Caso clínico
Síndrome doloroso regional complejo tras cirugía dermatológica
Complex regional pain syndrome after dermatologic surgery
Araceli Sánchez-Gilo
, Leticia Calzado, Henar Sanz, José L. López-Estebaranz
Autor para correspondencia
Unidad de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
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Suele aparecer en las extremidades y entre sus manifestaciones destacan la disfunción motora, la distrofia cutánea y el dolor intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos el caso de un paciente que presentó un SDRC tras extirpación de un quiste mucoide digital.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 50 años, que presenta un quiste mucoide digital, localizado en la articulación interfalángica distal del segundo dedo de la mano izquierda. La lesión fue extirpada bajo anestesia local, usando mepivacaína al 2%. Dos meses tras la cirugía, el paciente comenzó con un cuadro progresivo de dolor, edema, rigidez, impotencia funcional y parestesias, en la totalidad del dedo sometido a la cirugía. En la exploración, se objetivó edema, hiperpigmentación leve, disminución de temperatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), dolor y limitación en los movimientos de extensión y flexión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No se encontraron alteraciones radiográficas. Tras ser valorado por el neurólogo y el traumatólogo, se demostró una limitación en los movimientos activos y pasivos. Con el diagnóstico de SDRC, el paciente recibió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, rehabilitación y terapia ocupacional. Doce meses después de la intervención, el paciente presentó mejoría del dolor y los signos tróficos, con ligera dificultad en los movimientos de flexoextensión del dedo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mitchell et al. describieron por primera vez un cuadro clínico, que denominaron causalgia, consistente en dolor quemante tras heridas de bala o afectación de nervios periféricos. Desde entonces, se han usado diferentes términos y criterios diagnósticos, hecho que favorece que el SDRC esté infradiagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDRC aparece con más frecuencia en mujeres en la etapa adulta de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Afecta con más frecuencia los miembros superiores (44-61%), pudiendo aparecer en varias extremidades (7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito diversos factores que intervienen en la fisiopatología del SDRC, como el sistema nervioso central y periférico, factores proinflamatorios, el sistema nervioso simpático, alteraciones en la representación somatosensorial en el córtex cerebral, factores genéticos y factores psicológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen 2 tipos de SDRC; el tipo 1 o <span class="elsevierStyleItalic">distrofia simpática refleja</span>, más frecuente, en la que no se evidencia lesión nerviosa, y el tipo 2 o <span class="elsevierStyleItalic">causalgia,</span> en el que sí aparece<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Las causas más frecuentes de SDRC son los traumatismos y fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Dentro de las causas de SDRC localizados en la mano, la cirugía justifica tan solo el 6,4% de los casos, como en el caso de nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura médica hemos encontrado descritos 4 casos de SDRC tras cirugía menor, similar a la que se sometió nuestro paciente. Ingram et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron el primer caso de SDRC en la totalidad de la mano, tras una biopsia ungueal. Prager y Csete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron el caso de una mujer que presentó un SDRC en todo el pie, tras extirpación de un nevus acral. Por último, Roca et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> diagnosticaron un SDRC en una mujer, tras una avulsión ungueal, con afectación de todos los dedos del pie intervenido. El paciente descrito por Kumar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> desarrolló un SDRC a lo largo de todo el miembro inferior derecho, tras extirpación de nevus en la planta del pie<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Un caso similar es el publicado por Baron y Zloty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que desarrolla un SDRC en ambos miembros superiores tras el bloqueo nervioso de ambos nervios medianos, realizado previo a la inyección de toxina botulínica tipo A para el tratamiento de una hiperhidrosis palmar. En estos casos, al igual que en el nuestro, no solo se afecta el área intervenida, sino que la sintomatología se extiende más allá.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, Webster et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> observaron lesiones cutáneas en el área de inyección de lidocaína empleada para diversos procedimientos, en una serie de 8 casos con SDRC. No hemos encontrado ningún caso con el uso de mepivacaína.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sundaram y Webster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describen las manifestaciones cutáneas de una serie de 26 pacientes con SDRC, encontrando que las manifestaciones vasculares, como el edema y el eritema, son más frecuentes que las manifestaciones inflamatorias o los cambios atróficos. También pueden observarse alteraciones ungueales, como en nuestro caso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagnósticos están en continua discusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En 1995, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor estableció una serie de criterios diagnósticos sobre los que se han ido realizando diferentes modificaciones, con el objetivo de aumentar la especificidad. Los criterios de Budapest, propuestos por Harden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en 2010, incluyen criterios objetivos y subjetivos, demostrando una disminución de los falsos positivo en el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SDRC requiere un manejo multidisciplinario, con la colaboración de neurólogos, traumatólogos y especialistas en el manejo del dolor. El objetivo del tratamiento es la disminución del dolor y la rehabilitación. La gabapentina y la pregabalina son fármacos analgésicos de primera línea que pueden ser útiles en estos casos. También se han usado agentes bloqueadores del sistema nervioso simpático, anestésicos locales y la simpatectomía. Además, el paciente debe recibir rehabilitación con colaboración de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>. Se debe pautar tratamiento en estadios iniciales, ya que mejora el pronóstico y disminuye las secuelas, entre las que destacan el dolor y la pérdida de fuerza, como ocurrió en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un nuevo caso de SDRC tras exéresis de un quiste mucoide digital. Solo se han descrito 4 casos de SDRC tras intervenciones dermatológicas, quizás por estar infradiagnosticado. Este hecho, unido a la necesidad de tratamiento en fases iniciales, hace que sea importante su diagnóstico precoz.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1050 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 215053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edema en el segundo dedo de la mano izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B) Presencia de al menos un síntoma en 3 de las siguientes categorías (referenciado por el paciente): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sensitivo: hiperestesia y/o alodinia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o alteraciones en la coloración de la piel y/o asimetría en la coloración de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sudomotor/edema: edema y/o alteraciones en la sudoración y/o sudoración asimétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td 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