Editorial
¿Cuáles son las indicaciones de la cirugía de Mohs?
What are the indications for Mohs surgery?
Joan Ramon Garces Gatnau
Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Barcelona, España
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El estudio histológico del 100% de los márgenes tumorales evita los falsos negativos, y el sofisticado procesamiento/procesado de las piezas intraoperatorias para su corte horizontal esquiva los falsos positivos, por lo que hace innecesario sacrificar tejido indemne, no invadido, más allá de la neoplasia. De alguna manera, la CMM es la solución a la dicotomía de extirpar la neoplasia conservando el máximo de tejido indemne. El control microscópico interactivo del tejido extirpado permite eliminar la neoplasia «por etapas», de manera que al final de la cirugía se puede afirmar teóricamente la curación de ésta, dependiendo del tipo y las características del tumor extirpado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, ¿cuáles son las neoplasias susceptibles de tratarse mediante esta técnica? Teniendo en cuenta la edad y el estado de salud del paciente, la CMM tiene sus indicaciones basadas en la clase de tumor y sus peculiaridades. Por encima de todo, el gran requisito para poder realizar la CMM es que se trate de un tumor sin solución de continuidad. El concepto es básico, puesto que la CMM termina su andadura cuando encuentra tejido sano. La posibilidad de manifestación de invasión tumoral, separada de un corte histológico negativo para células malignas, conllevaría irremediablemente al fracaso de la técnica de Mohs. En este sentido, el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular han sido tradicionalmente los tumores diana, aunque en realidad cualquier cáncer cutáneo indiviso, único, es susceptible de tratarse mediante la CMM. Si exceptuamos los 2 tumores citados, la lista de neoplasias cutáneas unitarias idóneas para tratarse mediante la CMM es larga, aunque su utilización a menudo sea escasa. Esto es debido bien a su poca frecuencia de presentación o bien a la dificultad para interpretar su presencia en los cortes histológicos durante la cirugía. El advenimiento relativamente reciente de las tinciones por inmunohistoquímica ha facilitado la localización histoquímica de las sustancias reactivas con la consecuente interpretación y diagnóstico, con lo que se han registrado nuevas indicaciones para la CMM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El fibroxantoma atípico, el carcinoma anexial microquístico, el dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP), el carcinoma sebáceo o la enfermedad de Paget extramamaria, entre otros, son algunos ejemplos en los que las tinciones específicas han sido de capital importancia para incorporar estos tumores a la relación de las indicaciones de la CMM. Sin ser estas neoplasias indicaciones «nuevas», la dificultad de la lectura histológica de los márgenes quirúrgicos durante la CMM era un escollo suficientemente importante para impedir su práctica habitual. El DFSP sería el paradigma de cáncer cutáneo de «una sola pieza» y, por tanto, apto de tratarse mediante la CMM; en éste a menudo se precisa de tinciones con CD34 para valorar su infiltración tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desde su utilización, la identificación de las células tumorales se presenta mucho más asequible e inequívoca. Las tinciones por inmunohistoquímica se pueden utilizar tanto en cortes congelados como en parafina y han representado un avance de vital importancia para la CMM en este tipo de neoplasias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mención aparte merece el uso de la CMM en el melanoma maligno (MM). El MM es un tumor potencialmente metastásico, con posibilidad de satelitosis o metástasis en tránsito. La utilización de la CMM en su tratamiento ha sido polémica desde el inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Múltiples estudios han mostrado resultados divergentes en su utilización, por lo que hoy en día, en nuestro medio, no se considera una indicación protocolaria, al menos de forma generalizada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusión radica, en parte, en las heterogéneas presentaciones del MM, aunque todas ellas se pueden dividir en 2: los MM in situ y los MM invasivos. Los MM in situ se caracterizan por la proliferación de melanocitos atípicos solitarios o en nidos distribuidos a través de la epidermis que, a pesar de poder invadir estructuras anexiales, no lo hacen más allá de la unión dermoepidérmica. Son, por tanto, lesiones tumorales sin solución de continuidad, en las que se ha demostrado reiteradamente la eficacia de la CMM en comparación con la exéresis quirúrgica amplia u otras técnicas terapéuticas. La dificultad de identificar las células melanocíticas bajo cortes congelados promovió, en su momento, la aparición de la CMM en diferido para poder estudiarlas mejor bajo cortes en parafina. Actualmente es posible utilizar tinciones rápidas (19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) del antígeno asociado a melanoma reconocido por los linfocitos T (MART-1) en cortes congelados con la misma fiabilidad que en los cortes en parafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así, se puede afirmar que la CMM tiene un papel preponderante en el tratamiento del MM in situ<span class="elsevierStyleItalic">,</span> útil sobre todo en aquéllos localizados en áreas afectadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro extremo de los tumores indivisos, están los tumores cutáneos metastásicos, de cualquier índole, a todas luces inapropiados para tratarse mediante la CMM. Esta técnica quirúrgica está diseñada para eliminar únicamente neoplasias primarias. Cuando la enfermedad ha metastatizado, aunque sea en vecindad, ya no es susceptible, lógicamente, de tratarse mediante la CMM.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Pero es la técnica de Mohs recomendable para todas y cada una de las neoplasias cutáneas sin solución de continuidad? ¿Es éste el único requerimiento? Ciertamente no. Es condición necesaria pero no suficiente. Las características tumorales (sus circunstancias) son, en última instancia, las que van a determinar la indicación final de CMM. La histología agresiva, los márgenes clínicos mal definidos y su localización y tamaño son los rasgos fundamentales, pero la exigencia ineludible de conservar al máximo el tejido sano es la particularidad que marca la pauta. Por ejemplo, en un carcinoma espinocelular histológicamente agresivo con márgenes mal definidos, aunque sea de gran tamaño, localizado en mitad del hipogastrio, será suficiente para su eliminación una extirpación amplia con control de bordes quirúrgicos. Por el contrario, un CBC de pequeño tamaño, con márgenes bien definidos, histológicamente poco agresivo, nodular, pero situado en el canto interno ocular en contacto con el drenaje lagrimal y que afecta a la conjuntiva probablemente se beneficiaría más y mejor de una CMM que de una cirugía convencional con estudio posterior de márgenes, quizás no tanto en lo referente a su curación, sino por el ahorro de tejido circundante que evitaría mutilaciones innecesarias que dificultarían una futura reconstrucción. De todas maneras, habitualmente y por desgracia, los tumores localizados en zonas de riesgo alto (periorificiales, correspondientes a los planos de fusión embrionarios) suelen manifestar un comportamiento más agresivo, aparecen con márgenes mal definidos y, además, suelen persistir tras otros tratamientos previos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente ésta es la indicación que más se ha atribuido a la CMM: «tumores persistentes», mal llamados recidivantes. En este sentido, se ha considerado a la CMM como una tabla salvadora para neoplasias cutáneas de «largo recorrido», insuficientemente tratadas con diferentes modalidades. Por supuesto que la CMM obtiene mejores tasas de curación incluso para este tipo de tumores, pero la persistencia tumoral es un contratiempo añadido, una dificultad más y no de poca importancia. Un tumor intervenido quirúrgicamente pero no extirpado en su totalidad puede convertirse en un tumor «troceado», «fragmentado», con solución de continuidad. Nos podemos hallar frente a uno o más restos tumorales, unidos o sin conexión. En definitiva, un nuevo tumor múltiple. El cirujano de Mohs experto tiene en cuenta esta posibilidad, realiza la CMM sobre todo el tejido cicatrizal y rastrea los restos tumorales que se pueden hallar distantes del núcleo central. En ocasiones, si el tratamiento previo ha sido de tipo destructivo (radioterapia, tratamiento fotodinámico, láser, crioterapia, etc.), en ausencia de una cicatriz bien delimitada la dificultad de perseguir en busca de residuos tumorales en la zona se multiplica, y lo que en realidad se acaba realizando son diferentes CMM, de inicio en cada foco neoplásico identificado. Últimamente se ha indicado el tratamiento previo a la CMM con imiquimod tópico para «reducir» la zona que se va a tratar y así disminuir la morbilidad quirúrgica posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No parece que sea una buena alternativa, puesto que en caso de no eliminar completamente la neoplasia, los restos tumorales tras la terapéutica tópica no tienen necesariamente que disponerse agrupados en un tumor único y más pequeño. Como consecuencia, nos hallaríamos frente al mismo supuesto descrito anteriormente para los métodos destructivos clásicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy diferente es la acción del imatinib, utilizado previamente a la CMM para el tratamiento del DFSP. Su administración consigue una reducción del tamaño tumoral informada de hasta el 36,9%. En este caso se puede considerar al tratamiento como adyuvante verdadero y al tumor resultante, persistente, reducido pero indiviso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto que la persistencia tumoral es la gran indicación de la CMM (de hecho, la gran mayoría de las neoplasias que tratamos con CMM se habían tratado previamente) pero no por la persistencia como tal, sino porque suelen ser lesiones de conducta destructiva y en localizaciones conflictivas y, por supuesto, con márgenes mal definidos. Una persistencia tras una crioterapia de un CBC superficial en la zona lumbar, a pesar de tratarse de una persistencia tumoral, probablemente se podrá eliminar con otros tratamientos más sencillos sin tener que recurrir a una costosa CMM.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de las indicaciones, la CMM también tiene sus limitaciones. Grandes y extensos tumores, primarios o persistentes, en los que está indicada la CMM, se revelan en realidad complejos para su intervención mediante esta técnica. La cantidad de cortes histológicos necesarios para estudiar la totalidad del perímetro tumoral puede representar un consumo de tiempo cercano a lo impracticable. Diferentes artículos publicados últimamente muestran perfeccionamientos en el aparataje que permiten incrementar el tamaño de los cortes histológicos de manera notable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Su utilización disminuiría el tiempo de intervención y podría convertir en viables quirúrgicamente mediante la CMM a tumores excepcionales por su tamaño, que en el momento actual se encuentran fuera de lo razonable. Por otro lado, hay estructuras que en caso de estar invadidas por el tumor, no se pueden seccionar, laminar (como el globo ocular) o que presentan dificultad en el seguimiento y la orientación de las piezas histológicas (tejido óseo, glandular, etc.). La CMM en estos casos no puede «avanzar» y debe parase y, aunque es eficaz para delimitar periféricamente la extensión de la neoplasia, su eliminación definitiva requerirá de la extirpación en bloque del tejido subyacente (exanteración ocular, extirpación de la tabla ósea, etc.).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, pues, la indicación de CMM debe basarse, como hemos dicho anteriormente, en el tipo y las características del tumor teniendo en cuenta, como con cualquier otra terapéutica, la edad y el estado de salud del paciente. Es un error valorar la CMM como de primera elección ante cualquier cáncer cutáneo, pero también es un error considerar la CMM como la última alternativa, el recurso final. Así se podría contemplar a la CMM como una técnica «paliativa», o en su defecto «muy destructiva», cuando precisamente su relevancia principal consiste en ahorrar el máximo de tejido sano a la vez que extirpar la neoplasia en su totalidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The evolution of Mohs surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N.A. Swanson" 1 => "W.B. Taylor" 2 => "T.A. 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