Cirugía dermatológica
Cirugía micrográfica de Mohs. La técnica quirúrgica
Mohs micrographic surgery: the technique
Gaston Galimberti
, Damian Ferrario
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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Se entiende por tumores de alto riesgo aquellos con patrones microscópicos y biológicos agresivos y/o con mayor tendencia a las recurrencias; los ubicados en zonas anatómicas en las cuales es importante preservar al máximo tejidos sanos y donde existe mayor riesgo de invasión (nariz, párpados, pabellones auriculares, etc.); las recidivas tumorales o aquellos con invasión perineural detectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMM consiste en la extirpación de la lesión cutánea en capas horizontales. Sobre cada una de ellas se realiza un examen microscópico que permite observar el 100% de los márgenes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> tanto en superficie como en profundidad, y así detectar el sitio exacto en el cual el tumor contacta con el margen quirúrgico. De este modo, se diferencia de las técnicas convencionales, en las cuales mediante cortes verticales se analiza solo el 1% de la muestra, sin poder detectar espacialmente el sitio del tumor residual. Por lo tanto, con la CMM no solo se obtienen bajas tasas de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, sino que también produce una mínima pérdida de tejido sano que redunda en mejores resultados funcionales y estéticos. La técnica de la CMM puede variar de acuerdo al dermatólogo cirujano que la realice. El propósito de este artículo es desarrollar el procedimiento que realizamos en nuestro servicio, enumerando e interpretando los pasos más importantes de la técnica de los cortes en fresco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 1. Marcación</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La marcación de los márgenes quirúrgicos es «opcional» y ayuda a algunos cirujanos a delimitar el terreno de trabajo. Se puede efectuar con ayuda de la dermatoscopia en los casos en los cuales los bordes tumorales son poco definidos o si suponemos que habrá una pérdida visual de los márgenes del tumor tras la aplicación de la anestesia local. Por otro lado, la marcación de los bordes quirúrgicos generalmente se puede mantener constante a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del límite clínico, o puede variar de acuerdo al tipo tumoral y a la localización anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 2. Asepsia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMM debe respetar todas las reglas elementales de asepsia, como la cirugía convencional. En cada estadio quirúrgico se efectúa la asepsia de la región y se realiza la intervención utilizando guantes estériles, pero sin la colocación del campo quirúrgico. Solo se realiza esto último cuando realizamos la reparación del defecto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 3. Anestesia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia juega un papel importante en la CMM por ser un procedimiento habitualmente ambulatorio. Se efectúan infiltraciones con lidocaína al 2% combinada con epinefrina (1:100.000) y bicarbonato sódico en proporción, logrando un menor tiempo para el comienzo de la anestesia y menor dolor. Posteriormente se aplica bupivacaína por su mayor vida media, prolongando el tiempo de anestesia. De esta forma, se evitan las infiltraciones repetitivas sobre el área tratada en cada estadio.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 4. Citorreducción</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina citorreducción a la extracción tumoral macroscópica. Como en la CMM «solo» se analizan los márgenes tumorales profundos y superficiales, la citorreducción brinda un límite quirúrgico neto para tomar como referencia cuando se realiza la escisión del primer estadio o capa. También facilita el estudio histológico de la pieza quirúrgica al reducir la masa tumoral central que no va a ser estudiada, facilita la congelación posterior y permite horizontalizar el espécimen en los bordes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citorreducción se efectúa preferentemente con curetaje en los casos de tumores friables y con márgenes poco definidos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Esto produce un fácil desprendimiento del tejido tumoral debido a la falta de cohesión entre las células neoplásicas. Como resultado se obtendrá un margen tumoral superficial y profundo mejor definido para realizar el primer estadio o capa (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2-5</a>). La citorreducción con bisturí se utiliza en los casos de lesiones tumorales no friables (carcinoma basocelular esclerodermiforme, dermatofibrosarcoma protuberans, melanoma), de gran tamaño o exofíticos (carcinomas espinocelulares y queratoacantomas), en sitios anatómicos especiales (párpados y mucosas), sobre cicatrices previas o cuando se desea estudiar la pieza quirúrgica completa en diferido (dermatofibrosarcoma protuberans).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 5. Escisión, capa o estadio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza la incisión con un ángulo de 45 grados y en la profundidad, paralelo a la superficie cutánea. Se obtiene así un espécimen en forma de «plato» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). El objetivo de la incisión angulada es crear un espécimen que permita que los márgenes periféricos se expongan en un mismo plano que el margen profundo. Esto permite que el plano de corte pase por ambas zonas y en el estudio histológico se visualice el margen quirúrgico completo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la extracción del espécimen, se realizan las marcas de referencia sobre la muestra a extraer con pequeños cortes a bisturí para una orientación espacial (por ejemplo, hora 3, 6, 9 y 12), y también se marca en «espejo» sobre la piel periférica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte de la muestra hasta llegar al laboratorio debe ser cuidadoso, en una gasa con alguna marca de referencia sobre la misma y orientada tal cual fue extraída del paciente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 6. Gráfico y coloración</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el laboratorio se dibuja en una planilla (cirugía micrográfica) el espécimen, respetando la forma, el tamaño y la orientación anatómica. Se agregan las marcas de referencia y se planean el o los cortes a realizar para su fragmentación, preferentemente en relación con las marcas anteriores y con la forma y tamaño de la muestra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada capa o estadio se denomina utilizando letras mayúsculas (A-Z) y los fragmentos, secciones o cortes, se enumeran de forma ascendente utilizando números arábigos y en sentido horario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca el espécimen en una superficie firme y luego se subdivide la muestra en secciones o fragmentos realizando cortes continuos (con bisturí número 22) para evitar desgarros en la misma o pérdida de sustancia. Los fragmentos se separan, dejando un espacio suficiente entre ellos para realizar la coloración de los bordes internos sin epitelio.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 45 grados del borde periférico de cada uno de los fragmentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>) se horizontalizan, quedando en un mismo plano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>) «todo» el margen quirúrgico superficial y profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colorean los dos bordes internos «sin epitelio» de cada uno de los fragmentos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 13 y 14</a>) y se pinta también en la planilla. Esto permitirá posteriormente al patólogo localizar el foco tumoral residual dentro del fragmento estudiado. Cada porción se coloca en el mismo orden y separados, en otra superficie (limpia y numerada), por ejemplo una placa de Petri, y son entregados al técnico para ser procesados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 7. Congelación, corte y tinción</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra fraccionada en porciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>A) es entregada al técnico para su procesamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">Fig. 15</a>B), que toma cada una de las porciones con el margen quirúrgico hacia abajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>), las rota 180 grados verticalmente y las coloca en el criostato para ser cortadas; así queda todo el margen quirúrgico hacia arriba en un mismo plano de corte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por lo tanto, los cortes se realizarán ahora desde la parte superior del espécimen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig. 18</a>), obteniéndose muestras de pocos micrones de espesor. Esto quiere decir que los primeros cortes serán del 100% de los márgenes quirúrgicos y a medida que se realicen más cortes (desgaste de la pieza) se estará más cerca del lecho tumoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que son procesados, los cortes se colocan en distintos portaobjetos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>C). Los vidrios se rotulan en un extremo, con el número correspondiente a la porción o sección del espécimen, seguido de la letra del estadio (la letra A es el primer estadio). De acuerdo a la cantidad de vidrios o subcortes que se realicen, por cada uno de los fragmentos se agregan números crecientes, como: 2-A1, 2-A2, 2-A3, etc.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fragmentos montados en los portaobjetos tras ser fijados, se tiñen con azul de toluidina o hematoxilina-eosina (HE). El azul de toluidina se prefiere para los carcinomas basocelulares y la HE para los carcinomas espinocelulares.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de recurrencia tumoral después de la CMM es la presencia de tumor residual. Cuando el patólogo realiza el diagnóstico histológico de la muestra, debe tener en cuenta que las tinciones convencionales sobre ciertos tumores pueden dejar áreas aparentemente intrascendentes histológicamente (falso negativo). Por lo tanto, las técnicas de inmunomarcación se utilizan para salvar este problema con marcadores específicos de acuerdo al tipo tumoral (CD34 en el dermatofibrosarcoma protuberans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>). El uso de la inmunomarcación en la CMM posee la ventaja de mejorar la identificación de las células tumorales cuando son imperceptibles, si poseen un patrón de crecimiento inespecífico, en aquellos casos en que el tumor imita estructuras normales o cuando es enmascarado por los focos de inflamación, así como también para detectar el compromiso perineural. Por otro lado, no se utilizan de rutina debido a la desventaja de su alto costo y la dificultad técnica, que hace invertir un mayor tiempo adicional, necesario para el procesamiento y el análisis del espécimen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paso 8. Diagnóstico histológico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermatopatólogo que realiza el diagnóstico histológico debe estar familiarizado con las imágenes histológicas de los cortes horizontales del borde epidérmico y los sectores profundos que difieren de los cortes convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Esta forma de ver las estructuras normales y neoplásicas podría dificultar en ocasiones su correcta interpretación. Por lo tanto, el mayor desafío que debe enfrentar el patólogo no solo será la detección de las células neoplásicas, sino la posible omisión de lesiones malignas (falsos negativos), como también la falsa identificación de lesiones benignas simuladoras de malignidad (falsos positivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Es de suma importancia que el cirujano también visualice los cortes histológicos junto al patólogo, con el fin de mejorar la especificidad diagnóstica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se han identificado los focos de células tumorales en alguno de los primeros cortes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0095">figs. 19 y 20</a>) y en base a la correlación con el tumor en el fragmento del espécimen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0105">fig. 21</a>), se interpreta que el margen quirúrgico es positivo para células neoplásicas. Con la confirmación del contacto tumoral con el límite de la muestra (margen quirúrgico positivo), el patólogo procede a marcar sobre el dibujo su localización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0110">fig. 22</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0110"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo estadio, el cirujano realiza la exéresis del nuevo espécimen en el área del lecho quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0115">fig. 23</a>), coincidente con el sector marcado por el patólogo previamente. Se debe cambiar la hoja de bisturí en cada intervención, no solo para optimizar la nueva incisión, sino también para evitar la contaminación con células neoplásicas en el siguiente nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se vuelve a procesar la muestra hasta que el diagnóstico histológico confirme un resultado «negativo para células tumorales», o sea que los márgenes quirúrgicos sean negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0115"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la cirugía se planea la reparación del defecto, ya sea por segunda intención o por un cierre directo (afrontamiento de bordes, colgajo o injerto).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMM es una técnica efectiva para la remoción de tumores de alto riesgo de crecimiento local y unifocal. El control preciso de los márgenes quirúrgicos, con la máxima preservación de tejido sano manteniendo altas tasas de curación a los 5 y 10 años, que van desde el 98,7 al 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, hace de esta técnica una importante herramienta para el manejo del cáncer de piel al alcance del dermatólogo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mis maestros, con quienes di los primeros pasos en la cirugía micrográfica Mohs, y me ayudaron a tener una visión distinta frente al cáncer de piel, Prof. Pablo Umbert (Sagrat Cor, Barcelona, España), Prof. Carlos Ferrandiz (German Trias Pujol, Badalona, España) y James Spencer (Mount Sinai School of Medicine, New York, USA).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Paso 1. 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Diagnóstico histológico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Comentarios" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-06" "fechaAceptado" => "2011-05-09" "multimedia" => array:24 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 751 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 110115 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) El tumor presenta una lesión central necrótica macroscópicamente visible y B) un eritema periférico poco definido o posible extensión tumoral subclínica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1108 "Ancho" => 585 "Tamanyo" => 87959 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma basocelular lobulado en pared nasal izquierda. A) Márgenes tumorales poco definidos. B) Lecho quirúrgico tras el curetaje con márgenes bien definidos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1175 "Ancho" => 2187 "Tamanyo" => 132587 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de una vista superior del lecho del tumor precuretaje (izquierda) con los márgenes poco definidos y poscuretaje (derecha) con los márgenes clínicos mejor definidos para realizar el diseño del margen quirúrgico.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 32619 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de perfil del lecho tumoral. Se visualizan en profundidad extensiones digitiformes tumorales subclínicas con invasión de la dermis.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 724 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 37319 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lecho tumoral poscuretaje. La citorreducción deja un área tumoral remanente (negro) en superficie y en profundidad.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 39906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iniciamos la incisión sobre el margen quirúrgico con el bisturí inclinado a 45 grados incluyendo epidermis. En profundidad la incisión será paralela a la superficie.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1147 "Ancho" => 2230 "Tamanyo" => 140260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Marcas de referencia y orientación de las mismas.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1565 "Ancho" => 1562 "Tamanyo" => 277767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lecho tumoral con las marcas de referencia en la piel hechas con bisturí.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 627 "Ancho" => 2246 "Tamanyo" => 82071 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Formas en las cuales se puede subdividir la muestra. A) Muestra con 4 porciones. B) Muestra con 6 porciones. C) Muestra con 9 porciones, la novena sin epitelio. D1) Ejemplo de una muestra pequeña, en la cual sospechamos que su fragmentación traerá alteración del espécimen o pérdida de material; se puede realizar una incisión en la mitad de su diámetro, evitando así su división. D2) Resulta un espécimen en forma de «pacman», con las referencias de colores sobre la incisión: línea de puntos (negro), línea de rayas (rojo).</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 717 "Ancho" => 766 "Tamanyo" => 37121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se divide la muestra para ser coloreada y se dibuja en la planilla para su correcta ubicación en el microscopio.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Fig. 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 962 "Ancho" => 1590 "Tamanyo" => 62512 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de uno de los fragmentos visto de perfil, con los 45 grados del corte quirúrgico en la periferia.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Fig. 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 459 "Ancho" => 1531 "Tamanyo" => 36933 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se visualiza el mismo fragmento que en la figura 11, después de ser horizontalizado o aplanado.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Fig. 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 810 "Tamanyo" => 48737 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Línea de puntos: negro y línea de rayas: verde.</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Fig. 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 1142 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 108693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Muestra subdividida y coloreada con bordes en verde y negro.</p>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "fig0075" "etiqueta" => "Fig. 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr15.jpeg" "Alto" => 1011 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 112555 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Muestra subdividida. B) Fragmentos para ser cortados por el criostato. C) En portaobjetos rotulados se toman los cortes para posteriormente ser teñidos.</p>" ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "fig0080" "etiqueta" => "Fig. 16" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr16.jpeg" "Alto" => 401 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 25048 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Después de efectuar el corte, el tejido se horizontaliza quedando en un mismo plano la superficie y la profundidad lista para ser cortada.</p>" ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "fig0085" "etiqueta" => "Fig. 17" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr17.jpeg" "Alto" => 467 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 40412 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano de corte (línea de puntos).</p>" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "fig0090" "etiqueta" => "Fig. 18" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr18.jpeg" "Alto" => 835 "Ancho" => 2314 "Tamanyo" => 59585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primer corte 2-A1, representando el 100% de los márgenes quirúrgicos del fragmento.</p>" ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "fig0095" "etiqueta" => "Fig. 19" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr19.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 129343 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de un corte histológico horizontal de una de las secciones del espécimen.</p>" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "fig0100" "etiqueta" => "Fig. 20" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr20.jpeg" "Alto" => 1181 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 305871 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acercamiento del foco tumoral, el cual presenta múltiples brotes de CBC lobulado, con un infiltrado inflamatorio periférico.</p>" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "fig0105" "etiqueta" => "Fig. 21" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr21.jpeg" "Alto" => 1010 "Ancho" => 1456 "Tamanyo" => 71449 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Esquema de un corte histológico horizontal con las proyecciones del esquema (B) de 3 focos tumorales (negro). B) Vista lateral de una sección del espécimen con la presencia de tres áreas tumorales en contacto con el margen profundo.</p>" ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "fig0110" "etiqueta" => "Fig. 22" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr22.jpeg" "Alto" => 551 "Ancho" => 1666 "Tamanyo" => 51892 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Después del control microscópico y la determinación exacta del tumor residual, se dibuja en la plantilla el sector marcado como «positivo».</p>" ] ] 22 => array:7 [ "identificador" => "fig0115" "etiqueta" => "Fig. 23" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr23.jpeg" "Alto" => 798 "Ancho" => 792 "Tamanyo" => 35147 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El segundo estadio o capa consta de la extracción de tejido en un determinado sector del lecho quirúrgico (área dentro de la línea punteada).</p>" ] ] 23 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citorreducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escisión, capa o estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gráfico-coloración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congelación-tinción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finalización-reconstrucción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210465.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia de la cirugía micrográfica de Mohs</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" 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