La piel en la práctica diaria
Xantomas eruptivos. Causas, diagnóstico y tratamiento
Xantomas. Ethiology, diagnosis and treatment
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Pueden aparecer en el contexto de trastornos primarios o secundarios del metabolismo lipídico (aunque en algunas ocasiones, pueden aparecer sin un defecto metabólico subyacente), y en ocasiones también aparecen asociados a una gammapatía monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En sí mismas, estas lesiones no representan una enfermedad, sino que se consideran como un síntoma de estas entidades. El reconocimiento precoz de este tipo de lesiones influirá en el diagnóstico, el manejo y el pronóstico de aquellos pacientes con enfermedad subyacente. Uno de los rasgos clínicos característicos del tejido xantomatoso es el color amarillo-anaranjado que presenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperlipidemia es un trastorno metabólico frecuente en la población general. En nuestro medio, se estima que aproximadamente un 60% de la población presenta niveles de colesterol elevado (> 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). A pesar de esto, sólo un pequeño porcentaje de pacientes desarrollará xantomas cutáneos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogenia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lípidos encontrados en el tejido xantomatoso son los mismos que los que hay en la circulación sanguínea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los lípidos del plasma son transportados mediante unas estructuras conocidas como lipoproteínas, que se componen de una cubierta externa hidrofílica (a base de fosfolípidos, colesterol libre y proteínas especializadas llamadas apoproteínas) y un núcleo hidrofóbico (triglicéridos y colesterol).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hiperlipidemias aparecen por distintos mecanismos, bien por una sobreproducción de lipoproteínas (por vía exógena, que se relaciona con la ingesta dietética de grasa o por vía endógena) o por un déficit en su eliminación, lo que produce un perfil lipídico anómalo. Lee y Frederickson publicaron en 1965<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> un sistema de clasificación de los distintos trastornos del metabolismo lipídico, que sigue empleándose en la actualidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clínica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico, los xantomas pueden clasificarse en: eruptivos, tuberosos o tuberoeruptivos, planos (xantelasmas, estrías palmares xantomatosas o xantoma plano diseminado), tendinosos y verruciformes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">xantomas eruptivos</span> son pápulas amarillentas o anaranjadas, que suelen medir de 1 a 4 milímetros de tamaño. Pueden presentar un halo inflamatorio en la base de la lesión. Aparecen de forma súbita, y se disponen sobre las superficies de extensión de las extremidades, nalgas, manos y flexuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Pueden mostrar fenómeno de Köebner, y ocasionalmente se acompañan de prurito y dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Las lesiones suelen remitir en el plazo de unas semanas, y pueden dejar lesiones residuales al resolverse.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la histología, la presencia de células espumosas es un hallazgo común a todas las variantes clínicas de xantomas. Presentan infiltrados dérmicos de lípidos así como un infiltrado inflamatorio de características variables. Los xantomas eruptivos presentan depósitos lipídicos en dermis reticular. El infiltrado inflamatorio es mixto, formado por neutrófilos y linfocitos. Las células espumosas son pequeñas y aparecen en menor cantidad que en otros tipos de xantoma. Los lípidos extracelulares aparecen en dermis como artefactos de la preparación, como un material amorfo de color azul-gris (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los xantomas eruptivos pueden observarse en el seno de una hipertrigliceridemia primaria o secundaria. A menudo pueden hallarse en estos pacientes niveles de triglicéridos que superan los 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente que presente lesiones cutáneas sugestivas de xantomas eruptivos, habrá que tener en cuenta todos los procesos patológicos que pueden cursar con una hipertrigliceridemia, para poder establecer un diagnóstico adecuado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los casos son consecuencia de un déficit de la actividad de la lipoproteinlipasa, lo que genera un fallo para eliminar los lípidos de la circulación, produciendo una acumulación de quilomicrones ricos en triglicéridos y VLDL. Esta falta de función de la lipoproteinlipasa puede ocurrir en situaciones de déficit primario de la lipoproteinlipasa o por la alteración de la apoproteína C-II, (como en la hiperlipoproteinemia tipo I de Frederickson). Puede aparecer también de forma secundaria a una actividad insulínica disminuida.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro motivo para el aumento de triglicéridos en la circulación sanguínea es la sobreproducción hepática de quilomicrones, como ocurre en la hiperlipoproteinemia tipo IV de Frederickson o hipertrigliceridemia familiar endógena y en la hiperlipoproteinemia tipo V de Frederickson. En estos trastornos existe un defecto genético que hace que el hígado responda de forma anormal a los hidratos de carbono de la dieta y a la insulina, produciendo un exceso de VLDL. En la hipertrigliceridemia familiar endógena es frecuente hallar asociada la presencia de diabetes mellitus tipo II.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrigliceridemia asociada a diabetes se presenta debido a un doble mecanismo. Por un lado, existe una disminución en el aclaramiento de los quilomicrones lo que conduce a un aumento de las lipoproteínas de muy baja densidad y, por tanto, a una hipertrigliceridemia. Por otro lado, la lipoproteinlipasa precisa de unos niveles mínimos de insulina funcionante en sangre periférica, por lo que su falta de acción o la resistencia a la misma conducen a una deficiencia adquirida de lipoproteinlipasa. Es por ello que algunos autores han propuesto el término de dislipemia diabética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes es una de las causas más frecuentes de hipertrigliceridemia secundaria. Otras causas de hipertrigliceridemias son la cirrosis hepática, el hipotiroidismo y la pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con menos frecuencia se han descrito xantomas eruptivos en casos de hipotiroidismo, síndrome nefrótico, ingesta masiva de alcohol, colestasis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, tratamientos con glucocorticoides sistémicos, estrógenos o retinoides.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y diagnóstico diferencial</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de los xantomas eruptivos es clínico en la mayoría de los casos ante la presencia de una erupción súbita de lesiones típicas: pápulas amarillo-anaranjadas, de pequeño tamaño, que se disponen formando placas sobre las superficies de extensión de las extremidades. Ante la sospecha clínica, debe descartarse siempre una hipertrigliceridemia y su posible asociación con una diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aun con el diagnóstico de presunción de xantomas eruptivos la biopsia es aconsejable, ya que algunos casos de histiocitosis pueden simular esta erupción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El diagnóstico de los otros tipos de xantomas también se basa en las características clínicas de cada uno. La presencia de células espumosas es un hallazgo histológico característico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del diagnóstico diferencial de los xantomas eruptivos deben considerarse los xantomas tendinosos y tuberosos, el xantoma diseminado, los histiocitomas eruptivos, el molluscum contagiosum, el granuloma anular y el xantogranuloma juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer un tratamiento hay que realizar un diagnóstico adecuado, que permita identificar y controlar las causas del trastorno metabólico subyacente, lo que conduce a una resolución de las lesiones cutáneas en la mayoría de los pacientes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de una dieta pobre en grasas es fundamental para el control de estos pacientes. También es esencial evitar el alcohol, sobre todo en pacientes afectos de hipertrigliceridemia. Además de las medidas dietéticas, existen diversos fármacos hipolipemiantes disponibles. Los fármacos que se emplean con más frecuencia en las hiperlipemias son los fibratos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a>, las resinas de unión a los ácidos biliares, el ácido nicotínico y el probucol. Los xantomas que se han ido desarrollando lentamente a lo largo de los años, tardan más tiempo en regresar, mientras que los xantomas eruptivos y los tuberosos suelen desaparecer al poco de iniciar el tratamiento.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos con resistencia a la insulina asociada, la pérdida de peso y la disminución de la ingesta de hidratos de carbono deben formar parte del abordaje terapéutico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Patogenia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico y diagnóstico diferencial" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 74898 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples lesiones localizadas en la superficie de la espalda. 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Hiperlipoproteinemia tipo I de Frederickson (hiperquilomicronemia familiar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i. déficit primario de lipoproteinlipasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ii. déficit de la Apoproteína C-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Actividad insulínica disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Sobreproducción hepática de quilomicrones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Hiperlipoproteinemia tipo IV de Frederickson (hipertrigliceridemia familiar endógena) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. 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