Carta al Director
Reacción de hipersensibilidad retardada a enoxaparina
Delayed hypersensitivity reaction to enoxaparin
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Únicamente refería haber acudido 4 días antes al servicio de urgencias por un cuadro de dolor torácico recibiendo tratamiento antiagregante y anticoagulante (dosis única de enoxaparina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutánea), siendo dada de alta posteriormente sin tratamiento ya que los estudios realizados resultaron normales. La paciente relató posteriormente, una reacción similar menos intensa hace 20 años tras recibir tratamiento con heparina subcutánea por una tromboflebitis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">exploración física</span> se observó una placa de 7×4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, infiltrada, eritematosa con pseudovesículas en superficie, de bordes irregulares y bien delimitada en torno al punto de inyección de la enoxaparina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), sin otras lesiones cutáneas acompañantes ni datos sugestivos de afectación sistémica.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron <span class="elsevierStyleItalic">estudios analíticos</span> que resultaron normales, no observándose disminución del recuento plaquetario en comparación con estudios previos. La biopsia de la lesión confirmó la presencia de un eccema agudo, y se inició tratamiento con antihistamínicos orales y corticoides tópicos de media potencia con resolución completa de la lesión a los 20 días.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realizaron <span class="elsevierStyleItalic">pruebas cutáneas intradérmicas</span> con heparina sódica, enoxaparina, fraxiparina y fondaparinux, siendo negativas de modo inmediato, positivas a las 48 horas para enoxaparina y fraxiparina, y a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para heparina sódica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). El prick test fue negativo. Se realizó prueba de provocación subcutánea controlada con fondaparinux siendo negativa de modo inmediato y tardío.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de hipersensibilidad retardada tipo IV a las heparinas fueron publicadas por primera vez en 1987 por Cordoliani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y constituyen la reacción alérgica más común cuando se administran por vía subcutánea probablemente causadas por la propia molécula de heparina dado que la mayoría de heparinas están libres de conservantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque se piensa que su frecuencia está infraestimada por falta de notificación de casos. Son más frecuentes con el uso de heparina no fraccionada (HNF) que con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), siendo más raras con danaparinoide y fondaparinux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También son más frecuentes en mujeres, obesidad, diabetes y en tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pudiendo desencadenarse tras una dosis única de heparina. Aparecen días o semanas tras la inyección, aunque en pacientes previamente sensibilizados el periodo de latencia puede ser menor como es el caso de nuestra paciente. Se manifiestan en forma de placas infiltradas eritematosas, bien delimitadas en cada punto de inoculación, algunas con superficie descamativa o con pseudovesículas, en otras ocasiones como placas eritematovioláceas. Se ha considerado que las características de la reacción dependen del nivel anatómico donde se haya inyectado; las inyecciones profundas ocasionan un edema eritematoso mientras que las superficiales provocan una respuesta más vesiculosa. Se han descrito casos en los que la lesión se ha diseminado provocando un exantema maculopapuloso o un eccema generalizado por lo que sería recomendable suspender el tratamiento con la heparina implicada en pacientes que desarrollen lesiones en el lugar de inyección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante pruebas cutáneas, fundamentalmente pruebas intradérmicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se puede demostrar que estas lesiones son compatibles con reacciones de hipersensibilidad retardada. Si dichas pruebas resultan negativas debe valorarse la realización de test subcutáneos para establecer el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las pruebas intradérmicas también nos ayudan a encontrar tratamientos anticoagulantes alternativos ya que se han descrito reacciones cruzadas entre ambos tipos de heparinas (HNF y HBPM) y de estas con heparinoides, siendo necesaria la provocación con el fármaco alternativo a pesar de la negatividad de las pruebas intradérmicas. Las pruebas de provocación suelen realizarse por vía subcutánea, si bien, en situaciones de emergencia puede emplearse la vía intravenosa siempre que dispongamos de medidas de reanimación adecuadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés fundamental del correcto diagnóstico de las reacciones de hipersensibilidad retardada por heparina radica en la diferenciación de la necrosis cutánea que se observa en la trombopenia inducida por heparina tipo II (HIT-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que cursa con fenómenos trombóticos y que acarrea una importante mortalidad debido a la formación de anticuerpos dirigidos contra el factor 4 plaquetario apareciendo plaquetopenia asociada a un estado de hipercoagulabilidad. La necrosis cutánea inicialmente es clínicamente indistinguible de una reacción de hipersensibilidad retardada, por ello es importante la realización de estudios analíticos en pacientes que muestren este tipo de lesiones para descartar descenso del recuento plaquetario o alteraciones de la coagulación y valorar realizar biopsia de la lesión. Este diagnóstico diferencial también es importante porque la realización de estudios alérgicos puede agravar el cuadro clínico en el caso de que nos encontremos ante una HIT-II. Cuando sospechemos una HIT-II sería recomendable determinar los anticuerpos y suspender el tratamiento con la heparina implicada, estando contraindicado el tratamiento con otras heparinas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de las reacciones de hipersensibilidad retardada a heparina incluye hematoma, infección local, dermatitis de contacto a antisépticos y conservantes, además de la ya mencionada necrosis cutánea. En nuestro caso con la realización de las pruebas intradérmicas se concluyó el diagnóstico de hipersensibilidad retardada a HBPM con reactividad cruzada con heparina sódica y mediante prueba de provocación subcutánea controlada se comprobó tolerancia a fondaparinux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, antitrombótico sintético inhibidor selectivo del factor Xa, el cual puede constituir una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con hipersensibilidad retardada a heparinas. Debido a la existencia en la literatura, aunque muy poco frecuente, de reacciones cruzadas entre fondaparinux<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> y heparinas sería recomendable realizar pruebas cutáneas y de tolerancia a este fármaco anticoagulante en pacientes con hipersensibilidad a heparinas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1226 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 355943 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa de 7×4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, infiltrada, eritematosa con pseudovesículas en superficie, bien delimitada y de bordes irregulares en torno al punto de inyección de enoxaparina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2282 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 366319 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lectura tardía a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de prueba cutánea intradérmica con heparina sódica, enoxaparina, fraxiparina y fondaparinux.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adverse skin reactions to low molecular weight heparins" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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