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Terapéutica dermatológica
Tratamiento del melasma
Treatment of melasma
B.. Begoña Escutia Muñoza,
Autor para correspondencia
bescutia@aedv.es

Autor para correspondencia.
, Esther Quecedo Estébanezb, Rafael Botella Estradac
a Unidad de Dermatología, Hospital Universitario La Fe, RBE Clínica Dermatológica, Valencia, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Arnau de Vilanova, RBE Clínica Dermatológica, Valencia, España
c Servicio de Dermatología del Instituto Valenciano de Oncología, RBE Clínica Dermatológica, Valencia, España
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Su curso es cr&#243;nico&#44; con gran tendencia a la recurrencia tras la exposici&#243;n solar en aquellos casos que remiten&#46; Esta pigmentaci&#243;n es debida al aumento de los dep&#243;sitos de melanina bien en la dermis&#44; en la epidermis o en ambas&#46; La exploraci&#243;n con la luz de Wood nos puede ayudar a determinar donde est&#225; localizado&#46; En las formas epid&#233;rmicas se pronuncia la mancha con la luz de Wood&#44; mientras que en las formas d&#233;rmicas esto no ocurre&#46; Cl&#225;sicamente&#44; esta exploraci&#243;n orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos&#44; ya que los melasmas epid&#233;rmicos responder&#225;n al tratamiento&#44; mientras que los d&#233;rmicos tendr&#225;n una peor y m&#225;s costosa respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica no siempre es as&#237;&#44; posiblemente porque la mayor&#237;a de melasmas tienen un componente mixto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Existen varios m&#233;todos para valorar la intensidad del melasma&#44; los m&#225;s empleados son el MASI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Melasma Area and Severity Index</span>&#41; y el PGA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Physician&#8242;s Global Assesment</span>&#41;&#44; y son de especial inter&#233;s para evaluar los resultados de nuevos tratamientos e imprescindibles en ensayos cl&#237;nicos&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; quiz&#225; lo m&#225;s importante es realizar una fotograf&#237;a antes y despu&#233;s de cada tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han establecido escalas para la valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n en la calidad de vida que provoca el melasma&#44; como el MelasQoL&#44; que se ha adaptado y validado al castellano&#44; para la valoraci&#243;n de pacientes latinoamericanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Diferentes estudios han demostrado que el melasma afecta emocionalmente a la calidad de vida del que lo padece con repercusi&#243;n incluso en su vida social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Su causa precisa no se conoce todav&#237;a pero se han asociado m&#250;ltiples factores que contribuyen a su aparici&#243;n&#46; Estos factores son la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta&#44; el embarazo&#44; los anticonceptivos orales&#44; la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia&#44; la disfunci&#243;n tiroidea y algunos f&#225;rmacos anticonvulsionantes y fotot&#243;xicos&#46; De todos ellos se piensa que la predisposici&#243;n gen&#233;tica y la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; son los m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de este trastorno y su repercusi&#243;n en la calidad de vida de los pacientes as&#237; como la falta de un tratamiento definitivo&#44; hacen de esta entidad un verdadero reto terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes tratamientos y diversos grupos de estudio&#44; especialmente la PDA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pigmentary Disorders Academy</span>&#41;&#44; han intentado estimar la eficacia cl&#237;nica de estos tratamientos para establecer una gu&#237;a de manejo consensuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46; En estos trabajos&#44; adem&#225;s de haber recogido las diferentes publicaciones&#44; han realizado recomendaciones sobre c&#243;mo llevar a cabo los ensayos cl&#237;nicos para obtener resultados cient&#237;ficamente fiables&#44; ya que han observado que son pocos los trabajos con suficiente evidencia cient&#237;fica para recomendar un determinado tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por todo ello&#44; debemos ser cautos en su empleo y en los resultados esperados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes tratamientos propuestos los podemos dividir en tres categor&#237;as&#58; la fotoprotecci&#243;n&#44; los tratamientos t&#243;picos&#44; los tratamientos con t&#233;cnicas f&#237;sicas que incluyen&#44; los peelings&#44; la dermoabrasi&#243;n&#44; la luz intensa pulsada y el l&#225;ser&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotoprotecci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiaci&#243;n ultravioleta&#44; tanto la UVA como la UVB e incluso la luz visible&#44; son uno de los principales factores desencadenantes del melasma&#44; por lo que la fotoprotecci&#243;n es esencial&#46; Educar al paciente insistiendo en que evite la exposici&#243;n solar y la exposici&#243;n arficial a UVA y UVB&#44; y en su defecto la protecci&#243;n con ropa&#44; sombrero de ala ancha y filtros de factores altos&#44; es fundamental para cualquiera de los tratamientos que se decida realizar&#46; Es importante que la fotoprotecci&#243;n se convierta en un h&#225;bito ya que en caso de mejora&#44; la exposici&#243;n solar provocar&#225; una recidiva del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos t&#243;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pigmentaci&#243;n es el resultado de un proceso complejo que incluye la actividad de la tirosinasa en el melanocito&#44; la formaci&#243;n de los melanosomas y su transferencia y organizaci&#243;n en los queratinocitos&#46; Los tratamientos t&#243;picos los podemos separar seg&#250;n su mecanismo de acci&#243;n &#40;referencia 2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la s&#237;ntesis de la melanina<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcripci&#243;n y glicosilaci&#243;n de la tirosinasa&#58; tretinoina&#44; glucosamina&#44; retinol&#44; N-acetil glucosamina&#44; retinaldehido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de la tirosinasa&#58; hidroquinona&#44; mequinol &#40;4-hidroxi-anisole&#41;&#44; arbutina&#44; &#225;cido azelaico&#44; &#225;cido k&#243;jico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Degradaci&#243;n de la tirosinasa&#58; &#225;cido el&#225;gico&#44; resveratrol&#44; oxyresveratrol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de la transferencia de la melanina a los melanosomas&#58; &#225;cido linoleico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;5</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de la trasnferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito&#58; tretinoina&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamatorios&#58; niacinamida&#44; soja&#44; extractos l&#225;cteos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminadores de reactivos de oxigeno&#58; corticoides t&#243;picos&#44; &#225;cido gliciretinico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del recambio epid&#233;rmico&#58; Vitamina C&#44; vitamina E&#44; &#225;cido tioctico&#44; retinoides&#44; &#225;cido l&#225;ctico&#44; &#225;cido glic&#243;lico&#44; &#225;cido salic&#237;lico&#44; liquirtin&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidroquinona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace casi 50 a&#241;os&#44; es el tratamiento de referencia en el melasma&#46; Su principal mecanismo de acci&#243;n despigmentante es la inhibici&#243;n de la tirosinasa&#46; Otros mecanismos que se le atribuyen son la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de ADN y ARN del melanocito y su destrucci&#243;n as&#237; como la degradaci&#243;n de los melanosomas&#46; Se emplea a concentraciones entre el 2&#8211;4&#37;&#46; Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritaci&#243;n que provocan y la posibilidad de sensibilizaci&#243;n&#46; A largo plazo&#44; el empleo a dosis altas y de forma cr&#243;nica se ha relacionado con la ocronosis especialmente en pacientes africanas y con concentraciones altas &#40;6&#8211;8&#44;5&#37;&#41; y con tratamientos de grandes &#225;reas y de forma cr&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; en Estados Unidos es muy poco frecuente&#46; Este hecho se cree que es debido a que en Estados Unidos se aconseja emplear la hidroquinona con fotoprotectores y a que en su formulaci&#243;n no se combina con resorcinol o mercurio ni se realiza en soluci&#243;n hidroalcoholica&#44; lo que aumenta su absorci&#243;n&#46; En algunos pa&#237;ses se ha prohibido su venta como producto cosm&#233;tico debido a su posible carcinogenicidad&#44; demostrada en algunos estudios con animales&#44; pero no as&#237; en humanos&#46; De hecho&#44; no hay datos suficientes para considerarla como sustancia cancer&#237;gena y se puede seguir empleando como sustancia despigmentante t&#243;pica&#46; Otras reacciones adversas atribuidas a su empleo cr&#243;nico son la alteraci&#243;n del color de las u&#241;as&#44; la melanosis conjuntival y la degeneraci&#243;n corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es importante saber que la hidroquinona es muy dif&#237;cil de formular y que se oxida con mucha facilidad&#44; por lo que el oscurecimiento de la crema es indicaci&#243;n de que la hidroquinona est&#225; perdiendo su actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La posolog&#237;a recomendada es de una aplicaci&#243;n al d&#237;a durante periodos de tiempo m&#225;ximo de 8 a 12 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar aumentar el poder despigmentante de la hidroquinona se ha formulado combinada con sustancias que favorezcan su absorci&#243;n como el &#225;cido glic&#243;lico al 10&#37; o la tretinoina al 0&#44;05&#37; o al 0&#44;1&#37;&#44; que adem&#225;s ya de por s&#237; tienen efecto despigmentante&#46; El &#225;cido glic&#243;lico acelera el recambio epid&#233;rmico y el &#225;cido retinoico adem&#225;s de esto interfiere en la transferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito y favorece la dispersi&#243;n de los gr&#225;nulos de melanina en el queratinocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estas combinaciones tienen el inconveniente de provocar mayor irritaci&#243;n&#44; lo que limita su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46; La adici&#243;n de un corticoide en una triple combinaci&#243;n es la opci&#243;n m&#225;s completa del tratamiento t&#243;pico del melasma&#46; Con la incorporaci&#243;n de un corticoide potente prevenimos la irritaci&#243;n del retinoide y de la hidroquinona y adem&#225;s a&#241;adimos tambi&#233;n el efecto despigmentante del corticoide&#46; Por otro lado el &#225;cido retinoico previene la atrofia cut&#225;nea que podr&#237;a provocar el corticoide&#46; De hecho&#44; son escasos los casos recogidos con efectos secundarios de atrofia o telangiectasias empleando el corticoide en esta triple combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La triple combinaci&#243;n original fue desarrollada por Kligman y estaba compuesta por hidroquinona al 5&#37; tretinoina al 0&#44;1&#37; y dexametasona al 0&#44;1&#37;&#46; Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n mejor estudiada y por ello m&#225;s recomendada es la f&#243;rmula de Kligman modificada&#46; Esta f&#243;rmula contiene hidroquinona al 4&#37;&#44; tretinoina al 0&#44;05&#37; y acet&#243;nido de fluocinolona al 0&#44;01&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; La pauta aconsejada es una aplicaci&#243;n al d&#237;a durante dos meses m&#225;ximo&#44; aunque los autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un a&#241;o&#44; no han mostrado efectos secundarios relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mequinol</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la hidroquinona&#44; es un derivado fen&#243;lico&#46; Tambi&#233;n es conocido como 4-hidroxianisol&#44; metoxifenol o monometil eter hidroquinona&#46; Act&#250;a como sustrato para la tirosinasa&#44; inhibiendo de forma competitiva la formaci&#243;n de precursores de la melanina&#46; En Espa&#241;a est&#225; comercializada al 1&#37; y 2&#37;&#46; Tambi&#233;n existe en combinaci&#243;n con la tretinoina al 0&#44;01&#37;&#44; pero no est&#225; disponible en nuestro pa&#237;s&#46; Se considera con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> aunque se ha descrito alg&#250;n caso de leucodermia&#44; que finalmente revirtieron tras largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retinoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides t&#243;picos act&#250;an como agentes despigmentantes por diferentes v&#237;as&#44; como ya hemos comentado y adem&#225;s&#44; tambi&#233;n act&#250;an de forma indirecta favoreciendo la penetraci&#243;n de otros agentes terap&#233;uticos al acelerar el recambio de los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido retinoico o tretinoina se emplea al 0&#44;05&#37; o al 0&#44;1&#37; pero su uso como despigmentante est&#225; limitado por la irritaci&#243;n que provoca y a que debe emplearse durante m&#225;s tiempo&#46; De hecho&#44; la mejor&#237;a cl&#237;nica se observa a partir de la semana 24 de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La isotretinoina al 0&#44;05&#37;&#44; el adapaleno al 0&#44;1&#37; y el tazaroteno al 0&#44;1&#37; tambi&#233;n se han empleado con las mismas limitaciones y repuestas menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acido azelaico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un &#225;cido dicarbox&#237;lico que se obtiene del cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporum ovale</span>&#46; Est&#225; comercializado al 15&#37; para el tratamiento del acn&#233; ros&#225;cea por sus efectos antiinflamatorios&#44; antibacterianos y antiqueratinizantes&#46; Adem&#225;s&#44; tiene efectos antiproliferativos y citot&#243;xicos sobre el melanocito e inhibe d&#233;bilmente la tirosinasa&#46; Su efectividad en el melasma es superior a la hidroquinona al 2&#37; y se ha comparado con la de la hidroquinona al 4&#37; cuando se emplea al 20&#37; dos veces al d&#237;a durante 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha empleado combin&#225;ndolo con tretinoina al 0&#44;05&#37; y al 0&#44;1&#37; con buenos resultados y con &#225;cido glic&#243;lico al 10&#37; para aumentar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Puede aparecer prurito y sensaci&#243;n de quemaz&#243;n tras su aplicaci&#243;n&#44; pero su tolerancia suele ser buena&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides act&#250;an de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la producci&#243;n y secreci&#243;n de melanina pero sin causar su destrucci&#243;n&#46; Su empleo s&#243;lo se recomienda combinado con otro producto despigmentante y de forma controlada para disminuir la irritaci&#243;n del despigmentante&#46; Cuando se emplea s&#243;lo pueden aparecer los efectos secundarios t&#237;picos de los corticoides&#58; atrofia cut&#225;nea&#44; erupci&#243;n acneiforme&#44; telangiectasias y dermatitis perioral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;cido k&#243;jico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido k&#243;jico es un derivado del hongo <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus oryzae</span>&#46; Su actividad despigmentante deriva de su acci&#243;n quelante del cobre necesario para la activaci&#243;n de la tirosinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los estudios que se han realizado siempre han sido en combinaci&#243;n con otro tratamiento&#46; De este modo&#44; la combinaci&#243;n del &#225;cido k&#243;jico al 2&#37; con el &#225;cido glic&#243;lico al 5&#37; ha demostrado que tiene una eficacia similar a la hidroquinona al 2&#37; combinada tambi&#233;n con el &#225;cido glic&#243;lico al 5&#37;&#46; Las concentraciones m&#225;s elevadas de &#225;cido k&#243;jico son muy irritantes&#44; por lo que no se aconsejan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras sustancias despigmentantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se incluyen los principales despigmentantes t&#243;picos en los que no se han realizado estudios cl&#237;nicos que confirmen su efectividad obtenida en el laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arbutina o extracto de gayuba tiene una estructura similar a la hidroquinona&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es la inhibici&#243;n de la tirosinasa y tambi&#233;n la maduraci&#243;n de los melanosomas&#46; La concentraci&#243;n m&#225;xima aconsejada es el 3&#37;&#44; ya que una concentraci&#243;n mayor puede provocar un efecto parad&#243;jico&#46; Actualmente se dispone de su forma sint&#233;tica&#44; la deoxiarbutina&#44; que probablemente sea el despigmentante m&#225;s potente que se puede encontrar en los productos cosm&#233;ticos considerados OTC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">over-the-counter</span>&#41;&#44; que no precisa prescripci&#243;n m&#233;dica para su dispensaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aleosina&#44; el extracto de regaliz&#44; el &#225;cido asc&#243;rbico&#44; las prote&#237;nas de la soja&#44; la n-acetil glucosamina y la niacinamida son sustancias despigmentantes que tambi&#233;n se pueden encontrar de forma combinada en m&#250;ltiples productos cosm&#233;ticos&#46; Su eficacia despigmentante es mucho menor que las ya comentadas y se combinan en un intento de disminuir la producci&#243;n de melanina por diferentes v&#237;as&#46; Sin embargo&#44; la valoraci&#243;n de su eficacia requerir&#237;a estudios de mayor nivel de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Peelings</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de los peelings es eliminar la melanina ya formada m&#225;s que la inhibici&#243;n de su s&#237;ntesis que hemos descrito en los tratamientos t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los peelings recomendados para el melasma son los superficiales&#44; es decir&#44; los que no llegan a destruir la dermis&#46; El empleo de peelings profundos se ha asociado a efectos indeseables como la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria y el eritema persistente&#46; Por otro lado&#44; en las pieles oscuras hay que ser muy cautos incluso con los peelings superficiales ya que la tolerancia peor y existe la posibilidad tambi&#233;n de hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria y agravamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;10</span></a>&#46; Los estudios cl&#237;nicos publicados muestran resultados variables y todos ellos con una calidad y nivel de evidencia cient&#237;fica pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La mayor&#237;a de ellos no muestran un beneficio adicional al tratamiento con hidroquinona t&#243;pica&#44; y los resultados son mejores en los melasmas superficiales&#44; que son tambi&#233;n los que responden con los tratamientos t&#243;picos&#46; Son por tanto&#44; una alternativa a los tratamientos t&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; otros estudios s&#237; demuestran un beneficio en la realizaci&#243;n de peelings cuando se emplean combinados con despigmentantes t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22&#8211;24</span></a>&#46; Los peelings m&#225;s empleados son los de &#225;cido glic&#243;lico&#44; &#225;cido salic&#237;lico&#44; tricloroac&#233;tico&#44; tretinoina&#44; &#225;cido k&#243;jico y la soluci&#243;n de Jessner &#40;&#225;cido salic&#237;lico 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; &#225;cido l&#225;ctico 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; resorcinol 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en etanol para hacer 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los peelings de &#225;cido glic&#243;lico se emplean en concentraciones de entre 20&#8211;70&#37;&#46; Algunos autores consideran que la mejor&#237;a con los peelings de &#225;cido glic&#243;lico se alcanza a concentraciones a partir del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las combinaciones con despigmentantes t&#243;picos que han aportado mejor&#237;a a&#241;adida en la respuesta son las de hidroquinona al 4&#37; y 4 peelings de &#225;cido glicolico al 20&#8211;30&#37; cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la f&#243;rmula de Kligman modificada y 3 peelings de &#225;cido glic&#243;lico al 30&#37; y 3 al 40&#37; en intervalos de 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Recientemente tambi&#233;n se ha visto efectivo la combinaci&#243;n de &#225;cido azelaico al 20&#37; 2 veces al d&#237;a y adapaleno al 0&#44;1&#37; por las noches con 8 peelings de &#225;cido glic&#243;lico cada 2 semanas con concentraciones progresivamente m&#225;s elevadas cada mes &#40;20&#37;&#44; 35&#37;&#44; 50&#37;&#44; 70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los peelings de &#225;cido salic&#237;lico al 20&#37; y 30&#37; tambi&#233;n han aportado buenos resultados especialmente cuando se combina con hidroquinona al 4&#37;&#46; Se aconseja su empleo en las pieles oscuras y negras&#44; en las cuales no se han observado apenas efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la soluci&#243;n de Jessner se ha comparado con los peelings de &#225;cido glic&#243;lico al 70&#37; y al igual que con otros peelings&#44; la experiencia recogida en la literatura es escasa para poder recomendar su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermabrasi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con esta t&#233;cnica es limitada&#46; S&#243;lo hay un estudio relevante en el cual se realiza la dermabrasi&#243;n alcanzando la dermis media en 533 pacientes&#46; Los resultados a los 5 a&#241;os de seguimiento muestran una curaci&#243;n del melasma en el 97&#37; de los 398 pacientes evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque las complicaciones s&#243;lo se vieron en 3 casos&#44; dos pacientes desarrollaron cicatrices hipertr&#243;ficas y uno hipopigmentaci&#243;n permanente&#46; Esto&#44; junto con la ausencia de m&#225;s estudios&#44; hace que la PDA aconseje ser muy precavidos en la elecci&#243;n de esta t&#233;cnica para el tratamiento del melasma&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">L&#225;ser</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del melasma se han empleado diferentes l&#225;seres y fuentes de luz pulsada intensa&#46; La experiencia se limita a series cortas de pacientes y los resultados son desalentadores&#44; especialmente debido a la recurrencia despu&#233;s del tratamiento e incluso empeoramiento por la aparici&#243;n de hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#46; Existen series que han empleado el l&#225;ser ruby Q-switched&#44; el alejandrita Q-switched&#44; el erbium&#58;YAG y la combinaci&#243;n del l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado con el alejandrita Q-swiched&#46; Tambi&#233;n se ha intentado la combinaci&#243;n del l&#225;ser alejandrita con peelings de tricloroac&#233;tico o con la soluci&#243;n de Jessner&#44; y con tratamiento previo y posterior con despigmentantes t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha introducido en el tratamiento del melasma el l&#225;ser fraccionado no ablativo&#46; Los primeros estudios se realizaron con el l&#225;ser fraccionado con fibra de erbio de 1550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm <span class="elsevierStyleItalic">Fraxel</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">Laser&#44; Reliant Technologies</span>&#46; De hecho&#44; este l&#225;ser&#44; es el &#250;nico aprobado por la FDA para el tratamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su eficacia se atribuye a la eliminaci&#243;n de la melanina y tambi&#233;n de los melanocitos en las columnas de piel tratadas por el l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No precisa tiempo de baja y las molestias durante y despu&#233;s del tratamiento son soportables&#46; Desde su aprobaci&#243;n diferentes trabajos recogen series de pacientes que muestran una mejor&#237;a de m&#225;s del 75&#37; en el 60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46; Las energ&#237;as que se emplean son bajas entre 6&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ y con unas densidades de tratamiento entre 2&#46;000&#8211;3&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mtz&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las sesiones estimadas son las mismas que para el fotoenvejecimiento&#44; entre 4&#8211;6 sesiones espaciadas 4&#8211;6 semanas&#44; pero hay autores que aconsejan s&#243;lo 2&#8211;3 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#44; tal vez porque la mejor&#237;a a&#241;adida a partir de la segunda sesi&#243;n es muy peque&#241;a&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen publicaciones en las que los resultados no son tan satisfactorios&#44; especialmente debido a la recidiva temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Por ello&#44; algunos autores aconsejan este tratamiento s&#243;lo en los casos en que hayan fracasado los tratamientos t&#243;picos y adem&#225;s con el empleo previo y posterior al tratamiento con l&#225;ser de despigmentantes t&#243;picos potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han propuesto m&#250;ltiples tratamientos para el melasma&#44; todav&#237;a no se ha encontrado la soluci&#243;n definitiva para esta entidad&#46; Debemos ser cr&#237;ticos antes de realizar cualquier tratamiento y valorar el nivel de evidencia cient&#237;fica de los estudios que se realizan para no generar falsas expectativas en los resultados&#46; LA PDA&#44; realiz&#243; un algoritmo seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica de estos estudios&#44; con la finalidad de llegar a un consenso de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Posteriormente ha sido adaptado a la piel oscura en pacientes latinoamericanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y actualmente lo podemos ampliar con la aprobaci&#243;n por la FDA del l&#225;ser fraccionado no ablativo para los melasmas intensos que no responden a los tratamientos t&#243;picos&#46; Este algoritmo lo podemos resumir en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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