Caso clínico
Xantomas eruptivos y dislipemia mixta asociados al tratamiento con olanzapina
Eruptive xanthomas and combined hyperlipidemia associated with olanzapine treatment
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B) Tinción inmunohistoquímica con el marcador CD68: abundante presencia de histiocitos CD68+. C) Tinción específica con el Anticuerpo Anti-Treponema que permite la detección de escasos grupos de espiroquetas inmersos en el denso infiltrado inflamatorio.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Anna Agusti-Mejias, Ramón García-Ruiz, Javier López-Davia, Amparo Pérez-Ferriols, Juan José Vilata-Corell, Víctor Alegre-De Miquel" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "Agusti-Mejias" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "R." "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "García-Ruiz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "López-Davia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Amparo" "apellidos" => "Pérez-Ferriols" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Vilata-Corell" ] 5 => array:3 [ "Iniciales" => "V." 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Presentaba una dislipemia severa de 4 años de evolución que se había agravado progresivamente. Estaba en tratamiento con olanzapina (desde hacía 7 años con una dosis entre 20–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), metformina, citalopram, carbamacepina, mirtazapina, clorazepato dipotásico, diacepam, levomepromazina y ácidos grasos omega 3. No tenía antecedentes familiares de primer o segundo grado de dislipemia grave.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio 2008 fue remitido a la consulta de dermatología para estudio de unas lesiones cutáneas de 3 años de evolución que aumentaban progresivamente en número y tamaño. A la exploración física, presentaba múltiples lesiones papulo-nodulares, amarillento-anaranjadas, distribuidas por el tronco y más confluentes en la porción extensora de las extremidades (codos, rodillas, dorso de manos y pies, tobillos), donde podían alcanzar pocos centímetros de diámetro, y con fenómeno de Koebner muy evidente por su distribución lineal en las zonas de roce o rascamiento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1–4</a>). No se observaban lesiones faciales ni palmo-plantares.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una analítica rutinaria de octubre 2004 ya presentaba una dislipemia mixta importante con cifras de colesterol total de 422,19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y triglicéridos de 1208,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En julio de 2008, había alcanzado cifras de colesterol total de 926,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol HDL de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y triglicéridos de 4259,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con GGT de 206<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y hemoglobina glicosilada del 9,7%. En ningún momento presentó elevación de la amilasa ni clínica de pancreatitis aguda. La función renal, sedimento de orina y la función tiroidea eran normales. En la ecografía abdominal había hepatoesplenomegalia y esteatosis hepática moderada-grave.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se biopsió una de las lesiones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>) e histológicamente destacaba en la dermis papilar y reticular la presencia de un infiltrado de células macrofágicas que disecaban las fibras de colágeno, acompañadas de depósitos intersticiales de material eosinófilo a modo de lagos entre dichas bandas de colágeno. Los macrófagos mostraban núcleos redondos u ovales con un citoplasma claro y finamente vacuolado que les daba el aspecto de células espumosas. No se observaban células gigantes multinucleadas ni infiltrado inflamatorio acompañante. Así pues, el estudio histopatológico confirmó que se trataba de xantomas.</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a todos estos datos se estableció el diagnóstico de xantomas eruptivos y tuberoeruptivos en el contexto de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia muy severas y se estudiaron los posibles factores desencadenantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue valorado por los servicios de endocrinología y medicina interna, que le pautaron tratamiento con pioglitazona, glibenclamida, atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y gemfibrocilo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, insistiendo en la importancia de realizar dieta de diabético, hipocalórica y baja en lípidos. El paciente cumplimentó la dieta y el tratamiento farmacológico, de forma que perdió peso y mejoraron sustancialmente el control glucémico y la dislipemia. En noviembre 2008, el colesterol total había descendido a 196,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, los triglicéridos a 749<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y los valores de CPK eran normales. No fue necesario modificar los fármacos antipsicóticos o reducir su dosis para el control de la dislipemia (su psiquiatra aconsejaba mantener los fármacos por la gravedad de la esquizofrenia). Gran parte de las lesiones cutáneas se resolvieron dejando algunas cicatrices hipertróficas e hiperpigmentación residual.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los xantomas eruptivos corresponden a una manifestación cutánea poco frecuente de las hipertrigliceridemias graves, por depósito de lípidos en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se caracterizan por múltiples pápulas de 1–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, amarillentas y con una base eritematosa. Pueden aparecer en cualquier localización pero predominan en las nalgas, hombros y superficie extensora de las extremidades, siendo poco frecuentes en la cara y las mucosas. Ocasionalmente pueden coalescer, denominándose xantomas tuberoeruptivos y raramente pueden presentar fenómeno de Köebner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, hechos muy llamativos en nuestro paciente. Si se corrige la dislipemia, los xantomas pueden remitir en semanas dejando cicatrices residuales, que pueden ser hipertróficas y pigmentadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la clasificación de Fredrickson de los trastornos del metabolismo lipídico, los xantomas eruptivos suelen asociarse a los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> que se caracterizan por aumento de quilomicrones, de VLDL, o de ambos, respectivamente. Puede tratarse de hipertrigliceridemias primarias (por déficit genético de lipoproteinlipasa) o secundarias a diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, fármacos (glucocorticoides sistémicos, estrógenos, retinoides como isotretinoína y acitretina, antipsicóticos como olanzapina, indometacina y antirretrovirales inhibidores de la proteasa, especialmente ritonavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) y a la ingesta excesiva de alcohol y de carbohidratos, como causas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hipertrigliceridemias graves también se asocian a <span class="elsevierStyleItalic">lipemia retinalis</span>, pancreatitis aguda y enfermedades cardiovasculares que pueden ser graves y potencialmente mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún con el diagnóstico de presunción de xantomas eruptivos, es aconsejable realizar biopsia cutánea para el estudio histológico ya que algunas formas de histiocitosis pueden simular esta erupción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Histológicamente, los xantomas se identifican por la presencia de histiocitos espumosos en la dermis, que contienen fundamentalmente triglicéridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> requiere un control estricto de la enfermedad de base (diabetes, hipotiroidismo,…) así como realizar una dieta restrictiva (pobre en grasas saturadas e hidratos de carbono de absorción rápida), perder peso, no ingerir alcohol, realizar ejercicio físico regular, introducir fármacos hipolipemiantes, fundamentalmente fibratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, si fuera necesario, antidiabéticos orales como la metformina. Ante dislipemias importantes secundarias a fármacos, será preciso valorar la reducción de la dosis o incluso la suspensión del tratamiento cuando ello sea posible.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente presentaba una dislipemia mixta grave de 4 años de evolución que se manifestó con la aparición progresiva de xantomas eruptivos en los últimos 2–3 años. Considerando lo descrito anteriormente en la discusión, se encontraban varios factores desencadenantes y agravantes de la dislipemia. En primer lugar, el tratamiento con olanzapina, introducido hacía 7 años. En segundo lugar, quizá desencadenados y sin duda agravados por la olanzapina, la diabetes mellitus de 5 años de evolución y la obesidad junto con la realización de una dieta hipercalórica e inadecuada para el control de su diabetes. En tercer lugar, otros psicofármacos como carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, citalopram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que también pueden ser causantes de dislipemia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está descrito que los fármacos antipsicóticos de segunda generación, y especialmente la olanzapina, produzcan como efectos adversos aumento de peso, hiperglucemia (por disminución de la secreción de insulina, aumentando el riesgo de diabetes mellitus tipo 2) y dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,10,11</span></a>. En algunos pacientes, de forma impredecible, la hiperglucemia y dislipemia pueden ser severas, conduciendo al desarrollo de xantomas eruptivos. En 2003, se publicó una serie de 3 pacientes con esquizofrenia y xantomas eruptivos asociados con el uso de olanzapina; fármaco que se había introducido varias semanas antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el caso de nuestro paciente, el periodo de latencia entre la introducción de la olanzapina y el desarrollo de xantomas eruptivos fue de varios años, lo que sugiere una etiología multifactorial.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con xantomas eruptivos, que constituyen un marcador de dislipemia, debemos considerar los fármacos entre los factores causales. Los antipsicóticos de segunda generación y especialmente la olanzapina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,10,11</span></a> pueden producir hipertrigliceridemias graves, aumento de peso, hiperglucemia y en algunos pacientes, xantomas eruptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por ello, se aconseja monitorizar la glucemia y el perfil lipídico sobretodo durante el primer año de tratamiento con estos fármacos antipsicóticos, para detectar alteraciones metabólicas, incluso en ausencia de aumento de peso. La detección y tratamiento precoces de la dislipemia conducirá a la resolución de los xantomas así como a la prevención de complicaciones potencialmente mortales, fundamentalmente pancreatitis aguda y enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relevancia del trabajo en el área de la dermatología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ilustrar y discutir sobre el papel que pueden desempeñar algunos fármacos como la olanzapina en el desarrollo de dislipemia y xantomas eruptivos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Conclusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Relevancia del trabajo en el área de la dermatología" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 177475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Xantomas en el dorso de las manos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 123152 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Xantomas en el codo con fenómeno de Koëbner.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1307 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 181420 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Xantomas en la cara posterior del tronco.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1307 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 182701 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Xantomas lineales en la cara externa del tobillo.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1306 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 328109 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle histológico de la biopsia de un xantoma eruptivo donde se observan macrófagos de citoplasma espumoso en la dermis (H/E 100×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eruptive xanthomas and acute pancreatitis in a patient with hypertriglyceridemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.P. 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