Vasculopatía livedoide | Piel. Formación continuada en dermatología

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Se ha descrito su asociación con el fenómeno de Raynaud, la acrocianosis, las venas varicosas (el 20–75% de los casos), la lipodermatoesclerosis y la mononeuritis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–6</a>.Su prevalencia se estima en torno a 1/100.000 casos por año, es más frecuente en mujeres jóvenes con una relación de 3¿1, con localización preferente en los miembros inferiores, sobre todo en los tobillos y en el dorso de los pies, y, en la mayoría de los casos, de distribución bilateral.Material y métodosPresentamos 4 casos de vasculopatía livedoide diagnosticados en el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid entre 1998 y 2008. Describimos sus características clínicas, histológicas y evolutivas, así como los tratamientos prescritos a estos pacientes.Casos clínicosLas características clínicas y patológicas de los 4 pacientes se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Caso clínico 1Mujer de 33 años, con antecedentes personales de insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis, en tratamiento con diálisis peritoneal desde hacía 24 años tras 3 trasplantes renales rechazados, hipertensión arterial y paratiroidectomía total por hiperparatiroidismo.Consultó por la aparición de lesiones ulcerosas en la pierna derecha de un mes y medio de evolución, intensamente dolorosas, sin mejoría a pesar de los tratamientos realizados, que incluyeron antibióticos tópico (ácido fusídico) y oral (cefuroxima y amoxicilina/clavulánico).En la exploración física destacaba en el maleólo interno de la pierna derecha una placa de tonalidad purpúrica, ulcerada y cubierta por una costra de 3 cm de diámetro, con bordes mal definidos. En la cara posterior de la pierna derecha se apreciaba una lesión similar de menor tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Se realizó una biopsia cutánea en la que se observaba en la epidermis un área ulcerada central y, en la dermis superficial, vasos sanguíneos dilatados de pequeño tamaño con trombos hialinos en su interior y el estroma infartado e inicialmente escleroso. No se apreciaron imágenes de vasculitis. Una ecografía Doppler de esta pierna no reveló signos patológicos. Con todos estos hallazgos y en correlación con la clínica se diagnosticó como cuadro compatible con vasculopatía livedoide.Se realizó tratamiento con dipropionato de betametasona y gentamicina tópicos, con buena respuesta, aunque persistió una lesión residual cicatricial de bordes estrellados e hiperpigmentados. No se observaron nuevas lesiones tras 6 meses de seguimiento.Caso clínico 2Mujer de 76 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia, fibrilación auricular y un tumor del estroma gastrointestinal del intestino delgado tratado mediante extirpación quirúrgica y actualmente con mesilato de imatinib.Consultó por un cuadro de edema en los miembros inferiores de 2 meses de evolución, con una úlcera en el maleólo externo de la pierna derecha, dolorosa, que no había respondido a tratamiento antibiótico.En la exploración se observó un ligero edema en los miembros inferiores, con eritema reticulado de base amarillenta en el tercio distal de éstos y una úlcera en el maleólo externo derecho de 1 cm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Se realizaron como pruebas complementarias hemograma, bioquímica, estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, ANCA, anticuerpos antifosfolipídicos y crioglobulinas), estudio de hemostasia y de trombofilia, sin hallar alteraciones. En la biopsia realizada destacaba una proliferación de vasos de pequeño calibre con engrosamiento de la pared vascular, hialinización de la íntima y un endotelio prominente con depósitos murales de fibrina en la dermis reticular.Se trató con metilprednisolona tópica con muy buena respuesta y sin nuevos brotes de lesiones.Caso clínico 3Mujer de 24 años, con antecedentes personales de obesidad y un parto eutócico. Consultó por un cuadro de 6 meses de evolución que se inició en el puerperio, con aparición de lesiones dolorosas en los miembros inferiores, con tendencia a la ulceración. En la exploración física se observaron múltiples nódulos inflamatorios y placas induradas en la cara anterior de ambas extremidades inferiores con un eritema mal delimitado y la progresiva aparición de úlceras, con lesiones residuales cicatriciales, con morfología estrellada, atrofia central e hiperpigmentación periférica en la cara dorsal de ambos pies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Las pruebas complementarias, incluidos hemograma, bioquímica, coagulación y un estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-ENA, crioglobulinas y complemento), ASLO y ecografía Doppler, fueron normales. En el exudado de las úlceras se obtuvieron cultivos positivos, en distintos momentos evolutivos, para Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus coagulasa negativo, y se trató con varias pautas de tratamiento antibiótico.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>En la biopsia cutánea realizada destacaba una proliferación de vasos de pequeño calibre en la dermis, con paredes engrosadas, endotelio prominente y un leve infiltrado inflamatorio con algunos neutrófilos, así como trombos de fibrina. No se apreciaron imágenes de vasculitis ni de infarto. Se realizaron estudios de inmunofluorescencia que revelaron depósitos de fibrinógeno, factor 3 del complemento e inmunoglobulina A. Tras valorar la adecuada correlación clinicohistológica, se diagnosticó el cuadro como vasculopatía trombótica dérmica compatible con vasculopatía livedoide.Tras resolverse la sobreinfección de las lesiones, se trató con un ciclo de prednisona en dosis de 0,5mg/kg de peso en pauta descendente, con asociación posteriormente de azatioprina (50mg/12h). Las lesiones se resolvieron completamente y no ha tenido nuevas lesiones después de un año y medio de seguimiento.Caso clínico 4Varón de 39 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consultó por un cuadro clínico de lesiones dolorosas en los miembros inferiores de años de evolución. Inicialmente se presentaban como lesiones eritematosas e inflamatorias que, al resolverse, producían lesiones atróficas e hiperpigmentadas, con aparición recurrente de nuevas lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>La analítica de sangre, incluidos hemograma, bioquímica, coagulación y estudio inmunológico, no reveló ninguna alteración. Se realizó una biopsia cutánea en la que se observaron paredes vasculares engrosadas por depósitos eosinófilos de fibrina, hematíes extravasados, un discreto infiltrado inflamatorio, constituido por linfocitos y neutrófilos que rodeaban vasos de pequeño calibre y vasos trombosados con células endoteliales prominentes. En el estudio de inmunofluorescencia se evidenciaron depósitos del factor 3 del complemento y fibrinógeno en los vasos de pequeño calibre de la dermis reticular. Se procedió al diagnóstico de angeítis necrosante de vasos de pequeño calibre, compatible con vasculopatía livedoide.El paciente no respondió al tratamiento con prednisona y colchicina, por lo que se inició tratamiento con 100 mg de azatioprina al día, con muy buena respuesta. Actualmente requiere una dosis de mantenimiento de 50mg al día de azatioprina, sin que se hayan observado nuevas lesiones tras 5 años de seguimiento.DiscusiónLa vasculitis livedoide (VL) es una entidad de etiopatogenia desconocida. Se piensa que existe una alteración idiopática oclusiva no inflamatoria de los vasos sanguíneos de pequeño calibre, con daño vascular hialinizante y segmentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>). Por las lesiones residuales que produce puede incluirse dentro del grupo de cuadros que cursan con atrofia blanca. Esta alteración descrita por Milian en 1929<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a> no es específica de la vasculopatía y puede deberse a multitud de procesos (síndrome antifosfolipídico, vasculitis de pequeño vaso, úlceras por hidroxicarmabida, úlceras asociadas a insuficiencia venosa crónica, lupus, artritis reumatoide o síndrome de Klinefelter). Algunos autores como Papi et al indican que existiría un desorden inmunológico y una expresión de la P-selectina que podría tener un papel importante en la inducción de la VL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Además se han realizado varios estudios que asocian la vasculopatía livedoide con una multitud de coagulopatías de carácter protrombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl3">tablas 3, 4 y 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>Desde 1998, gracias a Joryzzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, se considera que la VL no es el resultado de otras enfermedades, sino una entidad clínica independiente.En la literatura médica se han utilizado múltiples sinónimos para referirse a este cuadro, como los siguientes: livedo vasculitis, VL, atrofia blanca en placa de Milian, vasculitis de atrofia blanca, capilaritis alba, livedo reticularis con ulceraciones en verano o en invierno, vasculitis hialinizante segmentaria, vasculopatía livedoide y úlceras purpúreas dolorosas con patrón reticulado de las extremidades inferiores (painful purpuric ulcers with reticular patterning of the lower extremities)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11;</a> actualmente, el término más ampliamente aceptado es vasculopatía livedoide.La histopatología de la vasculopatía livedoide no es patognomónica y posee características variables en función del estadio evolutivo de la lesión estudiada. En fases iniciales muestra un infiltrado linfocitario perivascular difuso con un infiltrado intersticial de neutrófilos, fibrina depositada en la pared vascular y trombos de fibrina en la luz de las vénulas de la dermis superior. En etapas intermedias aparece un infiltrado linfocitario perivascular superficial y profundo, con infiltrados de neutrófilos localizados en la dermis superior, depósitos de fibrina en la pared vascular y trombos de fibrina que ocluyen la luz de las vénulas y que predominan en la dermis superior. En esta fase también se observan hematíes extravasados en la dermis superior, edema en la dermis papilar, cambios de espongiosis y balonización, formación de vesículas intraepidérmicas y necrosis epidérmica. Por último, en estadios tardíos predomina un infiltrado linfocitario perivascular superficial difuso, esclerosis y telangiectasias de la dermis superior, con un adelgazamiento epidérmico marcado. La inmunofluorescencia directa puede revelar la presencia de depósitos de inmunoglobulinas y componentes del complemento en los vasos de la dermis, tanto superficial y media como profunda. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">figura 5</a> se muestra una imagen histopatológica de uno de nuestros casos. <elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>Desde el punto de vista terapéutico es importante el control analgésico adecuado, para lo que son útiles antiinflamatorios no esteroideos y los parches de lidocaína, así como las curas locales de las lesiones ulcerosas mediante recubrimiento y oclusión con apósitos hidrocoloides y tratamiento de la posible sobreinfección. También se recomienda la realización de cultivo y antibiograma, y pautar tratamiento antibiótico tópico o sistémico según se precise.Clásicamente se han utilizado como tratamiento los corticoides sistémicos y otros inmunosupresores, como la azatioprina y el metotrexato, pero los recientes indicios de la probable relación del cuadro con un fenómeno de hipercoagulabilidad han orientado la terapéutica en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Por esto, los antiagregantes y los anticoagulantes se están utilizando con éxito en la actualidad, con multitud de casos comunicados de buena respuesta. Recientemente se ha comunicado la efectividad del Rituximab® en algún caso aislado de VL. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se muestran los principales fármacos utilizados y sus mecanismos de acción.En este trabajo presentamos 4 casos de VL, de los que 3 son mujeres, con edades comprendidas entre los 24 y los 76 años. El principal síntoma que referían los 4 pacientes era el intenso dolor, y el cuadro clínico que compartían todos era la presencia de ulceraciones, de predominio en el tercio distal de los miembros inferiores, de carácter bilateral en 3 de ellos y una livedo reticularis que estaba presente sólo en uno de ellos. Las lesiones evolucionaron en todos los casos a cicatrices con bordes irregulares de morfología estrellada, con centro atrófico hipopigmentado e hiperpigmentación periférica, compatibles con atrofia blanca.Entre las pruebas complementarias no se halló ninguna alteración reseñable y los estudios de autoinmunidad y de hemostasia no revelaron hallazgos patológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Desde el punto de vista histopatológico, en los 4 casos se apreciaron trombosis en los vasos dérmicos de pequeño calibre, la pared vascular hialinizada, la proliferación vascular y la ausencia de signos de vasculitis. El resto de los hallazgos histopatológicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>.Tras revisar la literatura médica, la serie más larga que hemos encontrado corresponde al departamento de Dermatología de la Clínica Mayo (Rochester, Minnesota, Estados Unidos), donde se realizó un estudio retrospectivo que reunió a 45 pacientes entre los años 1990 y 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Como en nuestro caso, se evidenció un claro predominio femenino. El 71,1% de los pacientes eran mujeres, con una media de edad de 45 años, similar a nuestra mediana (36 años.) En nuestra serie, en 3 de los 4 casos el cuadro era bilateral y localizado en ambos miembros inferiores, al igual que en la gran mayoría (80%) de los pacientes de la serie estadounidense. Todos nuestros pacientes presentaron clínicamente ulceración y atrofia blanca secundaria, lo que se comunicó en el 68,9 y el 71,1%, respectivamente, de su amplia serie. Probablemente debido a que contamos sólo con una escasa muestra de pacientes en comparación con el estudio de la clínica Mayo, no conseguimos demostrar ninguna anomalía de la hemostasia de carácter protrombótico en nuestros pacientes; mientras que en ese estudio se comunicó que, de los pacientes a los que se les realizaron estudios complementarios, el 22,2% (2 de 9) tenía una mutación (heterocigótica) del factor V Leiden, el 13,3% tenía una actividad disminuida de la actividad de la proteína C o de la proteína S (2 de 15) y el 8,3% (1 de 12) tenía una mutación en el gen de la protrombina. Además, en el 28,6% (8 de 28) se detectaron anticuerpos anticardiolipina, en el 17,9% (5 de 28) se detectó anticoagulante lúpico y en el 14,3% (3 de 21) se detectaron niveles elevados de homocisteína.Desde el punto de vista histopatológico, el 97,8% de sus casos mostraba trombosis intraluminal, que está presente en el 100% de nuestras biopsias. La inmunofluorescencia directa fue positiva en el 86,1% de sus biopsias y en 2 de nuestros 4 casos.En relación con el abordaje terapéutico, en 2 de los 4 casos se precisó tratamiento sistémico y se optó por la azatioprina, dada su demostrada efectividad en la literatura médica y la ausencia de anomalías protrombóticas evidenciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.La azatioprina es un derivado de la 6-mercaptopurina. Se comporta in vivo como un antimetabolito, disminuye la síntesis del ADN y del ARN, por lo que suele utilizarse como inmunosupresor de mantenimiento. No es conocido el mecanismo por el que este fármaco es efectivo en el tratamiento de la VL, pero se ha comunicado su efectividad en publicaciones previas. En el caso de nuestros pacientes, no queda duda de su eficacia, ya que en los 2 pacientes tratados aparecieron nuevos brotes de lesiones al disminuir la dosis de 100 a 50mg/día, incluso fue preciso continuar con una dosis de mantenimiento en uno de éstos. Entre los efectos adversos de la azatioprina se incluyen leucocitopenia, trombocitopenia, alteraciones gastrointestinales, hepatitis, colestasis y alopecia, y deben monitorizarse el hemograma, las aminotransferasas y las enzimas pancreáticas. En nuestros casos se realizaron los controles pertinentes y no se detectó ninguno de los efectos secundarios descritos.ConclusionesLa vasculopatía livedoide es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por ulceración crónica y dolorosa en los miembros inferiores, que tiende a evolucionar a lesiones de atrofia blanca, que no son patognomónicas, sino el resultado de múltiples procesos. Es mucho más frecuente en el sexo femenino y en la mayoría de los casos se presenta de forma bilateral en el tercio distal de las extremidades inferiores.La realización de una biopsia cutánea de las lesiones colabora en el diagnóstico, pero no posee hallazgos patognomónicos. Los hallazgos histopatológicos más frecuentes que hemos encontrado son trombosis intraluminal en los vasos dérmicos de pequeño calibre, pared vascular hialinizada, proliferación vascular y ausencia de signos de vasculitis.Su diagnóstico no es sencillo y, en muchos, casos no se obtiene hasta que el cuadro está ya evolucionado. La correlación clinicopatológica es fundamental.Entre los tratamientos disponibles en la actualidad, la azatioprina sigue siendo una de las opciones para tener en cuenta dada la buena respuesta clínica observada.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres122249" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec109533" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres122248" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec109532" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Material y métodos" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 3" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 4" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec109533" "palabras" => array:5 [ 0 => "Úlceras" 1 => "Azatioprina" 2 => "Atrofia blanca" 3 => "Livedo reticularis" 4 => "Miembros inferiores" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec109532" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ulceration" 1 => "Azathioprine" 2 => "Atrophie blanche" 3 => "Livedo reticularis" 4 => "Lower extremities" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La vasculopatía livedoide es una enfermedad crónica caracterizada por úlceras crónicas y dolorosas en los miembros inferiores y que produce cicatrices atróficas (atrofia blanca). La base fisiopatológica de la enfermedad parece residir en una alteración idiopática oclusiva, no inflamatoria de los vasos sanguíneos. Presentamos una serie de 4 pacientes con un cuadro clínico e histopatológico compatible con vasculopatía livedoide, de los que 2 se trataron con azatioprina, con buena respuesta clínica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Livedoid vasculopathy is a chronic disease characterized by painful ulceration on the lower extremities, which produce white atrophic scars (atrophie blanche). The pathophysiological basis appears to be an idiopathic occlusive disorder without inflammatory changes of the blood vessels. We present a series of four patients with clinical and histological livedoid vasculopathy, two of which were treated with azathioprine with good clinical outcome." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 139874 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía clínica del paciente 1: en el maleólo interno de la pierna derecha se observa una placa de tonalidad purpúrica, ulcerada y cubierta por una costra de 3 cm de diámetro, de bordes mal definidos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 102566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía clínica del paciente 2: eritema reticulado de base amarillenta en el tercio distal de éstos y una úlcera en el maleólo externo derecho de 1 cm de diámetro." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 112631 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía clínica del paciente 3: lesiones residuales cicatriciales, con morfología estrellada, atrofia central e hiperpigmentación periférica en la cara dorsal de ambos pies." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 179288 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía clínica del paciente 4: lesiones atróficas e hiperpigmentadas." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 186885 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Histopatología de uno de los casos donde se aprecian hematíes extravasados y un discreto infiltrado inflamatorio (linfocitos y neutrófilos) que rodea a los vasos de pequeño calibre, con paredes vasculares engrosadas por depósitos eosinófilos de fibrina y vasos trombosados." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1514 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 236817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiopatología de vasculitis livedoide (Maessen-Visch et al, 1999)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "INR: international normalized ratio; TP: tiempo de protrombina." 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Livedo reticularis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR 2,98 y TP 39,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio inmunológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eco-Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dipropionato de betametasona y gentamicina tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metilprednisolona tópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina y prednisona por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina y prednisona por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibiótico sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autolimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autolimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena evolución con tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena evolución con tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas, terapéuticas y evolutivas de nuestra serie de pacientes con vasculopatía livedoide" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "C3: factor 3 del complemento; IgA: inmunoglobulina A." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraqueratosis y acantosis moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin alteraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin alteraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pared vascular hialinizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endotelio prominente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proliferación vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, con neutrófilos ocasionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, linfocitos y neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósitos de C3 e IgA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósitos de C3 y fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compatible con vasculopatía livedoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209651.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características histológicas de nuestra serie de pacientes con vasculopatía livedoide" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incremento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Deficiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinopéptido A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad plaquetaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocisteína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación de dímeros de fibrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liberación del activador tisular del plasminógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mutación heterocigótica del factor v de Leiden \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistencia a la inactividad de la proteína C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209652.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alteraciones fisiopatológicas en la vasculopatía livedoide" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ANA: anticuerpos antinucleares; C4: factor 4 del complemento; FR: factor reumatoide; VL: vasculitis livedoide; VSG: velocidad de sedimentación globular." 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Tienopiridinas: clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto hemorreológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentoxifilina o blufomedil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lisis de trombos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minidosis subcutáneas de heparina o enoxaparina; warfarina o acenocumarina. Antagonistas de la vitamina K (fluindiona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenformina-etilestrenol, danazol, estreptoquinasa-uroquinasa tópicas en gel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasodilatadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nifedipino, ácido nicotínico o cilostazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modulación de la respuesta linfocitaria local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PUVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anabolizantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Danazol, stanozolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De rescate (formas graves o recalcitrantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulina intravenosa, en bolos para pulsoterapia; iloprost iv; activador del plasminógeno tisular; oxígeno hiperbárico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos más recientemente utilizados en el tratamiento de la vasculopatía livedoide clasificados según su mecanismo de acción" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vasculopatía livedoide (atrofia blanca) generalizada en pacientes adultos con dermatomiositis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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Original

Vasculopatía livedoide

Livedoid vasculopathy

M.C.. María del Carmen Fernández-Antón Martíneza,

Autor para correspondencia

carmenfernandezanton@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Natividad Cano Martíneza, J.A.. José Antonio Avilés Izquierdoa, Ricardo Suárez Fernándeza, Manolo Lecona Echevarríab, Pablo Lázaro Ochaitaa

a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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es m&#225;s frecuente en mujeres j&#243;venes con una relaci&#243;n de 3¿1&#44; con localizaci&#243;n preferente en los miembros inferiores&#44; sobre todo en los tobillos y en el dorso de los pies&#44; y&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; de distribuci&#243;n bilateral&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 4 casos de vasculopat&#237;a livedoide diagnosticados en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid entre 1998 y 2008&#46; Describimos sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas y evolutivas&#44; as&#237; como los tratamientos prescritos a estos pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y patol&#243;gicas de los 4 pacientes se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 33 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis&#44; en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal desde hac&#237;a 24 a&#241;os tras 3 trasplantes renales rechazados&#44; hipertensi&#243;n arterial y paratiroidectom&#237;a total por hiperparatiroidismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consult&#243; por la aparici&#243;n de lesiones ulcerosas en la pierna derecha de un mes y medio de evoluci&#243;n&#44; intensamente dolorosas&#44; sin mejor&#237;a a pesar de los tratamientos realizados&#44; que incluyeron antibi&#243;ticos t&#243;pico &#40;&#225;cido fus&#237;dico&#41; y oral &#40;cefuroxima y amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba en el male&#243;lo interno de la pierna derecha una placa de tonalidad purp&#250;rica&#44; ulcerada y cubierta por una costra de 3 cm de di&#225;metro&#44; con bordes mal definidos&#46; En la cara posterior de la pierna derecha se apreciaba una lesi&#243;n similar de menor tama&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea en la que se observaba en la epidermis un &#225;rea ulcerada central y&#44; en la dermis superficial&#44; vasos sangu&#237;neos dilatados de peque&#241;o tama&#241;o con trombos hialinos en su interior y el estroma infartado e inicialmente escleroso&#46; No se apreciaron im&#225;genes de vasculitis&#46; Una ecograf&#237;a Doppler de esta pierna no revel&#243; signos patol&#243;gicos&#46; Con todos estos hallazgos y en correlaci&#243;n con la cl&#237;nica se diagnostic&#243; como cuadro compatible con vasculopat&#237;a livedoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento con dipropionato de betametasona y gentamicina t&#243;picos&#44; con buena respuesta&#44; aunque persisti&#243; una lesi&#243;n residual cicatricial de bordes estrellados e hiperpigmentados&#46; No se observaron nuevas lesiones tras 6 meses de seguimiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 76 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; fibrilaci&#243;n auricular y un tumor del estroma gastrointestinal del intestino delgado tratado mediante extirpaci&#243;n quir&#250;rgica y actualmente con mesilato de imatinib&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consult&#243; por un cuadro de edema en los miembros inferiores de 2 meses de evoluci&#243;n&#44; con una &#250;lcera en el male&#243;lo externo de la pierna derecha&#44; dolorosa&#44; que no hab&#237;a respondido a tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n se observ&#243; un ligero edema en los miembros inferiores&#44; con eritema reticulado de base amarillenta en el tercio distal de &#233;stos y una &#250;lcera en el male&#243;lo externo derecho de 1 cm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron como pruebas complementarias hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; estudio inmunol&#243;gico &#40;anticuerpos antinucleares&#44; ANCA&#44; anticuerpos antifosfolip&#237;dicos y crioglobulinas&#41;&#44; estudio de hemostasia y de trombofilia&#44; sin hallar alteraciones&#46; En la biopsia realizada destacaba una proliferaci&#243;n de vasos de peque&#241;o calibre con engrosamiento de la pared vascular&#44; hialinizaci&#243;n de la &#237;ntima y un endotelio prominente con dep&#243;sitos murales de fibrina en la dermis reticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trat&#243; con metilprednisolona t&#243;pica con muy buena respuesta y sin nuevos brotes de lesiones&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 24 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de obesidad y un parto eut&#243;cico&#46; Consult&#243; por un cuadro de 6 meses de evoluci&#243;n que se inici&#243; en el puerperio&#44; con aparici&#243;n de lesiones dolorosas en los miembros inferiores&#44; con tendencia a la ulceraci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observaron m&#250;ltiples n&#243;dulos inflamatorios y placas induradas en la cara anterior de ambas extremidades inferiores con un eritema mal delimitado y la progresiva aparici&#243;n de &#250;lceras&#44; con lesiones residuales cicatriciales&#44; con morfolog&#237;a estrellada&#44; atrofia central e hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica en la cara dorsal de ambos pies &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las pruebas complementarias&#44; incluidos hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; coagulaci&#243;n y un estudio inmunol&#243;gico &#40;anticuerpos antinucleares&#44; anti-ENA&#44; crioglobulinas y complemento&#41;&#44; ASLO y ecograf&#237;a Doppler&#44; fueron normales&#46; En el exudado de las &#250;lceras se obtuvieron cultivos positivos&#44; en distintos momentos evolutivos&#44; para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> sp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulasa</span> negativo&#44; y se trat&#243; con varias pautas de tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia cut&#225;nea realizada destacaba una proliferaci&#243;n de vasos de peque&#241;o calibre en la dermis&#44; con paredes engrosadas&#44; endotelio prominente y un leve infiltrado inflamatorio con algunos neutr&#243;filos&#44; as&#237; como trombos de fibrina&#46; No se apreciaron im&#225;genes de vasculitis ni de infarto&#46; Se realizaron estudios de inmunofluorescencia que revelaron dep&#243;sitos de fibrin&#243;geno&#44; factor 3 del complemento e inmunoglobulina A&#46; Tras valorar la adecuada correlaci&#243;n clinicohistol&#243;gica&#44; se diagnostic&#243; el cuadro como vasculopat&#237;a tromb&#243;tica d&#233;rmica compatible con vasculopat&#237;a livedoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras resolverse la sobreinfecci&#243;n de las lesiones&#44; se trat&#243; con un ciclo de prednisona en dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso en pauta descendente&#44; con asociaci&#243;n posteriormente de azatioprina &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Las lesiones se resolvieron completamente y no ha tenido nuevas lesiones despu&#233;s de un a&#241;o y medio de seguimiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 39 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; que consult&#243; por un cuadro cl&#237;nico de lesiones dolorosas en los miembros inferiores de a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Inicialmente se presentaban como lesiones eritematosas e inflamatorias que&#44; al resolverse&#44; produc&#237;an lesiones atr&#243;ficas e hiperpigmentadas&#44; con aparici&#243;n recurrente de nuevas lesiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica de sangre&#44; incluidos hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; coagulaci&#243;n y estudio inmunol&#243;gico&#44; no revel&#243; ninguna alteraci&#243;n&#46; Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea en la que se observaron paredes vasculares engrosadas por dep&#243;sitos eosin&#243;filos de fibrina&#44; hemat&#237;es extravasados&#44; un discreto infiltrado inflamatorio&#44; constituido por linfocitos y neutr&#243;filos que rodeaban vasos de peque&#241;o calibre y vasos trombosados con c&#233;lulas endoteliales prominentes&#46; En el estudio de inmunofluorescencia se evidenciaron dep&#243;sitos del factor 3 del complemento y fibrin&#243;geno en los vasos de peque&#241;o calibre de la dermis reticular&#46; Se procedi&#243; al diagn&#243;stico de ange&#237;tis necrosante de vasos de peque&#241;o calibre&#44; compatible con vasculopat&#237;a livedoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no respondi&#243; al tratamiento con prednisona y colchicina&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con 100 mg de azatioprina al d&#237;a&#44; con muy buena respuesta&#46; Actualmente requiere una dosis de mantenimiento de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de azatioprina&#44; sin que se hayan observado nuevas lesiones tras 5 a&#241;os de seguimiento&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis livedoide &#40;VL&#41; es una entidad de etiopatogenia desconocida&#46; Se piensa que existe una alteraci&#243;n idiop&#225;tica oclusiva no inflamatoria de los vasos sangu&#237;neos de peque&#241;o calibre&#44; con da&#241;o vascular hialinizante y segmentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Por las lesiones residuales que produce puede incluirse dentro del grupo de cuadros que cursan con atrofia blanca&#46; Esta alteraci&#243;n descrita por Milian en 1929<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> no es espec&#237;fica de la vasculopat&#237;a y puede deberse a multitud de procesos &#40;s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico&#44; vasculitis de peque&#241;o vaso&#44; &#250;lceras por hidroxicarmabida&#44; &#250;lceras asociadas a insuficiencia venosa cr&#243;nica&#44; lupus&#44; artritis reumatoide o s&#237;ndrome de Klinefelter&#41;&#46; Algunos autores como Papi et al indican que existir&#237;a un desorden inmunol&#243;gico y una expresi&#243;n de la P-selectina que podr&#237;a tener un papel importante en la inducci&#243;n de la VL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s se han realizado varios estudios que asocian la vasculopat&#237;a livedoide con una multitud de coagulopat&#237;as de car&#225;cter protromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl3">tablas 3&#44; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1998&#44; gracias a Joryzzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se considera que la VL no es el resultado de otras enfermedades&#44; sino una entidad cl&#237;nica independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura m&#233;dica se han utilizado m&#250;ltiples sin&#243;nimos para referirse a este cuadro&#44; como los siguientes&#58; livedo vasculitis&#44; VL&#44; atrofia blanca en placa de Milian&#44; vasculitis de atrofia blanca&#44; capilaritis alba&#44; livedo reticularis con ulceraciones en verano o en invierno&#44; vasculitis hialinizante segmentaria&#44; vasculopat&#237;a livedoide y &#250;lceras purp&#250;reas dolorosas con patr&#243;n reticulado de las extremidades inferiores &#40;<span class="elsevierStyleItalic">painful purpuric ulcers with reticular patterning of the lower extremities</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59;</a> actualmente&#44; el t&#233;rmino m&#225;s ampliamente aceptado es vasculopat&#237;a livedoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatolog&#237;a de la vasculopat&#237;a livedoide no es patognom&#243;nica y posee caracter&#237;sticas variables en funci&#243;n del estadio evolutivo de la lesi&#243;n estudiada&#46; En fases iniciales muestra un infiltrado linfocitario perivascular difuso con un infiltrado intersticial de neutr&#243;filos&#44; fibrina depositada en la pared vascular y trombos de fibrina en la luz de las v&#233;nulas de la dermis superior&#46; En etapas intermedias aparece un infiltrado linfocitario perivascular superficial y profundo&#44; con infiltrados de neutr&#243;filos localizados en la dermis superior&#44; dep&#243;sitos de fibrina en la pared vascular y trombos de fibrina que ocluyen la luz de las v&#233;nulas y que predominan en la dermis superior&#46; En esta fase tambi&#233;n se observan hemat&#237;es extravasados en la dermis superior&#44; edema en la dermis papilar&#44; cambios de espongiosis y balonizaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de ves&#237;culas intraepid&#233;rmicas y necrosis epid&#233;rmica&#46; Por &#250;ltimo&#44; en estadios tard&#237;os predomina un infiltrado linfocitario perivascular superficial difuso&#44; esclerosis y telangiectasias de la dermis superior&#44; con un adelgazamiento epid&#233;rmico marcado&#46; La inmunofluorescencia directa puede revelar la presencia de dep&#243;sitos de inmunoglobulinas y componentes del complemento en los vasos de la dermis&#44; tanto superficial y media como profunda&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">figura 5</a> se muestra una imagen histopatol&#243;gica de uno de nuestros casos&#46; </p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico es importante el control analg&#233;sico adecuado&#44; para lo que son &#250;tiles antiinflamatorios no esteroideos y los parches de lidoca&#237;na&#44; as&#237; como las curas locales de las lesiones ulcerosas mediante recubrimiento y oclusi&#243;n con ap&#243;sitos hidrocoloides y tratamiento de la posible sobreinfecci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se recomienda la realizaci&#243;n de cultivo y antibiograma&#44; y pautar tratamiento antibi&#243;tico t&#243;pico o sist&#233;mico seg&#250;n se precise&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se han utilizado como tratamiento los corticoides sist&#233;micos y otros inmunosupresores&#44; como la azatioprina y el metotrexato&#44; pero los recientes indicios de la probable relaci&#243;n del cuadro con un fen&#243;meno de hipercoagulabilidad han orientado la terap&#233;utica en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por esto&#44; los antiagregantes y los anticoagulantes se est&#225;n utilizando con &#233;xito en la actualidad&#44; con multitud de casos comunicados de buena respuesta&#46; Recientemente se ha comunicado la efectividad del Rituximab<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en alg&#250;n caso aislado de VL&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se muestran los principales f&#225;rmacos utilizados y sus mecanismos de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo presentamos 4 casos de VL&#44; de los que 3 son mujeres&#44; con edades comprendidas entre los 24 y los 76 a&#241;os&#46; El principal s&#237;ntoma que refer&#237;an los 4 pacientes era el intenso dolor&#44; y el cuadro cl&#237;nico que compart&#237;an todos era la presencia de ulceraciones&#44; de predominio en el tercio distal de los miembros inferiores&#44; de car&#225;cter bilateral en 3 de ellos y una livedo reticularis que estaba presente s&#243;lo en uno de ellos&#46; Las lesiones evolucionaron en todos los casos a cicatrices con bordes irregulares de morfolog&#237;a estrellada&#44; con centro atr&#243;fico hipopigmentado e hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica&#44; compatibles con atrofia blanca&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pruebas complementarias no se hall&#243; ninguna alteraci&#243;n rese&#241;able y los estudios de autoinmunidad y de hemostasia no revelaron hallazgos patol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; en los 4 casos se apreciaron trombosis en los vasos d&#233;rmicos de peque&#241;o calibre&#44; la pared vascular hialinizada&#44; la proliferaci&#243;n vascular y la ausencia de signos de vasculitis&#46; El resto de los hallazgos histopatol&#243;gicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la literatura m&#233;dica&#44; la serie m&#225;s larga que hemos encontrado corresponde al departamento de Dermatolog&#237;a de la Cl&#237;nica Mayo &#40;Rochester&#44; Minnesota&#44; Estados Unidos&#41;&#44; donde se realiz&#243; un estudio retrospectivo que reuni&#243; a 45 pacientes entre los a&#241;os 1990 y 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Como en nuestro caso&#44; se evidenci&#243; un claro predominio femenino&#46; El 71&#44;1&#37; de los pacientes eran mujeres&#44; con una media de edad de 45 a&#241;os&#44; similar a nuestra mediana &#40;36 a&#241;os&#46;&#41; En nuestra serie&#44; en 3 de los 4 casos el cuadro era bilateral y localizado en ambos miembros inferiores&#44; al igual que en la gran mayor&#237;a &#40;80&#37;&#41; de los pacientes de la serie estadounidense&#46; Todos nuestros pacientes presentaron cl&#237;nicamente ulceraci&#243;n y atrofia blanca secundaria&#44; lo que se comunic&#243; en el 68&#44;9 y el 71&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; de su amplia serie&#46; Probablemente debido a que contamos s&#243;lo con una escasa muestra de pacientes en comparaci&#243;n con el estudio de la cl&#237;nica Mayo&#44; no conseguimos demostrar ninguna anomal&#237;a de la hemostasia de car&#225;cter protromb&#243;tico en nuestros pacientes&#59; mientras que en ese estudio se comunic&#243; que&#44; de los pacientes a los que se les realizaron estudios complementarios&#44; el 22&#44;2&#37; &#40;2 de 9&#41; ten&#237;a una mutaci&#243;n &#40;heterocig&#243;tica&#41; del factor V Leiden&#44; el 13&#44;3&#37; ten&#237;a una actividad disminuida de la actividad de la prote&#237;na C o de la prote&#237;na S &#40;2 de 15&#41; y el 8&#44;3&#37; &#40;1 de 12&#41; ten&#237;a una mutaci&#243;n en el gen de la protrombina&#46; Adem&#225;s&#44; en el 28&#44;6&#37; &#40;8 de 28&#41; se detectaron anticuerpos anticardiolipina&#44; en el 17&#44;9&#37; &#40;5 de 28&#41; se detect&#243; anticoagulante l&#250;pico y en el 14&#44;3&#37; &#40;3 de 21&#41; se detectaron niveles elevados de homociste&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; el 97&#44;8&#37; de sus casos mostraba trombosis intraluminal&#44; que est&#225; presente en el 100&#37; de nuestras biopsias&#46; La inmunofluorescencia directa fue positiva en el 86&#44;1&#37; de sus biopsias y en 2 de nuestros 4 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el abordaje terap&#233;utico&#44; en 2 de los 4 casos se precis&#243; tratamiento sist&#233;mico y se opt&#243; por la azatioprina&#44; dada su demostrada efectividad en la literatura m&#233;dica y la ausencia de anomal&#237;as protromb&#243;ticas evidenciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La azatioprina es un derivado de la 6-mercaptopurina&#46; Se comporta in vivo como un antimetabolito&#44; disminuye la s&#237;ntesis del ADN y del ARN&#44; por lo que suele utilizarse como inmunosupresor de mantenimiento&#46; No es conocido el mecanismo por el que este f&#225;rmaco es efectivo en el tratamiento de la VL&#44; pero se ha comunicado su efectividad en publicaciones previas&#46; En el caso de nuestros pacientes&#44; no queda duda de su eficacia&#44; ya que en los 2 pacientes tratados aparecieron nuevos brotes de lesiones al disminuir la dosis de 100 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; incluso fue preciso continuar con una dosis de mantenimiento en uno de &#233;stos&#46; Entre los efectos adversos de la azatioprina se incluyen leucocitopenia&#44; trombocitopenia&#44; alteraciones gastrointestinales&#44; hepatitis&#44; colestasis y alopecia&#44; y deben monitorizarse el hemograma&#44; las aminotransferasas y las enzimas pancre&#225;ticas&#46; En nuestros casos se realizaron los controles pertinentes y no se detect&#243; ninguno de los efectos secundarios descritos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculopat&#237;a livedoide es una enfermedad poco frecuente&#44; caracterizada por ulceraci&#243;n cr&#243;nica y dolorosa en los miembros inferiores&#44; que tiende a evolucionar a lesiones de atrofia blanca&#44; que no son patognom&#243;nicas&#44; sino el resultado de m&#250;ltiples procesos&#46; Es mucho m&#225;s frecuente en el sexo femenino y en la mayor&#237;a de los casos se presenta de forma bilateral en el tercio distal de las extremidades inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una biopsia cut&#225;nea de las lesiones colabora en el diagn&#243;stico&#44; pero no posee hallazgos patognom&#243;nicos&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos m&#225;s frecuentes que hemos encontrado son trombosis intraluminal en los vasos d&#233;rmicos de peque&#241;o calibre&#44; pared vascular hialinizada&#44; proliferaci&#243;n vascular y ausencia de signos de vasculitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diagn&#243;stico no es sencillo y&#44; en muchos&#44; casos no se obtiene hasta que el cuadro est&#225; ya evolucionado&#46; La correlaci&#243;n clinicopatol&#243;gica es fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los tratamientos disponibles en la actualidad&#44; la azatioprina sigue siendo una de las opciones para tener en cuenta dada la buena respuesta cl&#237;nica observada&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Livedo reticularis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atrofia blanca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INR 2&#44;98 y TP 39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio inmunol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eco-Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No realizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dipropionato de betametasona y gentamicina t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metilprednisolona t&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina y prednisona por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina y prednisona por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;tico sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autolimitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autolimitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evoluci&#243;n con tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evoluci&#243;n con tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epidermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paraqueratosis y acantosis moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin alteraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin alteraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared vascular hialinizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endotelio prominente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; con neutr&#243;filos ocasionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; linfocitos y neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmunofluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de C3 e IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de C3 y fibrin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compatible con vasculopat&#237;a livedoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Incremento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Deficiencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrinop&#233;ptido A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad plaquetaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prote&#237;na C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Homociste&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prote&#237;na S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n de d&#237;meros de fibrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Liberaci&#243;n del activador tisular del plasmin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mutaci&#243;n heterocig&#243;tica del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de Leiden&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistencia a la inactividad de la prote&#237;na C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias de laboratorio para realizar en pacientes con VL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de hemostasia &#40;TP&#44; TTPA&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homociste&#237;na s&#233;rica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ANA</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FR</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejos ant&#237;geno-anticuerpo circulantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">VSG</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentraciones del C4</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioglobulina y crioaglutininas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globulinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electroforesis s&#233;rica y urinaria de prote&#237;nas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad biol&#243;gica y ant&#237;genos de prote&#237;na C y S&#44; antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de Leiden</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante l&#250;pico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viscosidad sangu&#237;nea</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">P-selectina plaquetaria y trombomodulina endotelial &#40;&#8593;&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo de acci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspirina&#44; dipiridamol&#46; Tienopiridinas&#58; clopidogrel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efecto hemorreol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pentoxifilina o blufomedil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Minidosis subcut&#225;neas de heparina o enoxaparina&#59; warfarina o acenocumarina&#46; Antagonistas de la vitamina K &#40;fluindiona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fenformina-etilestrenol&#44; danazol&#44; estreptoquinasa-uroquinasa t&#243;picas en gel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2009.12.005

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