Estado actual del tratamiento del vitíligo basado en la evidencia | Piel. Formación continuada en dermatología

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Afecta entre el 0,1–2% de la población mundial. Puede iniciarse a cualquier edad, aunque lo más frecuente es que lo haga en la segunda década de la vida. En el 30% de los pacientes existen familiares de primer grado con la enfermedad. Los estudios genéticos indican una herencia no mendeliana, poligénica y multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En las últimas décadas, los estudios y las numerosas publicaciones sobre la etiopatogenia de la enfermedad han aclarado algunas causas que provocan la pérdida de los melanocitos, si bien quedan por determinar aún muchos factores implicados en la despigmentación de la piel. Diversas hipótesis pretenden explicar la patogenia de la enfermedad, aunque ninguna de ellas por sí sola es capaz de hacerlo íntegramente. Se han propuesto diversos mecanismos patogénicos, entre los que figuran las alteraciones de la inmunidad celular y humoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, el estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–5</a>, la síntesis de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, una aberración estructural del melanocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, el déficit de algunos factores de crecimiento melanocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, las disregulaciones metabólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> y finalmente una teoría convergente en la que concurren varios de estos factores de forma secuencial. El reciente hallazgo de algunas variantes en la secuencia del ADN de la región NALP1, que se asocia a un incremento del riesgo de tener diversas enfermedades autoinmunitarias que acompañen al vitíligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, abre una nueva puerta de investigación en la patogenia de la enfermedad. Sobre la base de estos hallazgos, los individuos genéticamente predispuestos presentarían un incremento en el riesgo de tener daño en los melanocitos a través de una respuesta inmunitaria contra los antígenos melanocitarios, lo que provocaría la despigmentación de la piel.Desde el punto de vista clínico, la clasificación más reciente distingue 2 formas de vitíligo: en primer lugar, el vitíligo no segmentario y bilateral (tipo A) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>) de inicio a menudo lento, de curso impredecible y crónico y en el que las alteraciones inmunológicas (diabetes mellitus, alteraciones tiroideas, anemia perniciosa y enfermedad de Addison) parece que dominan el escenario patogénico, y, en segundo lugar, el vitiligo segmentario (tipo B) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 3</a>), unilateral, que se desarrolla en niños, en el que es característico el inicio rápido, la ausencia de progresión y la estabilidad. De acuerdo con este enfoque clinicopatogénico, las estrategias terapéuticas se dirigen en primer lugar a detener la despigmentación y, por otra parte, a estimular los melanocitos residuales de la piel vecina o del reservorio folicular para conseguir la repigmentación. La densidad de folículos pilosos y de melanocitos en las diversas áreas del cuerpo, junto con otros factores hasta ahora desconocidos, determinan que la cara y el cuello sean las zonas en las que la se consigue una mejor repigmentación (bland areas), seguidas por el tronco y la parte proximal de las extremidades (intermediate areas) y, finalmente, las zonas acrales (hard areas), en las que la repigmentación es prácticamente imposible.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Consideraciones previasLos estudios clínicos aleatorizados controlados (ECAC) en las diferentes modalidades terapéuticas de la enfermedad son escasos, y este hecho imposibilita con frecuencia determinar cuál es el tratamiento de elección para un paciente con vitíligo. La ausencia de un método universal estándar que evalúe las características de la enfermedad (extensión, gravedad y progresión) dificulta enormemente la comparación de los resultados entre los distintos estudios que se han llevado a cabo. En este sentido, la incorporación del Vitiligo Area Scoring Index<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> y la escala VETF (Vitiligo European Task Force) para estimar el grado de mejoría en la repigmentación por parte del paciente, contribuirán, sin duda, en la validez de los estudios que se lleven a cabo en el futuro.Las diferencias en el diseño de los estudios limitan con frecuencia la evidencia en el análisis de la eficacia de los distintos tratamientos para la enfermedad. Un punto clave en este sentido es el pequeño número de pacientes que se incluyen en la mayoría de los estudios, que a menudo son estudios piloto o casos clínicos y de cuyos resultados sólo puede extraerse una tendencia. En un artículo reciente de Whitton et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, en el que revisan de forma sistemática los ECAC en distintas bases de datos, se concluye que de los ECAC estudiados realmente ninguno de ellos fue capaz de demostrar beneficios del tratamiento a largo plazo. De 19 ECAC analizados en este artículo, la aplicación tópica de corticoides y diversas formas de radiación ultravioleta (RUV) asociada a diversos fármacos tópicos mostró un buen resultado a corto plazo con una evidencia aceptable. Los autores indican que la utilización en los estudios del Dermatology Life Quality Index podría mejorar la relevancia de los estudios así como facilitar la comparación entre los resultados.Analizaremos los tratamientos disponibles para el vitíligo en la actualidad con especial énfasis en aquellos artículos publicados en la literatura médica basados en la evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Los niveles de evidencia de los principales estudios clínicos utilizados en esta revisión se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Tratamientos médicos principales del vitíligoCorticoidesAdemás de su efecto antiinflamatorio, los corticoides provocan inmunosupresión al disminuir las inmunoglobulinas y el complemento. Se ha observado una disminución de la citotoxidad mediada por anticuerpos contra los melanocitos, en pacientes con vitíligo tratados con corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Los corticoides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento para el vitíligo localizado que afecta a menos del 10–20% de la superficie corporal. Se recomiendan para lesiones faciales o placas extrafaciales de pequeño tamaño y en niños. Los corticoides de clase iii y iv son los más eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Si bien varias publicaciones recientes recomiendan la aplicación de clobetasol al 0,05%, el tratamiento debe limitarse, como máximo, a 2–4 meses, dado el potencial efecto atrofogénico sobre la piel. El tratamiento con corticoides tópicos potentes muestra una eficacia remarcable entre el 38 y el 80% de los pacientes. Las tasas de repigmentación alcanzan el 80–90% en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15–18</a>. Los estudios que comparan la eficacia entre los corticoides potentes y tacrolimus muestran una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,20</a>.Los corticoides orales sólo están indicados en aquellos pacientes con un vitíligo rápidamente progresivo. La prednisolona en dosis de 0,3mg/kg de peso en 81 pacientes consiguió detener la despigmentación en un 87,7% y permitió una repigmentación en un 70,4% de los pacientes. La administración de 5mg de betametasona en 2 días consecutivos por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> o los pulsos de 10mg de dexametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a> consiguieron resultados similares.Inmunomoduladores tópicosTacrolimus y pimecrolimus actúan en la expresión génica e inhiben la producción de citoquinas proinflamatorias (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, TNF e IFN-α). El tratamiento con tacrolimus al 0,1% pomada durante 24 semanas consiguió una repigmentación aceptable en el 68% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Si bien algunos autores han indicado que no es precisa la RUV para conseguir la repigmentación con tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>, la administración de láser excímero potencia la eficacia de tacrolimus en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a>, especialmente en las lesiones faciales. Pimecrolimus también se ha utilizado en el tratamiento del vitíligo localizado con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. No hay duda de que los mejores resultados en cuanto a repigmentación con IMT tienen lugar en la cara y el cuello, si bien son necesarios estudios con altos niveles de evidencia.Análogos de la vitamina D3Los análogos de la vitamina D3 (calcipotriol) inhiben la activación del linfocito T, estimulan el crecimiento y la diferenciación de los queratinocitos y melanocitos, inducen la melanogénesis y restablecen el equilibro de calcio en las células, con frecuencia alterado en los melanocitos vitiliginosos. En monoterapia no es eficaz. En combinación con fototerapia con radiación ultravioleta de longitud de onda B (UVB) es moderadamente eficaz en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27–29</a>, si bien su papel en la repigmentación es controvertido.Fototerapia con radiación ultravioletaFundamentalmente actúa provocando una inmunosupresión que detiene la destrucción de melanocitos, a la vez que estimula la activación y la migración de melanocitos. Los UVB y los UVA son los tratamientos de primera línea de los pacientes con un vitíligo que afecta a más del 10–20% de la superficie corporal.FotoquimioterapiaLos fotosensibilizantes usados en fotoquimioterapia (psoraleno o kelina) incrementan la sensibilidad de la piel y de los melanocitos a través de la activación de los melanocitos y melanosomas, respectivamente, así como estimulan la síntesis de IL-1. Un estudio mostró una eficacia similar entre el tópico de kelina más UVA y el tratamiento sistémico de psoralenos con UVA (PUVA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. Sin embargo, la respuesta tuvo lugar de forma más rápida con la fotoquimioterapia sistémica (p<0,001). Dos estudios aleatorizados controlados con placebo concluyeron una mejor repigmentación al combinar PUVA con calcipotriol tópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31,32</a>. Un análisis retrospectivo de 10 años mostró que el PUVA fue capaz de conseguir una repigmentación del 90% (a menudo débil y no homogénea) en sólo un 9% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. Las complicaciones más frecuentes del PUVA son la sobredosificación y las quemaduras. A largo plazo, los efectos carcinogénicos sobre la piel son bien conocidos.Radiación ultravioleta de longitud de onda B de banda estrechaLos UVB de banda estrecha (UVBnb) se han convertido en el tratamiento de elección en monoterapia del vitíligo generalizado desde su introducción hace más de una década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, al sustituir al PUVA en muchos pacientes. Tiene algunas ventajas respecto al PUVA: se puede administrar en embarazadas y en niños, no tiene la toxicidad ocular ni hepática del psoraleno, produce menos eritema y, en general, se acepta que los efectos adversos a corto y largo plazo son claramente menores que con PUVA. En cuanto a los estudios comparativos con otros tratamientos, la combinación de UVBnb con calcipotriol no mostró un incremento en la eficacia, probablemente debido a que el derivado de la vitamina D se degrada con la RUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. En un metaanálisis de la literatura médica sobre los estudios de series de pacientes con vitíligo generalizado, las tasas más elevadas de repigmentación se consiguieron con UVBnb (63%), seguidas de UVBbb (575) y tratamiento con PUVA (51%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Los estudios que comparan la eficacia de PUVA versus UVBnb concluyen cierta superioridad de este último en cuanto al porcentaje de pacientes que consiguen una buena repigmentación así como en la calidad del color de las áreas repigmentadas. En el estudio de Yones et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a> se desprende que, si bien ambos tratamientos son eficaces en el vitíligo, los UVB inducen una repigmentación superior al 50% en el 53% de los pacientes versus el 23% de los tratados con PUVA. En cuanto a la duración de la repigmentación tras UVBnb, sólo la mitad de los pacientes consiguieron conservarla después de 2 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>.Láser excímeroEl láser excímero con una longitud de onda de 308nm emite micropulsos que se acumulan en el área cutánea tratada. Cada pulso tiene una fluencia de 3–4mJ/cm2. Su ventaja fundamental es que permite concentrar la radiación en áreas concretas y evita que se administren dosis superiores de radiación. En varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,38,39</a>, el láser excímero fue eficaz en el tratamiento del vitíligo (especialmente en la cara) con tasas de repigmentación de entre un 30 y un 75%, en ausencia de efectos adversos de importancia. Los estudios que comparan UVBnb y láser excímero indican que, tras 10 sesiones de tratamiento, este último podría ser más eficaz y especialmente más rápido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,41</a>. En una revisión reciente, se concluye que el láser excímero es un tratamiento eficaz y bien tolerado para el vitíligo localizado. La repigmentación se produce de forma más rápida que con los UVB, excepto en las extremidades y en las prominencias óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. La repigmentación depende, sobre todo, del número total de sesiones de tratamiento y no de su frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>.Tratamientos médicos adyuvantesL-FenilalaninaInhibe la formación de anticuerpos citotóxicos y estimula la síntesis de melanina así como la migración de melanocitos de la piel sana a las áreas afectadas de vitíligo con la radiación solar. Además, es un precursor en la síntesis de melanina. La eficacia de la fenilalanina se demostró en un estudio abierto de 149 pacientes durante 18 meses y en otro pequeño ensayo clínico a doble ciego de 32 pacientes durante 6 meses. La repigmentación se produjo en el 77 y el 60%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Un estudio retrospectivo sobre 193 pacientes mostró buenos resultados, especialmente en la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>. Se administra en dosis de 50mg/kg/día de 30 min a 1 h previa a la exposición UVA.Polypodium leucotomosProcede de un helecho de Centroamérica y, al parecer, presenta propiedades inmunomoduladoras. En un estudio aleatorizado controlado con placebo de 50 pacientes que recibieron 250mg por vía oral de P. leucotomos o placebo 3 veces por semana en combinación con UVBnb 2 veces por semana durante 26 semanas, la repigmentación fue superior en la cara y el cuello en el grupo que tomaba P. leucotomos (el 44 versus el 27%). Si bien se ha observado un efecto positivo al administrarlo junto con UVBnb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>, son precisos más estudios para determinar su eficacia en el tratamiento del vitíligo.Otros tratamientos en investigaciónPseudocatalasaLa acumulación de peróxido de hidrógeno, los niveles bajos de catalasa y las altas concentraciones de 6 y 7-biopterina son tóxicos para los melanocitos en la epidermis de los pacientes con vitíligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. El peróxido de hidrógeno puede eliminarse mediante la pseudocatalasa (PC) para conseguir una adecuada repigmentación. Recientemente, una modificación de la PC llamada PC-KUS se ha utilizado en un estudio retrospectivo no controlado junto con UVBnb en 71 niños con vitíligo, y se logró más de un 75% de repigmentación en 66/71 pacientes en la cara, en 48/61 pacientes en el tronco y en 40/55 pacientes en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. Sin embargo, son necesarios estudios controlados a doble ciego que permitan validar los resultados obtenidos.Catalasa y superóxido dismutasaLa eficacia de la combinación de un gel de superóxido dismutasa/catalasa versus betametasona tópica al 0,05% se comparó mediante morfometría en un ensayo clínico a doble ciego aleatorizado en 25 pacientes con un vitíligo estable. Después de 10 meses de tratamiento, la repigmentación se produjo en ambos casos, lo que indicó que ambos tratamientos tienen una eficacia similiar en el tratamiento del vitíligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>.Tratamientos antioxidantesLa exposición solar junto con la administración de ácido fólico y vitamina B12 se utilizó en un estudio abierto durante un período de 3 a 6 meses en 100 pacientes con vitíligo durante el verano, y UVB durante el invierno. Se constató una mejoría en 52 pacientes y una repigmentación total en otros 6 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Más recientemente, Dell’Anna et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a> trataron a 35 pacientes con UVBnb y un pool antioxidante que contenía ácido lipoico, vitamina C y E y ácidos grasos poliinsaturados en un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, controlado y multicéntrico. La respuesta terapéutica de la combinación de los antioxidantes y la radiación UVBnb fue claramente mejor al placebo.Soporte psicológico, maquillaje de camuflaje y despigmentaciónEl vitíligo provoca estrés, baja autoestima y dificultades en las relaciones sexuales. El efecto del vitíligo sobre la calidad de vida está a menudo infravalorado. Publicaciones recientes indican la necesidad de potenciar el apoyo psicológico de aquellos pacientes que lo necesiten, así como ampliar los talleres de maquillaje que, en muchos casos, pueden evitar tratamientos largos y decepcionantes. La despigmentación se reserva a aquellos pacientes adultos con más del 50–70% de la superficie corporal afectada; es irreversible y es conveniente insistir en el uso de fotoprotectores para evitar el desarrollo futuro de lesiones cancerosas. Puede realizarse mediante monobenciléter de hidroquinona al 20%, crioterapia o láser de alejandrita Q-switched de 755nm.Tratamiento quirúrgico del vitíligoRepresenta uno de los retos terapéuticos más apasionantes de la enfermedad, que ha avanzado considerablemente en los últimos años. Desgraciadamente, sólo es aplicable a algunos pacientes. Pretende restaurar una concentración suficiente de melanocitos en las lesiones acrómicas capaz de conseguir una repigmentación parecida a la piel normal. Los pacientes con un vitíligo estable localizado que no responde al tratamiento médico son los principales candidatos. El vitíligo segmentario responde, en general, muy bien al tratamiento quirúrgico y es una de las principales indicaciones. Las principales modalidades quirúrgicas son los miniinjertos (punch), los injertos dermoepidérmicos delgados, los injertos epidérmicos por ampollas de succión, el trasplante de melanocitos mediante suspensiones de melanocitos no cultivados o bien mediante suspensiones de melanocitos y queratinocitos cultivados in vitro y los injertos foliculares. Las principales complicaciones son la hiperpigmentación postinflamatoria (más frecuente en fototipos iv-vi), que puede ser transitoria o persistente, el aspecto en «empedrado» en la técnica del minipunch, la cicatriz en los injertos dermoepidérmicos y la infección. Las tasas de repigmentación en los tratamientos quirúrgicos oscilan entre el 85–100% y el factor más importante para el éxito es la adecuada selección del paciente y la experiencia del dermatólogo. Un estudio clínico llevado a cabo por Chen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a> sobre el trasplante autógeno de melanocitos mostró una repigmentación del 90–100% en más del 80% de pacientes con vitíligo localizado estable y sobre un 50% en los pacientes con un vitíligo generalizado. El trasplante mediante suspensiones de melanocitos y queratinocitos en otro estudio consiguió una repigmentación del 95–100% en más del 50% de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>.ConclusionesPese a que gran parte de los estudios clínicos revisados presentan un bajo nivel de evidencia, podemos extraer algunas conclusiones. En primer lugar, la repigmentación de las lesiones es claramente superior en la cara y el cuello, por lo que en pacientes motivados el tratamiento debería realizarse siempre y sin demora. En aquellos pacientes en los que predominan las lesiones distales, sería prudente y aconsejable abstenerse de realizar tratamiento alguno, dado que las tasas de repigmentación son muy bajas. En cuanto a los fármacos disponibles en la actualidad, los corticoides tópicos y los IMT aportan resultados similares, por lo que en tratamientos de larga duración probablemente estos últimos representan una opción destacable en el tratamiento del vitíligo localizado. Los corticoides sistémicos están indicados en formas de vitíligo rápidamente progresivas. No tenemos duda de que la fototerapia UVBnb en monoterapia constituye hoy en día el tratamiento de elección del vitíligo generalizado. El láser excímero en monoterapia o bien asociado a IMT es útil como alternativa a los UVBnb en el vitíligo segmentario y también en el localizado, especialmente en la cara, en el que su eficacia podría ser incluso superior a los UVBvb. El tratamiento quirúrgico (especialmente el trasplante de melanocitos) consigue resultados excelentes en pacientes con un vitíligo localizado estable y cuando dermatólogos experimentados lo llevan a cabo." 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\t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Práctica clínica («todos o ninguno») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios con diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos comparados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con alta homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de casos y controles individuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209699.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia científica (Sackett et al, 2000)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yones et al (2007), Ermis et al (2001), Espósito et al (2004) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kostovic et al (2005), Hartmann et al (2005), Pianigiani et al (2005), Berneburg et al (2005), Mehrabi et al (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kullavanijaya et al (2004), Chiaverini et al (2002), Grimes et al (2005), Passeron et al (2004), Khallid et al (2004) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parsad et al (2006), Lepe et al (2004), Hong et al (2005), El Mofty et al (2006), Arca et al (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Greve et al (2006), Valkova et al (2004), Westerhof et al (1997), Kwok et al (2002), Lebwohl et al (2003), Kanwar et al (2005), Ostovari et al (2004), Hadi et al (2006), Chen et al (2004), Mulekar et al (2005), Guerra et al (2003), Gupta et al (2004), Camacho et al (1999), Schallreuter et al (2002), Hartmann et al (2008), Sitek et al (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209698.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de los principales ensayos clínicos y sus niveles de evidencia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Whites patches and bruised soles: Advances in the pathogenenesis and treatment of vitiligo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.E. 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Estadísticas

Revisión

Estado actual del tratamiento del vitíligo basado en la evidencia

Current status of evidence-based treatment of vitiligo

Jordi Rex Cavallé

Servicio de Dermatología, Hospital Sant Jaume de Calella, Barcelona, España

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En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; los estudios y las numerosas publicaciones sobre la etiopatogenia de la enfermedad han aclarado algunas causas que provocan la p&#233;rdida de los melanocitos&#44; si bien quedan por determinar a&#250;n muchos factores implicados en la despigmentaci&#243;n de la piel&#46; Diversas hip&#243;tesis pretenden explicar la patogenia de la enfermedad&#44; aunque ninguna de ellas por s&#237; sola es capaz de hacerlo &#237;ntegramente&#46; Se han propuesto diversos mecanismos patog&#233;nicos&#44; entre los que figuran las alteraciones de la inmunidad celular y humoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5</span></a>&#44; la s&#237;ntesis de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; una aberraci&#243;n estructural del melanocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el d&#233;ficit de algunos factores de crecimiento melanocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; las disregulaciones metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y finalmente una teor&#237;a convergente en la que concurren varios de estos factores de forma secuencial&#46; El reciente hallazgo de algunas variantes en la secuencia del ADN de la regi&#243;n NALP1&#44; que se asocia a un incremento del riesgo de tener diversas enfermedades autoinmunitarias que acompa&#241;en al vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; abre una nueva puerta de investigaci&#243;n en la patogenia de la enfermedad&#46; Sobre la base de estos hallazgos&#44; los individuos gen&#233;ticamente predispuestos presentar&#237;an un incremento en el riesgo de tener da&#241;o en los melanocitos a trav&#233;s de una respuesta inmunitaria contra los ant&#237;genos melanocitarios&#44; lo que provocar&#237;a la despigmentaci&#243;n de la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente distingue 2 formas de vit&#237;ligo&#58; en primer lugar&#44; el vit&#237;ligo no segmentario y bilateral &#40;tipo A&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figs&#46; 1 y 2</a>&#41; de inicio a menudo lento&#44; de curso impredecible y cr&#243;nico y en el que las alteraciones inmunol&#243;gicas &#40;diabetes mellitus&#44; alteraciones tiroideas&#44; anemia perniciosa y enfermedad de Addison&#41; parece que dominan el escenario patog&#233;nico&#44; y&#44; en segundo lugar&#44; el vitiligo segmentario &#40;tipo B&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; unilateral&#44; que se desarrolla en ni&#241;os&#44; en el que es caracter&#237;stico el inicio r&#225;pido&#44; la ausencia de progresi&#243;n y la estabilidad&#46; De acuerdo con este enfoque clinicopatog&#233;nico&#44; las estrategias terap&#233;uticas se dirigen en primer lugar a detener la despigmentaci&#243;n y&#44; por otra parte&#44; a estimular los melanocitos residuales de la piel vecina o del reservorio folicular para conseguir la repigmentaci&#243;n&#46; La densidad de fol&#237;culos pilosos y de melanocitos en las diversas &#225;reas del cuerpo&#44; junto con otros factores hasta ahora desconocidos&#44; determinan que la cara y el cuello sean las zonas en las que la se consigue una mejor repigmentaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bland areas</span>&#41;&#44; seguidas por el tronco y la parte proximal de las extremidades &#40;<span class="elsevierStyleItalic">intermediate areas</span>&#41; y&#44; finalmente&#44; las zonas acrales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hard areas</span>&#41;&#44; en las que la repigmentaci&#243;n es pr&#225;cticamente imposible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones previas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos aleatorizados controlados &#40;ECAC&#41; en las diferentes modalidades terap&#233;uticas de la enfermedad son escasos&#44; y este hecho imposibilita con frecuencia determinar cu&#225;l es el tratamiento de elecci&#243;n para un paciente con vit&#237;ligo&#46; La ausencia de un m&#233;todo universal est&#225;ndar que eval&#250;e las caracter&#237;sticas de la enfermedad &#40;extensi&#243;n&#44; gravedad y progresi&#243;n&#41; dificulta enormemente la comparaci&#243;n de los resultados entre los distintos estudios que se han llevado a cabo&#46; En este sentido&#44; la incorporaci&#243;n del Vitiligo Area Scoring Index<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la escala VETF &#40;Vitiligo European Task Force&#41; para estimar el grado de mejor&#237;a en la repigmentaci&#243;n por parte del paciente&#44; contribuir&#225;n&#44; sin duda&#44; en la validez de los estudios que se lleven a cabo en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en el dise&#241;o de los estudios limitan con frecuencia la evidencia en el an&#225;lisis de la eficacia de los distintos tratamientos para la enfermedad&#46; Un punto clave en este sentido es el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes que se incluyen en la mayor&#237;a de los estudios&#44; que a menudo son estudios piloto o casos cl&#237;nicos y de cuyos resultados s&#243;lo puede extraerse una tendencia&#46; En un art&#237;culo reciente de Whitton et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en el que revisan de forma sistem&#225;tica los ECAC en distintas bases de datos&#44; se concluye que de los ECAC estudiados realmente ninguno de ellos fue capaz de demostrar beneficios del tratamiento a largo plazo&#46; De 19 ECAC analizados en este art&#237;culo&#44; la aplicaci&#243;n t&#243;pica de corticoides y diversas formas de radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41; asociada a diversos f&#225;rmacos t&#243;picos mostr&#243; un buen resultado a corto plazo con una evidencia aceptable&#46; Los autores indican que la utilizaci&#243;n en los estudios del Dermatology Life Quality Index podr&#237;a mejorar la relevancia de los estudios as&#237; como facilitar la comparaci&#243;n entre los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizaremos los tratamientos disponibles para el vit&#237;ligo en la actualidad con especial &#233;nfasis en aquellos art&#237;culos publicados en la literatura m&#233;dica basados en la evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Los niveles de evidencia de los principales estudios cl&#237;nicos utilizados en esta revisi&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos m&#233;dicos principales del vit&#237;ligo</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de su efecto antiinflamatorio&#44; los corticoides provocan inmunosupresi&#243;n al disminuir las inmunoglobulinas y el complemento&#46; Se ha observado una disminuci&#243;n de la citotoxidad mediada por anticuerpos contra los melanocitos&#44; en pacientes con vit&#237;ligo tratados con corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos constituyen la primera l&#237;nea de tratamiento para el vit&#237;ligo localizado que afecta a menos del 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de la superficie corporal&#46; Se recomiendan para lesiones faciales o placas extrafaciales de peque&#241;o tama&#241;o y en ni&#241;os&#46; Los corticoides de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> son los m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si bien varias publicaciones recientes recomiendan la aplicaci&#243;n de clobetasol al 0&#44;05&#37;&#44; el tratamiento debe limitarse&#44; como m&#225;ximo&#44; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 meses&#44; dado el potencial efecto atrofog&#233;nico sobre la piel&#46; El tratamiento con corticoides t&#243;picos potentes muestra una eficacia remarcable entre el 38 y el 80&#37; de los pacientes&#46; Las tasas de repigmentaci&#243;n alcanzan el 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18</span></a>&#46; Los estudios que comparan la eficacia entre los corticoides potentes y tacrolimus muestran una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales s&#243;lo est&#225;n indicados en aquellos pacientes con un vit&#237;ligo r&#225;pidamente progresivo&#46; La prednisolona en dosis de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso en 81 pacientes consigui&#243; detener la despigmentaci&#243;n en un 87&#44;7&#37; y permiti&#243; una repigmentaci&#243;n en un 70&#44;4&#37; de los pacientes&#46; La administraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de betametasona en 2 d&#237;as consecutivos por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o los pulsos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> consiguieron resultados similares&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunomoduladores t&#243;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tacrolimus y pimecrolimus act&#250;an en la expresi&#243;n g&#233;nica e inhiben la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias &#40;IL-2&#44; IL-3&#44; IL-4&#44; IL-5&#44; IL-10&#44; TNF e IFN-&#945;&#41;&#46; El tratamiento con tacrolimus al 0&#44;1&#37; pomada durante 24 semanas consigui&#243; una repigmentaci&#243;n aceptable en el 68&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien algunos autores han indicado que no es precisa la RUV para conseguir la repigmentaci&#243;n con tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la administraci&#243;n de l&#225;ser exc&#237;mero potencia la eficacia de tacrolimus en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; especialmente en las lesiones faciales&#46; Pimecrolimus tambi&#233;n se ha utilizado en el tratamiento del vit&#237;ligo localizado con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No hay duda de que los mejores resultados en cuanto a repigmentaci&#243;n con IMT tienen lugar en la cara y el cuello&#44; si bien son necesarios estudios con altos niveles de evidencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;logos de la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de la vitamina D<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleInf">3</span></span> &#40;calcipotriol&#41; inhiben la activaci&#243;n del linfocito T&#44; estimulan el crecimiento y la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos y melanocitos&#44; inducen la melanog&#233;nesis y restablecen el equilibro de calcio en las c&#233;lulas&#44; con frecuencia alterado en los melanocitos vitiliginosos&#46; En monoterapia no es eficaz&#46; En combinaci&#243;n con fototerapia con radiaci&#243;n ultravioleta de longitud de onda B &#40;UVB&#41; es moderadamente eficaz en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29</span></a>&#44; si bien su papel en la repigmentaci&#243;n es controvertido&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fototerapia con radiaci&#243;n ultravioleta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundamentalmente act&#250;a provocando una inmunosupresi&#243;n que detiene la destrucci&#243;n de melanocitos&#44; a la vez que estimula la activaci&#243;n y la migraci&#243;n de melanocitos&#46; Los UVB y los UVA son los tratamientos de primera l&#237;nea de los pacientes con un vit&#237;ligo que afecta a m&#225;s del 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de la superficie corporal&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotoquimioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fotosensibilizantes usados en fotoquimioterapia &#40;psoraleno o kelina&#41; incrementan la sensibilidad de la piel y de los melanocitos a trav&#233;s de la activaci&#243;n de los melanocitos y melanosomas&#44; respectivamente&#44; as&#237; como estimulan la s&#237;ntesis de IL-1&#46; Un estudio mostr&#243; una eficacia similar entre el t&#243;pico de kelina m&#225;s UVA y el tratamiento sist&#233;mico de psoralenos con UVA &#40;PUVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la respuesta tuvo lugar de forma m&#225;s r&#225;pida con la fotoquimioterapia sist&#233;mica &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Dos estudios aleatorizados controlados con placebo concluyeron una mejor repigmentaci&#243;n al combinar PUVA con calcipotriol t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Un an&#225;lisis retrospectivo de 10 a&#241;os mostr&#243; que el PUVA fue capaz de conseguir una repigmentaci&#243;n del 90&#37; &#40;a menudo d&#233;bil y no homog&#233;nea&#41; en s&#243;lo un 9&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes del PUVA son la sobredosificaci&#243;n y las quemaduras&#46; A largo plazo&#44; los efectos carcinog&#233;nicos sobre la piel son bien conocidos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiaci&#243;n ultravioleta de longitud de onda B de banda estrecha</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los UVB de banda estrecha &#40;UVBnb&#41; se han convertido en el tratamiento de elecci&#243;n en monoterapia del vit&#237;ligo generalizado desde su introducci&#243;n hace m&#225;s de una d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; al sustituir al PUVA en muchos pacientes&#46; Tiene algunas ventajas respecto al PUVA&#58; se puede administrar en embarazadas y en ni&#241;os&#44; no tiene la toxicidad ocular ni hep&#225;tica del psoraleno&#44; produce menos eritema y&#44; en general&#44; se acepta que los efectos adversos a corto y largo plazo son claramente menores que con PUVA&#46; En cuanto a los estudios comparativos con otros tratamientos&#44; la combinaci&#243;n de UVBnb con calcipotriol no mostr&#243; un incremento en la eficacia&#44; probablemente debido a que el derivado de la vitamina D se degrada con la RUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis de la literatura m&#233;dica sobre los estudios de series de pacientes con vit&#237;ligo generalizado&#44; las tasas m&#225;s elevadas de repigmentaci&#243;n se consiguieron con UVBnb &#40;63&#37;&#41;&#44; seguidas de UVBbb &#40;575&#41; y tratamiento con PUVA &#40;51&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los estudios que comparan la eficacia de PUVA versus UVBnb concluyen cierta superioridad de este &#250;ltimo en cuanto al porcentaje de pacientes que consiguen una buena repigmentaci&#243;n as&#237; como en la calidad del color de las &#225;reas repigmentadas&#46; En el estudio de Yones et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se desprende que&#44; si bien ambos tratamientos son eficaces en el vit&#237;ligo&#44; los UVB inducen una repigmentaci&#243;n superior al 50&#37; en el 53&#37; de los pacientes versus el 23&#37; de los tratados con PUVA&#46; En cuanto a la duraci&#243;n de la repigmentaci&#243;n tras UVBnb&#44; s&#243;lo la mitad de los pacientes consiguieron conservarla despu&#233;s de 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">L&#225;ser exc&#237;mero</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser exc&#237;mero con una longitud de onda de 308<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm emite micropulsos que se acumulan en el &#225;rea cut&#225;nea tratada&#46; Cada pulso tiene una fluencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Su ventaja fundamental es que permite concentrar la radiaci&#243;n en &#225;reas concretas y evita que se administren dosis superiores de radiaci&#243;n&#46; En varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;38&#44;39</span></a>&#44; el l&#225;ser exc&#237;mero fue eficaz en el tratamiento del vit&#237;ligo &#40;especialmente en la cara&#41; con tasas de repigmentaci&#243;n de entre un 30 y un 75&#37;&#44; en ausencia de efectos adversos de importancia&#46; Los estudios que comparan UVBnb y l&#225;ser exc&#237;mero indican que&#44; tras 10 sesiones de tratamiento&#44; este &#250;ltimo podr&#237;a ser m&#225;s eficaz y especialmente m&#225;s r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; En una revisi&#243;n reciente&#44; se concluye que el l&#225;ser exc&#237;mero es un tratamiento eficaz y bien tolerado para el vit&#237;ligo localizado&#46; La repigmentaci&#243;n se produce de forma m&#225;s r&#225;pida que con los UVB&#44; excepto en las extremidades y en las prominencias &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La repigmentaci&#243;n depende&#44; sobre todo&#44; del n&#250;mero total de sesiones de tratamiento y no de su frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos m&#233;dicos adyuvantes</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">L-Fenilalanina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la formaci&#243;n de anticuerpos citot&#243;xicos y estimula la s&#237;ntesis de melanina as&#237; como la migraci&#243;n de melanocitos de la piel sana a las &#225;reas afectadas de vit&#237;ligo con la radiaci&#243;n solar&#46; Adem&#225;s&#44; es un precursor en la s&#237;ntesis de melanina&#46; La eficacia de la fenilalanina se demostr&#243; en un estudio abierto de 149 pacientes durante 18 meses y en otro peque&#241;o ensayo cl&#237;nico a doble ciego de 32 pacientes durante 6 meses&#46; La repigmentaci&#243;n se produjo en el 77 y el 60&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Un estudio retrospectivo sobre 193 pacientes mostr&#243; buenos resultados&#44; especialmente en la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Se administra en dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de 30 min a 1 h previa a la exposici&#243;n UVA&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procede de un helecho de Centroam&#233;rica y&#44; al parecer&#44; presenta propiedades inmunomoduladoras&#46; En un estudio aleatorizado controlado con placebo de 50 pacientes que recibieron 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; leucotomos</span> o placebo 3 veces por semana en combinaci&#243;n con UVBnb 2 veces por semana durante 26 semanas&#44; la repigmentaci&#243;n fue superior en la cara y el cuello en el grupo que tomaba <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; leucotomos</span> &#40;el 44 versus el 27&#37;&#41;&#46; Si bien se ha observado un efecto positivo al administrarlo junto con UVBnb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; son precisos m&#225;s estudios para determinar su eficacia en el tratamiento del vit&#237;ligo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos en investigaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pseudocatalasa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acumulaci&#243;n de per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; los niveles bajos de catalasa y las altas concentraciones de 6 y 7-biopterina son t&#243;xicos para los melanocitos en la epidermis de los pacientes con vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El per&#243;xido de hidr&#243;geno puede eliminarse mediante la pseudocatalasa &#40;PC&#41; para conseguir una adecuada repigmentaci&#243;n&#46; Recientemente&#44; una modificaci&#243;n de la PC llamada PC-KUS se ha utilizado en un estudio retrospectivo no controlado junto con UVBnb en 71 ni&#241;os con vit&#237;ligo&#44; y se logr&#243; m&#225;s de un 75&#37; de repigmentaci&#243;n en 66&#47;71 pacientes en la cara&#44; en 48&#47;61 pacientes en el tronco y en 40&#47;55 pacientes en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios controlados a doble ciego que permitan validar los resultados obtenidos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Catalasa y super&#243;xido dismutasa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la combinaci&#243;n de un gel de super&#243;xido dismutasa&#47;catalasa versus betametasona t&#243;pica al 0&#44;05&#37; se compar&#243; mediante morfometr&#237;a en un ensayo cl&#237;nico a doble ciego aleatorizado en 25 pacientes con un vit&#237;ligo estable&#46; Despu&#233;s de 10 meses de tratamiento&#44; la repigmentaci&#243;n se produjo en ambos casos&#44; lo que indic&#243; que ambos tratamientos tienen una eficacia similiar en el tratamiento del vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos antioxidantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n solar junto con la administraci&#243;n de &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> se utiliz&#243; en un estudio abierto durante un per&#237;odo de 3 a 6 meses en 100 pacientes con vit&#237;ligo durante el verano&#44; y UVB durante el invierno&#46; Se constat&#243; una mejor&#237;a en 52 pacientes y una repigmentaci&#243;n total en otros 6 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Dell&#8217;Anna et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> trataron a 35 pacientes con UVBnb y un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> antioxidante que conten&#237;a &#225;cido lipoico&#44; vitamina C y E y &#225;cidos grasos poliinsaturados en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado a doble ciego&#44; controlado y multic&#233;ntrico&#46; La respuesta terap&#233;utica de la combinaci&#243;n de los antioxidantes y la radiaci&#243;n UVBnb fue claramente mejor al placebo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Soporte psicol&#243;gico&#44; maquillaje de camuflaje y despigmentaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vit&#237;ligo provoca estr&#233;s&#44; baja autoestima y dificultades en las relaciones sexuales&#46; El efecto del vit&#237;ligo sobre la calidad de vida est&#225; a menudo infravalorado&#46; Publicaciones recientes indican la necesidad de potenciar el apoyo psicol&#243;gico de aquellos pacientes que lo necesiten&#44; as&#237; como ampliar los talleres de maquillaje que&#44; en muchos casos&#44; pueden evitar tratamientos largos y decepcionantes&#46; La despigmentaci&#243;n se reserva a aquellos pacientes adultos con m&#225;s del 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; de la superficie corporal afectada&#59; es irreversible y es conveniente insistir en el uso de fotoprotectores para evitar el desarrollo futuro de lesiones cancerosas&#46; Puede realizarse mediante monobencil&#233;ter de hidroquinona al 20&#37;&#44; crioterapia o l&#225;ser de alejandrita Q-switched de 755<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico del vit&#237;ligo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa uno de los retos terap&#233;uticos m&#225;s apasionantes de la enfermedad&#44; que ha avanzado considerablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Desgraciadamente&#44; s&#243;lo es aplicable a algunos pacientes&#46; Pretende restaurar una concentraci&#243;n suficiente de melanocitos en las lesiones acr&#243;micas capaz de conseguir una repigmentaci&#243;n parecida a la piel normal&#46; Los pacientes con un vit&#237;ligo estable localizado que no responde al tratamiento m&#233;dico son los principales candidatos&#46; El vit&#237;ligo segmentario responde&#44; en general&#44; muy bien al tratamiento quir&#250;rgico y es una de las principales indicaciones&#46; Las principales modalidades quir&#250;rgicas son los miniinjertos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#41;&#44; los injertos dermoepid&#233;rmicos delgados&#44; los injertos epid&#233;rmicos por ampollas de succi&#243;n&#44; el trasplante de melanocitos mediante suspensiones de melanocitos no cultivados o bien mediante suspensiones de melanocitos y queratinocitos cultivados in vitro y los injertos foliculares&#46; Las principales complicaciones son la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;m&#225;s frecuente en fototipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#41;&#44; que puede ser transitoria o persistente&#44; el aspecto en &#171;empedrado&#187; en la t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">minipunch</span>&#44; la cicatriz en los injertos dermoepid&#233;rmicos y la infecci&#243;n&#46; Las tasas de repigmentaci&#243;n en los tratamientos quir&#250;rgicos oscilan entre el 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#37; y el factor m&#225;s importante para el &#233;xito es la adecuada selecci&#243;n del paciente y la experiencia del dermat&#243;logo&#46; Un estudio cl&#237;nico llevado a cabo por Chen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> sobre el trasplante aut&#243;geno de melanocitos mostr&#243; una repigmentaci&#243;n del 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#37; en m&#225;s del 80&#37; de pacientes con vit&#237;ligo localizado estable y sobre un 50&#37; en los pacientes con un vit&#237;ligo generalizado&#46; El trasplante mediante suspensiones de melanocitos y queratinocitos en otro estudio consigui&#243; una repigmentaci&#243;n del 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#37; en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que gran parte de los estudios cl&#237;nicos revisados presentan un bajo nivel de evidencia&#44; podemos extraer algunas conclusiones&#46; En primer lugar&#44; la repigmentaci&#243;n de las lesiones es claramente superior en la cara y el cuello&#44; por lo que en pacientes motivados el tratamiento deber&#237;a realizarse siempre y sin demora&#46; En aquellos pacientes en los que predominan las lesiones distales&#44; ser&#237;a prudente y aconsejable abstenerse de realizar tratamiento alguno&#44; dado que las tasas de repigmentaci&#243;n son muy bajas&#46; En cuanto a los f&#225;rmacos disponibles en la actualidad&#44; los corticoides t&#243;picos y los IMT aportan resultados similares&#44; por lo que en tratamientos de larga duraci&#243;n probablemente estos &#250;ltimos representan una opci&#243;n destacable en el tratamiento del vit&#237;ligo localizado&#46; Los corticoides sist&#233;micos est&#225;n indicados en formas de vit&#237;ligo r&#225;pidamente progresivas&#46; No tenemos duda de que la fototerapia UVBnb en monoterapia constituye hoy en d&#237;a el tratamiento de elecci&#243;n del vit&#237;ligo generalizado&#46; El l&#225;ser exc&#237;mero en monoterapia o bien asociado a IMT es &#250;til como alternativa a los UVBnb en el vit&#237;ligo segmentario y tambi&#233;n en el localizado&#44; especialmente en la cara&#44; en el que su eficacia podr&#237;a ser incluso superior a los UVBvb&#46; El tratamiento quir&#250;rgico &#40;especialmente el trasplante de melanocitos&#41; consigue resultados excelentes en pacientes con un vit&#237;ligo localizado estable y cuando dermat&#243;logos experimentados lo llevan a cabo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;&#171;todos o ninguno&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de cohortes&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio de cohortes o ensayo cl&#237;nico aleatorizado de baja calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudios con diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los tratamientos comparados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de casos y controles&#44; con alta homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio de casos y controles individuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opini&#243;n de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Njoo et al &#40;1998&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Yones et al &#40;2007&#41;&#44; Ermis et al &#40;2001&#41;&#44; Esp&#243;sito et al &#40;2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kostovic et al &#40;2005&#41;&#44; Hartmann et al &#40;2005&#41;&#44; Pianigiani et al &#40;2005&#41;&#44; Berneburg et al &#40;2005&#41;&#44; Mehrabi et al &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Greve et al &#40;2006&#41;&#44; Valkova et al &#40;2004&#41;&#44; Westerhof et al &#40;1997&#41;&#44; Kwok et al &#40;2002&#41;&#44; Lebwohl et al &#40;2003&#41;&#44; Kanwar et al &#40;2005&#41;&#44; Ostovari et al &#40;2004&#41;&#44; Hadi et al &#40;2006&#41;&#44; Chen et al &#40;2004&#41;&#44; Mulekar et al &#40;2005&#41;&#44; Guerra et al &#40;2003&#41;&#44; Gupta et al &#40;2004&#41;&#44; Camacho et al &#40;1999&#41;&#44; Schallreuter et al &#40;2002&#41;&#44; Hartmann et al &#40;2008&#41;&#44; Sitek et al &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2010.01.003

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