Caso clínico
Manifestaciones cutáneas del síndrome de Costello
Cutaneous signs of Costello syndrome
Anna Agusti-Mejías
, R.. Ramón García-Ruiz, Pablo Hernández-Bel, Pedro Mercader, Isabel Febrer, V.. Víctor Alegre De Miquel
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General de Valencia, Valencia, España
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Se asocia a determinadas patologías tumorales, cardíacas y del sistema nervioso central. Las lesiones cutáneas, junto con otros rasgos fenotípicos, pueden orientar su diagnóstico en aquellos casos que han pasado desapercibidos en los primeros años de vida, como el caso clínico que presentamos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 29 años de edad que consultó por múltiples lesiones papilomatosas parduzcas, de pocos milímetros y distribución en empedrado, retroauriculares e inguinales, pruriginosas de aparición progresiva en los últimos años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>a y b). En la exploración física destacaba un retraso psicomotor, <span class="elsevierStyleItalic">fascies</span> dismórfica y talla baja, macrocefalia, piel laxa, pelo ralo, frágil y rizado, surcos palmoplantares profundos, hipertricosis generalizada, cuello corto, y una marcada escoliosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>c y d). Como antecedentes personales, había sido intervenido de criptorquidia en la infancia y de una neoplasia vesical hacía 10 años.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de una de las lesiones mostró proliferación celular bien delimitada, de aspecto benigno, con hiperplasia epidérmica, acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, con paraqueratosis y hallazgos compatibles con nevus epidérmicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación del patrón malformativo, la dismorfia facial característica, la historia de criptorquidia y neoplasia vesical en edad temprana y los hallazgos cutáneos típicos de este síndrome (piel laxa, pelo ralo y frágil, pliegues palmoplantares marcados) nos permitió establecer el diagnóstico de síndrome de Costello. En las exploraciones complementarias se solicitó electrocardiograma, con presencia de onda Q patológica en aVF, <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, descartándose mediante ecocardiogafía una patología estructural cardíaca. La RMN cerebral mostró dilatación ventricular y descenso amigdalar, sin relevancia clínica. En el sedimento de orina no se evidenció hematuria. Actualmente, tras 1 año en seguimiento, el paciente no ha desarrollado ninguna complicación asociada a su síndrome. Las lesiones cutáneas siguen clínicamente estables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Costello, descrito por Costello en 1971, es un trastorno polimalformativo muy poco frecuente del que se han descrito unos 200 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Está producido por múltiples mutaciones genéticas activadoras en la línea germinal a nivel de HRAS y pertenece a un importante grupo de enfermedades genéticas que son generadas por alteraciones a través de la vía de las RAS-kinasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones en el fenotipo consisten en: dismorfia facial con macrocefalia relativa, cuello corto, inserción baja de los pabellones auditivos, epicantus, puente nasal deprimido, raíz nasal corta, macroglosia, anomalías en la posición de los pies, dedos hiperextensibles, desviación cubital de las manos, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, hernias y talla baja. Pueden presentar múltiples alteraciones estructurales cardíacas, cerebrales y oculares, así como anomalías genitales: criptorquidia, pene corto e hipoplasia escrotal. La mayoría de los pacientes presentan retraso mental y una personalidad sociable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica cutánea se caracteriza por cutis laxa, muy evidente a nivel de la piel cervical, las manos y los pies, pliegues palmoplantares marcados, <span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span> con hiperpigmentación difusa, hipertricosis generalizada, crecimiento ungueal retardado, pelo rizado, frágil y ralo, múltiples nevus pigmentados y desarrollo de lesiones papilomatosas perinasales, periorales y perianales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, que en la mayoría de casos se corresponden histológicamente con un papiloma cutáneo. Los papilomas cutáneos se presentan en el 50% de los pacientes afectos de síndrome de Costello y aparecen en la cara (perinasal y perioral), ano, axilas, codos, rodillas, cuerdas vocales y abdomen. Las causas son desconocidas, aunque se han implicado factores mecánicos e infección por el virus del papiloma humano (VPH). El diagnóstico diferencial de los papilomas cutáneos se establece fundamentalmente con las verrugas vulgares, que histológicamente presentarían coilocitos, columnas de paraqueratosis vertical y gránulos de queratohialina, los nevus epidérmicos, el carcinoma verrucoso, las queratosis actínicas, el carcinoma de células escamosas y la epidermodisplasia verruciforme. En nuestro caso, tras el estudio histopatológico de dos de las lesiones papilomatosas, se descartó el diagnóstico de papilomas cutáneos y se diagnosticó a estas lesiones de nevus pidérmicos, cuya asociación al síndrome de Costello no ha sido previamente descrita en la literatura.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque actualmente se recomienda la confirmación genética mediante la detección de mutaciones de HRAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, de gran utilidad sobre todo cuando se plantean dudas diagnósticas con otras enfermedades polimalformativas. Entre las entidades con las que se debe establecer el diagnóstico diferencial, destacan la cutis laxa, el síndrome cardiofaciocutáneo y el síndrome de Noonan. El diagnóstico prenatal puede establecerse de forma precoz ante hallazgos ecocardiográficos, como polihidramnios, engrosamiento nucal, <span class="elsevierStyleItalic">hydrops</span> fetal, huesos largos acortados, postura anormal de las manos, ventriculomegalia, talla grande, macrocefalia y taquicardia atrial fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ante la sospecha prenatal de síndrome de Costello, debería obtenerse líquido amniótico para realizar estudio de la mutación genética de HRAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollo de tumores, sobre todo de vejiga y rabdomiosarcoma. Los pacientes afectados de este síndrome tienen un pronóstico incierto debido a las alteraciones cardíacas y neurológicas y a la alta posibilidad de evolución a neoplasia. Es recomendable realizar un despistaje de anomalías estructurales cardíacas: ECG en la infancia y, en caso de encontrar alguna anomalía, ecocardiografía. En cuanto al despistaje de tumores asociados a esta enfermedad, el protocolo propuesto consiste en realizar una ecografía abdominal cada 3–6 meses hasta la edad de 8–10 años de edad para descartar neuroblastoma y rabdomiosarcoma. Además, se recomienda el estudio de metabolitos de degradación de las catecolaminas en orina cada 6–12 meses y hasta los 5 años de edad para descartar neuroblastoma, y un estudio del sedimento urinario para descartar hematuria y tumor vesical, anualmente a partir de los 10 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, nos gustaría resaltar la relevancia de las manifestaciones cutáneas características que aparecen en más del 90% de los pacientes con síndrome de Costello y que, asociadas a otros rasgos polimalformativos, nos orientan al diagnóstico de este síndrome, en ocasiones no diagnosticado en la edad pediátrica. El diagnóstico definitivo se confirmará tras la realización del estudio genético, que demostrará la mutación del gen <span class="elsevierStyleItalic">HRAS</span>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Manuscrito" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1338 "Ancho" => 1350 "Tamanyo" => 340496 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Fascies dismórfica típica que presenta macrocefalia, epicantus, puente nasal deprimido, macroglosia y labios engrosados. 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