Editorial
La calidad de la derivación entre niveles asistenciales
Quality of referrals between healthcare levels
Arturo Louro González
, Sven Oliver Marx
Autor para correspondencia
Servicio de Atención Primaria de Cambre, Servicio Gallego de Salud, A Coruña, España
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Al mismo tiempo se reorganizó su trabajo aumentando la dedicación horaria, fomentando el trabajo en equipo y dotando de más medios técnicos y más personal a los centros de atención primaria con el fin de potenciar el primer nivel de atención a los pacientes en el sistema sanitario españo<span class="elsevierStyleSup">l</span>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque inicialmente se pretendió que los médicos de atención primaria tuvieran un papel de relevancia en la atención a las familias y una visión comunitaria de la medicina, su trabajo actualmente se centra en la atención a los problemas que demandan los pacientes, si acaso con especial énfasis en las actividades preventivas en consulta y sin duda con una privilegiada relación longitudinal con el paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su capacidad de resolución de problemas de salud a la cabecera del paciente aumentó considerablemente, a pesar de que su consulta diaria es más compleja que la del segundo escalón asistencial, por la diversidad de problemas que atiende y por prestar su atención en etapas más tempranas de la enfermedad, en las que los síntomas y signos característicos aún no están bien instaurados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel especializado, concretamente en dermatología, también se han producido importantes cambios organizativos. El más importante seguramente sea la desaparición de la figura del dermatólogo de cupo, que en la práctica suponía un segundo nivel asistencial y un importante filtro para seleccionar los pacientes con problemas más complejos y que más se benefician de un seguimiento especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto antes como ahora, la conexión entre los médicos de familia y el especialista del segundo nivel constituye una de las piezas fundamentales en la organización del sistema sanitario. Los médicos de atención primaria actúan como puerta de entrada al sistema, con la responsabilidad de decidir qué pacientes requieren atención del especialista y éste a su vez decide cuál será el seguimiento más apropiado de los pacientes que recibe. Es frecuente que desde ambos niveles haya poca comunicación y muchos reproches acerca de la calidad de las derivaciones y de las respuestas, lo que evidencia un proceso subóptimo con variaciones inexplicables en las tasas de derivación, que sugieren la necesidad de intervenciones para mejorar su calidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muy pocos estudios y no hay consenso a la hora de definir lo que sería una correcta derivación al segundo nivel asistencial en cada problema clínico ni existe una explicación clara de la importante variabilidad en los porcentajes de derivación entre los distintos médicos de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las características de los pacientes (edad, nivel económico), las del médico (tolerancia a la incertidumbre, la capacidad de aceptar riesgos o la percepción con la que aparecen enfermedades serias) y las de la práctica diaria pueden explicar menos de la mitad de dicha variabilidad. Tampoco se conoce el papel que representa el segundo escalón de atención en la variabilidad de las derivaciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades dermatológicas representan un porcentaje muy elevado de los motivos de consulta en atención primaria, produciendo también una elevada proporción de la demanda de consulta de segundo nivel y la consecuente aparición de listas de espera. Se realizaron numerosos estudios para valorar la calidad y la cantidad de derivaciones a la consulta de dermatología y aunque algunos trabajos han sido realizados en sistemas de salud diferentes y otros tienen ya varios años, sus conclusiones no parece que hayan perdido vigencia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se derivan al especialista para asesorarse sobre el diagnóstico o el tratamiento, para realizar un procedimiento especializado cuando no puede practicarse desde la atención primaria o para obtener una segunda opinión. La mayoría de los motivos de derivación son problemas banales o estéticos cuya atención disminuye el tiempo que podría dedicarse a pacientes con enfermedades dermatológicas más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Probablemente en estos casos la demanda de interconsulta pretenda una segunda opinión que reafirme el diagnóstico inicial del médico de atención primaria y solo requiera una consulta puntual sin necesidad de ningún tipo de seguimiento a nivel especializado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general la calidad de los documentos de solicitud de interconsulta es mejorable. En un 7% de las hojas de consulta no se especifica un motivo de consulta. Ese porcentaje sube al 15% en los volantes de los pacientes procedentes de ambulatorios no reconvertidos en centros de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En muchos casos la descripción de las lesiones que se hace en las hojas de interconsulta es pobre. Especialmente confuso es el término verruga que fue utilizado para describir multitud de lesiones que el dermatólogo diagnosticó de carcinoma basocelular, queratosis seborreica, <span class="elsevierStyleItalic">moluscum contagiosum,</span> etc. Aunque en estos procesos el índice de concordancia entre los diagnósticos del médico de atención primaria y el dermatólogo es muy bajo, en otros problemas como acné, melanoma, hiperhidrosis, impétigo, quemadura, hirsutismo o leucoplasia es alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importancia de mejorar los sistemas de derivación, sorprende que se hayan evaluado con rigor tan pocas intervenciones. Una revisión Cochrane incluyó estudios sobre intervenciones formativas, organizativas y financieras diseñadas para mejorar el proceso de interconsulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las intervenciones formativas, la difusión pasiva de guías de derivación y la información a los profesionales sobre cómo están realizando las interconsultas no generó mejoras en los mecanismos de derivación, aunque su utilidad parece aumentar si los especialistas de referencia participan en las actividades.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias investigaciones observaron mejoras en la calidad de las derivaciones cuando se divulgaron guías de derivación entre los médicos de atención primaria junto a hojas de derivación estructuradas con listas de control que deben completarse en el momento de realizar la interconsulta. Estas hojas conllevan una mejora en el estudio de los pacientes y aseguran la cumplimentación de las exploraciones e investigaciones adecuadas antes de la consulta con el segundo nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta intervención tiene el peligro potencial de sobrecargar a los médicos de atención primaria, lo que podría aminorarse mediante el uso herramientas informáticas con aplicaciones dentro de la historia clínica electrónica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han evaluado pocas intervenciones organizativas. La mejora de la capacidad de la atención primaria mediante la prestación de servicios de otras disciplinas, como la fisioterapia, en los consultorios de medicina general puede ser útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Un estudio que evaluó los efectos de segundas opiniones internas previas a la derivación observó que aproximadamente en un 30% de los pacientes se evitaban derivaciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta es una intervención potencialmente viable para los médicos de atención primaria que trabajan en equipos de atención primaria.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no existe suficiente evidencia para trazar unas conclusiones firmes acerca de los efectos potenciales de las intervenciones financieras (incentivos económicos). En algunos casos se observaron reducciones moderadas en las tasas de derivación, pero se desconoce si estos cambios pueden conllevar una reducción no selectiva de las derivaciones, afectando a la calidad de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al incremento de dotación de recursos humanos como medida de mejora, no parece que aumentar el número de especialistas de segundo nivel aumente la capacidad resolutiva aunque sí se incrementa la retención de pacientes en este nivel que probablemente no lo necesiten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De la misma manera el aumento de médicos de atención primaria no disminuye las tasas de derivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión diríamos que en la mayor parte de las derivaciones el médico de familia solo busca una segunda opinión, que solo precisaría una consulta especializada puntual y que el uso de guías con la participación de los especialistas y el uso de hojas de consulta estructuradas, probablemente en soporte electrónico, pueden mejorar la calidad de las derivaciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Family medicine outpatient encounters are more complex than those of cardiology and psychiatry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. 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