Embarazo y piel | Piel. Formación continuada en dermatología

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B) Tinción inmunohistoquímica con el marcador CD68: abundante presencia de histiocitos CD68+. C) Tinción específica con el Anticuerpo Anti-Treponema que permite la detección de escasos grupos de espiroquetas inmersos en el denso infiltrado inflamatorio." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Anna Agusti-Mejias, Ramón García-Ruiz, Javier López-Davia, Amparo Pérez-Ferriols, Juan José Vilata-Corell, Víctor Alegre-De Miquel" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "Agusti-Mejias" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "R." "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "García-Ruiz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "López-Davia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Amparo" "apellidos" => "Pérez-Ferriols" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Vilata-Corell" ] 5 => array:3 [ "Iniciales" => "V." 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(Cortesía del Dr. M. Ginarte)." ] ] ] "textoCompleto" => "El embarazo es un estado fisiológico de la mujer que se asocia con diversos cambios en los sistemas endocrinológico, metabólico, inmunológico y vascular que pueden afectar a la piel de diversas formas. Las alteraciones de la piel durante el embarazo se pueden clasificar como cambios fisiológicos de la piel, cambios en las dermatosis preexistentes y dermatosis específicas del embarazo.Cambios fisiológicosMuchos de los cambios que acontecen en la piel durante el embarazo son tan comunes que habitualmente no se consideran anormales o patológicos. Estos cambios, que ocurren en una gran proporción de mujeres embarazadas, se conocen como «cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo». La hiperpigmentación y la formación de estrías son muy comunes durante el embarazo, apareciendo hasta en el 90% de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. Los cambios vasculares incluyen distensión, inestabilidad y formación de nuevos vasos, lo que se traduce en angiomas en araña, eritema palmar, varicosidades, cutis marmorata e hiperemia o hiperplasia gingival. Algunas mujeres presentan alteraciones en el pelo (hirsutismo, efluvio telogénico o alopecia androgenética postparto) y en las uñas (hiperqueratosis subungueal, onicólisis distal o desarrollo de surcos transversos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Asimismo, se produce un aumento de la actividad de las glándulas ecrinas y sebáceas, mientras que la función apocrina se ve disminuída<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. La mayoría de estas alteraciones regresan de manera espontánea después del parto, sin embargo es importante su conocimiento con el fin de evitar intervenciones terapéuticas innecesarias que podrían resultar potencialmente dañinas para la madre y para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Dermatosis específicas del embarazoLas dermatosis específicas del embarazo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades cutáneas pruriginosas relacionadas específicamente con la gestación y/o el postparto inmediato. La más reciente clasificación fue propuesta por Ambros- Rudolph et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> e incluye las siguientes entidades:Erupción polimórfica del embarazoLa erupción polimórfica del embarazo (EPE), también conocida como pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo (PPUPE), eritema tóxico del embarazo, exantema toxémico del embarazo y prurigo del embarazo de inicio tardío, es la más común de todas las dermatosis específicas del embarazo. Se trata de un trastorno benigno y autolimitado que normalmente afecta a mujeres primíparas en las últimas semanas del embarazo o en el postparto inmediato (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Su incidencia se desconoce, pero se ha estimado que puede alcanzar hasta 1 de cada 160 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La EPE se ha relacionado con el aumento de peso rápido y excesivo por parte de la madre, y las mujeres con embarazos múltiples parecen ser más susceptibles a padecerla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7</a>.La patogénesis de la EPE es desconocida. Las principales teorías propuestas hasta la fecha se centran en la distensión abdominal y en factores hormonales e inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. El hecho de que la EPE comience en las estrías de distensión en el momento de mayor distensión abdominal, sugiere que el daño en el tejido conectivo debido al sobreestiramiento podría jugar un papel central en el desarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que previamente, estructuras inertes desarrollarían un carácter antigénico, desencadenando así el proceso inflamatorio. No han podido ser confirmados cambios hormonales e inmunológicos así como tampoco la asociación con el incremento del peso al nacimiento o el sexo masculino del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,8</a>.Como hemos comentado, la EPE típicamente comienza en las estrías del abdomen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) con pápulas urticariales severamente pruriginosas que confluyen en placas, extendiéndose a las nalgas y a la parte proximal de los muslos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Con frecuencia la erupción permanece limitada a esas zonas, pero puede generalizarse rápidamente en casos graves. A diferencia del penfigoide gestacional, es característico que la zona periumbilical esté respetada. Del mismo modo, la cara, las palmas y las plantas se hallan habitualmente respetadas en la EPE. Si bien las pápulas y placas urticariales caracterizan los estadios iniciales de la EPE, posteriormente el cuadro clínico se vuelve polimorfo, apareciendo vesículas (pero nunca ampollas), eritema extenso y lesiones «en diana» y eczematosas en más de la mitad de los casos. La erupción habitualmente se resuelve en 4–6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Aronson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> clasificaron la EPE en 3 tipos en función de la lesión predominante: 1) principalmente pápulas y placas urticariales (tipo I); 2) eritema, pápulas o vesículas no urticariales (tipo II); y 3) combinaciones de las 2 formas (tipo III). El tipo I difería de los tipos II y III únicamente en lo que respecta al aspecto clínico y a la distribución de las lesiones (ausencia de lesiones faciales, palmares y plantares). Ni el momento de comienzo de la erupción, ni la paridad, ni los hallazgos en la inmunofluorescencia difirieron significativamente entre los 3 grupos.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>La histopatología no es específica y varía en función de la fase de la erupción. Junto a un infiltrado linfohistiocítico perivascular entremezclado con eosinófilos en la dermis superficial y media, se puede apreciar en biopsias tempranas un prominente edema dérmico, mientras que biopsias más tardías con frecuencia revelan cambios epidérmicos que incluyen espongiosis e hiper y paraqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. La inmunofluorescencia directa e indirecta es por definición negativa en la EPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Las pruebas analíticas hematológicas y bioquímicas no revelan ninguna anormalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Asimismo, no existe asociación con ningún antígeno HLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.El pronóstico materno y fetal es excelente, no existiendo manifestaciones cutáneas en el recién nacido. La EPE tiende a no recurrir en embarazos subsiguientes, con excepción de los embarazos múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Cuando esto ocurre, el proceso es mucho menos intenso y la erupción con frecuencia se desarrolla durante el primer o segundo trimestre resolviéndose preparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.El tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos con o sin antihistamínicos sistémicos habitualmente es suficiente para el control del prurito y las lesiones cutáneas. En casos intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides sistémicos durante algunos días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Erupción atópica del embarazoLa erupción atópica del embarazo (EAP) es un trastorno benigno específico del embarazo, intensamente pruriginoso, que incluye lesiones eczematosas o papulosas en pacientes con una historia personal y/o familiar de atopia y/o niveles elevados de IgE. Para su diagnóstico, las demás dermatosis del embarazo deben ser previamente excluidas. El término de EAP se introdujo basándose en los resultados de un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> en el que se incluyeron 505 mujeres embarazadas con prurito. En dicho estudio se observó una superposición significativa, tanto clínica como histopatológica, entre las mujeres embarazadas con eczema, prurigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo (que en conjunto representaban el 50% de las pacientes). Este hecho llevó a los autores a agrupar estas entidades bajo el término de EAP. A diferencia de las otras dermatosis específicas del embarazo, la EAP habitualmente se presenta antes en el curso de la gestación (75% antes del tercer trimestre)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Se piensa que la patogénesis de la EAP está determinada por los cambios inmunológicos específicos del embarazo. La reducción de la inmunidad celular y de la producción de citoquinas Th1 (IL-2, interferon gamma, IL-12), contrasta con el predominio de la inmunidad humoral y el incremento de la secreción de citoquinas Th2 (IL-4, IL-10). De esta forma, la exacerbación de una dermatitis atópica preexistente, así como la primera manifestación de atopia en la piel, se pueden explicar por el predominio de la respuesta inmune Th2 que es característica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.El 20% de las pacientes sufrirá una exacerbación de una dermatitis atópica preexistente que se manifestará con el patrón clínico característico. El 80% restante experimentará manifestaciones cutáneas de atopia por primera vez o después de un largo período de remisión (p.ej., desde la infancia). De ellos, dos terceras partes presentarán cambios eczematosos extensos (EAP tipo E) en localizaciones típicas de atopia (cara, cuello, escote y áreas de flexión de las extremidades). El tercio restante presentará lesiones papulosas (EAP tipo P) que incluyen pequeñas pápulas eritematosas diseminadas por tronco y miembros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>), así como las típicas lesiones de prurigo. Es habitual encontrar una intensa xerosis cutánea así como la presencia de los llamados «signos menores» de atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,10</a>. La existencia de lesiones papulosas puede dificultar la diferenciación con la EPE. En este sentido, la ausencia de relación con las estrías y la presentación significativamente más temprana en el curso de la gestación, deben ser datos de ayuda en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>La histopatología no es específica y varía en función del tipo clínico y de la fase de la erupción. La inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa y las pruebas analíticas pueden revelar concentraciones séricas elevados de IgE en el 20–70% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.El pronóstico materno es bueno, incluso en casos intensos, debido a la rápida respuesta al tratamiento de las lesiones cutáneas. Como consecuencia de su trasfondo atópico, la EAP tiende a recurrir en embarazos subsiguientes. El pronóstico fetal no se ve afectado, pero existe un mayor riesgo de que desarrolle manifestaciones cutáneas de atopia en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.El uso de emolientes, habitualmente con urea o aditivos antipruriginosos, es el elemento esencial del tratamiento. Esta medida, junto con la aplicación de corticosteroides tópicos durante algunos días, conseguirá en la mayoría de los casos una mejoría rápida de las lesiones. En casos intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides sistémicos y antihistamínicos. La fototerapia (UVB) es un arma terapéutica adicional considerada segura en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Penfigoide gestacionalEl penfigoide gestacional (PG) es una enfermedad ampollosa rara que aparece de forma específica durante el embarazo. Antiguamente fue denominado como herpes gestationis al haber sido puesto en relación con el virus de la familia Herpes por la aparición de lesiones vesiculosas, aunque posteriormente se denominó penfigoide del embarazo al demostrar su etiología autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.El principal antígeno desencadenante es el colágeno XVII (BP180) presente tanto en la placenta como en la membrana basal de la unión dermoepidérmica, lo cual, unido a una anormal expresión de las moléculas HLA II de la placenta, conduce a la presentación de este antígeno y a la formación de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a>.La incidencia, variable según diferentes estudios, se estima en torno a 1/50.000 embarazos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,16,17</a>. Se presenta fundamentalmente durante el embarazo, aunque también ha sido descrito en relación con la mola hidatiforme, el coriocarcinoma, así como nuevos brotes en sucesivos embarazos, en los ciclos menstruales o tras el uso de anticonceptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>. Se cree que esto es debido a que los estrógenos potencian la inmunidad humoral y así también la producción de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Clínicamente se presenta de forma inicial como un prurito intenso, que va seguido de la aparición en pocos días de pápulas y placas eritematoedematosas, que comienzan en la zona umbilical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>) y posteriormente se extienden al tronco y las extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>), pudiendo, en raras ocasiones, afectar palmas y plantas. El área facial y las mucosas suelen estar respetadas. Algunas series de casos han observado que las piernas se afectan con mayor frecuencia que la zona umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Las lesiones pueden tomar un aspecto policíclico o en diana y en el transcurso de una media de 4 semanas el cuadro progresa hacia la aparición de ampollas tensas sobre las placas previas. La existencia de pústulas es infrecuente. El cuadro se resuelve sin dejar cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,13,15</a>.<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>La erupción se inicia generalmente en el segundo y tercer trimestre de la gestación, sobre todo entre la semana 21 y la 28. La aparición en el primer trimestre es extremadamente rara. En torno a un 14–25% pueden debutar en el postparto, desarrollándose la erupción pocas horas después del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,18</a>. El curso clínico de la enfermedad es variable. Suele existir un periodo de mejoría en las semanas previas al parto, pero en torno a un 75% sufren un rebrote en el puerperio inmediato. Por norma general, el proceso remite de forma espontánea, incluso sin tratamiento, durante las semanas o meses posteriores al parto. En sucesivos embarazos (aproximadamente el 92–95%) vuelve a aparecer la enfermedad, con una presentación más precoz, aunque no está claro que con mayor severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,15,17,18</a>. Dado su etiología autoinmune, se ha visto asociación con otras enfermedades de esta índole, siendo las tiroideas las más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,17</a>.Respecto al pronóstico fetal, a pesar de la abundante controversia sobre este tema en el pasado, los últimos artículos indican que el pronóstico fetal es bueno, existiendo únicamente riesgo de parto prematuro (aproximadamente un 20% de los casos) y de bajo peso para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. Algunos autores han asociado estos efectos a los casos en los que la enfermedad se inicia en el primer o segundo trimestre o llega a formar ampollas, por lo que consideran a dichas gestaciones como de alto riesgo, recomendando un estrecho seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Un 10% de los fetos de las madres afectas por esta entidad nace con afectación cutánea (lesiones eritematosas habonosas o vesículas) por el paso de autoanticuerpos maternos, siendo en la mayoría de casos de curso leve y con autorresolución en pocas semanas. El pronóstico materno es excelente en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.Para el diagnóstico, dada la variabilidad clínica y similitud con otras erupciones cutáneas propias del embarazo, es necesario complementar con un estudio histológico y de inmunofluorescencia (IF) de las lesiones. Estas se caracterizan por espongiosis eosinofílica, edema de las papilas dérmicas y un infiltrado perivascular mixto (linfocitos, histiocitos y abundantes eosinófilos). Las lesiones ampollosas muestran cierto grado de necrosis de la capa basal y una ampolla subepidérmica con un gran número de eosinófilos en su interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,13,14,17</a>. La IF directa (IFD) realizada sobre piel perilesional y normal de pacientes con PG muestra un depósito lineal de C3 a lo largo de la membrana basal en todos los casos y depósito de IgG (IgG1) en algunos de ellos (25–50%). También puede aparecer en recién nacidos de madres afectas, incluso en ausencia de lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,15,17</a>. La técnica ELISA puede ser útil para medir niveles de anticuerpos anti BP180 en el caso de pacientes en los que no se pueda o esté contraindicado realizar una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Solo tiene valor diagnóstico en los casos en los que hay depósito de IgG en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. El diagnóstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con la EPE debido a su similitud clínica (IF negativa, respeta área periumbilical), pero también con otras enfermedades ampollosas autoinmunes, con el impétigo ampolloso y con la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.La necesidad y el tipo de tratamiento vienen determinados por los síntomas maternos, siempre teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios en el feto. El objetivo principal es aliviar el prurito y prevenir la aparición de nuevas ampollas. En casos leves o para los rebrotes menstruales el uso de corticoides tópicos de alta potencia y antihistamínicos pueden ser suficientes para controlar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,15</a>. En casos moderados o graves los corticoides sistémicos siguen siendo un tratamiento eficaz y relativamente seguro para el feto. Dosis de 20–40mg de prednisona al día suelen ser suficientes para el control del brote; si en 3 días no aparecen nuevas lesiones se recomienda mantener esa dosis durante 2 semanas para luego ir descendiendo progresivamente. Es necesario tener en cuenta el rebrote puerperal y generalmente se precisa aumentar de nuevo la dosis de corticoide en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Los efectos adversos a largo plazo de los corticoides sobre el feto son retraso del crecimiento intrauterino y supresión adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Algunos autores recomiendan su empleo en cuadros graves ya que disminuye la inflamación placentaria y los efectos secundarios que esta puede tener sobre el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. A veces puede ser necesario recurrir al uso de otras drogas inmunosupresoras o plasmáferesis para el control del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,18</a>. El PG no es por sí mismo una indicación de cesárea. En las pacientes afectas está recomendada la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Colestasis intrahepática del embarazoLa colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una disfunción hepática reversible que aparece generalmente durante el tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Muestra una incidencia aproximada de entre 10–150 por cada 10.000 embarazos, dependiendo de las diferentes series y países. La incidencia es significativamente mayor en países escandinavos y Chile (hasta un 16%). Aunque hoy se atribuye esta asociación a factores alimenticios, la diferencia en la frecuencia de aparición según el grupo étnico y la aparición en madres y hermanas de pacientes afectas indican una predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Se ha visto también una mayor frecuencia en embarazos gemelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,22</a>. y de fetos de sexo femenino en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. La CIE es la segunda causa más frecuente de ictericia en el embarazo después de las hepatitis virales. Las características fundamentales de esta entidad son: a) prurito generalizado con o sin ictericia en ausencia de historia de infección por virus hepatotropos o exposición a drogas hepatotóxicas, b) la ausencia de lesiones cutáneas primarias, c) alteraciones analíticas compatibles con colestasis, d) desaparición de signos y síntomas después del parto y e) recurrencia en partos sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. En la literatura médica también se conoce como prurito de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.Clínicamente se presenta como un prurito generalizado, de inicio en el tercer trimestre del embarazo, con agravamiento nocturno, cuya intensidad es mayor en el tronco y localización palmoplantar, que dura hasta el final de la gestación. En la piel lo único que se objetivan son excoriaciones. Sin embargo hasta en un 50% de los casos se puede observar heces acólicas, orinas colúricas e ictericia en un plazo de 2–4 semanas. El prurito puede variar de intensidad durante el curso de la enfermedad, sin embargo la ictericia suele mantenerse estable. Los síntomas desparecen a las 24–48h del parto y la ictericia se resuelve en el plazo de 1–2 semanas. La enfermedad reaparece en el 60–70% de las gestaciones, así como es frecuente la reproducción de los síntomas con el uso de anticonceptivos. Fuera del periodo gestacional no se detectan alteraciones en la función hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,18,21</a>. La CIE puede cursar con esteatorrea y disminución secundaria de la absorción de vitaminas liposolubles, entre ellas la vitamina K, predisponiendo así a un mayor riesgo de hemorragia durante el parto y tras el mismo, si no se administra esta vitamina previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,21</a>.El diagnóstico, además de por la sospecha clínica, puede ser corroborado analíticamente al demostrar aumento de los ácidos biliares en sangre entre 3–100 veces los valores normales. A veces, esta puede ser la única alteración analítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. En los casos de ictericia, aproximadamente el 10%, esta se produce a expensas de la bilirrubina conjugada que suele aparecer en un rango de 2–5mg/dl. Los valores de fosfatasa alcalina, GGT y colesterol no son fiables durante el embarazo, sin embargo los valores de GOT generalmente aparecen cuadruplicados. Alteraciones más significativas de estos valores suelen estar producidos por otras enfermedades hepáticas y deben ser sospechadas en ese caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Las alteraciones analíticas reseñadas no siguen una correlación con el riesgo fetal y solo son útiles para confirmar el diagnóstico. La ecografía hepática no muestra alteraciones significativas y solo es útil en caso de sintomatología abdominal asociada. Las biopsias tanto de piel como de hígado no están indicadas, salvo en casos excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros trastornos hepáticos, fundamentalmente con las hepatitis virales mediante estudio serológico. La presencia de lesiones cutáneas primarias o de síntomas de otros órganos afectados debe hacernos considerar otro diagnóstico. La falta de mejoría del prurito tras el parto o la alteración persistente de los parámetros de función hepática deben orientar hacia la realización de otras pruebas, con el fin principal de descartar una cirrosis biliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,21</a>.A pesar de que síntomas como el prurito o signos como la ictericia pueden llegar a ser muy preocupantes para las pacientes, el pronóstico materno es bueno. Sin embargo la CIE puede producir sobre el feto parto prematuro, sufrimiento fetal durante el parto e incluso la muerte. Es muy frecuente que el líquido amniótico contenga meconio, con las consecuencias adversas para el recién nacido que esto puede tener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18,21</a>.En estas pacientes es recomendable un seguimiento intensivo de su gestación, incluyendo un registro cardiotocográfico semanal desde la semana 34, controles analíticos frecuentes que incluyan las enzimas hepatobiliares y tiempo de protrombina, así como la inducción del parto en la semana 38 en casos leves y en la semana 36 en casos severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,21</a>. Uno de los principales objetivos del tratamiento es disminuir los niveles de ácidos biliares en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Para ello se han utilizado, entre otros, fármacos como el fenobarbital o la colestiramina, con buena efectividad pero importantes efectos adversos. Hoy en día el ácido ursodesoxicólico es el medicamento más utilizado para el tratamiento de la CIE. Su acción se basa en reemplazar a otros ácidos biliares en el intestino, impidiendo así la circulación enterohepática de éstos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. Además de aliviar el prurito, también se ha demostrado que mejora el pronóstico fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. No se han documentado efectos secundarios en la madre, salvo diarrea leve en algunos casos, ni tampoco en el feto. También es importante aportar suplementos de vitamina K, especialmente si se demuestra esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina. La lactancia materna no está contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>MisceláneaRespecto a la repercusión que pueden tener algunas enfermedades de la piel, como la psoriasis, sobre la evolución del embarazo y su desenlace, varios estudios señalan que en líneas generales no se observan diferencias en comparación con gestaciones en mujeres que no padecen ninguna enfermedad de la piel. Igualmente la posibilidad de quedar embarazada no se ve afectada por la presencia de esta dermatosis, salvo en casos de enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.Es necesario conocer la seguridad de los agentes terapéuticos que usamos en dermatología y su capacidad para producir daño en el feto y la madre. La clasificación de la Food and Drug Administration (FDA) es el elemento más fiable del que disponemos hasta el momento sobre la seguridad de los distintos medicamentos en el embarazo y lactancia. Divide los fármacos en 5 categorías (A, B, C, D y X), siendo la A aquella en la que estudios controlados han demostrado la seguridad de los mismos durante la gestación, y por el contrario etiquetados como X aquellos que están formalmente contraindicados. La mayoría de medicamentos están incluidos en la categoría C, que es la que incluye todos aquellos agentes sobre los que no hay datos ni a favor ni en contra de su seguridad en la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>.Dentro de los antihistamínicos, los de primera generación son considerados como relativamente seguros; la clorfeniramina y la hidroxicina figuran como categoría B y C respectivamente. Respecto a los de segunda generación se recomienda más precaución ya que estos llevan siendo utilizados mucho menos tiempo que los anteriores y los datos de seguridad son más escasos. Dentro de ellos los más recomendados son la cetirizina y la loratadina (categoría B). Los corticoides tópicos van englobados en la categoría C, aunque su seguridad viene condicionada por su potencia y vehículo empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>.Otras dermatosis no específicasEn el embarazo con frecuencia aparecen estrías de distensión, sobre todo en zona abdominal y mamaria. Se presentan como lesiones de morfología lineal, que inicialmente presentan un color eritematovioláceo, que con el tiempo pierden, experimentando posteriormente un proceso de atrofia, apareciendo como áreas de aspecto cicatricial y con finas arrugas en su superficie. En ocasiones pueden producir sensación de picor o quemazón, pero fundamentalmente las pacientes buscan tratamiento por su connotación estética. Han sido múltiples los intentos de prevención de su aparición y de tratamiento de las ya existentes, sin haber resultado ninguno de ellos de eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>.Otra dermatosis que aparece frecuentemente en el embarazo es el melasma, aunque no es específico de este. Se trata de una hipermelanosis circunscrita adquirida, que aparece en la piel fotoexpuesta, caracterizada por máculas marronáceas que confluyen entre sí formando manchas de borde geográfico. Si se trata de un melasma de tipo epidérmico, este se realza con la luz de Wood con respecto a la piel normal, cosa que no ocurre en los de tipo dérmico. El tratamiento, útil en los melasmas epidérmicos, consiste fundamentalmente en una fotoprotección solar intensa y en el uso de despigmentantes como la hidroquinona o el ácido kójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cambios fisiológicos" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Dermatosis específicas del embarazo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Erupción polimórfica del embarazo" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Erupción atópica del embarazo" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Penfigoide gestacional" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Colestasis intrahepática del embarazo" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Miscelánea" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Otras dermatosis no específicas" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 115559 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pápulas eritematosas pruriginosas que aparecen sobre las estrías de distensión, respetando el área periumbilical, en una embarazada durante el tercer trimestre de la gestación. (Cortesía del Dr. F. Valdés)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 551 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 85938 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pápulas eritematosas pruriginosas afectando a la región anterior del muslo en la misma paciente que la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>. (Cortesía del Dr. F. 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Últimas semanas del embarazo o postparto inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción pápulourticarial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comienzo sobre estrías de distensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respeta región periumbilical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No riesgo fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209832.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de la erupción polimórfica del embarazo" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" 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trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Exacerbación de dermatitis atópica preexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Primera manifestación cutánea de atopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Tipo E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Tipo P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">±Niveles elevados de IgE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No riesgo fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emolientes, antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209831.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de la erupción atópica del embarazo" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Penfigoide gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercer trimestre y/o postparto inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción vesículo ampollosa sobre erupción de placas eritematosas urticariformes Afectación periumbilical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósito lineal de C3 sobre membrana basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampolla subepidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos antiBP180 (ELISA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parto prematuro o bajo peso para la edad gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos y/o otros inmunosupresores y/o plasmaféresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209833.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales del penfigoide gestacional" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Colestasis intrahepática del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito generalizado sin lesiones primarias. Lesiones de rascado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación de ácidos biliares (en ocasiones con ictericia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sufrimiento fetal, prematuridad, muerte fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido ursodesoxicólico ± vit K \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209834.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de la colestasis intrahepática del embarazo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physiologic skin changes during pregnancy: a study of 140 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. 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Rubeiz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2005.10.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Dermatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "80" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16487877" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The specific dermatoses of pegnancy revisited and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnants patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.M. Ambros-Rudolph" 1 => "R.R. Müllegger" 2 => "S.A. Vaughan-Jones" 3 => "H. Kerl" 4 => "M.M. 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Estadísticas

La piel en el contexto de la medicina y sus especialidades

Embarazo y piel

Pregnancy and skin

Enrique Gutiérrez González

Autor para correspondencia

egutgon@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Julio Alonso González, M.D.. María Dolores Sánchez-Aguilar Rojas

Servicio de Dermatología, Hospital Gil Casares, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, La Coruña, España

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La hiperpigmentaci&#243;n y la formaci&#243;n de estr&#237;as son muy comunes durante el embarazo&#44; apareciendo hasta en el 90&#37; de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Los cambios vasculares incluyen distensi&#243;n&#44; inestabilidad y formaci&#243;n de nuevos vasos&#44; lo que se traduce en angiomas en ara&#241;a&#44; eritema palmar&#44; varicosidades&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cutis marmorata</span> e hiperemia o hiperplasia gingival&#46; Algunas mujeres presentan alteraciones en el pelo &#40;hirsutismo&#44; efluvio telog&#233;nico o alopecia androgen&#233;tica postparto&#41; y en las u&#241;as &#40;hiperqueratosis subungueal&#44; onic&#243;lisis distal o desarrollo de surcos transversos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Asimismo&#44; se produce un aumento de la actividad de las gl&#225;ndulas ecrinas y seb&#225;ceas&#44; mientras que la funci&#243;n apocrina se ve disminu&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estas alteraciones regresan de manera espont&#225;nea despu&#233;s del parto&#44; sin embargo es importante su conocimiento con el fin de evitar intervenciones terap&#233;uticas innecesarias que podr&#237;an resultar potencialmente da&#241;inas para la madre y para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatosis espec&#237;ficas del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatosis espec&#237;ficas del embarazo constituyen un grupo heterog&#233;neo de enfermedades cut&#225;neas pruriginosas relacionadas espec&#237;ficamente con la gestaci&#243;n y&#47;o el postparto inmediato&#46; La m&#225;s reciente clasificaci&#243;n fue propuesta por Ambros- Rudolph et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e incluye las siguientes entidades&#58;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erupci&#243;n polim&#243;rfica del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n polim&#243;rfica del embarazo &#40;EPE&#41;&#44; tambi&#233;n conocida como p&#225;pulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo &#40;PPUPE&#41;&#44; eritema t&#243;xico del embarazo&#44; exantema tox&#233;mico del embarazo y prurigo del embarazo de inicio tard&#237;o&#44; es la m&#225;s com&#250;n de todas las dermatosis espec&#237;ficas del embarazo&#46; Se trata de un trastorno benigno y autolimitado que normalmente afecta a mujeres prim&#237;paras en las &#250;ltimas semanas del embarazo o en el postparto inmediato &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su incidencia se desconoce&#44; pero se ha estimado que puede alcanzar hasta 1 de cada 160 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La EPE se ha relacionado con el aumento de peso r&#225;pido y excesivo por parte de la madre&#44; y las mujeres con embarazos m&#250;ltiples parecen ser m&#225;s susceptibles a padecerla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis de la EPE es desconocida&#46; Las principales teor&#237;as propuestas hasta la fecha se centran en la distensi&#243;n abdominal y en factores hormonales e inmunol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El hecho de que la EPE comience en las estr&#237;as de distensi&#243;n en el momento de mayor distensi&#243;n abdominal&#44; sugiere que el da&#241;o en el tejido conectivo debido al sobreestiramiento podr&#237;a jugar un papel central en el desarrollo de la enfermedad&#46; Se ha sugerido que previamente&#44; estructuras inertes desarrollar&#237;an un car&#225;cter antig&#233;nico&#44; desencadenando as&#237; el proceso inflamatorio&#46; No han podido ser confirmados cambios hormonales e inmunol&#243;gicos as&#237; como tampoco la asociaci&#243;n con el incremento del peso al nacimiento o el sexo masculino del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado&#44; la EPE t&#237;picamente comienza en las estr&#237;as del abdomen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41; con p&#225;pulas urticariales severamente pruriginosas que confluyen en placas&#44; extendi&#233;ndose a las nalgas y a la parte proximal de los muslos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con frecuencia la erupci&#243;n permanece limitada a esas zonas&#44; pero puede generalizarse r&#225;pidamente en casos graves&#46; A diferencia del penfigoide gestacional&#44; es caracter&#237;stico que la zona periumbilical est&#233; respetada&#46; Del mismo modo&#44; la cara&#44; las palmas y las plantas se hallan habitualmente respetadas en la EPE&#46; Si bien las p&#225;pulas y placas urticariales caracterizan los estadios iniciales de la EPE&#44; posteriormente el cuadro cl&#237;nico se vuelve polimorfo&#44; apareciendo ves&#237;culas &#40;pero nunca ampollas&#41;&#44; eritema extenso y lesiones &#171;en diana&#187; y eczematosas en m&#225;s de la mitad de los casos&#46; La erupci&#243;n habitualmente se resuelve en 4&#8211;6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aronson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> clasificaron la EPE en 3 tipos en funci&#243;n de la lesi&#243;n predominante&#58; 1&#41; principalmente p&#225;pulas y placas urticariales &#40;tipo I&#41;&#59; 2&#41; eritema&#44; p&#225;pulas o ves&#237;culas no urticariales &#40;tipo II&#41;&#59; y 3&#41; combinaciones de las 2 formas &#40;tipo III&#41;&#46; El tipo I difer&#237;a de los tipos II y III &#250;nicamente en lo que respecta al aspecto cl&#237;nico y a la distribuci&#243;n de las lesiones &#40;ausencia de lesiones faciales&#44; palmares y plantares&#41;&#46; Ni el momento de comienzo de la erupci&#243;n&#44; ni la paridad&#44; ni los hallazgos en la inmunofluorescencia difirieron significativamente entre los 3 grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatolog&#237;a no es espec&#237;fica y var&#237;a en funci&#243;n de la fase de la erupci&#243;n&#46; Junto a un infiltrado linfohistioc&#237;tico perivascular entremezclado con eosin&#243;filos en la dermis superficial y media&#44; se puede apreciar en biopsias tempranas un prominente edema d&#233;rmico&#44; mientras que biopsias m&#225;s tard&#237;as con frecuencia revelan cambios epid&#233;rmicos que incluyen espongiosis e hiper y paraqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La inmunofluorescencia directa e indirecta es por definici&#243;n negativa en la EPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las pruebas anal&#237;ticas hematol&#243;gicas y bioqu&#237;micas no revelan ninguna anormalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Asimismo&#44; no existe asociaci&#243;n con ning&#250;n ant&#237;geno HLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico materno y fetal es excelente&#44; no existiendo manifestaciones cut&#225;neas en el reci&#233;n nacido&#46; La EPE tiende a no recurrir en embarazos subsiguientes&#44; con excepci&#243;n de los embarazos m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cuando esto ocurre&#44; el proceso es mucho menos intenso y la erupci&#243;n con frecuencia se desarrolla durante el primer o segundo trimestre resolvi&#233;ndose preparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintom&#225;tico con corticosteroides t&#243;picos con o sin antihistam&#237;nicos sist&#233;micos habitualmente es suficiente para el control del prurito y las lesiones cut&#225;neas&#46; En casos intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides sist&#233;micos durante algunos d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erupci&#243;n at&#243;pica del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n at&#243;pica del embarazo &#40;EAP&#41; es un trastorno benigno espec&#237;fico del embarazo&#44; intensamente pruriginoso&#44; que incluye lesiones eczematosas o papulosas en pacientes con una historia personal y&#47;o familiar de atopia y&#47;o niveles elevados de IgE&#46; Para su diagn&#243;stico&#44; las dem&#225;s dermatosis del embarazo deben ser previamente excluidas&#46; El t&#233;rmino de EAP se introdujo bas&#225;ndose en los resultados de un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en el que se incluyeron 505 mujeres embarazadas con prurito&#46; En dicho estudio se observ&#243; una superposici&#243;n significativa&#44; tanto cl&#237;nica como histopatol&#243;gica&#44; entre las mujeres embarazadas con eczema&#44; prurigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo &#40;que en conjunto representaban el 50&#37; de las pacientes&#41;&#46; Este hecho llev&#243; a los autores a agrupar estas entidades bajo el t&#233;rmino de EAP&#46; A diferencia de las otras dermatosis espec&#237;ficas del embarazo&#44; la EAP habitualmente se presenta antes en el curso de la gestaci&#243;n &#40;75&#37; antes del tercer trimestre&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se piensa que la patog&#233;nesis de la EAP est&#225; determinada por los cambios inmunol&#243;gicos espec&#237;ficos del embarazo&#46; La reducci&#243;n de la inmunidad celular y de la producci&#243;n de citoquinas Th1 &#40;IL-2&#44; interferon gamma&#44; IL-12&#41;&#44; contrasta con el predominio de la inmunidad humoral y el incremento de la secreci&#243;n de citoquinas Th2 &#40;IL-4&#44; IL-10&#41;&#46; De esta forma&#44; la exacerbaci&#243;n de una dermatitis at&#243;pica preexistente&#44; as&#237; como la primera manifestaci&#243;n de atopia en la piel&#44; se pueden explicar por el predominio de la respuesta inmune Th2 que es caracter&#237;stica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20&#37; de las pacientes sufrir&#225; una exacerbaci&#243;n de una dermatitis at&#243;pica preexistente que se manifestar&#225; con el patr&#243;n cl&#237;nico caracter&#237;stico&#46; El 80&#37; restante experimentar&#225; manifestaciones cut&#225;neas de atopia por primera vez o despu&#233;s de un largo per&#237;odo de remisi&#243;n &#40;p&#46;ej&#46;&#44; desde la infancia&#41;&#46; De ellos&#44; dos terceras partes presentar&#225;n cambios eczematosos extensos &#40;EAP tipo E&#41; en localizaciones t&#237;picas de atopia &#40;cara&#44; cuello&#44; escote y &#225;reas de flexi&#243;n de las extremidades&#41;&#46; El tercio restante presentar&#225; lesiones papulosas &#40;EAP tipo P&#41; que incluyen peque&#241;as p&#225;pulas eritematosas diseminadas por tronco y miembros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; as&#237; como las t&#237;picas lesiones de prurigo&#46; Es habitual encontrar una intensa xerosis cut&#225;nea as&#237; como la presencia de los llamados &#171;signos menores&#187; de atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; La existencia de lesiones papulosas puede dificultar la diferenciaci&#243;n con la EPE&#46; En este sentido&#44; la ausencia de relaci&#243;n con las estr&#237;as y la presentaci&#243;n significativamente m&#225;s temprana en el curso de la gestaci&#243;n&#44; deben ser datos de ayuda en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatolog&#237;a no es espec&#237;fica y var&#237;a en funci&#243;n del tipo cl&#237;nico y de la fase de la erupci&#243;n&#46; La inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa y las pruebas anal&#237;ticas pueden revelar concentraciones s&#233;ricas elevados de IgE en el 20&#8211;70&#37; de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico materno es bueno&#44; incluso en casos intensos&#44; debido a la r&#225;pida respuesta al tratamiento de las lesiones cut&#225;neas&#46; Como consecuencia de su trasfondo at&#243;pico&#44; la EAP tiende a recurrir en embarazos subsiguientes&#46; El pron&#243;stico fetal no se ve afectado&#44; pero existe un mayor riesgo de que desarrolle manifestaciones cut&#225;neas de atopia en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de emolientes&#44; habitualmente con urea o aditivos antipruriginosos&#44; es el elemento esencial del tratamiento&#46; Esta medida&#44; junto con la aplicaci&#243;n de corticosteroides t&#243;picos durante algunos d&#237;as&#44; conseguir&#225; en la mayor&#237;a de los casos una mejor&#237;a r&#225;pida de las lesiones&#46; En casos intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides sist&#233;micos y antihistam&#237;nicos&#46; La fototerapia &#40;UVB&#41; es un arma terap&#233;utica adicional considerada segura en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Penfigoide gestacional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El penfigoide gestacional &#40;PG&#41; es una enfermedad ampollosa rara que aparece de forma espec&#237;fica durante el embarazo&#46; Antiguamente fue denominado como <span class="elsevierStyleItalic">herpes gestationis</span> al haber sido puesto en relaci&#243;n con el virus de la familia Herpes por la aparici&#243;n de lesiones vesiculosas&#44; aunque posteriormente se denomin&#243; penfigoide del embarazo al demostrar su etiolog&#237;a autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal ant&#237;geno desencadenante es el col&#225;geno XVII &#40;BP180&#41; presente tanto en la placenta como en la membrana basal de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; lo cual&#44; unido a una anormal expresi&#243;n de las mol&#233;culas HLA II de la placenta&#44; conduce a la presentaci&#243;n de este ant&#237;geno y a la formaci&#243;n de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia&#44; variable seg&#250;n diferentes estudios&#44; se estima en torno a 1&#47;50&#46;000 embarazos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Se presenta fundamentalmente durante el embarazo&#44; aunque tambi&#233;n ha sido descrito en relaci&#243;n con la mola hidatiforme&#44; el coriocarcinoma&#44; as&#237; como nuevos brotes en sucesivos embarazos&#44; en los ciclos menstruales o tras el uso de anticonceptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se cree que esto es debido a que los estr&#243;genos potencian la inmunidad humoral y as&#237; tambi&#233;n la producci&#243;n de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se presenta de forma inicial como un prurito intenso&#44; que va seguido de la aparici&#243;n en pocos d&#237;as de p&#225;pulas y placas eritematoedematosas&#44; que comienzan en la zona umbilical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41; y posteriormente se extienden al tronco y las extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; pudiendo&#44; en raras ocasiones&#44; afectar palmas y plantas&#46; El &#225;rea facial y las mucosas suelen estar respetadas&#46; Algunas series de casos han observado que las piernas se afectan con mayor frecuencia que la zona umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las lesiones pueden tomar un aspecto polic&#237;clico o en diana y en el transcurso de una media de 4 semanas el cuadro progresa hacia la aparici&#243;n de ampollas tensas sobre las placas previas&#46; La existencia de p&#250;stulas es infrecuente&#46; El cuadro se resuelve sin dejar cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n se inicia generalmente en el segundo y tercer trimestre de la gestaci&#243;n&#44; sobre todo entre la semana 21 y la 28&#46; La aparici&#243;n en el primer trimestre es extremadamente rara&#46; En torno a un 14&#8211;25&#37; pueden debutar en el postparto&#44; desarroll&#225;ndose la erupci&#243;n pocas horas despu&#233;s del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46; El curso cl&#237;nico de la enfermedad es variable&#46; Suele existir un periodo de mejor&#237;a en las semanas previas al parto&#44; pero en torno a un 75&#37; sufren un rebrote en el puerperio inmediato&#46; Por norma general&#44; el proceso remite de forma espont&#225;nea&#44; incluso sin tratamiento&#44; durante las semanas o meses posteriores al parto&#46; En sucesivos embarazos &#40;aproximadamente el 92&#8211;95&#37;&#41; vuelve a aparecer la enfermedad&#44; con una presentaci&#243;n m&#225;s precoz&#44; aunque no est&#225; claro que con mayor severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Dado su etiolog&#237;a autoinmune&#44; se ha visto asociaci&#243;n con otras enfermedades de esta &#237;ndole&#44; siendo las tiroideas las m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pron&#243;stico fetal&#44; a pesar de la abundante controversia sobre este tema en el pasado&#44; los &#250;ltimos art&#237;culos indican que el pron&#243;stico fetal es bueno&#44; existiendo &#250;nicamente riesgo de parto prematuro &#40;aproximadamente un 20&#37; de los casos&#41; y de bajo peso para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Algunos autores han asociado estos efectos a los casos en los que la enfermedad se inicia en el primer o segundo trimestre o llega a formar ampollas&#44; por lo que consideran a dichas gestaciones como de alto riesgo&#44; recomendando un estrecho seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un 10&#37; de los fetos de las madres afectas por esta entidad nace con afectaci&#243;n cut&#225;nea &#40;lesiones eritematosas habonosas o ves&#237;culas&#41; por el paso de autoanticuerpos maternos&#44; siendo en la mayor&#237;a de casos de curso leve y con autorresoluci&#243;n en pocas semanas&#46; El pron&#243;stico materno es excelente en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico&#44; dada la variabilidad cl&#237;nica y similitud con otras erupciones cut&#225;neas propias del embarazo&#44; es necesario complementar con un estudio histol&#243;gico y de inmunofluorescencia &#40;IF&#41; de las lesiones&#46; Estas se caracterizan por espongiosis eosinof&#237;lica&#44; edema de las papilas d&#233;rmicas y un infiltrado perivascular mixto &#40;linfocitos&#44; histiocitos y abundantes eosin&#243;filos&#41;&#46; Las lesiones ampollosas muestran cierto grado de necrosis de la capa basal y una ampolla subepid&#233;rmica con un gran n&#250;mero de eosin&#243;filos en su interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;14&#44;17</span></a>&#46; La IF directa &#40;IFD&#41; realizada sobre piel perilesional y normal de pacientes con PG muestra un dep&#243;sito lineal de C3 a lo largo de la membrana basal en todos los casos y dep&#243;sito de IgG &#40;IgG1&#41; en algunos de ellos &#40;25&#8211;50&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n puede aparecer en reci&#233;n nacidos de madres afectas&#44; incluso en ausencia de lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;17</span></a>&#46; La t&#233;cnica ELISA puede ser &#250;til para medir niveles de anticuerpos anti BP180 en el caso de pacientes en los que no se pueda o est&#233; contraindicado realizar una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Solo tiene valor diagn&#243;stico en los casos en los que hay dep&#243;sito de IgG en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial se debe hacer fundamentalmente con la EPE debido a su similitud cl&#237;nica &#40;IF negativa&#44; respeta &#225;rea periumbilical&#41;&#44; pero tambi&#233;n con otras enfermedades ampollosas autoinmunes&#44; con el imp&#233;tigo ampolloso y con la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad y el tipo de tratamiento vienen determinados por los s&#237;ntomas maternos&#44; siempre teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios en el feto&#46; El objetivo principal es aliviar el prurito y prevenir la aparici&#243;n de nuevas ampollas&#46; En casos leves o para los rebrotes menstruales el uso de corticoides t&#243;picos de alta potencia y antihistam&#237;nicos pueden ser suficientes para controlar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46; En casos moderados o graves los corticoides sist&#233;micos siguen siendo un tratamiento eficaz y relativamente seguro para el feto&#46; Dosis de 20&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a suelen ser suficientes para el control del brote&#59; si en 3 d&#237;as no aparecen nuevas lesiones se recomienda mantener esa dosis durante 2 semanas para luego ir descendiendo progresivamente&#46; Es necesario tener en cuenta el rebrote puerperal y generalmente se precisa aumentar de nuevo la dosis de corticoide en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los efectos adversos a largo plazo de los corticoides sobre el feto son retraso del crecimiento intrauterino y supresi&#243;n adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan su empleo en cuadros graves ya que disminuye la inflamaci&#243;n placentaria y los efectos secundarios que esta puede tener sobre el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; A veces puede ser necesario recurrir al uso de otras drogas inmunosupresoras o plasm&#225;feresis para el control del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span></a>&#46; El PG no es por s&#237; mismo una indicaci&#243;n de ces&#225;rea&#46; En las pacientes afectas est&#225; recomendada la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colestasis intrahep&#225;tica del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colestasis intrahep&#225;tica del embarazo &#40;CIE&#41; es una disfunci&#243;n hep&#225;tica reversible que aparece generalmente durante el tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Muestra una incidencia aproximada de entre 10&#8211;150 por cada 10&#46;000 embarazos&#44; dependiendo de las diferentes series y pa&#237;ses&#46; La incidencia es significativamente mayor en pa&#237;ses escandinavos y Chile &#40;hasta un 16&#37;&#41;&#46; Aunque hoy se atribuye esta asociaci&#243;n a factores alimenticios&#44; la diferencia en la frecuencia de aparici&#243;n seg&#250;n el grupo &#233;tnico y la aparici&#243;n en madres y hermanas de pacientes afectas indican una predisposici&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se ha visto tambi&#233;n una mayor frecuencia en embarazos gemelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46; y de fetos de sexo femenino en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La CIE es la segunda causa m&#225;s frecuente de ictericia en el embarazo despu&#233;s de las hepatitis virales&#46; Las caracter&#237;sticas fundamentales de esta entidad son&#58; a&#41; prurito generalizado con o sin ictericia en ausencia de historia de infecci&#243;n por virus hepatotropos o exposici&#243;n a drogas hepatot&#243;xicas&#44; b&#41; la ausencia de lesiones cut&#225;neas primarias&#44; c&#41; alteraciones anal&#237;ticas compatibles con colestasis&#44; d&#41; desaparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas despu&#233;s del parto y e&#41; recurrencia en partos sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la literatura m&#233;dica tambi&#233;n se conoce como prurito de la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se presenta como un prurito generalizado&#44; de inicio en el tercer trimestre del embarazo&#44; con agravamiento nocturno&#44; cuya intensidad es mayor en el tronco y localizaci&#243;n palmoplantar&#44; que dura hasta el final de la gestaci&#243;n&#46; En la piel lo &#250;nico que se objetivan son excoriaciones&#46; Sin embargo hasta en un 50&#37; de los casos se puede observar heces ac&#243;licas&#44; orinas col&#250;ricas e ictericia en un plazo de 2&#8211;4 semanas&#46; El prurito puede variar de intensidad durante el curso de la enfermedad&#44; sin embargo la ictericia suele mantenerse estable&#46; Los s&#237;ntomas desparecen a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del parto y la ictericia se resuelve en el plazo de 1&#8211;2 semanas&#46; La enfermedad reaparece en el 60&#8211;70&#37; de las gestaciones&#44; as&#237; como es frecuente la reproducci&#243;n de los s&#237;ntomas con el uso de anticonceptivos&#46; Fuera del periodo gestacional no se detectan alteraciones en la funci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18&#44;21</span></a>&#46; La CIE puede cursar con esteatorrea y disminuci&#243;n secundaria de la absorci&#243;n de vitaminas liposolubles&#44; entre ellas la vitamina K&#44; predisponiendo as&#237; a un mayor riesgo de hemorragia durante el parto y tras el mismo&#44; si no se administra esta vitamina previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico&#44; adem&#225;s de por la sospecha cl&#237;nica&#44; puede ser corroborado anal&#237;ticamente al demostrar aumento de los &#225;cidos biliares en sangre entre 3&#8211;100 veces los valores normales&#46; A veces&#44; esta puede ser la &#250;nica alteraci&#243;n anal&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En los casos de ictericia&#44; aproximadamente el 10&#37;&#44; esta se produce a expensas de la bilirrubina conjugada que suele aparecer en un rango de 2&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los valores de fosfatasa alcalina&#44; GGT y colesterol no son fiables durante el embarazo&#44; sin embargo los valores de GOT generalmente aparecen cuadruplicados&#46; Alteraciones m&#225;s significativas de estos valores suelen estar producidos por otras enfermedades hep&#225;ticas y deben ser sospechadas en ese caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las alteraciones anal&#237;ticas rese&#241;adas no siguen una correlaci&#243;n con el riesgo fetal y solo son &#250;tiles para confirmar el diagn&#243;stico&#46; La ecograf&#237;a hep&#225;tica no muestra alteraciones significativas y solo es &#250;til en caso de sintomatolog&#237;a abdominal asociada&#46; Las biopsias tanto de piel como de h&#237;gado no est&#225;n indicadas&#44; salvo en casos excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe establecerse con otros trastornos hep&#225;ticos&#44; fundamentalmente con las hepatitis virales mediante estudio serol&#243;gico&#46; La presencia de lesiones cut&#225;neas primarias o de s&#237;ntomas de otros &#243;rganos afectados debe hacernos considerar otro diagn&#243;stico&#46; La falta de mejor&#237;a del prurito tras el parto o la alteraci&#243;n persistente de los par&#225;metros de funci&#243;n hep&#225;tica deben orientar hacia la realizaci&#243;n de otras pruebas&#44; con el fin principal de descartar una cirrosis biliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que s&#237;ntomas como el prurito o signos como la ictericia pueden llegar a ser muy preocupantes para las pacientes&#44; el pron&#243;stico materno es bueno&#46; Sin embargo la CIE puede producir sobre el feto parto prematuro&#44; sufrimiento fetal durante el parto e incluso la muerte&#46; Es muy frecuente que el l&#237;quido amni&#243;tico contenga meconio&#44; con las consecuencias adversas para el reci&#233;n nacido que esto puede tener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas pacientes es recomendable un seguimiento intensivo de su gestaci&#243;n&#44; incluyendo un registro cardiotocogr&#225;fico semanal desde la semana 34&#44; controles anal&#237;ticos frecuentes que incluyan las enzimas hepatobiliares y tiempo de protrombina&#44; as&#237; como la inducci&#243;n del parto en la semana 38 en casos leves y en la semana 36 en casos severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></a>&#46; Uno de los principales objetivos del tratamiento es disminuir los niveles de &#225;cidos biliares en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para ello se han utilizado&#44; entre otros&#44; f&#225;rmacos como el fenobarbital o la colestiramina&#44; con buena efectividad pero importantes efectos adversos&#46; Hoy en d&#237;a el &#225;cido ursodesoxic&#243;lico es el medicamento m&#225;s utilizado para el tratamiento de la CIE&#46; Su acci&#243;n se basa en reemplazar a otros &#225;cidos biliares en el intestino&#44; impidiendo as&#237; la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica de &#233;stos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s de aliviar el prurito&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que mejora el pron&#243;stico fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No se han documentado efectos secundarios en la madre&#44; salvo diarrea leve en algunos casos&#44; ni tampoco en el feto&#46; Tambi&#233;n es importante aportar suplementos de vitamina K&#44; especialmente si se demuestra esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina&#46; La lactancia materna no est&#225; contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Miscel&#225;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la repercusi&#243;n que pueden tener algunas enfermedades de la piel&#44; como la psoriasis&#44; sobre la evoluci&#243;n del embarazo y su desenlace&#44; varios estudios se&#241;alan que en l&#237;neas generales no se observan diferencias en comparaci&#243;n con gestaciones en mujeres que no padecen ninguna enfermedad de la piel&#46; Igualmente la posibilidad de quedar embarazada no se ve afectada por la presencia de esta dermatosis&#44; salvo en casos de enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario conocer la seguridad de los agentes terap&#233;uticos que usamos en dermatolog&#237;a y su capacidad para producir da&#241;o en el feto y la madre&#46; La clasificaci&#243;n de la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; es el elemento m&#225;s fiable del que disponemos hasta el momento sobre la seguridad de los distintos medicamentos en el embarazo y lactancia&#46; Divide los f&#225;rmacos en 5 categor&#237;as &#40;A&#44; B&#44; C&#44; D y X&#41;&#44; siendo la A aquella en la que estudios controlados han demostrado la seguridad de los mismos durante la gestaci&#243;n&#44; y por el contrario etiquetados como X aquellos que est&#225;n formalmente contraindicados&#46; La mayor&#237;a de medicamentos est&#225;n incluidos en la categor&#237;a C&#44; que es la que incluye todos aquellos agentes sobre los que no hay datos ni a favor ni en contra de su seguridad en la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los antihistam&#237;nicos&#44; los de primera generaci&#243;n son considerados como relativamente seguros&#59; la clorfeniramina y la hidroxicina figuran como categor&#237;a B y C respectivamente&#46; Respecto a los de segunda generaci&#243;n se recomienda m&#225;s precauci&#243;n ya que estos llevan siendo utilizados mucho menos tiempo que los anteriores y los datos de seguridad son m&#225;s escasos&#46; Dentro de ellos los m&#225;s recomendados son la cetirizina y la loratadina &#40;categor&#237;a B&#41;&#46; Los corticoides t&#243;picos van englobados en la categor&#237;a C&#44; aunque su seguridad viene condicionada por su potencia y veh&#237;culo empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras dermatosis no espec&#237;ficas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo con frecuencia aparecen estr&#237;as de distensi&#243;n&#44; sobre todo en zona abdominal y mamaria&#46; Se presentan como lesiones de morfolog&#237;a lineal&#44; que inicialmente presentan un color eritematoviol&#225;ceo&#44; que con el tiempo pierden&#44; experimentando posteriormente un proceso de atrofia&#44; apareciendo como &#225;reas de aspecto cicatricial y con finas arrugas en su superficie&#46; En ocasiones pueden producir sensaci&#243;n de picor o quemaz&#243;n&#44; pero fundamentalmente las pacientes buscan tratamiento por su connotaci&#243;n est&#233;tica&#46; Han sido m&#250;ltiples los intentos de prevenci&#243;n de su aparici&#243;n y de tratamiento de las ya existentes&#44; sin haber resultado ninguno de ellos de eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra dermatosis que aparece frecuentemente en el embarazo es el melasma&#44; aunque no es espec&#237;fico de este&#46; Se trata de una hipermelanosis circunscrita adquirida&#44; que aparece en la piel fotoexpuesta&#44; caracterizada por m&#225;culas marron&#225;ceas que confluyen entre s&#237; formando manchas de borde geogr&#225;fico&#46; Si se trata de un melasma de tipo epid&#233;rmico&#44; este se realza con la luz de Wood con respecto a la piel normal&#44; cosa que no ocurre en los de tipo d&#233;rmico&#46; El tratamiento&#44; &#250;til en los melasmas epid&#233;rmicos&#44; consiste fundamentalmente en una fotoprotecci&#243;n solar intensa y en el uso de despigmentantes como la hidroquinona o el &#225;cido k&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Erupci&#243;n polim&#243;rfica del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Erupci&#243;n p&#225;pulourticarial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Comienzo sobre estr&#237;as de distensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Respeta regi&#243;n periumbilical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pron&#243;stico fetal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No riesgo fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antihistam&#237;nicos&#44; corticoides t&#243;picos y&#47;o sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Erupci&#243;n at&#243;pica del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes del tercer trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Exacerbaci&#243;n de dermatitis at&#243;pica preexistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Primera manifestaci&#243;n cut&#225;nea de atopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Tipo E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Tipo P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;Niveles elevados de IgE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pron&#243;stico fetal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No riesgo fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Emolientes&#44; antihistam&#237;nicos&#44; corticoides t&#243;picos y&#47;o sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Penfigoide gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercer trimestre y&#47;o postparto inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erupci&#243;n ves&#237;culo ampollosa sobre erupci&#243;n de placas eritematosas urticariformes <span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n periumbilical</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sito lineal de C3 sobre membrana basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ampolla subepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos antiBP180 &#40;ELISA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pron&#243;stico fetal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parto prematuro o bajo peso para la edad gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antihistam&#237;nicos&#44; corticoides t&#243;picos y&#47;o sist&#233;micos y&#47;o otros inmunosupresores y&#47;o plasmaf&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Colestasis intrahep&#225;tica del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercer trimestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito generalizado sin lesiones primarias&#46; Lesiones de rascado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de &#225;cidos biliares &#40;en ocasiones con ictericia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sufrimiento fetal&#44; prematuridad&#44; muerte fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2010.02.004

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