Tratamiento de la estomatitis aftosa recidivante | Piel. Formación continuada en dermatología

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Constituye la enfermedad más frecuente de la mucosa oral en los países desarrollados, estimándose que afecta hasta al 30% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, especialmente a mujeres adultas jóvenes. Es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la aparición aguda de úlceras dolorosas. El término aftas procede del griego arder, quemar, y fue introducido por Hipócrates (460–370a. c.), encontrándose su primera descripción clínica en 1898 por Mickulicz y Kummel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.EtiopatogeniaAunque la etiopatogenia exacta de la estomatitis aftosa recidivante (EAR) (úlceras aftosas recidivantes, aftosis oral compleja o simple, aftas, úlcera de Canker) es desconocida, se postula un trastorno multifactorial influido por varios factores predisponentes que desembocaría en una vía final de inflamación local. Diversos gatillos, como infecciones o traumas, provocarían un daño en las células epiteliales de la mucosa oral a través de una reacción inmunológica anormal con producción de citoquinas linfocitarias como interleuquinas (IL) y factor de necrosis tumoral α (TNF-α), acúmulo de neutrófilos y liberación de enzimas proteolíticas, y especies reactivas de oxígeno (estrés oxidativo). Se ha comprobado en algunos estudios, no siempre unánimes, que en los pacientes con enfermedad de Behcet y con EAR existe un nivel bajo del sistema antioxidativo y un elevado estatus oxidativo en el plasma; en la saliva el nivel de antioxidantes está elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4</a>.En función de su etiología las aftas pueden clasificarse en las siguientes:Aftas orales primarias. Se denominan así cuando la causa se localiza en la mucosa oral. Se reconocen diversos factores exógenos: a) físicos (traumatismos [mordeduras, prótesis, cepillado intenso], cambios de temperatura, radiaciones, dermatitis de contacto alérgica o irritativa por alimentos, fármacos, mala higiene bucal); b) químicos (ácido salicílico), y c) biológicos (infecciones).Aftas orales secundarias. En este caso son manifestación de otros procesos. Hay que investigar acerca de enfermedades hematológicas, digestivas, endocrinometabólicas (menstruación, menarquia, menopausia, gestación, déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B12), infecciosas, autoinmunes, toxicodermias y neoplásicas. Los síntomas intestinales y deposiciones con moco y sangre en las heces orientarán hacia una enfermedad inflamatoria o intolerancia al gluten; las úlceras orales y genitales, la afectación ocular, la sinovitis, la meningoencefalitis y la vasculitis cutánea pustulosa sugieren un trastorno multisistémico como la enfermedad de Behcet; la fotosensibilidad y las artralgias se presentan en las conectivopatías; en niños y adolescentes las aftas pueden acompañarse de fiebre periódica, faringitis y adenitis (síndrome FPAFA); las úlceras orales y genitales también pueden asociarse a inflamación del cartílago y artritis (síndrome MAGIG); los síntomas de fatiga y palpitaciones señalan deficiencias hematológicas y/o nutricionales; no hay que olvidar la neutropenia cíclica, una enfermedad autosómica recesiva en la que la gingivoestomatitis se presenta como episodios cortos a intervalos entre 21–27 días; las principales enfermedades dermatológicas para tener en cuenta son el liquen plano, el lupus eritematoso, las enfermedades ampollosas y las toxicodermias.Otras circunstancias como cambios estacionales, algunos alimentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), alteraciones del sueño, dejar de fumar y niveles altos de Cándida en el intestino también pueden predisponer a la aparición de aftas. En algunos casos, durante el embarazo se observa una mejoría clínica (1). Según las sospechas diagnósticas indicaremos los correspondientes estudios complementarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Aftas orales idiopáticas. La existencia de aftas orales sin ninguna enfermedad subyacente es la situación más frecuente. Tienen una mayor incidencia en mujeres entre los 20–50 años. Pueden encontrarse cierta predisposición familiar y factores de estrés como detonantes.ClínicaLa exploración de la cavidad oral permite determinar el tamaño, el número y la distribución de las lesiones de la EAR. Se trata de úlceras dolorosas, de aparición aguda, redondas u ovales, con márgenes circunscritos y una pseudomembrana blancoamarillenta. Las lesiones están rodeadas de un halo eritematoso, que se localiza en la mucosa oral de revestimiento no queratinizada (mucosa yugal, suelo de la boca, mucosa labial, superficie ventral de la lengua, paladar blando y fondos de vestíbulo).Atendiendo al curso clínico, las aftas se clasifican en estomatitis aftosa simples cuando se presentan entre 1–3 úlceras orales que recidivan 1–3 veces por año y en aftosis complejas cuando existen ataques frecuentes e intensos con la presencia casi continua (más de 10 recurrencias al año) de múltiples aftas orales (más de 3) o aftas orales y genitales recurrentes, con exclusión de enfermedad de Behcet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,5,6</a>.La gravedad de los síntomas, la duración de la curación y la frecuencia de las recurrencias permiten distinguir tres formas clínicas de úlceras aftosas simples:Aftas menores (90–95% de los casos). Son planas, superficiales, con diámetro menor de 10mm. La sintomatología suele ser mínima, curando espontáneamente sin cicatriz en 1–2 semanas. La recurrencia es poco frecuente, con intervalos entre 1–4 meses.Aftas mayores (5–10%). Son más profundas y con un diámetro superior a 1cm. Provocan más dolor y pueden curar con cicatriz en 6 semanas. Las recurrencias son frecuentes e imprevisibles. Hay dos formas, la aftosis bipolar de Newman y la enfermedad de Sutton.Aftas herpetiformes (1–5%). Forman racimos de pequeñas vesículas y ulceraciones planas (a veces hasta en número de 100) de 1–3mm. Son muy dolorosas, resolviéndose en menos de un mes sin cicatriz. Las recidivas son tan frecuentes que la ulceración puede ser casi continua.El estudio histopatológico de la EAR es inespecífico, pudiendo encontrar un infiltrado inflamatorio mononuclear en las fases preulcerativas que evoluciona a ulceración epitelial con infiltrado dérmico neutrofílico perivascular. La inmunofluorescencia directa es negativa.Diagnóstico diferencialEntre las causas de ulceración oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, con las que pueden plantear en algún momento el diagnóstico diferencial, caben destacar los siguientes procesos:Gingivitis aguda ulcerativa necrotizante (infección bacteriana mixta). Predominan fuerte halitosis, dolor súbito, hemorragia y gingivitis.Ulceraciones en seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia adquirida implican una clínica más florida y una curación mucho más lenta.Ante una úlcera solitaria de evolución tórpida o persistente más de 3 semanas (el epitelio oral tiene una velocidad de renovación de unos 5 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, habrá que realizar una biopsia para descartar un carcinoma epidermoide.La estomatitis herpetiforme es la enfermedad infecciosa más frecuente como causa de ulceración oral en la mucosa queratinizada. Cuando es sintomática cursa con múltiples y pequeñas vesículas que dejan úlceras y se acompaña de fiebre y adenopatías cervicales durante 10 días.La herpangina se acompaña de malestar general, fiebre y linfadenopatía cervical de pocos días de duración y se localiza sobre todo en la úvula, el paladar blando y los pilares amigdalinos.En el liquen plano oral casi la mitad de los pacientes tiene lesiones cutáneas acompañantes, y la forma erosiva puede requerir una biopsia para confirmar el diagnóstico.Las enfermedades ampollosas (pénfigo, penfigoide, epidermolisis ampollosa) producen ulceraciones y erosiones no aftosas en la mucosa oral. El estudio histopatológico con inmunofluorescencia directa permite establecer el diagnóstico.En general, la presencia de fiebre y adenopatías cervicales es menos frecuente en la EAR y suele ser indicativa de otra enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.TratamientoLa elección del tratamiento depende fundamentalmente de la frecuencia de las recurrencias, de la gravedad y de la duración de las lesiones, teniendo como objetivos prioritarios la curación de las aftas y la reducción del dolor para permitir una correcta alimentación (de especial interés en niños) y el control de las recurrencias.Podemos distinguir un tratamiento de primera, de segunda y de tercera línea según la agresividad clínica y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Al margen de la elección terapéutica, siempre debemos instaurar unas medidas generales que reducirán la sintomatología y facilitarán la resolución de las lesiones:<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Medidas generalesEs importante realizar una historia clínica detallada sobre los posibles desencadenantes para eliminarlos, interrogando sobre antecedentes personales y familiares de enfermedades sistémicas o cutáneas, hábito tóxico (drogas, tabaco), alimentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y causas primarias y secundarias.Se debe explicar la evolución natural de la enfermedad (resolución espontánea en 2–4 semanas) y que el tratamiento es principalmente sintomático. La respuesta a tratamientos previos puede orientarnos.Es preciso mantener una correcta higiene bucal utilizando un cepillo suave para dientes y lengua, y seguir una dieta blanda, fría o templada, masticar bien los alimentos y evitar las mordeduras.También es aconsejable evitar picantes, ácidos y bebidas carbonatadas.Se recomienda eliminar situaciones de estrés y explicar al paciente que no es una enfermedad contagiosa.Tratamiento de primera líneaEl tratamiento inicial incluye el uso tópico de diversas sustancias para un alivio temporal del dolor y para prevenir una infección secundaria.Corticoides tópicosLos corticoides tópicos recomendables son los siguientes: acetónido de triamcinolona (TAC) al 0,05–0,1% en Orabase®/6h y propionato de clobetasol al 0,025–0,05% en Orabase®. Cuando hay más de 3 aftas es más cómoda la aplicación en forma de solución acuosa/6h. También pueden plantearse las infiltraciones (TAC perilesional de 0,5mg/2,5cm2 de lesión cada 10 días). Los corticoides inhalados pueden ser también una opción.TetraciclinasLas tetraciclinas pueden usarse de la siguiente forma:Disolver 2 cápsulas de 100mg de doxiciclina en 5ml de suero manteniendo 5min en la boca. Se puede formular el clorhidrato de tetraciclina al 2% en Orabase®, 250mg en 5ml de suero/6h durante 2 semanas o 120 cc de doxiciclina (Vibracina jarabe®) + 2amp de TAC + 10 cc de mepivacaína al 2%, enjuagues /8h.Otras alternativas para el tratamiento tópico son las que siguen:Sucralfato (Urbal®, sobres de 1g/10ml) aplicado 3–4 veces al día. Pomada de tacrolimus al 0,1%. Anestésicos locales: hidróxido de aluminio + lidocaína al 2% en partes iguales. Antihistamínicos: difenhidramina (cápsulas en agua para enjuagues). Antisépticos locales: clorhexidina al 0,12% en gel o solución/8–12h. El propio excipiente en Orabase® (carboximetilcelulosa) posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso que puede aliviar. Carbenoxolona al 2%; ciclosporina 500mg en 5ml (aplicaciones 3 veces al día); 5-aminosalicílico (mesalazina) al 5%.Se pueden realizar diversas fórmulas combinando todas las sustancias mencionadas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•25mg de TAC en 60ml de dexclorfeniramina (Polaramine®).</li><li class="elsevierStyleListItem">•500mg de ambracina + 1ampolla de TAC (Trigon depot®) en 50cm3 de difenhidramina (Benadryl®).</li><li class="elsevierStyleListItem">•1g de doxiciclina + TAC al 0,1% + lidocaína al 2% en Orabase®.</li><li class="elsevierStyleListItem">•200mg de doxiciclina + 40mg de TAC + 60cm3 de dexclorfeniramina o 50cm3 de desloratadina.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Ketoconazol al 2% + lidocaína al 2% + TAC al 0,1% en Orabase®.</li></ul>Una fórmula para enjuagues elaborada por el Servicio de Farmacia de nuestro hospital se ha mostrado muy efectiva en las estomatitis de diversas etiologías: nistatina (Mycostatin®) de 6.000.000U 60ml de Nistatina (Mycostatin®) + 40mg de Metilprednisolona (Urbason®) + 12 ml de Clorhexidina digluconato o hexeditina (Cariax®u Oraldine®) + 10 gotas de Esencia de limón + 20g de Cloruro sódico + 20g de Bicarbonato sódico + 2ml de Mepivacaína al 2% (o lidocaína 2%) + Agua destilada para 1.000ml.En la actualidad la industria farmacéutica comercializa casi todas las fórmulas posibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Tratamiento de segunda líneaCuando las aftas son resistentes al tratamiento tópico y/o pertenecen a una aftosis compleja hay que recurrir o añadir el tratamiento sistémico. Para ello disponemos de las siguientes posibilidades:Corticoides orales40mg de prednisona/día durante 5 días y seguir con 20mg/día alternos durante 7 días es una buena opción como pauta corta de tratamiento.ColchicinaEmpezar con 0,5mg/12h durante 10 días y luego mantener cada 24h durante un mes, o con 0,5mg/8h durante 2 meses. Sus efectos secundarios gastrointestinales a veces obligan a abandonar el tratamiento.SulfonaEmpezar con 50mg/día. Siempre hay que investigar previamente si existe déficit de 6-glucosa fosfato deshidrogenasa, siendo la anemia hemolítica el efecto secundario más frecuente.TalidomidaLa dosis de 50mg/día puede ser suficiente para la remisión, manteniéndose posteriormente esta dosis cada 2–3 días. A pesar de su gran eficacia, sus efectos secundarios (neuropatía periférica, teratogenia, neutropenia, arritmia, sequedad de boca, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> limitan mucho su manejo en la práctica clínica.Mimura et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> evaluaron la eficacia de la talidomida (100mg/día), la dapsona (25–100mg/día), la colchicina (1,5mg/día) y la pentoxifilina (400mg/día) en el tratamiento de 21 casos graves de EAR durante 6 meses y tras 2 semanas previas de tratamiento con prednisona, reseñando que todas fueron eficaces, si bien la más eficaz y mejor tolerada fue la talidomida. Un artículo reciente confirma la eficacia y la seguridad de la colchicina y la sulfona en la aftosis compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.Tratamiento de tercera líneaOcasionalmente, algunos tratamientos han mejorado la EAR en tiempo, clínica e intervalo de recurrencia, por ello encontramos un gran número de fármacos que ante el fracaso de otras terapéuticas pueden ensayarse durante varios meses, como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, ibuprofeno), etretinato, antidepresivos, antifúngicos, antivíricos, antihistamínicos orales (cimetidina), levamisol, prostaglandina E2, ciclosporina, metotrexato (15mg/semanales), azatioprina (50mg/día), interferón (INF alfa 2.a oral 1.200IU/dia/2 sem), cromoglicato disódico (200mg/8h) e hidroxicloroquina (200mg/12h), entre otros.En nuestra experiencia personal hemos obtenido buenos resultados en algunos pacientes con pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> (400mg/8–12h durante meses), zinc (300mg/día), ácido lipoico (100mg/24h) y extracto de Polypodium leucotomos (720mg/día).Nuevos tratamientosHasta ahora hemos resumido lo que todos conocíamos, pero quizá lo más interesante es exponer lo nuevo o aquello que en la revisión bibliográfica nos ha llamado más la atención en las perspectivas terapéuticas de la EAR.En un estudio con 66 pacientes, 23 recibieron clofazimina (100mg/día) durante 30 días seguidos y posteriormente a días alternos. A 23 se les administró colchicina (0,5mg/8h) y a 20 pacientes se les facilitó un placebo. Todos completaron el estudio durante 6 meses. Se concluyó que la clofazimina es útil en la prevención de la EAR y en la reducción de su sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Se ha descrito que alrededor del 2,83% de pacientes iraníes con EAR tiene enteropatía sensible al gluten (trigo, centeno, avena, cebada), por lo que es importante descartar esta enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>); igualmente parece que la falta de respuesta al tratamiento convencional de las aftas podría indicar la presencia de esta enteropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>, por lo que hacer una dieta sin gluten, a pesar de no estar establecido el diagnóstico, podría valorarse ante casos rebeldes.El Helicobacter pylori se ha asociado a diversas entidades dermatológicas como urticaria, rosácea, liquen plano, enfermedad de Behcet, dermatitis atópica y, recientemente, a las ulceraciones orales. Karaca et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> señalan en un estudio prospectivo sobre un total de 23 pacientes con EAR una correlación significativa entre la existencia (no la densidad) de H. pylori (examen endoscópico y biopsia gástrica) y la presencia de aftas. Los autores establecen que la erradicación de H. pylori con claritromicina (500mg/12h/2 semanas), amoxicilina (1.000mg/12h/2 semanas) y omeprazol (20mg/12h/4 semanas) reduce las recidivas y la duración de la EAR.En un ensayo prospectivo randomizado de 70 pacientes con aftas recurrentes, se estableció un grupo de 35 pacientes que recibieron 1 U (0,1cm3) de toxina botulínica A (BTX-A) en 2mm del margen de cada úlcera y otro grupo de 35 pacientes a quienes se les administró 0,1cm3 de suero salino como placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. En el primer grupo se registró una rápida curación y ausencia de dolor ya al tercer día de inyectar la BTX-A, llamando la atención la ausencia de recurrencia en los 6 meses de seguimiento. Varios mecanismos podrían explicar el control del dolor por parte de la BTX-A: la relajación muscular, la mejoría de la circulación, la inhibición de los moduladores del dolor y una respuesta nociceptora central alterada por una estimulación periférica. Se han establecido como indicaciones de este tratamiento la ausencia de mejoría del dolor en una semana, la dificultad para la alimentación o el habla y más de una recurrencia al mes.Recientemente los nuevos inmunomoduladores biológicos, tanto los antagonistas del TNF-α (infliximab, etanercept y adalimumab) como los modificadores de la respuesta mediada por células T (alefacept y hasta su retirada efalizumab), utilizados en condiciones mediadas inmunológicamente, se han manejado fuera de indicación en enfermedades de la mucosa oral como la enfermedad de Behcet, el liquen plano, el penfigoide benigno de las mucosas y la enfermedad de Crohn. En la EAR se han comunicado casos de remisiones tanto parciales como totales en casos graves y resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>. Es interesante recordar que sustancias de probada eficacia en el tratamiento de la EAR, como la pentoxifilina y la talidomida, también bloquean el TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.La administración tópica y oral de antioxidantes(vitamina C),antisépticos (clorhexidina) yantiinfecciosos (lactoferrina) nanosomados podría ser una alternativa o complemento en aquellos pacientes que tienen alterado el balance antioxidantes/radicales libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4,19</a>. Algunos autores han destacado las propiedades antimicrobianas e inmunoestimuladoras de la lactoferrina (bloquea la IL-1β, la IL-6 y la producción de TNF), pudiendo ser eficaz en las enfermedades inflamatorias en las que el TNF es un importante mediador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,20</a>.El láser de Nd-YAG, con una longitud de onda de 1.064nm (2W, 100mJ, 20Hz), es bien aceptado por el paciente con EAR, reduciendo el tiempo de tratamiento, la duración del dolor y los efectos adversos frente al tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.Creemos que es conveniente no renunciar a remedios caseros (peróxido de hidrógeno, tomillo frío, bicarbonato, sal) que el paciente quiera aplicarse, bien porque le hayan sido eficaces o por referencias.La EAR en niños supone un reto añadido; las tetraciclinas no se pueden pautar en menores de 12 años, y es complicado utilizar enjuagues en menores de 6 años. La manzanilla y los analgésicos tópicos y sistémicos son el tratamiento de base en la edad pediátrica.Desgraciadamente, seguimos sin tener una solución definitiva para las aftas porque, además, aunque obtengamos éxito con alguno de estos tratamientos, siempre nos queda la duda si es una eficacia real o la resolución natural del proceso. Esperemos que después de leer estas líneas dispongan de alguna opción nueva que pueda aportar mejoría a sus pacientes con EAR.<elsevierMultimedia ident="201305061343372421"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Etiopatogenia" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medidas generales" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento de primera línea" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Corticoides tópicos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Tetraciclinas" ] ] ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento de segunda línea" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Corticoides orales" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Colchicina" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Sulfona" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Talidomida" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento de tercera línea" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Nuevos tratamientos" ] ] ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leche de vaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chocolate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manzana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nueces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gluten \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colorantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mostaza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fresas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mariscos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vinagre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209861.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alimentos relacionados con la aparición de aftas" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bioquímica estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina B1, B2, B6 y B12; sideremia, ferritina, ácido fólico, zinc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antitransglutaminasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de Tzanck \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio digestivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia (con inmunofluorescencia directa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209859.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio complementario en el diagnóstico de los pacientes con aftas orales" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BTX-A: toxina botulínica A." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Medidas generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Tratamiento de primera línea (tratamiento tópico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sucralfato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antisépticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carboximetilcelulosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbenoxolona al 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-aminosalicílico al 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Tratamiento de segunda línea (tratamiento oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Tratamiento de tercera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diclofenaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etretinato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antifúngicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antivíricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cimetidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levamisol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prostaglandina E2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interferón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cromoglicato disódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentoxifilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zinc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido lipoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polypodium leucotomos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Nuevos tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dieta excluyente de gluten \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erradicación de Helicobacter pylori \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BTX-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antioxidantes liposomados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Láser \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209860.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Líneas de tratamiento para las aftas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Aftas juventus® (hidrocortisona + benzalconio)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Aftaspray, aftex colutorio® (ácido hialurónico)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Aftasone® (hidrocortisona + riboflavina + ácido ascórbico)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Aloclair® (aloe vera + polivinilpirrolidona)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Angiovag spray® (dequalinio, enoxolona, hidrocortisona, tirotricina, lidocaína)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Oralsone® (hidrocortisona, benzocaína, tirotricina, ácido salicílico)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Pyralvex® (ácido salicílico)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Sanodín gel® (carbenoxolona)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tantum® (bencidamida)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209858.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Productos comerciales para el tratamiento de las aftas orales" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "201305061343372421" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Hay que descartar causas primarias y secundarias antes de establecer el diagnóstico de estomatitis aftosa idiopática.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Las aftas pueden ser la única manifestación de un proceso sistémico.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Los estudios analíticos complementarios en la aftosis recidivante incluyen hemograma, bioquímica estándar, vitamina B12, sideremia, ferritina, ácido fólico, zinc, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antitransglutaminasa.</li><li class="elsevierStyleListItem">4.La persistencia de una úlcera oral más de 3 semanas requiere una biopsia para descartar un carcinoma epidermoide.</li><li class="elsevierStyleListItem">5.La elección del tratamiento depende de la frecuencia de las recurrencias, de la intensidad y de la duración de las aftas.</li><li class="elsevierStyleListItem">6.Siempre hay que instaurar unas medidas generales que incluyen explicar la evolución natural de la enfermedad, mantener una correcta higiene bucal, utilizar una dieta blanda adecuada y evitar mordeduras.</li><li class="elsevierStyleListItem">7.El tratamiento médico inicial de las aftas es tópico, fundamentalmente con corticoides potentes, tetraciclinas y anestésicos.</li><li class="elsevierStyleListItem">8.Cuando las aftas son resistentes al tratamiento tópico y/o es una aftosis compleja, hay que recurrir al tratamiento sistémico con corticoides y/o colchicina y/o sulfona y/o talidomida.</li><li class="elsevierStyleListItem">9.La clofazimina, la dieta libre de gluten, el tratamiento del H. pylori, la BTX-A, los agentes biológicos, las sustancias nanosomadas y el láser de Nd-YAG pueden ser una alternativa en los casos de aftas refractarias.</li></ul>Preguntas tipo test<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)Una mujer de 27 años refiere la aparición de fiebre y aftas cada 3 semanas. Usted pensaría en primer lugar:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Enteropatía al gluten</li><li class="elsevierStyleListItem">b.Enfermedad de Behcet</li><li class="elsevierStyleListItem">c.Neutropenia cíclica</li><li class="elsevierStyleListItem">d.Enfermedad de Crohn</li><li class="elsevierStyleListItem">e.Lupus eritematosoRespuesta c.Comentario: la neutropenia cíclica es una enfermedad rara autonómica dominante, en la que se produce una caída de los neutrófilos cada 21 días, con un margen entre 15–35 días. La neutropenia dura 3–4 días y se acompaña en ese período de fiebre, infecciones, faringitis y aftas. Con los años suele mejorar e incluso remitir. Hay que hacer analítica 2 veces a la semana durante 6–8 semanas para llegar al diagnóstico.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">2)El estudio complementario analítico de la estomatitis aftosa recidivante no incluye:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem">b.Determinación de hierro, ácido fólico, zinc, vitamina B12</li><li class="elsevierStyleListItem">c.Determinación de antitransglutaminasa</li><li class="elsevierStyleListItem">d.Determinación de selenio y magnesio</li><li class="elsevierStyleListItem">e.Determinación de anticuerpos antinuclearesRespuesta d.Comentario: antes de etiquetar un afta como idiopática es obligado descartar que no se trate de una manifestación de una enfermedad sistémica. Hay que investigar acerca de enfermedades hematológicas y nutricionales (hemograma, déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B12, zinc), digestivas (anticuerpos antitransglutaminasa), conectivopatías (anticuerpos antinucleares) e infecciosas (serología frente a VIH) principalmente.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">3)No es cierto respecto al tratamiento de las aftas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Los corticoides tópicos son el tratamiento inicial.</li><li class="elsevierStyleListItem">b.Los remedios caseros pueden ser eficaces.</li><li class="elsevierStyleListItem">c.Corticoides, colchicina, sulfonas y talidomida son la base del tratamiento oral.</li><li class="elsevierStyleListItem">d.La BTX no se ha utilizado.</li><li class="elsevierStyleListItem">e.La erradicación del H. pylori y el tratamiento biológico son alternativas terapéuticas.Respuesta d.Comentario: dentro de las últimas posibilidades en el tratamiento de las aftas destaca la indicación de la BTX cuando: a) no hay mejoría del dolor en una semana; b) el dolor dificulta comer o hablar y, c) hay más de una recurrencia al mes. Los pacientes tratados refirieron una ausencia de dolor al tercer día de la inyección y permanecieron sin recurrencia los 6 meses posteriores.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">4)No bloquea el TNF-á:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Talidomida</li><li class="elsevierStyleListItem">b.Pentoxifilina</li><li class="elsevierStyleListItem">c.Etanercept</li><li class="elsevierStyleListItem">d.Adalimumab</li><li class="elsevierStyleListItem">e.AlefaceptRespuesta e.Comentario: se ha observado que algunos de los fármacos clásicos que resultan eficaces en el tratamiento de las aftas, como la talidomida y la pentoxifilina, bloquean el TNF-α. Los recientes agentes biológicos que incluyen tanto los anti-TNF-α (infliximab, etanercept y adalimumab) como los modificadores de la respuesta linfocitaria T (alefacept) al controlar la respuesta inmunológica anormal que se puede producir en el desarrollo de las aftas podrían ser una alternativa terapéutica en casos de aftas rebeldes.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">5)No podemos utilizar en niños con aftas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Corticoides</li><li class="elsevierStyleListItem">b.Amoxicilina</li><li class="elsevierStyleListItem">c.Tetraciclinas</li><li class="elsevierStyleListItem">d.Omeprazol</li><li class="elsevierStyleListItem">e.ClaritromicinaRespuesta c.Comentario: en menores de 12 años no se pueden utilizar las tetraciclinas. La amoxicilina, el omeprazol y la claritromicina constituyen el tratamiento del H. pylori. En general, los analgésicos tópicos y sistémicos son el tratamiento básico en la edad infantil.</li></ul></li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Biología y afecciones de la cavidad oral" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Wintermeyer" 1 => "E. Rawlings" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "Fitzpatrick, Dermatología en medicina general" "edicion" => "7 ed" "serieFecha" => "2009" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Escudero J. Aftosis orales recidivantes. Congreso Dermatología 2009; La Coruña, España." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of salivary and serum antioxidant vitamins and lipid peroxidation in patients with recurrent aphthous ulceration" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Y. 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Tratamiento de la estomatitis aftosa recidivante

Recurrent aphthous stomatitis: Therapeutic approach

Fernando Millán Parrilla

Autor para correspondencia

fe.millanp@comv.es

Autor para correspondencia.

, Esther Quecedo Estébanez, Enrique Gimeno Carpio

Servicio de Dermatología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España

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quemar&#44; y fue introducido por Hip&#243;crates &#40;460&#8211;370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; c&#46;&#41;&#44; encontr&#225;ndose su primera descripci&#243;n cl&#237;nica en 1898 por Mickulicz y Kummel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la etiopatogenia exacta de la estomatitis aftosa recidivante &#40;EAR&#41; &#40;&#250;lceras aftosas recidivantes&#44; aftosis oral compleja o simple&#44; aftas&#44; &#250;lcera de Canker&#41; es desconocida&#44; se postula un trastorno multifactorial influido por varios factores predisponentes que desembocar&#237;a en una v&#237;a final de inflamaci&#243;n local&#46; Diversos gatillos&#44; como infecciones o traumas&#44; provocar&#237;an un da&#241;o en las c&#233;lulas epiteliales de la mucosa oral a trav&#233;s de una reacci&#243;n inmunol&#243;gica anormal con producci&#243;n de citoquinas linfocitarias como interleuquinas &#40;IL&#41; y factor de necrosis tumoral &#945; &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; ac&#250;mulo de neutr&#243;filos y liberaci&#243;n de enzimas proteol&#237;ticas&#44; y especies reactivas de ox&#237;geno &#40;estr&#233;s oxidativo&#41;&#46; Se ha comprobado en algunos estudios&#44; no siempre un&#225;nimes&#44; que en los pacientes con enfermedad de Behcet y con EAR existe un nivel bajo del sistema antioxidativo y un elevado estatus oxidativo en el plasma&#59; en la saliva el nivel de antioxidantes est&#225; elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de su etiolog&#237;a las aftas pueden clasificarse en las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aftas orales primarias</span>&#46; Se denominan as&#237; cuando la causa se localiza en la mucosa oral&#46; Se reconocen diversos factores ex&#243;genos&#58; a&#41; f&#237;sicos &#40;traumatismos &#91;mordeduras&#44; pr&#243;tesis&#44; cepillado intenso&#93;&#44; cambios de temperatura&#44; radiaciones&#44; dermatitis de contacto al&#233;rgica o irritativa por alimentos&#44; f&#225;rmacos&#44; mala higiene bucal&#41;&#59; b&#41; qu&#237;micos &#40;&#225;cido salic&#237;lico&#41;&#44; y c&#41; biol&#243;gicos &#40;infecciones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aftas orales secundarias&#46;</span> En este caso son manifestaci&#243;n de otros procesos&#46; Hay que investigar acerca de enfermedades hematol&#243;gicas&#44; digestivas&#44; endocrinometab&#243;licas &#40;menstruaci&#243;n&#44; menarquia&#44; menopausia&#44; gestaci&#243;n&#44; d&#233;ficit de hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; vitamina B12&#41;&#44; infecciosas&#44; autoinmunes&#44; toxicodermias y neopl&#225;sicas&#46; Los s&#237;ntomas intestinales y deposiciones con moco y sangre en las heces orientar&#225;n hacia una enfermedad inflamatoria o intolerancia al gluten&#59; las &#250;lceras orales y genitales&#44; la afectaci&#243;n ocular&#44; la sinovitis&#44; la meningoencefalitis y la vasculitis cut&#225;nea pustulosa sugieren un trastorno multisist&#233;mico como la enfermedad de Behcet&#59; la fotosensibilidad y las artralgias se presentan en las conectivopat&#237;as&#59; en ni&#241;os y adolescentes las aftas pueden acompa&#241;arse de fiebre peri&#243;dica&#44; faringitis y adenitis &#40;s&#237;ndrome FPAFA&#41;&#59; las &#250;lceras orales y genitales tambi&#233;n pueden asociarse a inflamaci&#243;n del cart&#237;lago y artritis &#40;s&#237;ndrome MAGIG&#41;&#59; los s&#237;ntomas de fatiga y palpitaciones se&#241;alan deficiencias hematol&#243;gicas y&#47;o nutricionales&#59; no hay que olvidar la neutropenia c&#237;clica&#44; una enfermedad autos&#243;mica recesiva en la que la gingivoestomatitis se presenta como episodios cortos a intervalos entre 21&#8211;27 d&#237;as&#59; las principales enfermedades dermatol&#243;gicas para tener en cuenta son el liquen plano&#44; el lupus eritematoso&#44; las enfermedades ampollosas y las toxicodermias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras circunstancias como cambios estacionales&#44; algunos alimentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; alteraciones del sue&#241;o&#44; dejar de fumar y niveles altos de <span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ndida</span> en el intestino tambi&#233;n pueden predisponer a la aparici&#243;n de aftas&#46; En algunos casos&#44; durante el embarazo se observa una mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;1&#41;&#46; Seg&#250;n las sospechas diagn&#243;sticas indicaremos los correspondientes estudios complementarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aftas orales idiop&#225;ticas</span>&#46; La existencia de aftas orales sin ninguna enfermedad subyacente es la situaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Tienen una mayor incidencia en mujeres entre los 20&#8211;50 a&#241;os&#46; Pueden encontrarse cierta predisposici&#243;n familiar y factores de estr&#233;s como detonantes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n de la cavidad oral permite determinar el tama&#241;o&#44; el n&#250;mero y la distribuci&#243;n de las lesiones de la EAR&#46; Se trata de &#250;lceras dolorosas&#44; de aparici&#243;n aguda&#44; redondas u ovales&#44; con m&#225;rgenes circunscritos y una pseudomembrana blancoamarillenta&#46; Las lesiones est&#225;n rodeadas de un halo eritematoso&#44; que se localiza en la mucosa oral de revestimiento no queratinizada &#40;mucosa yugal&#44; suelo de la boca&#44; mucosa labial&#44; superficie ventral de la lengua&#44; paladar blando y fondos de vest&#237;bulo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo al curso cl&#237;nico&#44; las aftas se clasifican en <span class="elsevierStyleItalic">estomatitis aftosa simples</span> cuando se presentan entre 1&#8211;3 &#250;lceras orales que recidivan 1&#8211;3 veces por a&#241;o y en <span class="elsevierStyleItalic">aftosis complejas</span> cuando existen ataques frecuentes e intensos con la presencia casi continua &#40;m&#225;s de 10 recurrencias al a&#241;o&#41; de m&#250;ltiples aftas orales &#40;m&#225;s de 3&#41; o aftas orales y genitales recurrentes&#44; con exclusi&#243;n de enfermedad de Behcet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de los s&#237;ntomas&#44; la duraci&#243;n de la curaci&#243;n y la frecuencia de las recurrencias permiten distinguir tres formas cl&#237;nicas de &#250;lceras aftosas simples&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftas menores &#40;90&#8211;95&#37; de los casos&#41;&#46; Son planas&#44; superficiales&#44; con di&#225;metro menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La sintomatolog&#237;a suele ser m&#237;nima&#44; curando espont&#225;neamente sin cicatriz en 1&#8211;2 semanas&#46; La recurrencia es poco frecuente&#44; con intervalos entre 1&#8211;4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftas mayores &#40;5&#8211;10&#37;&#41;&#46; Son m&#225;s profundas y con un di&#225;metro superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Provocan m&#225;s dolor y pueden curar con cicatriz en 6 semanas&#46; Las recurrencias son frecuentes e imprevisibles&#46; Hay dos formas&#44; la aftosis bipolar de Newman y la enfermedad de Sutton&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftas herpetiformes &#40;1&#8211;5&#37;&#41;&#46; Forman racimos de peque&#241;as ves&#237;culas y ulceraciones planas &#40;a veces hasta en n&#250;mero de 100&#41; de 1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Son muy dolorosas&#44; resolvi&#233;ndose en menos de un mes sin cicatriz&#46; Las recidivas son tan frecuentes que la ulceraci&#243;n puede ser casi continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico de la EAR es inespec&#237;fico&#44; pudiendo encontrar un infiltrado inflamatorio mononuclear en las fases preulcerativas que evoluciona a ulceraci&#243;n epitelial con infiltrado d&#233;rmico neutrof&#237;lico perivascular&#46; La inmunofluorescencia directa es negativa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas de ulceraci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con las que pueden plantear en alg&#250;n momento el diagn&#243;stico diferencial&#44; caben destacar los siguientes procesos&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gingivitis aguda ulcerativa necrotizante &#40;infecci&#243;n bacteriana mixta&#41;&#46; Predominan fuerte halitosis&#44; dolor s&#250;bito&#44; hemorragia y gingivitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulceraciones en seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia adquirida implican una cl&#237;nica m&#225;s florida y una curaci&#243;n mucho m&#225;s lenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una &#250;lcera solitaria de evoluci&#243;n t&#243;rpida o persistente m&#225;s de 3 semanas &#40;el epitelio oral tiene una velocidad de renovaci&#243;n de unos 5 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; habr&#225; que realizar una biopsia para descartar un carcinoma epidermoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estomatitis herpetiforme es la enfermedad infecciosa m&#225;s frecuente como causa de ulceraci&#243;n oral en la mucosa queratinizada&#46; Cuando es sintom&#225;tica cursa con m&#250;ltiples y peque&#241;as ves&#237;culas que dejan &#250;lceras y se acompa&#241;a de fiebre y adenopat&#237;as cervicales durante 10 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herpangina se acompa&#241;a de malestar general&#44; fiebre y linfadenopat&#237;a cervical de pocos d&#237;as de duraci&#243;n y se localiza sobre todo en la &#250;vula&#44; el paladar blando y los pilares amigdalinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el liquen plano oral casi la mitad de los pacientes tiene lesiones cut&#225;neas acompa&#241;antes&#44; y la forma erosiva puede requerir una biopsia para confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades ampollosas &#40;p&#233;nfigo&#44; penfigoide&#44; epidermolisis ampollosa&#41; producen ulceraciones y erosiones no aftosas en la mucosa oral&#46; El estudio histopatol&#243;gico con inmunofluorescencia directa permite establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la presencia de fiebre y adenopat&#237;as cervicales es menos frecuente en la EAR y suele ser indicativa de otra enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento depende fundamentalmente de la frecuencia de las recurrencias&#44; de la gravedad y de la duraci&#243;n de las lesiones&#44; teniendo como objetivos prioritarios la curaci&#243;n de las aftas y la reducci&#243;n del dolor para permitir una correcta alimentaci&#243;n &#40;de especial inter&#233;s en ni&#241;os&#41; y el control de las recurrencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos distinguir un tratamiento de primera&#44; de segunda y de tercera l&#237;nea seg&#250;n la agresividad cl&#237;nica y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Al margen de la elecci&#243;n terap&#233;utica&#44; siempre debemos instaurar unas medidas generales que reducir&#225;n la sintomatolog&#237;a y facilitar&#225;n la resoluci&#243;n de las lesiones&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas generales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar una historia cl&#237;nica detallada sobre los posibles desencadenantes para eliminarlos&#44; interrogando sobre antecedentes personales y familiares de enfermedades sist&#233;micas o cut&#225;neas&#44; h&#225;bito t&#243;xico &#40;drogas&#44; tabaco&#41;&#44; alimentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y causas primarias y secundarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe explicar la evoluci&#243;n natural de la enfermedad &#40;resoluci&#243;n espont&#225;nea en 2&#8211;4 semanas&#41; y que el tratamiento es principalmente sintom&#225;tico&#46; La respuesta a tratamientos previos puede orientarnos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso mantener una correcta higiene bucal utilizando un cepillo suave para dientes y lengua&#44; y seguir una dieta blanda&#44; fr&#237;a o templada&#44; masticar bien los alimentos y evitar las mordeduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es aconsejable evitar picantes&#44; &#225;cidos y bebidas carbonatadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda eliminar situaciones de estr&#233;s y explicar al paciente que no es una enfermedad contagiosa&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de primera l&#237;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial incluye el uso t&#243;pico de diversas sustancias para un alivio temporal del dolor y para prevenir una infecci&#243;n secundaria&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides t&#243;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos recomendables son los siguientes&#58; acet&#243;nido de triamcinolona &#40;TAC&#41; al 0&#44;05&#8211;0&#44;1&#37; en Orabase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y propionato de clobetasol al 0&#44;025&#8211;0&#44;05&#37; en Orabase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Cuando hay m&#225;s de 3 aftas es m&#225;s c&#243;moda la aplicaci&#243;n en forma de soluci&#243;n acuosa&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tambi&#233;n pueden plantearse las infiltraciones &#40;TAC perilesional de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de lesi&#243;n cada 10 d&#237;as&#41;&#46; Los corticoides inhalados pueden ser tambi&#233;n una opci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tetraciclinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tetraciclinas pueden usarse de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disolver 2 c&#225;psulas de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de doxiciclina en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero manteniendo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la boca&#46; Se puede formular el clorhidrato de tetraciclina al 2&#37; en Orabase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 2 semanas o 120 cc de doxiciclina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Vibracina jarabe</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; &#43; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amp de TAC &#43; 10 cc de mepivaca&#237;na al 2&#37;&#44; enjuagues &#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas para el tratamiento t&#243;pico son las que siguen&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sucralfato &#40;Urbal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; sobres de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; aplicado 3&#8211;4 veces al d&#237;a&#46; Pomada de tacrolimus al 0&#44;1&#37;&#46; Anest&#233;sicos locales&#58; hidr&#243;xido de aluminio &#43; lidoca&#237;na al 2&#37; en partes iguales&#46; Antihistam&#237;nicos&#58; difenhidramina &#40;c&#225;psulas en agua para enjuagues&#41;&#46; Antis&#233;pticos locales&#58; clorhexidina al 0&#44;12&#37; en gel o soluci&#243;n&#47;8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El propio excipiente en Orabase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;carboximetilcelulosa&#41; posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso que puede aliviar&#46; Carbenoxolona al 2&#37;&#59; ciclosporina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;aplicaciones 3 veces al d&#237;a&#41;&#59; 5-aminosalic&#237;lico &#40;mesalazina&#41; al 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden realizar diversas f&#243;rmulas combinando todas las sustancias mencionadas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de TAC en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de dexclorfeniramina &#40;Polaramine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ambracina &#43; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ampolla de TAC &#40;Trigon depot<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de difenhidramina &#40;Benadryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de doxiciclina &#43; TAC al 0&#44;1&#37; &#43; lidoca&#237;na al 2&#37; en Orabase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de doxiciclina &#43; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de TAC &#43; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de dexclorfeniramina o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de desloratadina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ketoconazol al 2&#37; &#43; lidoca&#237;na al 2&#37; &#43; TAC al 0&#44;1&#37; en Orabase<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una f&#243;rmula para enjuagues elaborada por el Servicio de Farmacia de nuestro hospital se ha mostrado muy efectiva en las estomatitis de diversas etiolog&#237;as&#58; nistatina &#40;Mycostatin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; de 6&#46;000&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Nistatina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mycostatin</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; &#43; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de Metilprednisolona &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Urbason</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; &#43; 12 ml de Clorhexidina digluconato o hexeditina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cariax</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">u Oraldine</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; &#43; 10 gotas de Esencia de lim&#243;n &#43; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Cloruro s&#243;dico &#43; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Bicarbonato s&#243;dico &#43; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Mepivaca&#237;na al 2&#37; &#40;o lidoca&#237;na 2&#37;&#41; &#43; Agua destilada para 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la industria farmac&#233;utica comercializa casi todas las f&#243;rmulas posibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de segunda l&#237;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las aftas son resistentes al tratamiento t&#243;pico y&#47;o pertenecen a una aftosis compleja hay que recurrir o a&#241;adir el tratamiento sist&#233;mico&#46; Para ello disponemos de las siguientes posibilidades&#58;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides orales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as y seguir con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a alternos durante 7 d&#237;as es una buena opci&#243;n como pauta corta de tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colchicina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezar con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 10 d&#237;as y luego mantener cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante un mes&#44; o con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 2 meses&#46; Sus efectos secundarios gastrointestinales a veces obligan a abandonar el tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sulfona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezar con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Siempre hay que investigar previamente si existe d&#233;ficit de 6-glucosa fosfato deshidrogenasa&#44; siendo la anemia hemol&#237;tica el efecto secundario m&#225;s frecuente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Talidomida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a puede ser suficiente para la remisi&#243;n&#44; manteni&#233;ndose posteriormente esta dosis cada 2&#8211;3 d&#237;as&#46; A pesar de su gran eficacia&#44; sus efectos secundarios &#40;neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; teratogenia&#44; neutropenia&#44; arritmia&#44; sequedad de boca&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> limitan mucho su manejo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mimura et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> evaluaron la eficacia de la talidomida &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la dapsona &#40;25&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la colchicina &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y la pentoxifilina &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en el tratamiento de 21 casos graves de EAR durante 6 meses y tras 2 semanas previas de tratamiento con prednisona&#44; rese&#241;ando que todas fueron eficaces&#44; si bien la m&#225;s eficaz y mejor tolerada fue la talidomida&#46; Un art&#237;culo reciente confirma la eficacia y la seguridad de la colchicina y la sulfona en la aftosis compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de tercera l&#237;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente&#44; algunos tratamientos han mejorado la EAR en tiempo&#44; cl&#237;nica e intervalo de recurrencia&#44; por ello encontramos un gran n&#250;mero de f&#225;rmacos que ante el fracaso de otras terap&#233;uticas pueden ensayarse durante varios meses&#44; como analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;diclofenaco&#44; ibuprofeno&#41;&#44; etretinato&#44; antidepresivos&#44; antif&#250;ngicos&#44; antiv&#237;ricos&#44; antihistam&#237;nicos orales &#40;cimetidina&#41;&#44; levamisol&#44; prostaglandina E2&#44; ciclosporina&#44; metotrexato &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanales&#41;&#44; azatioprina &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; interfer&#243;n &#40;INF alfa 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> oral 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;dia&#47;2 sem&#41;&#44; cromoglicato dis&#243;dico &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; e hidroxicloroquina &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia personal hemos obtenido buenos resultados en algunos pacientes con pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante meses&#41;&#44; zinc &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; &#225;cido lipoico &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y extracto de <span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos</span> &#40;720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos tratamientos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora hemos resumido lo que todos conoc&#237;amos&#44; pero quiz&#225; lo m&#225;s interesante es exponer lo nuevo o aquello que en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica nos ha llamado m&#225;s la atenci&#243;n en las perspectivas terap&#233;uticas de la EAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio con 66 pacientes&#44; 23 recibieron <span class="elsevierStyleItalic">clofazimina</span> &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; durante 30 d&#237;as seguidos y posteriormente a d&#237;as alternos&#46; A 23 se les administr&#243; colchicina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y a 20 pacientes se les facilit&#243; un placebo&#46; Todos completaron el estudio durante 6 meses&#46; Se concluy&#243; que la clofazimina es &#250;til en la prevenci&#243;n de la EAR y en la reducci&#243;n de su sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que alrededor del 2&#44;83&#37; de pacientes iran&#237;es con EAR tiene enteropat&#237;a sensible al gluten &#40;trigo&#44; centeno&#44; avena&#44; cebada&#41;&#44; por lo que es importante descartar esta enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#59; igualmente parece que la falta de respuesta al tratamiento convencional de las aftas podr&#237;a indicar la presencia de esta enteropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que hacer una <span class="elsevierStyleItalic">dieta sin gluten</span>&#44; a pesar de no estar establecido el diagn&#243;stico&#44; podr&#237;a valorarse ante casos rebeldes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> se ha asociado a diversas entidades dermatol&#243;gicas como urticaria&#44; ros&#225;cea&#44; liquen plano&#44; enfermedad de Behcet&#44; dermatitis at&#243;pica y&#44; recientemente&#44; a las ulceraciones orales&#46; Karaca et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se&#241;alan en un estudio prospectivo sobre un total de 23 pacientes con EAR una correlaci&#243;n significativa entre la existencia &#40;no la densidad&#41; de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> &#40;examen endosc&#243;pico y biopsia g&#225;strica&#41; y la presencia de aftas&#46; Los autores establecen que la <span class="elsevierStyleItalic">erradicaci&#243;n de H&#46; pylori</span> con claritromicina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;2 semanas&#41;&#44; amoxicilina &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;2 semanas&#41; y omeprazol &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;4 semanas&#41; reduce las recidivas y la duraci&#243;n de la EAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo prospectivo randomizado de 70 pacientes con aftas recurrentes&#44; se estableci&#243; un grupo de 35 pacientes que recibieron 1 U &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; de toxina botul&#237;nica A &#40;BTX-A&#41; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del margen de cada &#250;lcera y otro grupo de 35 pacientes a quienes se les administr&#243; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de suero salino como placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el primer grupo se registr&#243; una r&#225;pida curaci&#243;n y ausencia de dolor ya al tercer d&#237;a de inyectar la BTX-A&#44; llamando la atenci&#243;n la ausencia de recurrencia en los 6 meses de seguimiento&#46; Varios mecanismos podr&#237;an explicar el control del dolor por parte de la BTX-A&#58; la relajaci&#243;n muscular&#44; la mejor&#237;a de la circulaci&#243;n&#44; la inhibici&#243;n de los moduladores del dolor y una respuesta nociceptora central alterada por una estimulaci&#243;n perif&#233;rica&#46; Se han establecido como indicaciones de este tratamiento la ausencia de mejor&#237;a del dolor en una semana&#44; la dificultad para la alimentaci&#243;n o el habla y m&#225;s de una recurrencia al mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente los nuevos <span class="elsevierStyleItalic">inmunomoduladores biol&#243;gicos</span>&#44; tanto los antagonistas del TNF-&#945; &#40;infliximab&#44; etanercept y adalimumab&#41; como los modificadores de la respuesta mediada por c&#233;lulas T &#40;alefacept y hasta su retirada efalizumab&#41;&#44; utilizados en condiciones mediadas inmunol&#243;gicamente&#44; se han manejado fuera de indicaci&#243;n en enfermedades de la mucosa oral como la enfermedad de Behcet&#44; el liquen plano&#44; el penfigoide benigno de las mucosas y la enfermedad de Crohn&#46; En la EAR se han comunicado casos de remisiones tanto parciales como totales en casos graves y resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Es interesante recordar que sustancias de probada eficacia en el tratamiento de la EAR&#44; como la pentoxifilina y la talidomida&#44; tambi&#233;n bloquean el TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n t&#243;pica y oral de <span class="elsevierStyleItalic">antioxidantes</span><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>vitamina C&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">antis&#233;pticos</span> &#40;clorhexidina&#41; <span class="elsevierStyleBold">y</span><span class="elsevierStyleItalic">antiinfecciosos</span> &#40;lactoferrina&#41; <span class="elsevierStyleItalic">nanosomados</span> podr&#237;a ser una alternativa o complemento en aquellos pacientes que tienen alterado el balance antioxidantes&#47;radicales libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;19</span></a>&#46; Algunos autores han destacado las propiedades antimicrobianas e inmunoestimuladoras de la lactoferrina &#40;bloquea la IL-1&#946;&#44; la IL-6 y la producci&#243;n de TNF&#41;&#44; pudiendo ser eficaz en las enfermedades inflamatorias en las que el TNF es un importante mediador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">l&#225;ser</span> de Nd-YAG&#44; con una longitud de onda de 1&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#44; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#44; es bien aceptado por el paciente con EAR&#44; reduciendo el tiempo de tratamiento&#44; la duraci&#243;n del dolor y los efectos adversos frente al tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es conveniente no renunciar a remedios caseros &#40;per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; tomillo fr&#237;o&#44; bicarbonato&#44; sal&#41; que el paciente quiera aplicarse&#44; bien porque le hayan sido eficaces o por referencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAR en ni&#241;os supone un reto a&#241;adido&#59; las tetraciclinas no se pueden pautar en menores de 12 a&#241;os&#44; y es complicado utilizar enjuagues en menores de 6 a&#241;os&#46; La manzanilla y los analg&#233;sicos t&#243;picos y sist&#233;micos son el tratamiento de base en la edad pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente&#44; seguimos sin tener una soluci&#243;n definitiva para las aftas porque&#44; adem&#225;s&#44; aunque obtengamos &#233;xito con alguno de estos tratamientos&#44; siempre nos queda la duda si es una eficacia real o la resoluci&#243;n natural del proceso&#46; Esperemos que despu&#233;s de leer estas l&#237;neas dispongan de alguna opci&#243;n nueva que pueda aportar mejor&#237;a a sus pacientes con EAR&#46;<elsevierMultimedia ident="201305061343372421"></elsevierMultimedia></p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Chocolate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manzana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nueces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lim&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gluten&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pi&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colorantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mostaza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fresas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mariscos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vinagre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tomate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bioqu&#237;mica est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina B1&#44; B2&#44; B6 y B12&#59; sideremia&#44; ferritina&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; zinc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos antitransglutaminasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test de Tzanck&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia &#40;con inmunofluorescencia directa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Medidas generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Tratamiento de primera l&#237;nea &#40;tratamiento t&#243;pico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tetraciclinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sucralfato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anest&#233;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antihistam&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antis&#233;pticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carboximetilcelulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carbenoxolona al 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-aminosalic&#237;lico al 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Tratamiento de segunda l&#237;nea &#40;tratamiento oral&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colchicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Tratamiento de tercera l&#237;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Analg&#233;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diclofenaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etretinato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antif&#250;ngicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiv&#237;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cimetidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Levamisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prostaglandina E2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interfer&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cromoglicato dis&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zinc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido lipoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Nuevos tratamientos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dieta excluyente de gluten&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BTX-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antioxidantes liposomados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#225;ser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftas juventus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;hidrocortisona &#43; benzalconio&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftaspray&#44; aftex colutorio<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;&#225;cido hialur&#243;nico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aftasone<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;hidrocortisona &#43; riboflavina &#43; &#225;cido asc&#243;rbico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aloclair<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;aloe vera &#43; polivinilpirrolidona&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Angiovag spray<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;dequalinio&#44; enoxolona&#44; hidrocortisona&#44; tirotricina&#44; lidoca&#237;na&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oralsone<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;hidrocortisona&#44; benzoca&#237;na&#44; tirotricina&#44; &#225;cido salic&#237;lico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pyralvex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;&#225;cido salic&#237;lico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sanod&#237;n gel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;carbenoxolona&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tantum<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;bencidamida&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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sideremia&#44; ferritina&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; zinc&#44; anticuerpos antinucleares y anticuerpos antitransglutaminasa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de una &#250;lcera oral m&#225;s de 3 semanas requiere una biopsia para descartar un carcinoma epidermoide&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento depende de la frecuencia de las recurrencias&#44; de la intensidad y de la duraci&#243;n de las aftas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que instaurar unas medidas generales que incluyen explicar la evoluci&#243;n natural de la enfermedad&#44; mantener una correcta higiene bucal&#44; utilizar una dieta blanda adecuada y evitar mordeduras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico inicial de las aftas es t&#243;pico&#44; fundamentalmente con corticoides potentes&#44; tetraciclinas y anest&#233;sicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las aftas son resistentes al tratamiento t&#243;pico y&#47;o es una aftosis compleja&#44; hay que recurrir al tratamiento sist&#233;mico con corticoides y&#47;o colchicina y&#47;o sulfona y&#47;o talidomida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clofazimina&#44; la dieta libre de gluten&#44; el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; la BTX-A&#44; los agentes biol&#243;gicos&#44; las sustancias nanosomadas y el l&#225;ser de Nd-YAG pueden ser una alternativa en los casos de aftas refractarias&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preguntas tipo test</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 27 a&#241;os refiere la aparici&#243;n de fiebre y aftas cada 3 semanas&#46; Usted pensar&#237;a en primer lugar&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enteropat&#237;a al gluten</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Behcet</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutropenia c&#237;clica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Crohn</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lupus eritematoso</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta c&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span>&#58; la neutropenia c&#237;clica es una enfermedad rara auton&#243;mica dominante&#44; en la que se produce una ca&#237;da de los neutr&#243;filos cada 21 d&#237;as&#44; con un margen entre 15&#8211;35 d&#237;as&#46; La neutropenia dura 3&#8211;4 d&#237;as y se acompa&#241;a en ese per&#237;odo de fiebre&#44; infecciones&#44; faringitis y aftas&#46; Con los a&#241;os suele mejorar e incluso remitir&#46; Hay que hacer anal&#237;tica 2 veces a la semana durante 6&#8211;8 semanas para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio complementario anal&#237;tico de la estomatitis aftosa recidivante no incluye&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; zinc&#44; vitamina B12</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de antitransglutaminasa</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de selenio y magnesio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta d&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span>&#58; antes de etiquetar un afta como idiop&#225;tica es obligado descartar que no se trate de una manifestaci&#243;n de una enfermedad sist&#233;mica&#46; Hay que investigar acerca de enfermedades hematol&#243;gicas y nutricionales &#40;hemograma&#44; d&#233;ficit de hierro&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; vitamina B12&#44; zinc&#41;&#44; digestivas &#40;anticuerpos antitransglutaminasa&#41;&#44; conectivopat&#237;as &#40;anticuerpos antinucleares&#41; e infecciosas &#40;serolog&#237;a frente a VIH&#41; principalmente&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es cierto respecto al tratamiento de las aftas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos son el tratamiento inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los remedios caseros pueden ser eficaces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides&#44; colchicina&#44; sulfonas y talidomida son la base del tratamiento oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BTX no se ha utilizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el tratamiento biol&#243;gico son alternativas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta d&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span>&#58; dentro de las &#250;ltimas posibilidades en el tratamiento de las aftas destaca la indicaci&#243;n de la BTX cuando&#58; a&#41; no hay mejor&#237;a del dolor en una semana&#59; b&#41; el dolor dificulta comer o hablar y&#44; c&#41; hay m&#225;s de una recurrencia al mes&#46; Los pacientes tratados refirieron una ausencia de dolor al tercer d&#237;a de la inyecci&#243;n y permanecieron sin recurrencia los 6 meses posteriores&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No bloquea el TNF-&#225;&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Talidomida</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pentoxifilina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alefacept</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta e&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span>&#58; se ha observado que algunos de los f&#225;rmacos cl&#225;sicos que resultan eficaces en el tratamiento de las aftas&#44; como la talidomida y la pentoxifilina&#44; bloquean el TNF-&#945;&#46; Los recientes agentes biol&#243;gicos que incluyen tanto los anti-TNF-&#945; &#40;infliximab&#44; etanercept y adalimumab&#41; como los modificadores de la respuesta linfocitaria T &#40;alefacept&#41; al controlar la respuesta inmunol&#243;gica anormal que se puede producir en el desarrollo de las aftas podr&#237;an ser una alternativa terap&#233;utica en casos de aftas rebeldes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos utilizar en ni&#241;os con aftas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amoxicilina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tetraciclinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omeprazol</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claritromicina</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta c&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario</span>&#58; en menores de 12 a&#241;os no se pueden utilizar las tetraciclinas&#46; La amoxicilina&#44; el omeprazol y la claritromicina constituyen el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; En general&#44; los analg&#233;sicos t&#243;picos y sist&#233;micos son el tratamiento b&#225;sico en la edad infantil&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2010.01.008

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