Caso para el diagnóstico
Erupción papulosa generalizada
Generalized papular eruption
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entremezcladas con máculas de aspecto residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histopatología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaba una epidermis de características normales y en la dermis media 2 tipos de infiltrados celulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Uno se localizaba perivascularmente y estaba constituido por linfocitos; el otro se localizaba entre los haces de colágeno, que estaban desestructurados, y el tipo celular predominante eran histiocitos, aunque se observaba también algún linfocito, algún fibroblasto y alguna célula gigante (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig3">figs. 3 y 4</a>). Con la técnica de azul alcian, estos últimos captaban de forma muy tenue un tinte más azulado que el resto de la pieza.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas complementarias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica con bioquímica, el hemograma, los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) y el factor reumatoide se encontraban dentro de los límites de la normalidad. Los títulos de antiestreptolisina O estaban elevados.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma anular generalizado intersticial.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado lo poco llamativas que eran las lesiones y el carácter asintomático de estas, de acuerdo con el paciente optamos por una actitud expectante; las lesiones han permanecido sin cambios 6 meses después.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular es una dermatosis benigna, de origen incierto y habitualmente autolimitada. Su etiopatogenia es desconocida, aunque existen datos que indican un origen inmunológico. Aunque se ha relacionado, entre otros, con diabetes mellitus, vacunación con BCG, fármacos, infecciones virales, picaduras de insectos, traumatismos, fotoexposición, tiroiditis autoinmunitaria y procesos malignos, la mayoría de los casos son idiopáticos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular puede presentarse en 5 formas clínicas: localizada, generalizada, perforante, umbilicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y subcutánea. La variante generalizada supone el 15% de todos los casos de granuloma anular y es la segunda forma clínica más frecuente después de la localizada. Se manifiesta con 2 patrones diferentes: placas anulares de color de la piel con centro ligeramente deprimido e hiperpigmentado y pápulas aisladas diseminadas de forma simétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han descrito casos con lesiones localizadas en zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En comparación con la forma localizada, esta variante suele presentarse a edades más tardías y su curso clínico es más crónico y tiene peor respuesta al tratamiento. Se asocia con mayor frecuencia al antígeno de histocompatibilidad HLA-Bw35, a la diabetes mellitus y a las alteraciones lipídicas. Es el patrón más frecuente en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histológicamente</span>, el granuloma anular puede presentarse con 3 patrones distintos: granuloma en empalizada, infiltrativo o intersticial y nódulo epitelioide. Aunque varía según los estudios, hasta el 70% de todos los casos de granuloma anular presenta un patrón infiltrativo o intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es la histología más frecuente tanto en las formas localizadas como en las generalizadas. En este patrón, la degeneración del colágeno puede pasar fácilmente desapercibida porque es incompleta. Las fibras de colágeno íntegras se entremezclan con otras con diferentes grados de degeneración y adoptan una disposición desordenada e irregular. Un infiltrado predominantemente de histiocitos, a veces acompañado de linfocitos y fibroblastos, se dispone ocupando los espacios entre los haces de colágeno alterados. La tinción de azul alcian nos puede facilitar el diagnóstico al poner en evidencia la mucina que se deposita en las zonas de degeneración del colágeno.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento</span> del granuloma anular se han empleado, con respuesta variable, los corticoides tópicos y sistémicos, el clorambucilo, la sulfona, los antipalúdicos, la fototerapia, los retinoides sistémicos, la tiroxina, el dipiridamol, la pentoxifilina, la niacinamida, la nicotinamida, la dapsona, la vitamina E tópica, los inmunomoduladores tópicos y los tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dada la inconsistencia de la respuesta y el variable curso natural de la enfermedad —con casos de resolución espontánea—, la decisión de tratar o no tratar a cada paciente debe basarse en la extensión de la enfermedad, la sintomatología y la repercusión psicológica de esta.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales diagnósticos diferenciales son los xantomas eruptivos, la sífilis secundaria, la histiocitosis eruptiva generalizada y otros procesos granulomatosos, como el granuloma actínico y los nódulos reumatoideos.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Xantomas eruptivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan como pápulas eritematoamarillentas en las zonas de extensión de las extremidades y en las nalgas. Se asocian a hipertrigliceridemia primaria o secundaria. En las fases iniciales, la histología muestra un infiltrado inflamatorio en la dermis, con posterior aparición de células espumosas y células gigantes multinucleadas. Las tinciones para las grasas son fuertemente positivas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sífilis secundaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es la gran simuladora, y la sifílide papulosa puede clínicamente simular este cuadro. La afectación palmoplantar y la mucosa orientan el diagnóstico, pero el diagnóstico definitivo descansa en la serología y en la respuesta al tratamiento.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histiocitoma eruptivo generalizado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una forma de histiocitosis de células no langerhansianas, que cursa como brotes recurrentes de pápulas eritematosas o marronáceas no confluyentes que se distribuyen por el tronco y la raíz de las extremidades. Histológicamente se presenta como un infiltrado uniforme de histiocitos en la dermis media y superficial con positividad para CD68 y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span>a.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Granuloma actínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son placas anulares asintomáticas que se localizan en áreas fotoexpuestas y que histopatológicamente presentan un infiltrado granulomatoso con pérdida de fibras elásticas y sin alteración del colágeno ni del depósito de mucina.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nódulos reumatoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son nódulos subcutáneos que se desarrollan próximos a las estructuras óseas. Aparecen en el 20–30% de los pacientes con artritis reumatoide. La imagen histológica muestra granulomas en empalizada en torno a áreas de degeneración fibrinoide del colágeno.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Exploración física" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Histopatología" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Pruebas complementarias" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Evolución" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] ] ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico diferencial" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Xantomas eruptivos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Sífilis secundaria" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Histiocitoma eruptivo generalizado" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Granuloma actínico" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Nódulos reumatoides" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 245224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico de las lesiones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2177 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 698061 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debajo de una epidermis normal se observan 2 tipos de infiltrados celulares en la dermis (HE×40).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 471 "Ancho" => 353 "Tamanyo" => 96741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la parte superior de la dermis se observa infiltrado linfocitario perivascular y debajo un incipiente granuloma de células gigantes (HE×100).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1226 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 472780 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foco del tejido conectivo desestructurado y células gigantes de tipo cuerpo extraño (HE×250).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Granuloma anular papuloso umbilicado. 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| 2021 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2014 Enero | 1 | 0 | 1 |
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| 2010 Marzo | 389 | 0 | 389 |
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