientes no han logrado demostrar una conexión entre la PPP y el locus principal de susceptibilidad genética para la psoriasis vulgar PSORS1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por otro lado, se cree que la subfamilia de genes de la interleucina IL–19 localizada en el cromosoma 1q31–32 está estrechamente relacionada con la PPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos característicos de la PPP exhiben un infiltrado intraepidérmico de polimorfonucleares neutrófilos que forman pústulas. Aunque los mecanismos de la quimiotaxis de neutrófilos hacia la epidermis son desconocidos, se cree que es causada por la generación local de sustancias quimiotácticas específicas (IL-8, C5a, factor activador de las plaquetas y leucotrieno B4) y también por los propios queratinocitos lesionados que desempeñarían un papel importante en la puesta en marcha de los mecanismos de respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos. La IL-8 es un potente quimiotáctico y activador de los neutrófilos, y aparece de forma notable en las tinciones inmunohistoquímicas de los queratinocitos lesionados de la piel en la PPP. Otro de los candidatos para la activación de los neutrófilos es el oncogen α relacionado con el crecimiento. Además, las células CD4+ aparecen en un número variable e infiltran la periferia de las pústulas, y se cree que desempeñarían un importante papel al secretar numerosas citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la enfermedad es crónica, con sucesivos ciclos de reagudización y remisión. En la mayoría de los pacientes, la afectación palmar precede en algunos meses a la afectación plantar. Por otro lado, la afectación palmar aislada puede verse de forma ocasional mientras que la afectación plantar aislada es más rara. Aunque la sintomatología puede ser escasa, a menudo interfiere con el trabajo y la vida diaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). En algunos casos llega a producir un prurito intolerable y la posterior aparición de grietas y fisuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>) aumenta aún más el malestar.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es característica de esta entidad su notable resistencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han utilizado muchos tratamientos diferentes, pero ninguno se acepta de manera uniforme como verdaderamente eficaz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas generales y preventivas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de plantearnos el tratamiento propiamente dicho, debemos considerar la posibilidad de modificar algunos hábitos o solucionar alguna enfermedad de base.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tabaco</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco es perjudicial para la salud, se asocia a numerosas enfermedades vasculares e incrementa la incidencia de diversas neoplasias. Los efectos adversos en la piel son menos conocidos y con frecuencia ignorados, pero igualmente destacables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El tabaquismo puede inducir vasoconstricción así como alteraciones morfológicas y funcionales en los leucocitos polimorfonucleares. Los efectos inmunológicos, tales como la inducción de la reacción inflamatoria, desempeñan un papel en la PPP, la psoriasis, la dermatitis atópica, el acné vulgar, el acné inverso, la tromboangeítis obliterante y el lupus eritematoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la PPP, el 95% de los pacientes son fumadores, frente a un 25% de los pacientes psoriásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La nicotina se secreta de forma activa por las glándulas sudoríparas, que resultan afectadas por las pústulas neutrofílicas de la PPP; de hecho, existen receptores nicotínicos en los queratinocitos que regulan la adherencia y motilidad de las células inflamatorias. La nicotina actúa como agonista de los receptores acetilcolina-nicotina, y puede afectar a las funciones celulares. Estos receptores se expresan en las glándulas ecrinas, ductos y endotelio de la piel, cuyo patrón se altera al fumar. Un 42% de los pacientes con PPP tiene anticuerpos séricos contra estos receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Todos estos datos indican la hipótesis de que el consumo de tabaco tiene un papel etiopatogénico en la aparición y desarrollo de la PPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Parece, pues, razonable, recomendar a estos pacientes dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, aunque el impacto exacto de la suspensión del tabaco sobre el curso clínico de la enfermedad no está establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad tiroidea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comunicado una prevalencia de enfermedad tiroidea en mujeres con PPP superior a la de la población general, y, por tanto, sería aconsejable realizar un estudio de la función hormonal tiroidea en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Amigdalectomía</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la infección focal (amigdalitis, sinusitis crónica, infección dental) precipita o empeora la PPP. De la misma manera, se sabe que las células T tonsilares expresan el antígeno asociado a los linfocitos cutáneos en pacientes con PPP, y éstas pueden migrar hacia la piel. En experimentos in vitro se ha comprobado cómo la infección bacteriana activa las células T tonsilares y estimula la expresión del antígeno asociado a los linfocitos cutáneos y la producción de citoquinas, como IL–6, TNF-α e interferón-γ Además, las células epiteliales de las criptas tonsilares de los pacientes con PPP secretan cantidades elevadas de IL–6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Todos estos datos indican que estas células T activadas por la infección migran a la piel, y forman las lesiones cutáneas típicas de la PPP, mediante la actuación de diversas citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Todo esto justifica que la amigdalectomía mejore o incluso solucione completamente las manifestaciones cutáneas así como esqueléticas asociadas a la PPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alergia a metales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel exacto de la alergia a metales en la PPP es todavía desconocido. Se han comunicado hallazgos positivos en las pruebas epicutáneas para metales como níquel, cromo o cobalto. También se ha constatado la exacerbación de las lesiones de PPP tras la realización de estas pruebas, e incluso una notable mejoría tras su eliminación. Por todo esto, algunos autores recomiendan evitar el uso de piezas de joyería y metal en manos y pies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos tópicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas leves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>) suelen controlarse con tratamientos tópicos, como el alquitrán de ulla, la urea, el ácido salicílico y los corticoides de muy alta potencia, por citar sólo los más usados. Estos compuestos pueden asociarse o combinarse y su eficacia puede aumentar si se usan en oclusión, sobre todo con apósitos hidrocoloides. De hecho, el uso de un corticoide de mediana potencia, como el acetónido de triamcinolona al 0,1% en oclusión mediante apósito hidrocoloide, aplicado cada 3 días durante 4 semanas proporciona unos resultados superiores a los obtenidos mediante la aplicación de un corticoide de muy alta potencia como el propionato de clobetasol al 0,05%, aplicado 2 veces al día, y todo esto sin producir efectos secundarios significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se usan habitualmente preparados tópicos magistrales, que asocian diversas sustancias queratolíticas, reductoras y antiinflamatorias. Uno de los más eficaces, especialmente en las formas leves y moderadas, asocia un corticoide tópico de muy alta potencia como el propionato de clobetasol al 0,05% con metotrexato tópico (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) en una base O/W de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en aplicación nocturna en oclusión durante un mínimo de 4 semanas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fototerapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de 8-methoxipsoraleno tópico y UVA (PUVA) es una forma efectiva de tratamiento para la PPP y, además, posee la ventaja añadida de que evita los efectos secundarios de los psoralenos sistémicos, aunque para conseguir una respuesta significativa es necesario un elevado número de sesiones y su eficacia es menor al tratamiento oral con PUVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Los efectos secundarios son leves y transitorios e incluyen quemaduras superficiales de primer grado e hiperpigmentación, aunque se resuelven tras pocas semanas. La fototerapia con radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha tiene una eficacia menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El PUVA oral consigue unos resultados apreciables y es claramente superior al placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. La combinación de ambos (Re-PUVA) demuestra una eficacia superior a cualquier modalidad de tratamiento utilizada sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos sistémicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas más graves y resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig. 7</a>) precisan tratamiento sistémico; destacan los retinoides orales como el acitretino, que se utilizan en una dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y consiguen una mejoría objetiva en alrededor de dos tercios de las personas afectadas, mientras que una respuesta buena o excelente se observa en alrededor de dos quintos. De todas formas, muchos de los pacientes que mejoran no logran un control satisfactorio de la enfermedad debido a una respuesta insuficiente o a la intolerancia de los efectos secundarios. En caso de buena respuesta, es aconsejable mantener el retinoide en la mínima dosis eficaz después de inducir la remisión, para reducir la incidencia de recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos sistémicos clásicos para la psoriasis como el metotrexato y la ciclosporina logran resultados muy aceptables en la mayoría de los casos. La ciclosporina en dosis bajas (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) produce mejoría objetiva moderada en alrededor de dos tercios de los pacientes durante un mes. Es posible que dosis superiores consigan tasas de respuesta más elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tetraciclina, en dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, produce una mejoría objetiva en alrededor de la mitad de los pacientes, aunque rara vez se observa la desaparición de las lesiones. Existen algunas pruebas que indican un posible beneficio moderado de la colchicina, en dosis de 1,5–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, a expensas de una tasa alta de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos tratamientos biológicos también se han ensayado pero, así como existen algunas evidencias que apoyan el uso de alefacept, parece que otros como infliximab podrían tener un efecto paradójico negativo. En un estudio piloto de 16 semanas de duración mediante inyecciones intramusculares semanales de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de alefacept en pacientes con PPP, se observó una mejoría de todos los pacientes tratados e incluso la remisión de las lesiones en uno de ellos; todo esto con un excelente perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por el contrario, en un estudio de pacientes con síndrome SAPHO tratados con infliximab y sin lesiones cutáneas activas al inicio del tratamiento, se comunicó un rebrote de las lesiones de PPP en 2 pacientes después de 3 y 6 infusiones, respectivamente, aunque las pústulas mejoraron tras la suspensión del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia, en la actualidad poco utilizada, también puede resultar útil. Se han comunicado buenas respuestas mediante tratamiento con rayos Grenz (rayos X de bajo voltaje), que aunque consigue mejoría no logra la desaparición de las lesiones. El efecto del tratamiento con rayos Grenz en la PPP se estudió en 15 pacientes mediante distribución aleatorizada del tratamiento en un lado del cuerpo, y se usaron las lesiones del otro lado como control. Se aplicaron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy de rayos Grenz, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV en 6 sesiones, a intervalos de una semana. Las lesiones tratadas mejoraron respecto a las lesiones no tratadas, aunque la respuesta fue moderada. Este tratamiento puede resultar útil en la PPP, sobre todo si se usa de forma conjunta con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma aislada, también se han comunicado buenas respuestas con la terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente publicación se comunica el tratamiento satisfactorio de la PPP con itraconazol en 6 pacientes, mediante una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día durante un mes, seguidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a días alternos durante otro mes. Tres de los 6 pacientes presentaron desaparición completa de las pústulas, una reducción significativa del eritema y de la descamación, mientras los otros 3 pacientes no desarrollaron nuevas pústulas y mostraron una discreta reducción del eritema y la descamación. Todos los pacientes experimentaron recidivas durante el mes siguiente al cese del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPP es una enfermedad de evolución crónica con períodos de reagudización y remisión sucesivos, de difícil tratamiento. Dados los recientes avances sobre la fisiopatología de esta entidad, parece razonable recomendar a estos pacientes la abstención de fumar, evitar el uso de metales y piezas de joyería, descartar la existencia de una posible enfermedad tiroidea asociada e incluso recomendar la amigdalectomía en algunos casos. De la larga lista de tratamientos utilizados de forma clásica, y según una reciente revisión de la Cochrane Library, los retinoides orales, el PUVA oral, el Re-PUVA, los corticoides tópicos en oclusión, la ciclosporina, las tetraciclinas y la radioterapia con rayos Grenz destacarían como los más eficaces para el tratamiento de este complicado cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Definición" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Etiología" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Fisiopatología" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Evolución" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medidas generales y preventivas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Tabaco" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Enfermedad tiroidea" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Amigdalectomía" ] 3 => 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar piezas de joyería y metales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tópicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emolientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratolíticos (ácido salicílico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alquitranes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antralina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fórmulas magistrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fototerapia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PUVA tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PUVA oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UVB de banda estrecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Re-PUVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos biológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento fotodinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209697.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de la pustulosis palmoplantar</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Chalmers R, Hollis S, Leonardi-Bee J, Griffiths CEM, Marsland Bsc MRCP A. 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| 2017 Marzo | 0 | 175 | 175 |
| 2017 Febrero | 0 | 84 | 84 |
| 2017 Enero | 1 | 33 | 34 |
| 2016 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2016 Noviembre | 0 | 69 | 69 |
| 2016 Octubre | 0 | 106 | 106 |
| 2016 Septiembre | 0 | 53 | 53 |
| 2016 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Abril | 591 | 0 | 591 |
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