Caso para el diagnóstico
Lesiones papulosas umbilicadas en las extremidades
Umbilicated papular lesions on the extremities
Victoria Rivelli Oddone
, Arnaldo Aldama Caballero
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Nacional, Itaugua, Paraguay
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Algunas lesiones remiten y aparecen otras; son asintomáticas. Niega drenaje de secreción.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se la trata con toques, topicaciones de nitrato de plata, sin ningún resultado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presenta antecedentes patológicos de interés.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploración</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pápulas de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, de superficie lisa, brillante y blanquecina, varias con centro deprimido, ubicadas en el dorso de las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>), los codos y la región anterior de los tobillos.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatomía patológica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se toman 2 muestras (mano y pie). La epidermis presenta marcada atrofia de las crestas interpapilares. Hay hiperqueratosis y paraqueratosis en el centro. La dermis muestra focos de necrobiosis del tejido conjuntivo, degeneración mucinosa, atrofia de las fibras colágenas e hiperplasia de fibroblastos e histiocitos alrededor de los focos degenerativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 3</a>). Se agregan células gigantes multinucleadas tipo Langhans y linfocitos que rodean los granulomas. Los vasos sanguíneos muestran infiltrado linfocitario en el manguito. En ambas biopsias se trata de eliminar el material necrobiótico a través de la epidermis (Dra. Gloria Mendoza de Sánchez).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los otros estudios de laboratorio habituales son normales.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma anular.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular es una dermatosis benigna, generalmente autolimitada, de causa desconocida, caracterizada por pápulas dérmicas necrobióticas que a menudo tienen configuración anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Desde el punto de vista clínico, se puede presentar con lesiones localizadas o generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y con las siguientes variantes: subcutánea o nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, maculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, perforante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, muy relacionada con esta forma, la papular umbilicada, denominación propuesta en el año 1992 por Lucky et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas perforantes se caracterizan por pápulas pequeñas superficiales que pueden desarrollar umbilicación central con tapones y costras, y ocurren con mayor frecuencia en las lesiones que se encuentran en las manos y los dedos. La ulceración franca con secreción de líquido cremoso es rara, y se reserva el nombre de granuloma anular papular umbilicado para los casos en que esto no ocurre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma también es más frecuente en las manos y los dedos de los niños y la umbilicación es por degeneración focal del colágeno, pero el material no se elimina y, en consecuencia, histológicamente no se constata la perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado todas estas características descritas en el caso que presentamos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular en los niños es poco frecuente. Existe un ligero predominio en el sexo femenino de formas localizadas y con observación eventual de formas nodulares, perforantes o papulosas umbilicadas. Menos frecuente que en el adulto es la asociación con enfermedades sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, estudios recientes confirman la alta incidencia de trastornos glucosídicos en niños con granuloma anular diseminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del granuloma anular depende de varios factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, como la edad del paciente, el sexo, la forma clínica y las enfermedades concomitantes, pero no existen estudios controlados serios que determinen la eficacia de determinadas pautas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso utilizamos clobetasol en ungüento y vitamina E oral, tal como se refiere en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>; sin embargo, en nuestra paciente han mostrado pocos resultados. Alternativas serían la crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o la isotretinoína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, entre otras.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Molusco contagioso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad vírica caracterizada por pápulas céreas, de color piel, deprimidas, de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. En los inmunodeprimidos pueden ser de tamaño considerable y estar diseminadas. El mayor tamaño, la distribución simétrica, el largo tiempo de evolución, la ausencia de cambios inflamatorios y, sobre todo, la anatomía patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> del granuloma anular descartan aquel diagnóstico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Liquen nitidus</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizado por pequeñas pápulas en cabeza de alfiler, uniformes, aisladas o agrupadas, en ocasiones en localizaciones peculiares (pene, antebrazos y muñecas) y con histopatología caracterizada por un infiltrado linfohistiocitario que ensancha la papila dérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Xantoma</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pápulas o nódulos amarillentos por depósito de lípidos y en la anatomía patológica se observan macrófagos con gotitas lipídicas en su interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatitis perforantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son un grupo de enfermedades en las que se halla eliminación transepidérmica de material dérmico, que se comporta como material extraño. Comprende la enfermedad de Kyrle, la foliculitis perforante, la elastosis perforante serpiginosa y la colagenosis perforante reactiva. Eventualmente puede observarse esta característica en el granuloma anular y en el seudoxantoma elástico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica y la anatomía patológica permiten diferenciar estos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sarcoidosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden observarse pápulas y placas pardorrojizas con histología característica, generalmente con otras manifestaciones sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Exploración" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Anatomía patológica" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Comentarios" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico diferencial" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Molusco contagioso" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Liquen nitidus" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Xantoma" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Dermatitis perforantes" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Sarcoidosis" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1 y 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1v2.jpeg" "Alto" => 471 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 136712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas de 1 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, de superficie lisa, brillante y blanquecina, varias con centro deprimido, ubicadas en el dorso de las manos, los codos y la región anterior de los tobillos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 471 "Ancho" => 353 "Tamanyo" => 96741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Focos de necrobiosis del tejido conjuntivo, degeneración mucinosa, atrofia de las fibras colágenas e hiperplasia de fibroblastos e histiocitos alrededor de los focos degenerativos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Granuloma anular" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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