Carcinoma epidermoide de pene | Piel. Formación continuada en dermatología

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Leucoplasia sin displasia: muestra hiperplasia, acantosis e hiperqueratosis con paraqueratosis. B. Detalle de la imagen 1A en el que se aprecia la estratificación regular con ausencia de atipia." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Celia Requena Caballero" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Celia" "apellidos" => "Requena Caballero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925111004138?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002700000001/v1_201305061426/S0213925111004138/v1_201305061426/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925111004175" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2011.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-01-01" "aid" => "374" "copyright" => "Elsevier España, S.L." 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Afecta sobre todo a las interfalángicas proximales, con predominio en la mano derecha. Se observa edema, contractura de los dedos en flexión y pústulas y nódulos supurativos en los dedos." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mónica García-Arpa, Paula Virginia García-Morales, Lucía González-López, Cristina Murillo Lázaro, Carmen Rubio Caja, José Antonio Garrido Martín" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "García-Arpa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Paula Virginia" "apellidos" => "García-Morales" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "González-López" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Murillo Lázaro" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Rubio Caja" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Garrido Martín" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925111004175?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002700000001/v1_201305061426/S0213925111004175/v1_201305061426/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Carcinoma epidermoide de pene" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "22" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Alba Álvarez-Abella, Emili Masferrer, Sara Martín-Sala, Anna Jucglà" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Alba" "apellidos" => "Álvarez-Abella" "email" => array:1 [ 0 => "a.alvarez.abella@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Emili" "apellidos" => "Masferrer" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Martín-Sala" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "Jucglà" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Penile squamous cell carcinoma" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 280335 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinoma escamoso in situ tipo eritroplasia de Queyrat. Displasia que afecta todo el espesor de la epidermis." ] ] ] "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>IntroducciónEl carcinoma escamoso de pene es una neoplasia poco frecuente en nuestro medio, pero representa más del 95% de los tumores malignos de esta localización, seguido en frecuencia por el melanoma maligno y el carcinoma de células basales que representan el 3%. Otros tumores primarios son raros y las metástasis, excepcionales. Su incidencia es muy variable entre poblaciones, siendo del 0,3-1/100.000 varones en Europa y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, mientras que en los países menos desarrollados de Asia, África y Suramérica puede llegar a representar el 10% del total de neoplasias masculinas, con incidencias de hasta 8,3/100.000 varones en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La tasa más baja recogida se encuentra entre la comunidad judía israelita (0,1/100.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La mayoría de casos se da en varones a partir de los 50 años, aunque el carcinoma verrugoso es más frecuente en pacientes menores de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En la mitad de los casos se desarrolla a partir del epitelio del glande y en un 20%, del prepucio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Factores de riesgoSe han identificado diversos factores de riesgo para su desarrollo, siendo los más importantes la presencia de fimosis, una mala higiene del pene y la infección por el virus del papiloma humano (VPH).Mala higiene del pene y fimosisLa fimosis es aquella condición en que el prepucio no puede ser retraído. Puede ser congénita o adquirida, las causas más frecuentes para su desarrollo contemplan la balanopostitis crónica, las infecciones de repetición, el liquen escleroso y atrófico (LEA) o la diabetes mellitus.Se ha propuesto que una mala higiene del pene per se favorecería el desarrollo de cáncer. La falta de higiene promovería la balanopostitis crónica y las infecciones de repetición; la relación entre éstas y el desarrollo de la neoplasia no está clara, pero se cree que podría ser debido a un mayor riesgo de desarrollar fimosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>; a su vez, la fimosis dificultaría una higiene adecuada, incrementando el riesgo de balanopostitis e infecciones. También se facilitaría la retención de esmegma, material que resulta de la descamación del epitelio y la secreción de las glándulas de Tyson, aunque no se ha podido demostrar que sea carcinogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Virus del papiloma humanoEl virus del papiloma humano (VPH) conforma un grupo de virus ADN que pertenecen a la familia Papillomaviridae. Se han identificado más de 100 tipos diferentes, pero no todos son oncogénicos. Se pueden clasificar en 2 grandes grupos según su grado de oncogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70,72, 81.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Probablemente oncogénicos: 26, 53, 66.</li></ul>La infección por el VPH parece tener un importante papel en la patogenia del carcinoma escamoso de pene. Aproximadamente la mitad de los casos se asocian a la infección por este virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Los tipos que se aíslan con mayor frecuencia son los de alto riesgo, el más común lo representa el VPH-16, que se aísla en 2 terceras partes de los casos, seguido del VPH-18, en un 13,3%; en algún caso también se han identificado los tipos 31 y 33. En un 8% de los casos se han hallado tipos de bajo riesgo, como el VPH-6 y 11, pero su papel no está bien definido y algunos autores defienden que podría tratarse de acompañantes, dado que estos pacientes con frecuencia también presentan condilomas acuminados, infección causada por los virus de bajo riesgo oncogénico.OtrosSe consideran otros factores de riesgo para el desarrollo del carcinoma epidermoide de pene como la balanitis xerótica obliterante, la fototerapia tipo PUVA sin protección genital, la historia de tabaquismo (fumar o mascar), de condilomas acuminados o la inmunosupresión.Lesiones precursorasEl carcinoma escamoso de pene a menudo se desarrolla a partir de una lesión preexistente, aunque no todas ellas conllevan el mismo riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se distinguen las asociadas a la infección por el VPH, como papulosis bowenoide, enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat y las asociadas a procesos inflamatorios crónicos, como balanitis micácea, LEA o el cuerno cutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Papulosis bowenoideEsta entidad se presenta en forma de pequeñas pápulas pigmentadas que pueden coalescer formando placas, habitualmente en el cuerpo peneano, en varones sexualmente activos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Su presencia se asocia a infección por VPH-16 en la mayoría de casos. Aunque habitualmente presenta un curso benigno, hay casos que pueden evolucionar a enfermedad de Bowen y más raramente a carcinoma escamoso infiltrante.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Balanitis xerótica obliteranteEl liquen escleroatrófico del pene o balanitis xerótica obliterante (BXO) es una enfermedad inflamatoria crónica poco frecuente que afecta al glande y prepucio y se da habitualmente en varones de mediana edad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Diversos estudios la han asociado con el desarrollo de carcinoma escamoso infiltrante (incidencia de 2,3-8,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>), por lo que se recomienda un seguimiento periódico de estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Carcinoma in situLa eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen representan un carcinoma intraepitelial que afecta a la mucosa y la piel, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La primera se presenta en forma de pápulas o placas, solitarias o múltiples, eritematosas, brillantes, de bordes bien definidos afectando al glande o cara interna del prepucio, en pacientes habitualmente mayores y no circuncidados. Hasta un 30% de los casos pueden evolucionar a carcinoma escamoso infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La enfermedad de Bowen tiene lugar con mayor frecuencia en el cuerpo del pene en forma de una placa eritematosa, descamativa y de muy lento crecimiento, también es habitual que tenga lugar en pacientes de edad avanzada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). El riesgo de transformación a carcinoma escamoso infiltrante es del 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Historia natural de la enfermedadEl carcinoma escamoso de pene se localiza en la mitad de los casos en el glande y en una quinta parte, en el prepucio. La forma clínica de presentación es muy variable, desde una zona eritematosa, indurada, ligeramente sobreelevada, a veces pruriginosa, a un tumor de aspecto verruciforme o hasta una lesión exofítica, friable, ulcerada que dejada a su evolución puede conllevar la autoamputación del pene.Cuando la lesión se hace infiltrante, la fascia de Buck o fascia profunda del pene actúa temporalmente como barrera natural impidiendo la invasión de los cuerpos cavernosos. Una vez infiltradas la fascia profunda y la túnica albugínea, el tumor invadirá los cuerpos cavernosos, permeando el sistema linfático y diseminándose a los ganglios regionales (inicialmente al sistema inguinal superficial, posteriormente al profundo y al finalmente pélvico). En fases más avanzadas, la enfermedad puede producir metástasis a distancia en órganos como hígado, pulmón, huesos y/o cerebro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>El carcinoma verrugoso, contrariamente, puede permanecer largo tiempo sin diseminarse al sistema linfático regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Anatomía patológicaEn la literatura médica se proponen diversas clasificaciones según el tipo histológico para el carcinoma escamoso de pene. La OMS distingue entre: carcinoma escamoso (CEC) (que también recibe el nombre de CEC usual, clásico o queratinizante) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>), representando casi la totalidad de los casos; carcinoma adenoescamoso; CEC basaloide; CEC sarcomatoide, el más agresivo y que puede representar una recidiva de un CEC usual, aparecer tras tratamiento con radioterapia de un tumor preexistente o ser una lesión de novo; CEC verrugoso, el segundo en frecuencia; CEC papilar; CEC condilomatoso y CEC mixto.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El tipo histológico parece estar determinado por la infección por el VPH. El CEC basaloide y condilomatoso presentan una fuerte asociación con el virus, el cual también es posible aislarlo en piezas de CEC clásico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>El CEC verrugoso no se asocia a infección por el VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Los tumores más frecuentes son aquellos que muestran queratinización y un grado de diferenciación celular moderado (G2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. El grado de diferenciación celular (G) se divide en 5 grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se distinguen 3 patrones principales de crecimiento de esta neoplasia: la diseminación superficial con crecimiento horizontal e invasión superficial, el patrón de crecimiento vertical y el multicéntrico. Un ejemplo típico de extensión superficial es la de los tumores del prepucio que se diseminan a glande o surco coronal y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Clasificación TNM y estadificaciónLa última clasificación TNM (Tumor Node Metastasis) para el carcinoma escamoso de pene ha sido actualizada en 2009 por el AJCC (American Joint Committee on Cancer), incorporando la división de la categoría T1 en T1a y T1b según haya o no invasión linfovascular y según el grado de diferenciación celular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La Asociación Europea de Urología propone una posterior actualización para la categoría T2, dado que una reciente publicación muestra que el pronóstico en casos de invasión de los cuerpos cavernosos es peor que en los de invasión del cuerpo esponjoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>TratamientoEl tratamiento del tumor primario y de las metástasis ganglionares se realiza habitualmente de manera separada. Cuando se escoge un tratamiento, hay que tener en cuenta el estado funcional del pene, los efectos secundarios del mismo y la preferencia del paciente. Siempre que sea posible, se debe considerar una terapia conservadora. Dado que es una neoplasia poco frecuente, los grados de recomendación y el nivel de evidencia de las guías para el tratamiento son bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Tratamiento del tumor primarioSe proponen diferentes tratamientos, especialmente para tumores limitados, pero que no han sido sometidos a estudios comparativos, dada la baja incidencia de esta neoplasia.En tumores superficiales (Tis, Ta, T1a) se proponen tratamientos preservadores del órgano como tratamiento tópico con 5-fluorouracilo o imiquimod al 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>, terapia con láser CO2 o neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG), de mayor capacidad de penetración, escisión local con o sin postectomía con un margen de seguridad ≥3mm, cirugía micrográfica de Mohs o terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> para las lesiones más superficiales. Los tratamientos conservadores son menos recomendables en casos de lesiones multifocales por su mayor tasa de recidiva. La terapia con láser es un buen tratamiento para el carcinoma escamoso superficial de pene, asociado a mínimas complicaciones locales y que permite una preservación total de la función, aunque la tasa de recidiva es alta, por lo que se deberá realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Para tumores T1b o T2 (limitados al glande) se recomienda la glandectomía total acompañada o no de amputación parcial del pene (glandectomía más exéresis de tercio distal del cuerpo peneano) o bien radioterapia.En casos de T2 con infiltración de los cuerpos cavernosos, se recomienda falectomía parcial con un margen mínimo de seguridad de 1cm con o sin reconstrucción del pene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En caso de tumores que invadan la uretra (T3), el tratamiento quirúrgico estándar es la penectomía total con uretrostomía perineal.El tratamiento recomendado en tumores T4 propone quimioterapia neoadyuvante con vinblastina, bleomicina y metotrexato (VBM) seguida de cirugía en los pacientes respondedores y quimioterapia o radioterapia adyuvantes.Recidiva tras tratamiento conservadorEn casos de una primera recidiva tras tratamiento conservador, se contempla la posibilidad de adoptar una nueva estrategia conservadora en tumores pequeños y sin invasión de los cuerpos cavernosos. En el resto de casos, deberá realizarse una amputación parcial o total del pene.RadioterapiaLa radioterapia es una estrategia preservadora del órgano alternativa al tratamiento quirúrgico en tumores T1-T2 menores de 4cm de diámetro. Los mejores resultados se han obtenido con braquiterapia. Las complicaciones locales más frecuentes son la estenosis de uretra, la necrosis del glande y la fibrosis tardía de los cuerpos cavernosos y/o esponjoso. Hasta la actualidad no hay evidencia científica que recomiende cirugía sobre radioterapia o viceversa.También se ha utilizado como tratamiento paliativo en enfermedad metastásica que no responde a quimioterapia.Tratamiento de las metástasis inguinalesLa recomendación actual para pacientes sin ganglios inguinales palpables es realizar seguimiento en tumores Tis, TaG1 o T1G1 sin factores de riesgo y biopsia dinámica del ganglio centinela (BDGC) en aquellos tumores T1G2 o superiores (aunque el grado de recomendación y el nivel de evidencia son bajos), y completarla con linfadenectomía inguinal si este es positivo.En caso de pacientes con ganglios inguinales palpables, se recomienda practicar una punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía, que en caso de ser confirmatoria, se seguirá de una linfadenectomía inguinal. La BGC no es fiable en pacientes con ganglios palpables. No se recomienda realizar linfadenectomía pélvica en un primer tiempo, dado que los tumores de pene se diseminan inicialmente a los ganglios inguinales; aunque deberá realizarse en un segundo tiempo en caso de que se encuentren 2 o más adenopatías metastásicas en la linfadenectomía inguinal o bien se detecten metástasis a distancia.Se indicará quimioterapia adyuvante en pacientes con afectación pN2-N3 y neoadyuvante seguida de cirugía radical en caso de respuesta, en aquellos pacientes con adenopatías no resecables o recidivas.Otra posibilidad es plantear radioterapia en pacientes con múltiples metástasis regionales o a distancia, teniendo en cuenta los potenciales efectos secundarios del tratamiento.SeguimientoAquellos pacientes que presentan un mayor riesgo de recidiva son los que han sido tratados de manera conservadora, los que han presentado metástasis ganglionares y los que siguen controles por ganglios inguinales no palpables al diagnóstico (Tis, T1a, T1G1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, ya que el 12-24% de estos casos presentan micrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Más del 90% de las recidivas locales, es decir, del tumor primario, tienen lugar durante los primeros 5 años, siendo del 30% en los 2 primeros años de seguimiento en caso de tratamientos conservadores y de un 5% en el de amputaciones.El seguimiento realizado dependerá del tipo de tratamiento escogido. Las Guías de la Asociación Europea de Urología para el cáncer de pene 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> recomiendan realizar controles clínicos cada 3 meses durante los 2 primeros años y aumentarlos a bianuales hasta los 5 años en caso de terapias conservadoras; en tratamientos agresivos (amputación) los controles se realizarán en el doble intervalo de tiempo, es decir, cada 6 meses y cada año, respectivamente.La mayoría de recidivas regionales o ganglionares tienen lugar en los 2 primeros años. Se recomiendan controles clínicos con prueba de imagen de ultrasonidos trimestrales durante 2 años en caso de haber presentado metástasis inguinales o en caso de seguimiento por ganglios no palpables en tumores de bajo riesgo (Tis, T1a, T1G1) y cada 6 meses para pN0. Las visitas se espaciarán a semestrales y anuales hasta completar 5 años de seguimiento, respectivamente.PronósticoEl factor pronóstico más importante en el carcinoma escamoso de pene es la presencia de metástasis ganglionares. En aquellos pacientes con enfermedad localizada será importante detectar los factores clínicos y patológicos que puedan predecir la afectación adenopática.En pacientes pN0 la supervivencia a 5 años es del 85 al 100%, que disminuye hasta el 16-45% en pacientes con cualquier tipo de afectación ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. El pronóstico en casos de metástasis ganglionares es variable en función del tipo de afectación (uni o bilateralidad, afectación pélvica, afectación capsular y el número de ganglios positivos; la mayoría de autores consideran que el pronóstico empeora notablemente cuando hay más de 2 ganglios afectados).Las diferentes características del tumor primario pueden ser orientativas cuando se valora el riesgo de afectación adenopática:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Tipo histológico: el carcinoma escamoso verrugoso tiene muy baja tendencia a producir metástasis; los tipos basaloide y sarcomatoide, contrariamente, se asocian a una alta incidencia de metástasis ganglionares. El tipo más frecuente, el carcinoma escamoso queratinizante, muestra un comportamiento intermedio (30% de los casos presentan adenopatías positivas para carcinoma), dependiendo fundamentalmente de la profundidad de invasión del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Extensión del tumor primario (T): los tumores pT1 se asocian a un 0-50% de adenopatías metastásicas, los T2-T3 a un 40-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Grado de diferenciación histológica: los tumores G1 tendrán un riesgo de producir metástasis a los ganglios regionales de un 0-48%; los G2, del 32-79%, y los G3, del 47-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-La Asociación Europea de Urología estratifica los grupos de riesgo en los considerados de bajo riesgo (pTis, pTaG1-2 y pT1G1), riesgo intermedio (pT1G2) y alto riesgo (cualquier tumor pT2 o superior y/o G3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Patrón de crecimiento: los tumores que muestren un patrón de diseminación superficial se asocian a un menor riesgo de metástasis que los que lo presentan vertical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Infección por el VPH: los pacientes que presentan lesiones asociadas a infección por el VPH tienen menor porcentaje de metástasis ganglionares que los que no. Hasta el momento se desconoce por qué los pacientes infectados por el VPH tienen una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-La invasión perineural y la linfovascular se asocian a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Biología molecular: los pacientes que presentan tumores que expresan p53 y/o muestran niveles bajos de E-cadherina tienen mayor riesgo de extensión regional de la enfermedad. En la actualidad estos valores no tienen utilidad en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,22</a>.</li></ul>PrevenciónLa prevención en el carcinoma escamoso de pene va dirigida a evitar los factores de riesgo, por ejemplo, evitar el tabaquismo, practicar la circuncisión neonatal, utilizar el preservativo y protección genital en pacientes que realicen tratamiento con PUVA, tratar las enfermedades infecciosas e inflamatorias del pene y mantener una buena higiene.Circuncisión neonatalSe ha demostrado que los hombres a los que se ha practicado la circuncisión neonatal presentan una menor incidencia de carcinoma escamoso invasivo de glande, el efecto protector contra el carcinoma in situ es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Es importante tener en cuenta que en caso de ser practicada tras el periodo neonatal, el efecto protector es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,23</a>. De esta manera se facilita una mejor higiene del pene, un menor número de infecciones del tracto urinario, de dermatosis inflamatorias y asimismo una menor prevalencia de infección por el VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.Vacunación contra el VPHRecientemente se han desarrollado 2 vacunas contra el VPH que incluyen los 2 tipos que con mayor frecuencia se han asociado a cáncer de cérvix: Gardasil, que confiere protección contra VPH 6, 11, 16 y 18, y Cervarix, contra VPH 16 y 18.Se han realizado ensayos clínicos para la aprobación de la vacuna en varones con individuos de 9 a 15 años. La tasa de seroconversión fue prácticamente del 100%, confiriéndose protección hasta 5 años tras la vacunación; actualmente no se dispone de datos a más largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La vacuna debe ser indicada antes de la primera relación sexual.A pesar de ello, de momento no se recomienda la vacunación sistemática en nuestro medio ya que se trata de una neoplasia poco frecuente en Europa y Estados Unidos, no se dispone de datos a largo plazo y además, se encuentra asociada a otros factores de riesgo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores de riesgo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Mala higiene del pene y fimosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Virus del papiloma humano" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Otros" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Lesiones precursoras" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Papulosis bowenoide" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Balanitis xerótica obliterante" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Carcinoma in situ" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Historia natural de la enfermedad" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Anatomía patológica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Clasificación TNM y estadificación" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento del tumor primario" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Recidiva tras tratamiento conservador" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Radioterapia" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamiento de las metástasis inguinales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Seguimiento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Pronóstico" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Prevención" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Circuncisión neonatal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Vacunación contra el VPH" ] ] ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 725 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 206118 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinoma escamoso que afecta al glande." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 681 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 151698 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Balanitis micácea y cuerno cutáneo degenerados a carcinoma escamoso infiltrante." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 636 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 92643 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Papulosis bowenoide. 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Modificado de Pow-Sang et al." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 602 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 140246 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinoma escamoso clásico de prepucio y eritroplasia de Queyrat en glande." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 266453 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tinción inmunohistoquímica positiva para p16, que se encuentra sobreexpresado en neoplasias escamosas genitales asociadas a infección por VPH de alto grado. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin evidencia de tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis/pTis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma in situ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ta/pTa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma verrugoso no invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1/pT1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a/pT1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin invasión linfovascular y es bien diferenciado (G1)o moderadamente diferenciado (G2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1b/pT1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con invasión linfovascular o es pobremente diferenciado (G3)o indiferenciado (G4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2/pT2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade el cuerpo esponjoso o los cuerpos cavernosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3/pT3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade la uretra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4/pT4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor que invade otras estructuras adyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N/pN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios linfáticos regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NX/pNX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay ganglios linfáticos inguinales palpables o aumentados de tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglio linfático palpable, unilateral y móvil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis ganglionar única en un ganglio inguinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios linfáticos palpables, móviles, múltiples o bilaterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis múltiples o bilaterales en ganglios inguinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa ganglionar fija inguinal o linfadenopatías pélvicas unilaterales o bilaterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pN3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en ganglios pélvicos, unilaterales o bilaterales o extensión extracapsular de las metástasis ganglionares regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/pM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0/pM0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1/pM1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de diferenciación histopatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de diferenciación que no puede ser determinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderadamente diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobremente diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indiferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210476.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIa: T1-3 N1 M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIb: T1-3 N2 M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV: T4 o N3 o M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210475.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadificación del carcinoma escamoso de pene" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.El carcinoma escamoso de pene es una neoplasia curable si se realiza un diagnóstico precoz.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Es muy importante el tratamiento de la fimosis en el período neonatal y la prevención de los factores de riesgo para disminuir la posibilidad de su desarrollo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La mitad de los casos se asocian a la infección por el virus del papiloma humano, especialmente el tipo 16.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Las opciones terapéuticas son diversas, sobre todo en tumores localizados, pero los grados de recomendación de las guías son bajos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Siempre que sea posible, se realizará un tratamiento conservador.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Malignant epitelial tumours" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.L. 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Estadísticas

Revisión

Carcinoma epidermoide de pene

Penile squamous cell carcinoma

Alba Álvarez-Abellaa,

Autor para correspondencia

a.alvarez.abella@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Emili Masferrerb, Sara Martín-Salaa, Anna Jucglàa

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España

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&#193;frica y Suram&#233;rica puede llegar a representar el 10&#37; del total de neoplasias masculinas&#44; con incidencias de hasta 8&#44;3&#47;100&#46;000 varones en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La tasa m&#225;s baja recogida se encuentra entre la comunidad jud&#237;a israelita &#40;0&#44;1&#47;100&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de casos se da en varones a partir de los 50 a&#241;os&#44; aunque el carcinoma verrugoso es m&#225;s frecuente en pacientes menores de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la mitad de los casos se desarrolla a partir del epitelio del glande y en un 20&#37;&#44; del prepucio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado diversos factores de riesgo para su desarrollo&#44; siendo los m&#225;s importantes la presencia de fimosis&#44; una mala higiene del pene y la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mala higiene del pene y fimosis</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fimosis es aquella condici&#243;n en que el prepucio no puede ser retra&#237;do&#46; Puede ser cong&#233;nita o adquirida&#44; las causas m&#225;s frecuentes para su desarrollo contemplan la balanopostitis cr&#243;nica&#44; las infecciones de repetici&#243;n&#44; el liquen escleroso y atr&#243;fico &#40;LEA&#41; o la diabetes mellitus&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que una mala higiene del pene <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> favorecer&#237;a el desarrollo de c&#225;ncer&#46; La falta de higiene promover&#237;a la balanopostitis cr&#243;nica y las infecciones de repetici&#243;n&#59; la relaci&#243;n entre &#233;stas y el desarrollo de la neoplasia no est&#225; clara&#44; pero se cree que podr&#237;a ser debido a un mayor riesgo de desarrollar fimosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; a su vez&#44; la fimosis dificultar&#237;a una higiene adecuada&#44; incrementando el riesgo de balanopostitis e infecciones&#46; Tambi&#233;n se facilitar&#237;a la retenci&#243;n de esmegma&#44; material que resulta de la descamaci&#243;n del epitelio y la secreci&#243;n de las gl&#225;ndulas de Tyson&#44; aunque no se ha podido demostrar que sea carcinog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus del papiloma humano</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; conforma un grupo de virus ADN que pertenecen a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Papillomaviridae&#46;</span> Se han identificado m&#225;s de 100 tipos diferentes&#44; pero no todos son oncog&#233;nicos&#46; Se pueden clasificar en 2 grandes grupos seg&#250;n su grado de oncogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo&#58; 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59&#44; 68&#44; 73&#44; 82&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo&#58; 6&#44; 11&#44; 40&#44; 42&#44; 43&#44; 44&#44; 54&#44; 61&#44; 70&#44;72&#44; 81&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente oncog&#233;nicos&#58; 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infecci&#243;n causada por los virus de bajo riesgo oncog&#233;nico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran otros factores de riesgo para el desarrollo del carcinoma epidermoide de pene como la balanitis xer&#243;tica obliterante&#44; la fototerapia tipo PUVA sin protecci&#243;n genital&#44; la historia de tabaquismo &#40;fumar o mascar&#41;&#44; de condilomas acuminados o la inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones precursoras</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma escamoso de pene a menudo se desarrolla a partir de una lesi&#243;n preexistente&#44; aunque no todas ellas conllevan el mismo riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se distinguen las asociadas a la infecci&#243;n por el VPH&#44; como papulosis bowenoide&#44; enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat y las asociadas a procesos inflamatorios cr&#243;nicos&#44; como balanitis mic&#225;cea&#44; LEA o el cuerno cut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papulosis bowenoide</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad se presenta en forma de peque&#241;as p&#225;pulas pigmentadas que pueden coalescer formando placas&#44; habitualmente en el cuerpo peneano&#44; en varones sexualmente activos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Su presencia se asocia a infecci&#243;n por VPH-16 en la mayor&#237;a de casos&#46; Aunque habitualmente presenta un curso benigno&#44; hay casos que pueden evolucionar a enfermedad de Bowen y m&#225;s raramente a carcinoma escamoso infiltrante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Balanitis xer&#243;tica obliterante</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liquen escleroatr&#243;fico del pene o balanitis xer&#243;tica obliterante &#40;BXO&#41; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica poco frecuente que afecta al glande y prepucio y se da habitualmente en varones de mediana edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Diversos estudios la han asociado con el desarrollo de carcinoma escamoso infiltrante &#40;incidencia de 2&#44;3-8&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#44; por lo que se recomienda un seguimiento peri&#243;dico de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen representan un carcinoma intraepitelial que afecta a la mucosa y la piel&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La primera se presenta en forma de p&#225;pulas o placas&#44; solitarias o m&#250;ltiples&#44; eritematosas&#44; brillantes&#44; de bordes bien definidos afectando al glande o cara interna del prepucio&#44; en pacientes habitualmente mayores y no circuncidados&#46; Hasta un 30&#37; de los casos pueden evolucionar a carcinoma escamoso infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La enfermedad de Bowen tiene lugar con mayor frecuencia en el cuerpo del pene en forma de una placa eritematosa&#44; descamativa y de muy lento crecimiento&#44; tambi&#233;n es habitual que tenga lugar en pacientes de edad avanzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; El riesgo de transformaci&#243;n a carcinoma escamoso infiltrante es del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia natural de la enfermedad</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma escamoso de pene se localiza en la mitad de los casos en el glande y en una quinta parte&#44; en el prepucio&#46; La forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n es muy variable&#44; desde una zona eritematosa&#44; indurada&#44; ligeramente sobreelevada&#44; a veces pruriginosa&#44; a un tumor de aspecto verruciforme o hasta una lesi&#243;n exof&#237;tica&#44; friable&#44; ulcerada que dejada a su evoluci&#243;n puede conllevar la autoamputaci&#243;n del pene&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la lesi&#243;n se hace infiltrante&#44; la fascia de Buck o fascia profunda del pene act&#250;a temporalmente como barrera natural impidiendo la invasi&#243;n de los cuerpos cavernosos&#46; Una vez infiltradas la fascia profunda y la t&#250;nica albug&#237;nea&#44; el tumor invadir&#225; los cuerpos cavernosos&#44; permeando el sistema linf&#225;tico y disemin&#225;ndose a los ganglios regionales &#40;inicialmente al sistema inguinal superficial&#44; posteriormente al profundo y al finalmente p&#233;lvico&#41;&#46; En fases m&#225;s avanzadas&#44; la enfermedad puede producir met&#225;stasis a distancia en &#243;rganos como h&#237;gado&#44; pulm&#243;n&#44; huesos y&#47;o cerebro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma verrugoso&#44; contrariamente&#44; puede permanecer largo tiempo sin diseminarse al sistema linf&#225;tico regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura m&#233;dica se proponen diversas clasificaciones seg&#250;n el tipo histol&#243;gico para el carcinoma escamoso de pene&#46; La OMS distingue entre&#58; carcinoma escamoso &#40;CEC&#41; &#40;que tambi&#233;n recibe el nombre de CEC usual&#44; cl&#225;sico o queratinizante&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#44; representando casi la totalidad de los casos&#59; carcinoma adenoescamoso&#59; CEC basaloide&#59; CEC sarcomatoide&#44; el m&#225;s agresivo y que puede representar una recidiva de un CEC usual&#44; aparecer tras tratamiento con radioterapia de un tumor preexistente o ser una lesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#59; CEC verrugoso&#44; el segundo en frecuencia&#59; CEC papilar&#59; CEC condilomatoso y CEC mixto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo histol&#243;gico parece estar determinado por la infecci&#243;n por el VPH&#46; El CEC basaloide y condilomatoso presentan una fuerte asociaci&#243;n con el virus&#44; el cual tambi&#233;n es posible aislarlo en piezas de CEC cl&#225;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEC verrugoso no se asocia a infecci&#243;n por el VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores m&#225;s frecuentes son aquellos que muestran queratinizaci&#243;n y un grado de diferenciaci&#243;n celular moderado &#40;G2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El grado de diferenciaci&#243;n celular &#40;G&#41; se divide en 5 grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen 3 patrones principales de crecimiento de esta neoplasia&#58; la diseminaci&#243;n superficial con crecimiento horizontal e invasi&#243;n superficial&#44; el patr&#243;n de crecimiento vertical y el multic&#233;ntrico&#46; Un ejemplo t&#237;pico de extensi&#243;n superficial es la de los tumores del prepucio que se diseminan a glande o surco coronal y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n TNM y estadificaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima clasificaci&#243;n TNM &#40;Tumor Node Metastasis&#41; para el carcinoma escamoso de pene ha sido actualizada en 2009 por el AJCC &#40;American Joint Committee on Cancer&#41;&#44; incorporando la divisi&#243;n de la categor&#237;a T1 en T1a y T1b seg&#250;n haya o no invasi&#243;n linfovascular y seg&#250;n el grado de diferenciaci&#243;n celular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a propone una posterior actualizaci&#243;n para la categor&#237;a T2&#44; dado que una reciente publicaci&#243;n muestra que el pron&#243;stico en casos de invasi&#243;n de los cuerpos cavernosos es peor que en los de invasi&#243;n del cuerpo esponjoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del tumor primario y de las met&#225;stasis ganglionares se realiza habitualmente de manera separada&#46; Cuando se escoge un tratamiento&#44; hay que tener en cuenta el estado funcional del pene&#44; los efectos secundarios del mismo y la preferencia del paciente&#46; Siempre que sea posible&#44; se debe considerar una terapia conservadora&#46; Dado que es una neoplasia poco frecuente&#44; los grados de recomendaci&#243;n y el nivel de evidencia de las gu&#237;as para el tratamiento son bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del tumor primario</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se proponen diferentes tratamientos&#44; especialmente para tumores limitados&#44; pero que no han sido sometidos a estudios comparativos&#44; dada la baja incidencia de esta neoplasia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tumores superficiales &#40;Tis&#44; Ta&#44; T1a&#41; se proponen tratamientos preservadores del &#243;rgano como tratamiento t&#243;pico con 5-fluorouracilo o imiquimod al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; terapia con l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o neodymium&#58;yttrium-aluminum-garnet &#40;Nd&#58;YAG&#41;&#44; de mayor capacidad de penetraci&#243;n&#44; escisi&#243;n local con o sin postectom&#237;a con un margen de seguridad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs o terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> para las lesiones m&#225;s superficiales&#46; Los tratamientos conservadores son menos recomendables en casos de lesiones multifocales por su mayor tasa de recidiva&#46; La terapia con l&#225;ser es un buen tratamiento para el carcinoma escamoso superficial de pene&#44; asociado a m&#237;nimas complicaciones locales y que permite una preservaci&#243;n total de la funci&#243;n&#44; aunque la tasa de recidiva es alta&#44; por lo que se deber&#225; realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tumores T1b o T2 &#40;limitados al glande&#41; se recomienda la glandectom&#237;a total acompa&#241;ada o no de amputaci&#243;n parcial del pene &#40;glandectom&#237;a m&#225;s ex&#233;resis de tercio distal del cuerpo peneano&#41; o bien radioterapia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de T2 con infiltraci&#243;n de los cuerpos cavernosos&#44; se recomienda falectom&#237;a parcial con un margen m&#237;nimo de seguridad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con o sin reconstrucci&#243;n del pene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de tumores que invadan la uretra &#40;T3&#41;&#44; el tratamiento quir&#250;rgico est&#225;ndar es la penectom&#237;a total con uretrostom&#237;a perineal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento recomendado en tumores T4 propone quimioterapia neoadyuvante con vinblastina&#44; bleomicina y metotrexato &#40;VBM&#41; seguida de cirug&#237;a en los pacientes respondedores y quimioterapia o radioterapia adyuvantes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recidiva tras tratamiento conservador</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de una primera recidiva tras tratamiento conservador&#44; se contempla la posibilidad de adoptar una nueva estrategia conservadora en tumores peque&#241;os y sin invasi&#243;n de los cuerpos cavernosos&#46; En el resto de casos&#44; deber&#225; realizarse una amputaci&#243;n parcial o total del pene&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es una estrategia preservadora del &#243;rgano alternativa al tratamiento quir&#250;rgico en tumores T1-T2 menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Los mejores resultados se han obtenido con braquiterapia&#46; Las complicaciones locales m&#225;s frecuentes son la estenosis de uretra&#44; la necrosis del glande y la fibrosis tard&#237;a de los cuerpos cavernosos y&#47;o esponjoso&#46; Hasta la actualidad no hay evidencia cient&#237;fica que recomiende cirug&#237;a sobre radioterapia o viceversa&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha utilizado como tratamiento paliativo en enfermedad metast&#225;sica que no responde a quimioterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las met&#225;stasis inguinales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n actual para pacientes sin ganglios inguinales palpables es realizar seguimiento en tumores Tis&#44; TaG1 o T1G1 sin factores de riesgo y biopsia din&#225;mica del ganglio centinela &#40;BDGC&#41; en aquellos tumores T1G2 o superiores &#40;aunque el grado de recomendaci&#243;n y el nivel de evidencia son bajos&#41;&#44; y completarla con linfadenectom&#237;a inguinal si este es positivo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de pacientes con ganglios inguinales palpables&#44; se recomienda practicar una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina guiada por ecograf&#237;a&#44; que en caso de ser confirmatoria&#44; se seguir&#225; de una linfadenectom&#237;a inguinal&#46; La BGC no es fiable en pacientes con ganglios palpables&#46; No se recomienda realizar linfadenectom&#237;a p&#233;lvica en un primer tiempo&#44; dado que los tumores de pene se diseminan inicialmente a los ganglios inguinales&#59; aunque deber&#225; realizarse en un segundo tiempo en caso de que se encuentren 2 o m&#225;s adenopat&#237;as metast&#225;sicas en la linfadenectom&#237;a inguinal o bien se detecten met&#225;stasis a distancia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicar&#225; quimioterapia adyuvante en pacientes con afectaci&#243;n pN2-N3 y neoadyuvante seguida de cirug&#237;a radical en caso de respuesta&#44; en aquellos pacientes con adenopat&#237;as no resecables o recidivas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posibilidad es plantear radioterapia en pacientes con m&#250;ltiples met&#225;stasis regionales o a distancia&#44; teniendo en cuenta los potenciales efectos secundarios del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo de recidiva son los que han sido tratados de manera conservadora&#44; los que han presentado met&#225;stasis ganglionares y los que siguen controles por ganglios inguinales no palpables al diagn&#243;stico &#40;Tis&#44; T1a&#44; T1G1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; ya que el 12-24&#37; de estos casos presentan micromet&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 90&#37; de las recidivas locales&#44; es decir&#44; del tumor primario&#44; tienen lugar durante los primeros 5 a&#241;os&#44; siendo del 30&#37; en los 2 primeros a&#241;os de seguimiento en caso de tratamientos conservadores y de un 5&#37; en el de amputaciones&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento realizado depender&#225; del tipo de tratamiento escogido&#46; Las Gu&#237;as de la Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a para el c&#225;ncer de pene 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomiendan realizar controles cl&#237;nicos cada 3 meses durante los 2 primeros a&#241;os y aumentarlos a bianuales hasta los 5 a&#241;os en caso de terapias conservadoras&#59; en tratamientos agresivos &#40;amputaci&#243;n&#41; los controles se realizar&#225;n en el doble intervalo de tiempo&#44; es decir&#44; cada 6 meses y cada a&#241;o&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de recidivas regionales o ganglionares tienen lugar en los 2 primeros a&#241;os&#46; Se recomiendan controles cl&#237;nicos con prueba de imagen de ultrasonidos trimestrales durante 2 a&#241;os en caso de haber presentado met&#225;stasis inguinales o en caso de seguimiento por ganglios no palpables en tumores de bajo riesgo &#40;Tis&#44; T1a&#44; T1G1&#41; y cada 6 meses para pN0&#46; Las visitas se espaciar&#225;n a semestrales y anuales hasta completar 5 a&#241;os de seguimiento&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor pron&#243;stico m&#225;s importante en el carcinoma escamoso de pene es la presencia de met&#225;stasis ganglionares&#46; En aquellos pacientes con enfermedad localizada ser&#225; importante detectar los factores cl&#237;nicos y patol&#243;gicos que puedan predecir la afectaci&#243;n adenop&#225;tica&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes pN0 la supervivencia a 5 a&#241;os es del 85 al 100&#37;&#44; que disminuye hasta el 16-45&#37; en pacientes con cualquier tipo de afectaci&#243;n ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El pron&#243;stico en casos de met&#225;stasis ganglionares es variable en funci&#243;n del tipo de afectaci&#243;n &#40;uni o bilateralidad&#44; afectaci&#243;n p&#233;lvica&#44; afectaci&#243;n capsular y el n&#250;mero de ganglios positivos&#59; la mayor&#237;a de autores consideran que el pron&#243;stico empeora notablemente cuando hay m&#225;s de 2 ganglios afectados&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes caracter&#237;sticas del tumor primario pueden ser orientativas cuando se valora el riesgo de afectaci&#243;n adenop&#225;tica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo histol&#243;gico&#58; el carcinoma escamoso verrugoso tiene muy baja tendencia a producir met&#225;stasis&#59; los tipos basaloide y sarcomatoide&#44; contrariamente&#44; se asocian a una alta incidencia de met&#225;stasis ganglionares&#46; El tipo m&#225;s frecuente&#44; el carcinoma escamoso queratinizante&#44; muestra un comportamiento intermedio &#40;30&#37; de los casos presentan adenopat&#237;as positivas para carcinoma&#41;&#44; dependiendo fundamentalmente de la profundidad de invasi&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n del tumor primario &#40;T&#41;&#58; los tumores pT1 se asocian a un 0-50&#37; de adenopat&#237;as metast&#225;sicas&#44; los T2-T3 a un 40-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de diferenciaci&#243;n histol&#243;gica&#58; los tumores G1 tendr&#225;n un riesgo de producir met&#225;stasis a los ganglios regionales de un 0-48&#37;&#59; los G2&#44; del 32-79&#37;&#44; y los G3&#44; del 47-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a estratifica los grupos de riesgo en los considerados de bajo riesgo &#40;pTis&#44; pTaG1-2 y pT1G1&#41;&#44; riesgo intermedio &#40;pT1G2&#41; y alto riesgo &#40;cualquier tumor pT2 o superior y&#47;o G3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de crecimiento&#58; los tumores que muestren un patr&#243;n de diseminaci&#243;n superficial se asocian a un menor riesgo de met&#225;stasis que los que lo presentan vertical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por el VPH&#58; los pacientes que presentan lesiones asociadas a infecci&#243;n por el VPH tienen menor porcentaje de met&#225;stasis ganglionares que los que no&#46; Hasta el momento se desconoce por qu&#233; los pacientes infectados por el VPH tienen una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n perineural y la linfovascular se asocian a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biolog&#237;a molecular&#58; los pacientes que presentan tumores que expresan p53 y&#47;o muestran niveles bajos de E-cadherina tienen mayor riesgo de extensi&#243;n regional de la enfermedad&#46; En la actualidad estos valores no tienen utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n en el carcinoma escamoso de pene va dirigida a evitar los factores de riesgo&#44; por ejemplo&#44; evitar el tabaquismo&#44; practicar la circuncisi&#243;n neonatal&#44; utilizar el preservativo y protecci&#243;n genital en pacientes que realicen tratamiento con PUVA&#44; tratar las enfermedades infecciosas e inflamatorias del pene y mantener una buena higiene&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Circuncisi&#243;n neonatal</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que los hombres a los que se ha practicado la circuncisi&#243;n neonatal presentan una menor incidencia de carcinoma escamoso invasivo de glande&#44; el efecto protector contra el carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es importante tener en cuenta que en caso de ser practicada tras el periodo neonatal&#44; el efecto protector es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span></a>&#46; De esta manera se facilita una mejor higiene del pene&#44; un menor n&#250;mero de infecciones del tracto urinario&#44; de dermatosis inflamatorias y asimismo una menor prevalencia de infecci&#243;n por el VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n contra el VPH</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han desarrollado 2 vacunas contra el VPH que incluyen los 2 tipos que con mayor frecuencia se han asociado a c&#225;ncer de c&#233;rvix&#58; Gardasil&#44; que confiere protecci&#243;n contra VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18&#44; y Cervarix&#44; contra VPH 16 y 18&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado ensayos cl&#237;nicos para la aprobaci&#243;n de la vacuna en varones con individuos de 9 a 15 a&#241;os&#46; La tasa de seroconversi&#243;n fue pr&#225;cticamente del 100&#37;&#44; confiri&#233;ndose protecci&#243;n hasta 5 a&#241;os tras la vacunaci&#243;n&#59; actualmente no se dispone de datos a m&#225;s largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La vacuna debe ser indicada antes de la primera relaci&#243;n sexual&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; de momento no se recomienda la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en nuestro medio ya que se trata de una neoplasia poco frecuente en Europa y Estados Unidos&#44; no se dispone de datos a largo plazo y adem&#225;s&#44; se encuentra asociada a otros factores de riesgo&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat &#40;carcinoma in situ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">T&#47;pT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TX&#47;pT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor primario que no puede ser evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T0&#47;pT0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin evidencia de tumor primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tis&#47;pTis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ta&#47;pTa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma verrugoso no invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T1&#47;pT1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a&#47;pT1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin invasi&#243;n linfovascular y es bien diferenciado &#40;G1&#41;o moderadamente diferenciado &#40;G2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1b&#47;pT1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con invasi&#243;n linfovascular o es pobremente diferenciado &#40;G3&#41;o indiferenciado &#40;G4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T2&#47;pT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor que invade el cuerpo esponjoso o los cuerpos cavernosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T3&#47;pT3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor que invade la uretra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4&#47;pT4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor que invade otras estructuras adyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;pN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglios linf&#225;ticos regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NX&#47;pNX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglios linf&#225;ticos regionales que no pueden ser evaluados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay ganglios linf&#225;ticos inguinales palpables o aumentados de tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pN0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglio linf&#225;tico palpable&#44; unilateral y m&#243;vil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pN1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionar &#250;nica en un ganglio inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglios linf&#225;ticos palpables&#44; m&#243;viles&#44; m&#250;ltiples o bilaterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pN2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis m&#250;ltiples o bilaterales en ganglios inguinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masa ganglionar fija inguinal o linfadenopat&#237;as p&#233;lvicas unilaterales o bilaterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pN3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis en ganglios p&#233;lvicos&#44; unilaterales o bilaterales o extensi&#243;n extracapsular de las met&#225;stasis ganglionares regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#47;pM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M0&#47;pM0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M1&#47;pM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de diferenciaci&#243;n histopatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de diferenciaci&#243;n que no puede ser determinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderadamente diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobremente diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&#58; T1b-T3 N0 M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIIa&#58; T1-3 N1 M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIIb&#58; T1-3 N2 M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2011.04.014

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2019 Febrero	0	6	6
2019 Enero	0	4	4
2018 Diciembre	0	5	5
2018 Noviembre	0	9	9
2018 Octubre	0	10	10
2018 Junio	0	70	70
2018 Mayo	0	172	172
2018 Abril	0	106	106
2018 Marzo	0	121	121
2018 Febrero	0	69	69
2018 Enero	0	88	88
2017 Diciembre	1	94	95
2017 Noviembre	0	148	148
2017 Octubre	0	129	129
2017 Septiembre	0	78	78
2017 Agosto	2	102	104
2017 Julio	0	162	162
2017 Junio	0	205	205
2017 Mayo	0	138	138
2017 Abril	0	132	132
2017 Marzo	0	70	70
2017 Febrero	0	26	26
2017 Enero	0	8	8
2016 Diciembre	0	7	7
2016 Noviembre	0	39	39
2016 Octubre	1	37	38
2016 Septiembre	0	40	40
2016 Agosto	0	17	17
2016 Julio	0	13	13
2016 Junio	0	31	31
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