Carta al Director
Exantema fijo medicamentoso por bronquidiazina CR®
Fixed exanthema due to bronquidiazina CR®
Cristina Serrano Falcón
, Elisa Morales Larios, M.. María del Mar Serrano Falcón
Autor para correspondencia
Hospital de Alta Resolución (CHARE) de Guadix, Granada, España
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En pacientes con ingreso hospitalario la incidencia es aproximadamente del 2%. El exantema fijo medicamentoso es una de las cuatro manifestaciones cutáneas más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme. Presentamos un caso de exantema fijo medicamentoso (EFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>) relacionado con la toma de Bronquidiazina CR<span class="elsevierStyleSup">®</span> (trimetoprima, sulfametoxazol, bromhexina, benzoato sódico, jarabe bálsamo tolú, sacarina sódica y sacarosa).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 43 años consultó en nuestro servicio por la apariciõn tres días antes de una mancha redonda, de bordes bien delimitados, de color azul violáceo en la cara palmar de tercer y cuarto dedo de la mano derecha con sensación de hormigueo y leve picor. Evolucionó a intenso edema y formación de ampollas en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">Fig. 1</a>. En el labio inferior le apareció una mancha de iguales características con posterior ulceración en el centro, y en el borde lateral de la lengua <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">Fig. 2</a>. Había sido diagnosticado y tratado como un herpes labial por su médico. Estaba en tratamiento sintomático con jarabe de Bronquidiazina CR<span class="elsevierStyleSup">®</span> por un síndrome pseudogripal que había iniciado tres días antes. Era la primera vez que el paciente tomaba este medicamento y no había antecedentes de lesiones del mismo tipo. Refería un episodio de intolerancia a la sulfamida no filiada</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnostico clínico de exantema fijo medicamentoso se realizó una biopsia punch que confirmó el diagnostico. El paciente se negó a realizar pruebas de provocación oral y las pruebas del parche.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se retiró el fármaco y se aplicó en las lesiones una crema de corticoides y un antiséptico, con buena evolución. A los 2 meses habían desaparecido las lesiones dejando una leve hiperpigmentacion residual en los dedos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término exantema fijo medicamentoso (Brocq, 1984) define una erupción eritemato-pigmentada, fija, que reaparece en la misma localización después de readministrar por vía oral el fármaco desencadenante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Son muchos los fármacos que pueden dar lugar a un EFM. La Bronquidiazina CR<span class="elsevierStyleSup">®</span>, es la asociación de una sulfamida, el sulfametoxazol, una diaminopirimidina, el trimetoprim, con efecto antibacteriano, la bromexina con efecto fluidificante, saborizantes como el bálsamo tolú y el benzoato de sodio, y conservantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Bronquidiazina CR<span class="elsevierStyleSup">®</span> aporta sulfamida y benzoato de sodio. Ambos agentes se han implicado en la etiología del EFM. El EFM por sulfamidas es más frecuente, con aparición de las lesiones en extremidades y lengua como en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Además, el antecedente de intolerancia a las sulfamidas apoya el diagnóstico, si bien no hubo asociada otra sintomatología en piel o sistémica. Hay descrito solo un caso de EFM por benzoato de sodio en localización acral, igual que nuestro paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> es clínico con la anamnesis y la exploración. En el caso que presentamos existe una relación cronológica con la toma del fármaco. La aparición de las lesiones fue de inicio inmediato tras la primera dosis, y hubo mejoría tras la retirada del fármaco. Además no existía otra causa que justificase la reacción.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico aunque es muy característico, no es patognomónico. En nuestra muestra se observa un infiltrado dérmico inespecífico, eosinofilia leve y lesiones vacuolares en la unión dermo-epidérmica con queratinocitos necróticos. La presencia de incontinencia pigmentaria, con macrófagos melanófagos en la dermis papilar apoya el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de pruebas de contacto con el fármaco sospechoso tienen un valor diagnóstico bajo. Solo en el 33% de los casos es positiva y cuando se realiza sobre la piel enferma. En la piel sana suele ser negativa. La prueba de provocación oral es más específica provocando lesiones en piel y/o sistémicas, por lo que se debe iniciar a dosis subterapeúticas (la mitad de la dosis terapeútica) e ir aumentando en función de la aparición o no de signos. Si fuera negativa se vuelve a repetir a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8–9</span></a>. En nuestro caso el paciente se negó a ambas pruebas por lo que no pudimos confirmar si el agente causal fue la sulfamida o el benzoato de sodio. Se le explicó la enfermedad, las causas y la forma de evitar más episodios eliminando ambos agentes. Después de un año el paciente no ha vuelto a presentar ningún síntoma.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de EFM publicados son casos aislados como el que presentamos. Destacar la serie más amplia encontrada en la literatura, con 482 casos en Pakistan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La mayoría de pacientes presentaron entre 2–5 lesiones, la forma predominante fue la redondeada y de distribución dispersa. Las localizaciones más frecuentes fueron los labios y las manos en segundo lugar. El fármaco implicado más frecuente fue el cotrimoxazol. Se propone la historia familiar de diabetes, la alergia a medicamentos y la atopia como indicadores de predisposición genética a EFM.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 203394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas azuladas con despegamiento ampolloso.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 179732 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones semejantes en labio inferior y dorso de la lengua.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fixed drug eruptions: a case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.B. 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