Caso clínico
Epidermodisplasia verruciforme adquirida asociada a infección VIH
Acquired epidermodysplasia verruciformis associated with HIV infection
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Se caracteriza por una susceptibilidad especial a las infecciones cutáneas por un grupo de virus papiloma humano (VPH) relacionados filogenéticamente. En la mayoría de las familias afectadas, la herencia es autosómica recesiva pero además, puede asociarse a varias inmunodeficiencias hereditarias o adquiridas, particularmente a la infección por VIH.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 33 años de edad, con infección VIH+ diagnosticada en 1986, en tratamiento con Kivexa<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Abacavir/Lamivudina), Invirase<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Saquinavir) y Kaletra<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Lopinavir/Ritonavir) con buena respuesta inmunovirológica. Es remitido a nuestra consulta por una erupción cutánea generalizada y progresiva desde hace aproximadamente 4 años. El paciente no refiere antecedentes familiares de lesiones cutáneas similares ni consanguinidad familiar. La exploración física muestra que las lesiones consisten en máculas y pápulas planas de 2–6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, la mayoría rosadas semejantes a verrugas planas, algunas violáceas semejantes a lesiones de liquen plano y pápulas más escamosas en el dorso de las manos. Se distribuyen en cara, tronco y extremidades y se observan lesiones aisladas, confluentes y fenómeno de Koebner (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). No hay lesiones en genitales.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos 3 biopsias cutáneas para estudio histopatológico y tipificación con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para VPH. En el estudio histopatológico se observa desorganización de los estratos epidérmicos e hipergranulosis, así como grupos de queratinocitos con citoplasma violáceo, diferentes al resto y con variable atipia y pleomorfismo nuclear en el estrato espinoso (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig2">figs. 2 y 3</a>). Estas células son positivas selectivamente para p16. La tipificación para VPH muestra la presencia de VPH-5 y VPH-19 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ha sido tratado con retinoides tópicos, calcipotriol tópico, cimetidina y crioterapia sin resultados satisfactorios.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EDV, descrita por primera vez en 1922 por Lewandowski y Lutz, es una enfermedad crónica muy poco frecuente. Se caracteriza por una susceptibilidad especial a las infecciones cutáneas por un grupo de VPH relacionados filogenéticamente, conocidos como tipos EDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se conocen más de 20 tipos EDV, incluyendo 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15,17, 19–25, 28, 29, 36, 46, 47, 49 y 50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo los más frecuentes el 5, 8, 17 y 20.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se inicia en la infancia o adolescencia y los pacientes muestran lesiones diseminadas, separadas o confluentes que clínicamente parecen verrugas planas, así como máculas y placas delgadas escamosas, en gota, rojizas o hipopigmentadas que recuerdan a la pitiriasis versicolor. Las verrugas que presentan un aspecto diferente a menudo contienen distintos tipos de VPH en el mismo paciente, y en una única lesión cutánea puede haber varios tipos. La transformación maligna a carcinoma epidermoide ocurre entre el 30 y el 60% de los pacientes (normalmente 20 o 30 años después del inicio de la enfermedad), especialmente en lesiones causadas por VPH 5 y 8 y en áreas expuestas al sol.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las familias afectadas, la herencia es autosómica recesiva y se han identificado defectos en los locus EVER1/TCM6 y EVER2/TCM8, ambos en el cromosoma 17, que codifican una proteína de membrana, de función desconocida, en el retículo endoplásmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la EDV puede asociarse a varias inmunodeficiencias hereditarias o adquiridas, particularmente a la infección por VIH. La inmunodeficiencia celular predispone a los pacientes a infecciones cutáneas por HPV; no obstante, la incidencia de EDV es muy baja, lo que sugiere una adicional susceptibilidad, probablemente genética, en estos pacientes; la descripción de EDV en 2 hermanastros con infección HIV+ apoya este hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especificidad de estos hallazgos podría ser cuestionada porque se ha descrito el incremento de la incidencia de infección con VPH tipo EDV en pacientes severamente inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; no obstante, el estudio de la mayoría de estas lesiones no muestra la morfología típica de EDV o los efectos citopáticos característicos asociados a VPH tipo EDV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los pacientes con EDV se basa en una estricta fotoprotección y en revisiones clínicas periódicas. Los carcinomas epidermoides deben ser extirpados con cirugía y la radioterapia está contraindicada. Otros tratamientos son los retinoides tópicos y orales, calcipotriol tópico, terapia fotodinámica, cidofovir, podofilotoxino, cimetidina, interferón alpha-2a, 5-fluorouracilo, crioterapia, e imiquimod con resultados variables, normalmente poco efectivos o asociándose a una rápida recurrencia tras el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides sistémicos (acitretino 25–50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) han producido una mejoría temporal de las lesiones en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y aunque no hay estudios sistemáticos, parece ser que lo más efectivo es la combinación de agentes tópicos y/o sistémicos, como acitretino e interferón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y, más recientemente interferón e imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, el tratamiento es menos efectivo en pacientes VIH+ y además el tratamiento antirretroviral no parece modificar el curso de la enfermedad; aunque en un caso fue muy efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El estado inmune no parece influir en las lesiones de EDV aunque probablemente juegue un importante papel en la extensión de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, opinamos que es importante tener en cuenta el diagnóstico de EDV ante lesiones maculares y/o papulares diseminadas pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">versicolor-like</span> en un paciente VIH+. Además, ante pacientes inmunodeprimidos con lesiones cutáneas diseminadas producidas por VPH, debemos tener en cuenta el modo de herencia, la apariencia clínica incluyendo la distribución, los hallazgos histopatológicos y la presencia de VPH tipo EDV como criterios para la diferenciación entre EDV y una verrucosis generalizada.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 624 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 107007 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas y pápulas planas de 2–6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, la mayoría rosadas; aisladas y confluentes.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 190478 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desorganización de los estratos epidérmicos e hipergranulosis (hematoxilina-eosina×40).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 191385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grupos de queratinocitos con citoplasma violáceo, diferentes del resto y con variable atipia y pleomorfismo nuclear en el estrato espinoso (hematoxilina-eosina×400).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 226467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las células son positivas selectivamente para p16 (inmunotinción para p16×400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidermodysplasia verruciformis as a model f human papillomavirus-induced genetic cancero f the skin" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. 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