Tratamiento del dolor en Dermatología | Piel. Formación continuada en dermatología

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Existen múltiples opciones terapéuticas, que nos permiten disponer de un amplio arsenal de fármacos para abordar adecuadamente este síntoma. En esta revisión pretendemos abordar el dolor, su fisiopatología así como una actualización de las diferentes opciones de tratamiento en las principales patologías dolorosas con las que nos enfrentamos en Dermatología.El dolorDefiniciónEl dolor es un síntoma subjetivo, complejo y multidimensional, sobre el que existen multitud de definiciones. Nosotros hemos tomado la de la International Association for the Study of Pain (IASP), que lo define como «una sensación desagradable y una experiencia emocional en respuesta a una alteración de los tejidos real o potencial, o descrita en estos términos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. El dolor constituye una señal de alarma que protege el organismo, pues genera una serie de reacciones que pretenden eliminar la causa, y por tanto, las consecuencias; esto es lo que se conoce como nocicepción.El dolor es algo más que una experiencia sensorial, se caracteriza también por un componente emocional-afectivo importante. A diferencia de otros sistemas sensoriales, el dolor se caracteriza porque en la elaboración de una percepción dolorosa intervienen no solo el factor discriminativo sensorial, sino también el factor cognitivo así como el afectivo-emocional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Fisiopatología del dolorLa sensibilidad corporal o somatostesia se descompone en varias funciones, cada una de ellas constituida a su vez por varias sensibilidades:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•La función exteroceptiva (cutánea, musculoesquelética, visceral), que compone las sensibilidades al tacto, la presión y las vibraciones (mecanocepción), la sensibilidad térmica (termocepción) y la sensibilidad a los estímulos dolorosos (nocicepción).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La función propioceptiva, que informa al sistema nervioso central acerca de la posición y el movimiento de los segmentos corporales y del cuerpo en el espacio.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La función interoceptiva, que informa al sistema nervioso central del estado del medio interno.</li></ul>La piel se encarga, como hemos comentado antes, de la función exteroceptiva. En la piel existen diversos receptores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>, algunos de ellos, como los mecanorreceptores, están muy bien estudiados, mientras que de otros, como los termorreceptores y los nociceptores, nuestro conocimiento es bastante más limitado.Los principales mecanorreceptores son los discos de Merkel, los corpúsculos de Meissner y los corpúsculos de Ruffini. Todos ellos están conectados a fibras Aβ, que son fibras muy mielinizadas. Los discos de Merkel se encuentran en la epidermis y están presentes en áreas pilosas y no pilosas; parece ser que su función más importante es la adaptación lenta de los mecanorreceptores a los estímulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. A nivel dérmico encontramos los corpúsculos de Meissner, que responden a presiones débiles aplicadas sobre la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, y pueden responder también a estímulos vibratorios. Los mecanorreceptores más conocidos de la hipodermis son los corpúsculos de Ruffini, los corpúsculos de Golgi-Mazzoni, los corpúsculos de Pacini, los corpúsculos de Herbst y los corpúsculos de Grandry. Las características de los termorreceptores son menos conocidas, se sabe que son diferentes para el calor o el frío.Desde el punto de vista estructural no podemos hablar de unos receptores especializados para la transmisión de los estímulos nociceptivos o nociceptores. Los mensajes nociceptivos se generan en terminaciones libres amielínicas localizadas en la dermis, formando posteriormente fibras muy poco mielinizadas, Aδ, o amielínicas, C (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Tipos de dolorExisten múltiples clasificaciones, según el mecanismo fisiopatológico se distinguen 3 tipos: el dolor fisiológico, el dolor inflamatorio y el dolor neuropático.Dolor fisiológico. Se produce como respuesta a un estímulo real que es capaz de producir una lesión del tejido. El sistema sensorial se encuentra en una situación normal. Se caracteriza por una relación lineal entre el estímulo y la magnitud de las respuestas. La finalidad biológica del sistema sensorial en este caso consiste en preservar la integridad corporal.Dolor inflamatorio. Se produce cuando existen alteraciones en el tejido. La relación entre el estímulo y la respuesta no es lineal, sino que puede aparecer dolor en ausencia de estímulo, el dolor puede persistir al eliminar el estímulo y el umbral del dolor disminuye. Cuando la lesión desaparece el sistema sensorial vuelve a su estado de funcionamiento normal. La finalidad biológica consiste en favorecer la curación a través de ajustes en las reacciones y los comportamientos.Dolor neuropático. Se produce por una transformación patológica del sistema sensorial, que entra en un modo de funcionamiento inadaptado. Además de las características del dolor inflamatorio, se suman dolores espontáneos continuos, paroxísticos, parestesias y disestesias. Se debe a lesiones de los nervios periféricos o del sistema nervioso central, aunque su fisiología sigue siendo muy mal conocida. Al contrario que los anteriores no tiene una finalidad biológica. En ocasiones, a nivel cutáneo, podemos observar trastornos de la sudoración, vasomotores y tróficos.Creemos importante también aclarar diversos términos usados frecuentemente en el ámbito del dolor: «alodinia», provocación de sensaciones dolorosas por un estímulo habitualmente indoloro; «hiperalgesia», magnificación del dolor provocado por un cierto estímulo; «parestesias», sensación anormal, no desagradable; «disestesia», sensación anormal desagradable; «dolores referidos», aquel dolor que no se siente en la región corporal estimulada, sino en otra más o menos alejada; «dolor paroxístico», sensación de descarga eléctrica, en salvas.Problemas dermatológicos que requieren control del dolorHerpes zósterEl herpes zóster se debe a una reactivación del virus varicela zóster. Es bien conocida su clínica, en forma de vesículas, agrupadas a lo largo de un dermatoma. A la hora de realizar el diagnóstico es importante tener presente el dolor que provoca el herpes zóster agudo, asociado con una disminución de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En más de tres cuartas partes de los pacientes existe un periodo prodrómico en el que aparece dolor en el dermatoma afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, antes de la aparición de las vesículas; además de dolor pueden aparecer disestesias, parestesias, así como síntomas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.Recientemente se han establecido 3 fases diferentes de dolor: 1) dolor agudo del herpes zóster (también llamado neuralgia aguda herpética), aquel dolor que ocurre en los 30 primeros días tras la aparición de las lesiones cutáneas; 2) neuralgia herpética subaguda, dolor que persiste tras la fase aguda, pero se resuelve antes de que se pueda realizar el diagnóstico de neuralgia postherpética; 3) neuralgia postherpética, dolor que persiste 120 días o más tras la aparición de las lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Neuralgia agudaAntivirales. En la fase inicial se han usado clásicamente los antivirales orales o intravenosos. Estos fármacos reducen la severidad y duración del herpes zóster, aunque no parece que prevengan el desarrollo de la neuralgia postherpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Clásicamente se requería su inicio en las primeras 72h para que resultasen efectivos, aunque hoy día no existen datos que indiquen que el inicio del antiviral tras las primeras 72h no sea efectivo. Uno de los primeros antivirales empleados en el herpes zóster fue el aciclovir, recientemente se han introducido el famciclovir y el valaciclovir, de elección actualmente por sus superiores características farmacocinéticas y su posología más sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. La posología de aciclovir son 800mg cada 4h, mientras que famciclovir son 500mg cada 8h y valaciclovir 1.000mg cada 8h, durante 7 días. En estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> que comparan valaciclovir con aciclovir, el primero ha demostrado una reducción de la duración del dolor agudo, así como de la neuralgia postherpética, si bien no se han detectado diferencias en la reducción de la severidad del dolor.Corticosteroides. Son otro grupo de fármacos también clásicamente empleados en el manejo del dolor agudo del herpes zóster. Aunque a corto plazo reduzcan la intensidad del dolor, hay que tener en cuenta los importantes efectos adversos que conllevan. En un estudio en el que se empleó aciclovir con y sin prednisolona en la fase aguda del herpes zóster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> se observó que la adición de prednisolona no ofrecía ninguna mejora en la duración del dolor agudo, y sí, en cambio, aumentaba la incidencia de efectos adversos. Whitley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> demostraron en otro estudio que la adición de corticoesteroides a los antivirales no conducía a una reducción de la incidencia de neuralgia postherpética mayor que la conseguida por los antivirales solos. Con estos datos, el empleo de corticoesteroides podría ser útil en determinados pacientes para reducir la intensidad pero su alta tasa de efectos adversos lo hace inadecuado para el empleo en todos los pacientes. Además, aunque se haya observado una disminución del dolor agudo, no reduce la duración del mismo ni la incidencia de neuralgia postherpética.Gabapentina. La gabapentina es un fármaco relativamente nuevo, aprobado en 1993 por la FDA como tratamiento adyuvante para las crisis epilépticas parciales. Posteriormente se observó su beneficio en el tratamiento del dolor crónico neuropático. En mayo de 2002 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la neuralgia postherpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> y en los últimos años se ha utilizado tambien en la fase aguda. Inhibe la síntesis de glutamato, y bloquea los canales de calcio del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. La dosis inicial son 300mg 3 veces al día, aumentando la dosis progresivamente durante semanas hasta alcanzar una dosis máxima de 1.200mg 3 veces al día. Los efectos secundarios pueden aparecer desde las primeras dosis, somnolencia, vértigo, ataxia, son los más frecuentes, por lo que estaría contraindicado su uso en pacientes prostáticos por el aumento del tomo vesical. La administración de gabapentina junto con los fármacos antivirales en la fase aguda reduce el dolor agudo así como la neuralgia postherpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.Neuralgia postherpéticaAntidepresivos tricíclicos. Clásicamente han sido considerados el tratamiento de primera línea para la neuralgia postherpética. En diversos estudios han demostrado un alivio y mejoría del doloro. La nortriptilina es de elección frente a la amitriptilina, aunque hoy día se emplea también la duloxetina. Este fármaco se administra cada 24h y su pico de acción máximo se alcanza a las 12h, por lo que resulta un fármaco muy cómodo en pacientes con dolor nocturno o en malos cumplidores. Sus efectos secundarios más importantes son arritmia, hipotensión postural, retención urinaria, confusión, boca seca; por estos motivos debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular, glaucoma, hipertrofia benigna de próstata o neuropatía autonómica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>.Anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes gabapentina y pregabalina, que ya hemos comentado anteriormente, actualmente son considerados como el tratamiento de primera línea en la neuralgia postherpética. Una de las principales diferencias es su posología, ya que la gabapentina se administra cada 8h y la pregabalina cada 12h, lo que en ocasiones, principalmente cuando el paciente está plurimedicado, puede ser una ventaja. En estudios controlados randomizados comparados con placebo ambos fármacos han demostrado una reducción del dolor diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>.Lidocaína. Los parches de lidocaína al 5% constituyen otro de los tratamientos de primera línea de la neuralgia postherpética. Ha demostrado una reducción significativa del dolor comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> así como una eficacia mantenida en el tiempo. No se han observado efectos adversos sistémicos, únicamente a nivel local eritema y rash. Debido a su baja exposición sistémica puede constituir una ventaja para el tratamiento de pacientes con baja tolerancia a otros fármacos por sus efectos adversos, así como por el empleo de otras drogas concomitantes que puedan provocar interacciones farmacológicas no deseadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. También se pueden utilizar fórmulas con lidocaína al 4% o 5% en gel e incluso preparados anestésicos comercializados como el EMLA®.Capsaicina. Su uso en crema ha demostrado en un estudio controlado a doble ciego, una mejoría global del paciente, una mejoría de la severidad del dolor, así como una mejor capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. El principal efecto secundario de este fármaco es la quemazón e irritación a nivel local, que es intolerable en casi un tercio de los pacientes.Benzodiazepinas. Dentro de este grupo se emplea especialmente el clonazepam, fármaco cuyos efectos se deben a la inhibición postsináptica mediada por ácido gamma-amino-butírico (GABA). Aunque se emplea principalmente como anticonvulsivante, debido a sus propiedades sedantes y miorrelajantes se emplea también en administración nocturna en aquellos pacientes que se quejan de dolores nocturnos que les impiden el sueño.Opioides. Constituyen el fármaco de rescate en la neuralgia postherpética. Han demostrado eficacia en la reducción del dolor. Los más empleados son el tramadol, bien solo o acompañado con paracetamol, y la oxicodona, nuevo opioide de potencia similar a la morfina, disponible en comprimidos. Es importante tener presente sus principales efectos secundarios, estreñimiento y náuseas, para intentar evitar que aparezcan o minimizarlos. Aunque es un fármaco de rescate, es importante dejar indicada al paciente una pauta de tratamiento por si fallan los tratamientos previos.Por tanto, disponemos de varios grupos farmacológicos para el tratamiento de la neuralgia postherpética. La elección del mismo dependerá por tanto no sólo de la sintomatología de paciente sino de la comorbilidad del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Es importante seguir de cerca al paciente tanto para detectar efectos secundarios importantes como para poder modificar las dosis.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>Es también importante saber que los complejos de vitamina B6 y los AINE no son efectivos en la neuralgia postherpética y por tanteo no deben utilizarse nunca.Asimismo en caso de fracaso de todas estas opciones de tratamiento el paciente debería ser abordado por una unidad específica de tratamiento de dolor donde se le pueden administrar tratamientos especializados como radiofrecuencia del ganglio o bomba intratecal con morfina o corticoides.Síndrome de la boca ardienteEl término síndrome de la boca ardiente hace referencia a un dolor crónico, orofacial, no neuropático, que no se acompaña de lesiones en la cavidad oral ni de otras manifestaciones sistémicas. Es una entidad bastante frecuente, que afecta a adultos, más frecuentemente a mujeres postmenopáusicas. Se suele describir como un dolor continuo, que a veces definen como quemazón, espontáneo, asociado con disgeusia, boca seca…, que puede aumentar de intensidad al finalizar el día, pero que raramente interfiere con el descanso nocturno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. El lugar más comúnmente afecto es la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Clásicamente se ha definido como primario o idiopático, cuando no se identifican alteraciones sitémicas y se presume debido a causas neuropatológicas, y secundario, cuando existe alguna causa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Entre estas causas se encuentran las alteraciones de la cavidad oral y las piezas dentarias, déficits nutricionales, fármacos, enfermedades sistémicas, alteraciones neurológicas o psiquiátricas.La etiología de esta entidad no está clara hoy día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. Se han propuesto factores locales, como las alteraciones dentales, maloclusión, boca seca, alteraciones de la composición de la saliva; alteraciones sistémicas, como déficits de algunos elementos, hierro, zinc, vitamina B12, enfermedades como la diabetes mellitus, estados postmenopáusicos, asi como ciertos fármacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; y factores psicológicos.Por tanto, cuando nos encontramos ante un paciente con este síndrome, teniendo en cuenta lo anterior, hay que realizar una anamnesis detallada descartando enfermedades sistémicas y antecedentes farmacológicos. Es importante la exploración correcta de la cavidad oral, para detectar alteraciones dentales, así como excluir un proceso infeccioso por Candida ssp. Es necesario solicitar un estudio analítico para determinar niveles de hemoglobina, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico, principalmente.El manejo del paciente con síndrome de la boca ardiente sigue siendo difícil hoy día. Los fármacos de que disponemos son los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS), benzodiacepinas y antiepilépticos principalmente.Los antidepresivos tricíclicos más empleados son la amitriptilina y la doxepina. Como ya hemos comentado anteriormente su dosis está limitada por sus efectos anticolinérgicos. Su efecto analgésico es independiente de su actividad antidepresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>, ya que el primero aparece con menor dosis. Los IRSS se caracterizan por ser menos sedantes que los antidepresivos tricíclicos, han demostrado su eficacia en ensayos clínicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>; el fármaco más empleado de este grupo es la paroxetina, a dosis de 20mg al día durante 8 semanas, y también se puede emplear la sertralina, 50mg día durante 8 semanas. Recientemente se está empleando la duloxetina, inhibidor de la recaptación de serotonina y la noradrenalina, para el manejo de estos pacientes, a dosis de 60mg cada 24h. Este fármaco se ha mostrado efectivo en el tratamiento del dolor crónico de origen neuropático, por lo que se piensa que puede ser una buena opción en estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Otro de los fármacos empleados son las benzodiacepinas, y dentro de ellas el clonazepam. Este fármaco ha demostrado en algunos estudios una mejoría del dolor en hasta el 70% de los pacientes cuando se emplea de forma sistémica. También se ha empleado de forma tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>, 1mg 2–3 veces al día durante 3min y después enjuagar, demostrando en ensayo clínico randomizado una reducción del dolor en más de la mitad de los pacientes.La capsaicina sistémica 0,25% 3 veces al día durante 30 días también ha demostrado una reducción de la intensidad del dolor en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>.Antiepilépticos como la gabapentina y la pregabalina, comentados anteriormente, pueden representar una opción adicional para aquellos pacientes en los que han fracasado otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,30</a>.Aunque hoy día el síndrome de la boca ardiente es una entidad de difícil manejo, disponemos de una variedad de fármacos que nos permiten ayudar al paciente. Si bien, es necesario identificar y conocer de una manera más detallada las causas de este síndrome.VulvodiniaLa vulvodinia es un trastorno frecuente que afecta a entre un 9–15% de las mujeres de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31,32</a>. En su manejo se ven implicados diversos especialistas, entre ellos los dermatólogos. Se define como una sensación de discomfort crónica en la vulva, muchas veces descrita como quemazón, sin que se objetiven alteraciones en la exploración, ni signos de alteración neurológica. El manejo incluye una historia clínica exhaustiva, un examen físico detallado, la exclusión de otras patologías dermatológicas (como liquen escleroatrófico), así como diversas infecciones genitales. El tratamiento en ocasiones puede ser multidisciplinar, se debe empezar por los tratamientos más simples, dejando los tratamientos más agresivos como último recurso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>.En primer lugar son necesarias medidas de higiene, ropa interior de algodón, evitar jabones, toallitas y perfumes, aplicar hidratantes o aceites en la zona vestibular. El siguiente escalón lo constituyen los tratamientos tópicos, lidocaína tópica y crema de estrógenos, que han demostrado una mejoría del dolor en estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>, sus posologías quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>. La inyección de toxina botulínica en la región vestibular también ha demostrado una reducción del dolor durante más de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Al igual que en otras entidades que hemos comentado anteriormente, se ha empleado con éxito el tratamiento con antidepresivos, como la amitriptilina, la desipramina y la paroxetina. El empleo de gabapentina y pregabalina también ha demostrado una disminución de la sintomatología en más del 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. (La posología de estos fármacos quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).Por último, existen otras terapias más agresivas como la vestibulectomía, así como la ablación del epitelio vulvar con láser KTP-Nd:YAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. Es importante en esta patología el apoyo y las terapias psicológicas.Cirugía dermatológica y dolor postquirúrgicoUno de los campos de nuestra profesión es el ámbito quirúrgico. Actualmente la mayoría de las intervenciones realizadas por el dermatólogo son intervenciones relativamente sencillas, que no requieren un ingreso hospitalario posterior, y que, por tanto, podríamos incluir dentro de las cirugías menores ambulatorias.La mayoría de nuestras intervenciones no suponen una gran agresión para el paciente, que puede realizar la recuperación en su domicilio sin apenas problemas. Si bien, una de las principales preocupaciones del paciente es saber si va a experimentar algún tipo de dolor. Por tanto, creemos importante conocer las diversas opciones terapéuticas de que disponemos en estos momentos para el manejo del dolor postquirúrgico, así como poder conformar con ellas un esquema terapéutico adecuado a cada paciente.Existen diversos fármacos para el tratamiento del dolor postquirúrgico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides, y otros fármacos coadyuvantes, como antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos, que hemos comentado anteriormente. El empleo de unos u otros dependerá de la severidad del dolor, siguiendo siempre un tratamiento escalonado, según dicta la Organización Mundial de la Salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>), que en nuestro caso será leve-moderado en la mayoría de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Paracetamol. Es un analgésico de potencia media muy empleado en cirugía ambulatoria. Ejerce su efecto por un mecanismo de acción central y periférico. Su eficacia analgésica es dosis dependiente, alcanzando el pico de su efecto a dosis de 1g vía oral (v.o.) en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Debido a que su absorción depende del vaciamiento gástrico en algunas ocasiones éste puede estar disminuido tras la intervención, por lo que sería aconsejable la administración de una dosis intravenosa inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. Su uso junto con codeína se considera una buena combinación para el dolor agudo postoperatorio.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los AINE permiten un control del dolor reduciendo la inflamación inhibiendo la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) a nivel periférico. Permite un buen control de dolor postoperatorio medio-moderado. Es recomendable añadir siempre Omeprazol. La combinación con paracetamol le confiere una eficacia analgésica mayor que el empleo único de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. A pesar de su eficacia su uso no puede generalizarse debido a la mala tolerancia por parte de algunos pacientes, así como por sus contraindicaciones. Hasta hace poco tiempo la elección entre AINE e inhibidores selectivos de COX-2 era controvertida, actualmente los AINE son el tratamiento de elección debido al riesgo de infarto agudo de miocardio debido al uso de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. Los fármacos más empleados y sus dosis quedan relatados a continuación en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>.Opioides. El tercer grupo de fármacos que podemos emplear en nuestra práctica clínica son los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. Son fármacos que ejercen sus propiedades nociceptivas a través de los receptores opioides, distribuidos por el sistema nervioso central y periférico. Los receptores más conocidos son los mu (μ), delta (δ) y kappa (κ); aunque el receptor mu es el principal receptor para la expresión de los efectos clínicos de la analgesia, algunos opiáceos pueden ejercer su efecto analgésico a través de los receptores kappa y/o delta. Según su potencia analgésica en relación a la morfina se clasifican en débiles (codeína, dextropropoxifeno), intermedios (meperidina, tramadol, pentazocina) y potentes (morfina, metadona, buprenorfina, fentanilo…). Su uso queda reservado para el control del dolor postoperatorio de intensidad severa. Sus efectos secundarios más comunes como náuseas, vómitos y estreñimiento, dificultan en ocasiones la cumplimentación por parte del paciente, por lo que es necesario informar al paciente sobre los mismos, y, como hemos comentado anteriormente, anteponernos a ellos con medicación preventiva, como antieméticos y laxantes. Como hemos señalado anteriormente, recientemente se ha incorporado la oxicodona al mercado español como fármaco opioide disponible por vía oral, constituyendo el opioide oral de primera opción para el tratamiento del dolor intenso no controlado con morfina o en caso de intolerancia a esta.Dolor postoperatorio en niños. Un apartado especial requiere el tratamiento del dolor postoperatorio en niños, que son objeto de nuestras intervenciones en muchas ocasiones. Existen algunas diferencias con respecto a la población adulta, que vamos a exponer brevemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. En los neonatos y lactantes hasta 2 años el uso de AINE está contraindicado, debido a que poseen una función renal diferente a la de los adultos. En esta edad el fármaco de elección es el paracetamol, aunque también pueden usarse los opioides. Entre los 2 y 6 años pueden utilizarse los AINE, aunque con precaución; el paracetamol sigue siendo el fármaco de elección. A partir de los seis años el perfil de los fármacos analgésicos es muy similar al del adulto. Entre los AINE, diclofenaco, ketorolaco y metamizol no están aprobados por la FDA para su uso en la población pediátrica. Las dosis más empleadas son paracetamol 10–15mg/kg cada 4h, ibuprofeno 5–10mg/kg cada 6–8h, naproxen 5–7mg/kg cada 8–12h, ketoprofeno 1,5–2,5mg/kg cada 8–12h." 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonazepam tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1mg 3 veces al día 3 durante 3min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg cada 24h durante 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sertralina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg cada 24h durante 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amisulpiride \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg cada 24h durante 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido alfa lipoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600m cada 24h durante 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capsaicina 0,25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 veces al día durante 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros tratamientos empleados</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg cada 8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pregabalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75mg cada 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duloxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60mg al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209950.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos y sus dosis empleados en el manejo del síndrome de boca ardiente" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% gel 4–5veces al día al menos durante 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acetato de metilprednisolona 40mg (AMP) con lidocaína (LC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1ml de AMP en 1ml de LC día 1 0,5ml de AMP en 5ml de LC día 8 0,3ml de AMP en 0,3ml de LC día 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quemazón en el sitio de inyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los estudios se han inyectado 25UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor en el sitio de la inyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amitriptilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comenzar con dosis de 25mg, hasta alcanzar 100mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fatiga, aumento de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comenzar con 300mg/d, hasta máximo 900mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea, náuseas, fatiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comenzar con 10mg/d, máximo 60mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fatiga, ganancia de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209948.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos empleados en el tratamiento de la vulvodinia. Adaptado de Petersen CD et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1g/6–8h. Máximo 4g/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ibuprofeno, Neobufren® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600mg/8h o 200–400mg/4–6h. Máximo 2400mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Naproxeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Naproxeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg inicial y continuar 250mg/6–8h. Máximo 1g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketoprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orudis® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25–50mg/6–8h. Máximo 200mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexketoprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enantyum® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5mg/4–6h o 25mg/8h. Máximo 75mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diclofenaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolotren®, Voltaren®, Diclofenaco® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50mg/8h, mantenimiento 50mg cada 12h. Máximo 50mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metamizol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nolotil® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1comp/6–8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adolonta®, Dolodor®, Dolpar®, Zytram® Zaldiar® (paracetamol+tramadol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50–100mg/6–8h. Máximo 400mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxicodona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OxyContin® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/12h, subiendo 25–50% cada 48h hasta dosis máximas de 40mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actiq® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comenzar con una unidad de 200mg, si no cede el dolor se puede administrar otra unidad pasados 15min. Máximo 4 unidades al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiepilétpicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurontin® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis inicial 300mg/8h, comenzar con 300mg cada 24h e ir aumentando la dosis. Máximo 3.600mg/24h en 3 dosis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pregabalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lyrica® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis inicial 75mg/24e ir aumentando la dosis. Máximo 600mg/24h en 2 dosis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duloxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xeristar® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30–60mg/24h. Máximo 120mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amitriptilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tryptizol® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25mg/24h antes de acostarse e ir aumentando dosis cada 2–4 semanas. Máximo 150mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroxetina® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg/24h. Máximo 60mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capsaicina tópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capsaicin®, Capsidol crema0,025%® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–4 aplicaciones/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parche lidocaína 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Versatis® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar 1 parche máximo 12h, sobre piel sana sin irritación. Periodo de descanso mínimo 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiazepinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonazepan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivotril® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5ml/24h (3 gotas) antes de dormir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209949.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos analgésicos más empleados en dermatología" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Physiologie de la douleur. 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Tratamiento del dolor en Dermatología

Pain treatment in Dermatology

Laura Cuesta Montero

Autor para correspondencia

lcuestamontero@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Isabel Betlloch Mas

Departamento de Dermatología, Hospital General Universitario, Alicante, España

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complejo y multidimensional&#44; sobre el que existen multitud de definiciones&#46; Nosotros hemos tomado la de la <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> &#40;IASP&#41;&#44; que lo define como &#171;una sensaci&#243;n desagradable y una experiencia emocional en respuesta a una alteraci&#243;n de los tejidos real o potencial&#44; o descrita en estos t&#233;rminos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El dolor constituye una se&#241;al de alarma que protege el organismo&#44; pues genera una serie de reacciones que pretenden eliminar la causa&#44; y por tanto&#44; las consecuencias&#59; esto es lo que se conoce como nocicepci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es algo m&#225;s que una experiencia sensorial&#44; se caracteriza tambi&#233;n por un componente emocional-afectivo importante&#46; A diferencia de otros sistemas sensoriales&#44; el dolor se caracteriza porque en la elaboraci&#243;n de una percepci&#243;n dolorosa intervienen no solo el factor discriminativo sensorial&#44; 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y la sensibilidad a los est&#237;mulos dolorosos &#40;nocicepci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n propioceptiva</span>&#44; que informa al sistema nervioso central acerca de la posici&#243;n y el movimiento de los segmentos corporales y del cuerpo en el espacio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n interoceptiva</span>&#44; que informa al sistema nervioso central del estado del medio interno&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel se encarga&#44; como hemos comentado antes&#44; de la funci&#243;n exteroceptiva&#46; En la piel existen diversos receptores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; algunos de ellos&#44; como los mecanorreceptores&#44; est&#225;n muy bien estudiados&#44; mientras que de otros&#44; como los termorreceptores y los nociceptores&#44; nuestro conocimiento es bastante m&#225;s limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales mecanorreceptores son los discos de Merkel&#44; los corp&#250;sculos de Meissner y los corp&#250;sculos de Ruffini&#46; Todos ellos est&#225;n conectados a fibras A&#946;&#44; que son fibras muy mielinizadas&#46; Los discos de Merkel se encuentran en la epidermis y est&#225;n presentes en &#225;reas pilosas y no pilosas&#59; parece ser que su funci&#243;n m&#225;s importante es la adaptaci&#243;n lenta de los mecanorreceptores a los est&#237;mulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A nivel d&#233;rmico encontramos los corp&#250;sculos de Meissner&#44; que responden a presiones d&#233;biles aplicadas sobre la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y pueden responder tambi&#233;n a est&#237;mulos vibratorios&#46; Los mecanorreceptores m&#225;s conocidos de la hipodermis son los corp&#250;sculos de Ruffini&#44; los corp&#250;sculos de Golgi-Mazzoni&#44; los corp&#250;sculos de Pacini&#44; los corp&#250;sculos de Herbst y los corp&#250;sculos de Grandry&#46; Las caracter&#237;sticas de los termorreceptores son menos conocidas&#44; se sabe que son diferentes para el calor o el fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista estructural no podemos hablar de unos receptores especializados para la transmisi&#243;n de los est&#237;mulos nociceptivos o nociceptores&#46; Los mensajes nociceptivos se generan en terminaciones libres amiel&#237;nicas localizadas en la dermis&#44; formando posteriormente fibras muy poco mielinizadas&#44; A&#948;&#44; o amiel&#237;nicas&#44; C &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de dolor</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples clasificaciones&#44; seg&#250;n el mecanismo fisiopatol&#243;gico se distinguen 3 tipos&#58; el dolor fisiol&#243;gico&#44; el dolor inflamatorio y el dolor neurop&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dolor fisiol&#243;gico&#46;</span> Se produce como respuesta a un est&#237;mulo real que es capaz de producir una lesi&#243;n del tejido&#46; El sistema sensorial se encuentra en una situaci&#243;n normal&#46; Se caracteriza por una relaci&#243;n lineal entre el est&#237;mulo y la magnitud de las respuestas&#46; La finalidad biol&#243;gica del sistema sensorial en este caso consiste en preservar la integridad corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dolor inflamatorio&#46;</span> Se produce cuando existen alteraciones en el tejido&#46; La relaci&#243;n entre el est&#237;mulo y la respuesta no es lineal&#44; sino que puede aparecer dolor en ausencia de est&#237;mulo&#44; el dolor puede persistir al eliminar el est&#237;mulo y el umbral del dolor disminuye&#46; Cuando la lesi&#243;n desaparece el sistema sensorial vuelve a su estado de funcionamiento normal&#46; La finalidad biol&#243;gica consiste en favorecer la curaci&#243;n a trav&#233;s de ajustes en las reacciones y los comportamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dolor neurop&#225;tico&#46;</span> Se produce por una transformaci&#243;n patol&#243;gica del sistema sensorial&#44; que entra en un modo de funcionamiento inadaptado&#46; Adem&#225;s de las caracter&#237;sticas del dolor inflamatorio&#44; se suman dolores espont&#225;neos continuos&#44; parox&#237;sticos&#44; parestesias y disestesias&#46; Se debe a lesiones de los nervios perif&#233;ricos o del sistema nervioso central&#44; aunque su fisiolog&#237;a sigue siendo muy mal conocida&#46; Al contrario que los anteriores no tiene una finalidad biol&#243;gica&#46; En ocasiones&#44; a nivel cut&#225;neo&#44; podemos observar trastornos de la sudoraci&#243;n&#44; vasomotores y tr&#243;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos importante tambi&#233;n aclarar diversos t&#233;rminos usados frecuentemente en el &#225;mbito del dolor&#58; &#171;alodinia&#187;&#44; provocaci&#243;n de sensaciones dolorosas por un est&#237;mulo habitualmente indoloro&#59; &#171;hiperalgesia&#187;&#44; magnificaci&#243;n del dolor provocado por un cierto est&#237;mulo&#59; &#171;parestesias&#187;&#44; sensaci&#243;n anormal&#44; no desagradable&#59; &#171;disestesia&#187;&#44; sensaci&#243;n anormal desagradable&#59; &#171;dolores referidos&#187;&#44; aquel dolor que no se siente en la regi&#243;n corporal estimulada&#44; sino en otra m&#225;s o menos alejada&#59; &#171;dolor parox&#237;stico&#187;&#44; sensaci&#243;n de descarga el&#233;ctrica&#44; en salvas&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Problemas dermatol&#243;gicos que requieren control del dolor</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Herpes z&#243;ster</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes z&#243;ster se debe a una reactivaci&#243;n del virus varicela z&#243;ster&#46; Es bien conocida su cl&#237;nica&#44; en forma de ves&#237;culas&#44; agrupadas a lo largo de un dermatoma&#46; A la hora de realizar el diagn&#243;stico es importante tener presente el dolor que provoca el herpes z&#243;ster agudo&#44; asociado con una disminuci&#243;n de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En m&#225;s de tres cuartas partes de los pacientes existe un periodo prodr&#243;mico en el que aparece dolor en el dermatoma afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; antes de la aparici&#243;n de las ves&#237;culas&#59; adem&#225;s de dolor pueden aparecer disestesias&#44; parestesias&#44; as&#237; como s&#237;ntomas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han establecido 3 fases diferentes de dolor&#58; 1&#41; dolor agudo del herpes z&#243;ster &#40;tambi&#233;n llamado neuralgia aguda herp&#233;tica&#41;&#44; aquel dolor que ocurre en los 30 primeros d&#237;as tras la aparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#59; 2&#41; neuralgia herp&#233;tica subaguda&#44; dolor que persiste tras la fase aguda&#44; pero se resuelve antes de que se pueda realizar el diagn&#243;stico de neuralgia postherp&#233;tica&#59; 3&#41; neuralgia postherp&#233;tica&#44; dolor que persiste 120 d&#237;as o m&#225;s tras la aparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia aguda</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antivirales&#46;</span> En la fase inicial se han usado cl&#225;sicamente los <span class="elsevierStyleItalic">antivirales</span> orales o intravenosos&#46; Estos f&#225;rmacos reducen la severidad y duraci&#243;n del herpes z&#243;ster&#44; aunque no parece que prevengan el desarrollo de la neuralgia postherp&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente se requer&#237;a su inicio en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para que resultasen efectivos&#44; aunque hoy d&#237;a no existen datos que indiquen que el inicio del antiviral tras las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no sea efectivo&#46; Uno de los primeros antivirales empleados en el herpes z&#243;ster fue el aciclovir&#44; recientemente se han introducido el famciclovir y el valaciclovir&#44; de elecci&#243;n actualmente por sus superiores caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y su posolog&#237;a m&#225;s sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La posolog&#237;a de aciclovir son 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; mientras que famciclovir son 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y valaciclovir 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 7 d&#237;as&#46; En estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que comparan valaciclovir con aciclovir&#44; el primero ha demostrado una reducci&#243;n de la duraci&#243;n del dolor agudo&#44; as&#237; como de la neuralgia postherp&#233;tica&#44; si bien no se han detectado diferencias en la reducci&#243;n de la severidad del dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Corticosteroides&#46;</span> Son otro grupo de f&#225;rmacos tambi&#233;n cl&#225;sicamente empleados en el manejo del dolor agudo del herpes z&#243;ster&#46; Aunque a corto plazo reduzcan la intensidad del dolor&#44; hay que tener en cuenta los importantes efectos adversos que conllevan&#46; En un estudio en el que se emple&#243; aciclovir con y sin prednisolona en la fase aguda del herpes z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se observ&#243; que la adici&#243;n de prednisolona no ofrec&#237;a ninguna mejora en la duraci&#243;n del dolor agudo&#44; y s&#237;&#44; en cambio&#44; aumentaba la incidencia de efectos adversos&#46; Whitley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron en otro estudio que la adici&#243;n de corticoesteroides a los antivirales no conduc&#237;a a una reducci&#243;n de la incidencia de neuralgia postherp&#233;tica mayor que la conseguida por los antivirales solos&#46; Con estos datos&#44; el empleo de corticoesteroides podr&#237;a ser &#250;til en determinados pacientes para reducir la intensidad pero su alta tasa de efectos adversos lo hace inadecuado para el empleo en todos los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; aunque se haya observado una disminuci&#243;n del dolor agudo&#44; no reduce la duraci&#243;n del mismo ni la incidencia de neuralgia postherp&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Gabapentina&#46;</span> La gabapentina es un f&#225;rmaco relativamente nuevo&#44; aprobado en 1993 por la FDA como tratamiento adyuvante para las crisis epil&#233;pticas parciales&#46; Posteriormente se observ&#243; su beneficio en el tratamiento del dolor cr&#243;nico neurop&#225;tico&#46; En mayo de 2002 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la neuralgia postherp&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en los &#250;ltimos a&#241;os se ha utilizado tambien en la fase aguda&#46; Inhibe la s&#237;ntesis de glutamato&#44; y bloquea los canales de calcio del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La dosis inicial son 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a&#44; aumentando la dosis progresivamente durante semanas hasta alcanzar una dosis m&#225;xima de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a&#46; Los efectos secundarios pueden aparecer desde las primeras dosis&#44; somnolencia&#44; v&#233;rtigo&#44; ataxia&#44; son los m&#225;s frecuentes&#44; por lo que estar&#237;a contraindicado su uso en pacientes prost&#225;ticos por el aumento del tomo vesical&#46; La administraci&#243;n de gabapentina junto con los f&#225;rmacos antivirales en la fase aguda reduce el dolor agudo as&#237; como la neuralgia postherp&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia postherp&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antidepresivos tric&#237;clicos</span>&#46; Cl&#225;sicamente han sido considerados el tratamiento de primera l&#237;nea para la neuralgia postherp&#233;tica&#46; En diversos estudios han demostrado un alivio y mejor&#237;a del dolor<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#46; La nortriptilina es de elecci&#243;n frente a la amitriptilina&#44; aunque hoy d&#237;a se emplea tambi&#233;n la duloxetina&#46; Este f&#225;rmaco se administra cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y su pico de acci&#243;n m&#225;ximo se alcanza a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que resulta un f&#225;rmaco muy c&#243;modo en pacientes con dolor nocturno o en malos cumplidores&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s importantes son arritmia&#44; hipotensi&#243;n postural&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; confusi&#243;n&#44; boca seca&#59; por estos motivos debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular&#44; glaucoma&#44; hipertrofia benigna de pr&#243;stata o neuropat&#237;a auton&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anticonvulsivantes&#46;</span> Los anticonvulsivantes gabapentina y pregabalina&#44; que ya hemos comentado anteriormente&#44; actualmente son considerados como el tratamiento de primera l&#237;nea en la neuralgia postherp&#233;tica&#46; Una de las principales diferencias es su posolog&#237;a&#44; ya que la gabapentina se administra cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la pregabalina cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; lo que en ocasiones&#44; principalmente cuando el paciente est&#225; plurimedicado&#44; puede ser una ventaja&#46; En estudios controlados randomizados comparados con placebo ambos f&#225;rmacos han demostrado una reducci&#243;n del dolor diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Lidoca&#237;na&#46;</span> Los parches de lidoca&#237;na al 5&#37; constituyen otro de los tratamientos de primera l&#237;nea de la neuralgia postherp&#233;tica&#46; Ha demostrado una reducci&#243;n significativa del dolor comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> as&#237; como una eficacia mantenida en el tiempo&#46; No se han observado efectos adversos sist&#233;micos&#44; &#250;nicamente a nivel local eritema y rash&#46; Debido a su baja exposici&#243;n sist&#233;mica puede constituir una ventaja para el tratamiento de pacientes con baja tolerancia a otros f&#225;rmacos por sus efectos adversos&#44; as&#237; como por el empleo de otras drogas concomitantes que puedan provocar interacciones farmacol&#243;gicas no deseadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar f&#243;rmulas con lidoca&#237;na al 4&#37; o 5&#37; en gel e incluso preparados anest&#233;sicos comercializados como el EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Capsaicina&#46;</span> Su uso en crema ha demostrado en un estudio controlado a doble ciego&#44; una mejor&#237;a global del paciente&#44; una mejor&#237;a de la severidad del dolor&#44; as&#237; como una mejor capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El principal efecto secundario de este f&#225;rmaco es la quemaz&#243;n e irritaci&#243;n a nivel local&#44; que es intolerable en casi un tercio de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Benzodiazepinas&#46;</span> Dentro de este grupo se emplea especialmente el clonazepam&#44; f&#225;rmaco cuyos efectos se deben a la inhibici&#243;n postsin&#225;ptica mediada por &#225;cido gamma-amino-but&#237;rico &#40;GABA&#41;&#46; Aunque se emplea principalmente como anticonvulsivante&#44; debido a sus propiedades sedantes y miorrelajantes se emplea tambi&#233;n en administraci&#243;n nocturna en aquellos pacientes que se quejan de dolores nocturnos que les impiden el sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Opioides&#46;</span> Constituyen el f&#225;rmaco de rescate en la neuralgia postherp&#233;tica&#46; Han demostrado eficacia en la reducci&#243;n del dolor&#46; Los m&#225;s empleados son el tramadol&#44; bien solo o acompa&#241;ado con paracetamol&#44; y la oxicodona&#44; nuevo opioide de potencia similar a la morfina&#44; disponible en comprimidos&#46; Es importante tener presente sus principales efectos secundarios&#44; estre&#241;imiento y n&#225;useas&#44; para intentar evitar que aparezcan o minimizarlos&#46; Aunque es un f&#225;rmaco de rescate&#44; es importante dejar indicada al paciente una pauta de tratamiento por si fallan los tratamientos previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; disponemos de varios grupos farmacol&#243;gicos para el tratamiento de la neuralgia postherp&#233;tica&#46; La elecci&#243;n del mismo depender&#225; por tanto no s&#243;lo de la sintomatolog&#237;a de paciente sino de la comorbilidad del mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Es importante seguir de cerca al paciente tanto para detectar efectos secundarios importantes como para poder modificar las dosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tambi&#233;n importante saber que los complejos de vitamina B6 y los AINE no son efectivos en la neuralgia postherp&#233;tica y por tanteo no deben utilizarse nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo en caso de fracaso de todas estas opciones de tratamiento el paciente deber&#237;a ser abordado por una unidad espec&#237;fica de tratamiento de dolor donde se le pueden administrar tratamientos especializados como radiofrecuencia del ganglio o bomba intratecal con morfina o corticoides&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome de la boca ardiente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino s&#237;ndrome de la boca ardiente hace referencia a un dolor cr&#243;nico&#44; orofacial&#44; no neurop&#225;tico&#44; que no se acompa&#241;a de lesiones en la cavidad oral ni de otras manifestaciones sist&#233;micas&#46; Es una entidad bastante frecuente&#44; que afecta a adultos&#44; m&#225;s frecuentemente a mujeres postmenop&#225;usicas&#46; Se suele describir como un dolor continuo&#44; que a veces definen como quemaz&#243;n&#44; espont&#225;neo&#44; asociado con disgeusia&#44; boca seca&#8230;&#44; que puede aumentar de intensidad al finalizar el d&#237;a&#44; pero que raramente interfiere con el descanso nocturno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El lugar m&#225;s com&#250;nmente afecto es la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha definido como primario o idiop&#225;tico&#44; cuando no se identifican alteraciones sit&#233;micas y se presume debido a causas neuropatol&#243;gicas&#44; y secundario&#44; cuando existe alguna causa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Entre estas causas se encuentran las alteraciones de la cavidad oral y las piezas dentarias&#44; d&#233;ficits nutricionales&#44; f&#225;rmacos&#44; enfermedades sist&#233;micas&#44; alteraciones neurol&#243;gicas o psiqui&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de esta entidad no est&#225; clara hoy d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se han propuesto factores locales&#44; como las alteraciones dentales&#44; maloclusi&#243;n&#44; boca seca&#44; alteraciones de la composici&#243;n de la saliva&#59; alteraciones sist&#233;micas&#44; como d&#233;ficits de algunos elementos&#44; hierro&#44; zinc&#44; vitamina B12&#44; enfermedades como la diabetes mellitus&#44; estados postmenop&#225;usicos&#44; asi como ciertos f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina&#59; y factores psicol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; cuando nos encontramos ante un paciente con este s&#237;ndrome&#44; teniendo en cuenta lo anterior&#44; hay que realizar una anamnesis detallada descartando enfermedades sist&#233;micas y antecedentes farmacol&#243;gicos&#46; Es importante la exploraci&#243;n correcta de la cavidad oral&#44; para detectar alteraciones dentales&#44; as&#237; como excluir un proceso infeccioso por Candida ssp&#46; Es necesario solicitar un estudio anal&#237;tico para determinar niveles de hemoglobina&#44; ferritina&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#44; principalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente con s&#237;ndrome de la boca ardiente sigue siendo dif&#237;cil hoy d&#237;a&#46; Los f&#225;rmacos de que disponemos son los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n selectiva de serotonina &#40;IRSS&#41;&#44; benzodiacepinas y antiepil&#233;pticos principalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos tric&#237;clicos m&#225;s empleados son la amitriptilina y la doxepina&#46; Como ya hemos comentado anteriormente su dosis est&#225; limitada por sus efectos anticolin&#233;rgicos&#46; Su efecto analg&#233;sico es independiente de su actividad antidepresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; ya que el primero aparece con menor dosis&#46; Los IRSS se caracterizan por ser menos sedantes que los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; han demostrado su eficacia en ensayos cl&#237;nicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#59; el f&#225;rmaco m&#225;s empleado de este grupo es la paroxetina&#44; a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 8 semanas&#44; y tambi&#233;n se puede emplear la sertralina&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a durante 8 semanas&#46; Recientemente se est&#225; empleando la duloxetina&#44; inhibidor de la recaptaci&#243;n de serotonina y la noradrenalina&#44; para el manejo de estos pacientes&#44; a dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Este f&#225;rmaco se ha mostrado efectivo en el tratamiento del dolor cr&#243;nico de origen neurop&#225;tico&#44; por lo que se piensa que puede ser una buena opci&#243;n en estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los f&#225;rmacos empleados son las benzodiacepinas&#44; y dentro de ellas el clonazepam&#46; Este f&#225;rmaco ha demostrado en algunos estudios una mejor&#237;a del dolor en hasta el 70&#37; de los pacientes cuando se emplea de forma sist&#233;mica&#46; Tambi&#233;n se ha empleado de forma t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2&#8211;3 veces al d&#237;a durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y despu&#233;s enjuagar&#44; demostrando en ensayo cl&#237;nico randomizado una reducci&#243;n del dolor en m&#225;s de la mitad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capsaicina sist&#233;mica 0&#44;25&#37; 3 veces al d&#237;a durante 30 d&#237;as tambi&#233;n ha demostrado una reducci&#243;n de la intensidad del dolor en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiepil&#233;pticos como la gabapentina y la pregabalina&#44; comentados anteriormente&#44; pueden representar una opci&#243;n adicional para aquellos pacientes en los que han fracasado otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hoy d&#237;a el s&#237;ndrome de la boca ardiente es una entidad de dif&#237;cil manejo&#44; disponemos de una variedad de f&#225;rmacos que nos permiten ayudar al paciente&#46; Si bien&#44; es necesario identificar y conocer de una manera m&#225;s detallada las causas de este s&#237;ndrome&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vulvodinia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vulvodinia es un trastorno frecuente que afecta a entre un 9&#8211;15&#37; de las mujeres de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; En su manejo se ven implicados diversos especialistas&#44; entre ellos los dermat&#243;logos&#46; Se define como una sensaci&#243;n de discomfort cr&#243;nica en la vulva&#44; muchas veces descrita como quemaz&#243;n&#44; sin que se objetiven alteraciones en la exploraci&#243;n&#44; ni signos de alteraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; El manejo incluye una historia cl&#237;nica exhaustiva&#44; un examen f&#237;sico detallado&#44; la exclusi&#243;n de otras patolog&#237;as dermatol&#243;gicas &#40;como liquen escleroatr&#243;fico&#41;&#44; as&#237; como diversas infecciones genitales&#46; El tratamiento en ocasiones puede ser multidisciplinar&#44; se debe empezar por los tratamientos m&#225;s simples&#44; dejando los tratamientos m&#225;s agresivos como &#250;ltimo recurso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar son necesarias medidas de higiene&#44; ropa interior de algod&#243;n&#44; evitar jabones&#44; toallitas y perfumes&#44; aplicar hidratantes o aceites en la zona vestibular&#46; El siguiente escal&#243;n lo constituyen los tratamientos t&#243;picos&#44; lidoca&#237;na t&#243;pica y crema de estr&#243;genos&#44; que han demostrado una mejor&#237;a del dolor en estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; sus posolog&#237;as quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; La inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica en la regi&#243;n vestibular tambi&#233;n ha demostrado una reducci&#243;n del dolor durante m&#225;s de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras entidades que hemos comentado anteriormente&#44; se ha empleado con &#233;xito el tratamiento con antidepresivos&#44; como la amitriptilina&#44; la desipramina y la paroxetina&#46; El empleo de gabapentina y pregabalina tambi&#233;n ha demostrado una disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a en m&#225;s del 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; &#40;La posolog&#237;a de estos f&#225;rmacos quedan recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen otras terapias m&#225;s agresivas como la vestibulectom&#237;a&#44; as&#237; como la ablaci&#243;n del epitelio vulvar con l&#225;ser KTP-Nd&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es importante en esta patolog&#237;a el apoyo y las terapias psicol&#243;gicas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a dermatol&#243;gica y dolor postquir&#250;rgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los campos de nuestra profesi&#243;n es el &#225;mbito quir&#250;rgico&#46; Actualmente la mayor&#237;a de las intervenciones realizadas por el dermat&#243;logo son intervenciones relativamente sencillas&#44; que no requieren un ingreso hospitalario posterior&#44; y que&#44; por tanto&#44; podr&#237;amos incluir dentro de las cirug&#237;as menores ambulatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de nuestras intervenciones no suponen una gran agresi&#243;n para el paciente&#44; que puede realizar la recuperaci&#243;n en su domicilio sin apenas problemas&#46; Si bien&#44; una de las principales preocupaciones del paciente es saber si va a experimentar alg&#250;n tipo de dolor&#46; Por tanto&#44; creemos importante conocer las diversas opciones terap&#233;uticas de que disponemos en estos momentos para el manejo del dolor postquir&#250;rgico&#44; as&#237; como poder conformar con ellas un esquema terap&#233;utico adecuado a cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos f&#225;rmacos para el tratamiento del dolor postquir&#250;rgico&#44; paracetamol&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINEs&#41;&#44; opioides&#44; y otros f&#225;rmacos coadyuvantes&#44; como antidepresivos tric&#237;clicos o antiepil&#233;pticos&#44; que hemos comentado anteriormente&#46; El empleo de unos u otros depender&#225; de la severidad del dolor&#44; siguiendo siempre un tratamiento escalonado&#44; seg&#250;n dicta la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; que en nuestro caso ser&#225; leve-moderado en la mayor&#237;a de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Paracetamol&#46;</span> Es un analg&#233;sico de potencia media muy empleado en cirug&#237;a ambulatoria&#46; Ejerce su efecto por un mecanismo de acci&#243;n central y perif&#233;rico&#46; Su eficacia analg&#233;sica es dosis dependiente&#44; alcanzando el pico de su efecto a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g v&#237;a oral &#40;v&#46;o&#46;&#41; en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Debido a que su absorci&#243;n depende del vaciamiento g&#225;strico en algunas ocasiones &#233;ste puede estar disminuido tras la intervenci&#243;n&#44; por lo que ser&#237;a aconsejable la administraci&#243;n de una dosis intravenosa inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Su uso junto con code&#237;na se considera una buena combinaci&#243;n para el dolor agudo postoperatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINEs&#41;&#46;</span> Los AINE permiten un control del dolor reduciendo la inflamaci&#243;n inhibiendo la ciclooxigenasa &#40;COX-1 y COX-2&#41; a nivel perif&#233;rico&#46; Permite un buen control de dolor postoperatorio medio-moderado&#46; Es recomendable a&#241;adir siempre Omeprazol&#46; La combinaci&#243;n con paracetamol le confiere una eficacia analg&#233;sica mayor que el empleo &#250;nico de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A pesar de su eficacia su uso no puede generalizarse debido a la mala tolerancia por parte de algunos pacientes&#44; as&#237; como por sus contraindicaciones&#46; Hasta hace poco tiempo la elecci&#243;n entre AINE e inhibidores selectivos de COX-2 era controvertida&#44; actualmente los AINE son el tratamiento de elecci&#243;n debido al riesgo de infarto agudo de miocardio debido al uso de los primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s empleados y sus dosis quedan relatados a continuaci&#243;n en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Opioides&#46;</span> El tercer grupo de f&#225;rmacos que podemos emplear en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica son los <span class="elsevierStyleItalic">opioides</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Son f&#225;rmacos que ejercen sus propiedades nociceptivas a trav&#233;s de los receptores opioides&#44; distribuidos por el sistema nervioso central y perif&#233;rico&#46; Los receptores m&#225;s conocidos son los mu &#40;&#956;&#41;&#44; delta &#40;&#948;&#41; y kappa &#40;&#954;&#41;&#59; aunque el receptor mu es el principal receptor para la expresi&#243;n de los efectos cl&#237;nicos de la analgesia&#44; algunos opi&#225;ceos pueden ejercer su efecto analg&#233;sico a trav&#233;s de los receptores kappa y&#47;o delta&#46; Seg&#250;n su potencia analg&#233;sica en relaci&#243;n a la morfina se clasifican en d&#233;biles &#40;code&#237;na&#44; dextropropoxifeno&#41;&#44; intermedios &#40;meperidina&#44; tramadol&#44; pentazocina&#41; y potentes &#40;morfina&#44; metadona&#44; buprenorfina&#44; fentanilo&#8230;&#41;&#46; Su uso queda reservado para el control del dolor postoperatorio de intensidad severa&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s comunes como n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y estre&#241;imiento&#44; dificultan en ocasiones la cumplimentaci&#243;n por parte del paciente&#44; por lo que es necesario informar al paciente sobre los mismos&#44; y&#44; como hemos comentado anteriormente&#44; anteponernos a ellos con medicaci&#243;n preventiva&#44; como antiem&#233;ticos y laxantes&#46; Como hemos se&#241;alado anteriormente&#44; recientemente se ha incorporado la oxicodona al mercado espa&#241;ol como f&#225;rmaco <span class="elsevierStyleItalic">opioide</span> disponible por v&#237;a oral&#44; constituyendo el opioide oral de primera opci&#243;n para el tratamiento del dolor intenso no controlado con morfina o en caso de intolerancia a esta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dolor postoperatorio en ni&#241;os&#46;</span> Un apartado especial requiere el tratamiento del dolor postoperatorio en ni&#241;os&#44; que son objeto de nuestras intervenciones en muchas ocasiones&#46; Existen algunas diferencias con respecto a la poblaci&#243;n adulta&#44; que vamos a exponer brevemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En los neonatos y lactantes hasta 2 a&#241;os el uso de AINE est&#225; contraindicado&#44; debido a que poseen una funci&#243;n renal diferente a la de los adultos&#46; En esta edad el f&#225;rmaco de elecci&#243;n es el paracetamol&#44; aunque tambi&#233;n pueden usarse los opioides&#46; Entre los 2 y 6 a&#241;os pueden utilizarse los AINE&#44; aunque con precauci&#243;n&#59; el paracetamol sigue siendo el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46; A partir de los seis a&#241;os el perfil de los f&#225;rmacos analg&#233;sicos es muy similar al del adulto&#46; Entre los AINE&#44; diclofenaco&#44; ketorolaco y metamizol no est&#225;n aprobados por la FDA para su uso en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Las dosis m&#225;s empleadas son paracetamol 10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ibuprofeno 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; naproxen 5&#8211;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ketoprofeno 1&#44;5&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg cada 8&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Tratamientos basados en Ensayos Cl&#237;nicos Randomizados</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a 3 durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido alfa lipoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otros tratamientos empleados</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pregabalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duloxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37; gel 4&#8211;5veces al d&#237;a al menos durante 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quemaz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acetato de metilprednisolona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;AMP&#41; con lidoca&#237;na &#40;LC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de AMP en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LC d&#237;a 1 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de AMP en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LC d&#237;a 8 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de AMP en 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LC d&#237;a 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quemaz&#243;n en el sitio de inyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxina botul&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los estudios se han inyectado 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor en el sitio de la inyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amitriptilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comenzar con dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; hasta alcanzar 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fatiga&#44; aumento de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comenzar con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; hasta m&#225;ximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea&#44; n&#225;useas&#44; fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comenzar con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fatiga&#44; ganancia de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paracetamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paracetamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINEs&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ibuprofeno&#44; Neobufren<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 200&#8211;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 2400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Naproxeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Naproxeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg inicial y continuar 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ketoprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orudis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dexketoprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enantyum<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diclofenaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolotren<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Voltaren<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Diclofenaco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; mantenimiento 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metamizol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nolotil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comp&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramadol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adolonta<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Dolodor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Dolpar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Zytram<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Zaldiar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;paracetamol&#43;tramadol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxicodona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OxyContin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; subiendo 25&#8211;50&#37; cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta dosis m&#225;ximas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actiq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comenzar con una unidad de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; si no cede el dolor se puede administrar otra unidad pasados 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; M&#225;ximo 4 unidades al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiepil&#233;tpicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurontin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis inicial 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; comenzar con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e ir aumentando la dosis&#46; M&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 3 dosis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pregabalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lyrica<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis inicial 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e ir aumentando la dosis&#46; M&#225;ximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 2 dosis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duloxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xeristar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amitriptilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tryptizol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de acostarse e ir aumentando dosis cada 2&#8211;4 semanas&#46; M&#225;ximo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paroxetina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anest&#233;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capsaicina t&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capsaicin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Capsidol crema0&#44;025&#37;<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#8211;4 aplicaciones&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parche lidoca&#237;na 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Versatis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar 1 parche m&#225;ximo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sobre piel sana sin irritaci&#243;n&#46; Periodo de descanso m&#237;nimo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benzodiazepinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clonazepan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rivotril<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;3 gotas&#41; antes de dormir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2010.03.017

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