Hígado y psoriasis | Piel. Formación continuada en dermatología

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Adaptado de The EASL Jury/Journal of Hepatology 39, 2003: S3-S25." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, mediada inmunológicamente que se expresa fundamentalmente en la piel pero que puede afectar a otros órganos o sistemas. Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran la artropatía psoriásica y la enfermedad inflamatoria intestinal que comparten con la psoriasis mecanismos patogénicos y genéticos; alteraciones cardiometabólicas como la cardiopatía isquémica, hipertensión, obesidad, diabetes, dislipemia e hígado graso que se caracterizan por acelerar la aterosclerosis y la resistencia a la insulina, en un marco de inflamación crónica; y trastornos psicológicos que incluyen ansiedad y depresión, con una gran afectación en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En pacientes con psoriasis graves (con afectación de más del 10% de la superficie corporal) hay un mayor riesgo cardiovascular y se ha observado que los biomarcadores séricos de inflamación están elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La presencia de comorbilidades en un paciente con psoriasis afecta al manejo clínico de la enfermedad. Un buen control de la psoriasis contribuye a mejorar el síndrome metabólico y reducir el riesgo cardiovascular. Además el tratamiento efectivo de las comorbilidades también puede contribuir a la disminución de actividad y gravedad de la psoriasis.Sabiendo que la psoriasis es un proceso sistémico los dermatólogos hemos tenido que controlar otros órganos a parte de la piel. En este artículo nos vamos a fijar en el hígado, en primer lugar abordaremos cómo se encuentra el hígado en los pacientes con psoriasis, centrándonos en el hígado graso y comentaremos la afectación hepática que puede aparecer en los brotes de psoriasis pustulosa en forma de colangitis neutrofílica.En segundo lugar revisaremos cómo afecta la infección por virus hepatotropos: virus hepatitis B (VHB) y virus hepatitis C (VHC) a los distintos tratamientos sistémicos para psoriasis, muchos de ellos inmunosupresores; qué medidas preventivas debemos tomar y el seguimiento más adecuado.Por último, analizaremos la hepatotoxicidad de algunos tratamientos que usamos en enfermos con psoriasis: retinoides, metotrexato, isoniacida.El hígado en los enfermos con psoriasisHígado graso no alcohólico y psoriasisEl hígado graso no alcohólico (HGNA) es un espectro anatomoclínico que va desde la forma más leve: la esteatosis simple, pasando por la esteatohepatitis no alcohólica a la más severa, la cirrosis grasa. Se considera como la manifestación del síndrome metabólico en hígado. Es la causa más frecuente de elevación de transaminasas en nuestro entorno, es la enfermedad hepática más prevalente en los países desarrollados, afectando alrededor de un tercio de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Aunque es un concepto conocido desde hace más de 25años, no se consideraba importante para la salud del paciente. Ha sido en los últimos años cuando se ha visto y estudiado su trascendencia, pues aunque los individuos con esteatosis simple tienen una esperanza de vida similar a la población general y un bajo riesgo de desarrollar enfermedad hepática terminal, aquéllos con esteatohepatitis tienen un riesgo de progresar a fibrosis de un 37% en 3,2años, relacionándose con el índice de masa corporal (IMC) y con la existencia de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además la mortalidad de los enfermos con esteatohepatitis no alcohólica fue superior tanto por motivos hepáticos como cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Aunque la biopsia hepática es el patrón oro para su diagnóstico, se suelen emplear otros métodos no invasivos como la ecografía hepática o el FibroScan. Para poder diagnosticar HGNA es necesario descartar: ingesta significativa de etanol (>20g/día), fármacos hepatotóxicos en los últimos 5años, enfermedad hepática autoinmune, infección VHB o VHC. En cuanto al tratamiento de HGNA, se basa en la reducción del IMC y la recuperación de la sensibilidad a la insulina, no hay ningún fármaco aprobado aún para tratar el HGNA; por eso es tan importante que los dermatólogos nos impliquemos directamente en que nuestros pacientes con psoriasis y sobrepeso alcancen un IMC apropiado.Como hemos comentado con anterioridad, la psoriasis es un proceso que frecuentemente se asocia a obesidad, diabetes tipo 2, resistencia a la insulina y dislipemia, componentes del llamado síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Si el HGNA es una manifestación más del síndrome metabólico a nivel hepático, es lógico pensar que en los enfermos con psoriasis encontremos con mayor frecuencia hígado graso. Sin embargo, hasta el 2009 hay escasas referencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Es en el 2009 cuando se publicaron dos trabajos italianos sobre la relación entre HGNA y psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.En el del grupo de Girolomoni et al, de Verona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, comparan 130 pacientes con psoriasis en placas con 260 controles, con similares características de edad, sexo, IMC, consumo de alcohol. Encuentra una mayor frecuencia de HGNA en los enfermos con psoriasis frente a los controles (47 vs 28% p<0,0001). Analizando el subgrupo de enfermos con psoriasis y HGNA (n=61) encuentran una mayor presencia de síndrome metabólico, mayores niveles de proteína C-reactiva en suero y mayor severidad de la psoriasis, según el PASI, que en los enfermos psoriásicos sin HGNA. Con un análisis multivariante de regresión encuentran que el HGNA en los psoriásicos se asocia a mayor PASI, independientemente de la edad, sexo, IMC, duración de la psoriasis y consumo de alcohol.En el artículo de Miele et al del grupo de Roma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, estudian de forma prospectiva la prevalencia y las características del HGNA en 142 pacientes con psoriasis vulgar, 2/3 con un PASI >10. En una segunda fase comparan retrospectivamente el subgrupo de pacientes con psoriasis e HGNA (n=84) con otro grupo control de enfermos diagnosticados de HGNA sin psoriasis (n=125). Estos autores encuentran HGNA en el 59,2% de los enfermos con psoriasis. Relacionan la presencia de HGNA en los enfermos con psoriasis con la presencia de síndrome metabólico, obesidad, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, GOT/GPT >1 y artropatía psoriásica. Mediante un análisis de regresión logística, la artropatía psoriásica es un predictor independiente de HGNA en psoriásicos (odds ratio [OR] 3,94, IC 1,07-14,446, p=<0,005). Comparando los enfermos con HGNA-psoriasis frente a los de HGNA sin psoriasis encuentran mayor riesgo de fibrosis hepática en los primeros.Estos trabajos señalan la mayor prevalencia de problemas hepáticos tipo HGNA en los psoriásicos y confirman la impresión que teníamos los dermatólogos de que nuestros enfermos con psoriasis tiene más complicaciones con el uso de fármacos hepatotóxicos como el metotrexato que los enfermos con otras patologías tipo la artritis reumatoide. Nuestros protocolos de uso de metotrexato son distintos a los de otras especialidades como Reumatología, muchos menos preocupados por el hígado que nosotros. Con la información disponible hoy, sería aconsejable incluir la ecografía hepática como una prueba diagnóstica más en el «screening» que hacemos a nuestros pacientes con psoriasis moderada-severa, por la alta frecuencia de hígado graso que hay en este grupo de pacientes y por las implicaciones tanto pronósticas como terapéuticas que implica su presencia.Queda por saber si las nuevas terapias biológicas pueden alterar el curso del hígado graso. Se sospecha que muchas de las comorbilidades, o enfermedades asociadas a la psoriasis, comparten mecanismos patogénicos. Un grado de inflamación persistente con secreción de citocinas proinflamatorias (como el factor de necrosis tumoral α, TNF-α, las IL 17/23) favorece el desarrollo de resistencia a insulina y síndrome metabólico; por otro lado, se sabe que los macrófagos del tejido adiposos pueden liberar TNF-α, citocina implicada en la psoriasis, y en el síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. También se ha visto que en mujeres obesas están aumentados los niveles de las IL17/23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Si el TNF-α está implicado en el síndrome metabólico y el HGNA es una expresión de este síndrome en hígado, es de esperar que frenando esta citocina mejoraremos también este problema hepático. De igual forma, si las IL 17/Il23 inducen resistencia a la insulina en células endoteliales humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> y uno de los primeros pasos en el desarrollo del HGNA es la resistencia a la insulina inhibiendo estas citocinas también podríamos mejorar esta patología.En cualquier caso, la presencia de HGNA condiciona la elección del tratamiento sistémico, fármacos como el metotrexato o el acitretino no serían los mejores candidatos; revisando opiniones de expertos consideran que los tratamientos más adecuados en los enfermos con psoriasis y problemas hepáticos crónicos serían, por orden de preferencia de mayor a menor: fototerapia, etanercept, adalimumab, ciclosporina, antiTNF, en general; (cuando se hizo el consenso, aún no había sido autorizado el ustekinumab). Aunque 2 estudios en animales mostraron mejoría de la esteatohepatitis inducida por dieta con infliximab, ésto no se ha confirmado en humanos y además los casos descritos de afectación hepática (fallo hepático agudo, colestasis, hepatitis autoinmune, aumentos de transaminasas) en pacientes tratados con infliximab explican por qué los expertos prefieren etanercept o adalimumab antes que infliximab, aunque no lo desaconsejan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Colangitis neutrofílica y psoriasis pustulosaLa psoriasis pustulosa generalizada (PPG) de von Zumbusch es una forma rara de psoriasis caracterizada por la aparición repentina de placas eritematosas con pústulas estériles y síntomas sistémicos como fiebre y malestar general. Se han descrito alteraciones hepáticas hasta en un 90% de los pacientes, fundamentalmente hepatitis colestásica (elevación de los marcadores de colestasis: GGT y fosfatasa alcalina) relacionándolo con la colangitis neutrofílica como sustrato histológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La evolución de esta afectación hepática suele ser benigna con una disminución progresiva de las alteraciones analíticas paralelas a la normalización cutánea. Hay casos descritos donde la alteración analítica es más difícil de interpretar al predominar la elevación de los marcadores de citólisis sobre los de colestasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, como también ocurre de forma temprana en pacientes con patología obstructiva de la vía biliar.Es importante distinguir entre las alteraciones hepáticas secundarias al brote psoriásico de la hepatotoxicidad de los tratamientos que se emplean para controlar la psoriasis, como los retinoides orales, terapia de primera elección en la PPG.Cómo afectan las infecciones por VHB y VHC en los tratamientos para psoriasisRepercusión de la infección por VHB en el tratamiento sistémico para psoriasisLa enfermedad por el VHB afecta a más de 350millones de personas en todo el mundo, aunque la prevalencia varía según las distintas zonas geográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El VHB es considerado, tras el tabaco, el 2.° carcinógeno. El 50% de los hepatocarcinomas son VHB+. El VHB es un virus ADN doble cadena de la familia de los hepadnavirus. La edad de la primoinfección está inversamente relacionada con el riesgo de evolución a la cronicidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una vez que la persona se ha infectado por VHB, el virus persiste en el cuerpo de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, aunque el riesgo de reactivación depende de la respuesta inmunológica de cada individuo y del uso de tratamientos inmunosupresores concomitantes. España es un país de baja-media prevalencia de portadores (HBsAg +), entre 1-2%; con una prevalencia global de anticuerpos antiHBc entre 4,5% para sujetos entre 2 y 39años aumentando a 9,8% en individuos de entre 30 y 39años. En España, tras la introducción de la vacunación universal ha descendido la incidencia de casos nuevos de infección por VHB¸ la eficacia de la vacuna es del 90% en adultos y adolescentes y casi del 100% en neonatos, alcanzándose títulos protectores (>10mU/ml) a las 2semanas de la segunda dosis, durando al menos 10años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Muchos de los tratamientos sistémicos usados en psoriasis son inmunosupresores y pueden alterar el curso natural de enfermedades infecciones preexistentes o favorecer la aparición de nuevas. En pacientes con infección crónica por VHB se han encontrado niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNF-α) tanto en suero como en los hepatocitos. Parece que en la infección VHB el TNF-α, junto con los linfocitos T citotóxicos y el interferón-γ, está implicado en la supresión de la replicación viral y en la eliminación de las células infectadas por VHB, con lo que su inhibición podría aumentar la replicación viral con la consiguiente reactivación y empeoramiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Hay casos descritos de pacientes con infección crónica VHB tratados con infliximab que reactivaron la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21–24</a>, incluso un enfermo que había sido tratado previamente con adefovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>; también hay un caso de reactivación en un paciente portador oculto (HBsAg -, antiHBc+) tratado con etanercept y prednisolona a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La mayoría de los casos de reactivaciones son pacientes portadores crónicos con HBsAg+, la coadministración de terapia antiviral en pacientes que reciben antiTNF no se ha asociado a reactivación o empeoramiento de la hepatitis; es por ello que la European Association for the Study of the liver (EASL) elaboró unas recomendaciones en hepatitis B sugiriendo que la terapia antiviral se iniciase entre 2 a 4semanas antes del tratamiento inmunosupresor; manteniéndola, en caso de pacientes con ciclos cortos de tratamiento, entre 3 a 6meses tras finalizar el tratamiento; más confusión hay en los casos de pacientes que precisan tratamientos inmunosupresores de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Aunque se ha descrito un caso de una reactivación en un portador oculto (HBsAg -, antiHBc+) tratado con etanercept, también hay casos publicados de pacientes portadores ocultos tratados con etanercept y adalimumab en los que no se apreció reactivación ni empeoramiento de la infección VHB sin tratamiento antiviral asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Los dermatólogos debemos saber interpretar la serología de la infección VHB, que solicitamos en los actuales protocolos de evaluación de pacientes con psoriasis que precisan tratamiento sistémico, para decidir la conducta más apropiada, y detectar el riesgo de reactivación para intentar minimizarlo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican las distintas situaciones en función de la serología, las transaminasas y las copias virales (si disponemos de ellas) y la conducta a seguir recomendada:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Caso 1: serología–(HBsAg, antiHBc y antiHBs), transaminasas normales, sin copias virales. Se trata de un individuo que no ha tenido contacto con el VHB. En estos casos, si se prevé tratamiento inmunosupresor se recomienda vacunación antes de iniciar la terapia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Caso 2: HBsAg+ antiHBc+ antiHBs -, transaminasas normales y copias virales bajas. Se trata de un portador crónico. En estos casos el riesgo de reactivación con tratamiento inmunosupresores es elevado por lo que se recomienda remitir al especialista de digestivo para pautar tratamiento antiviral antes de iniciar el inmunosupresor, se recomienda empezar 2- 4semanas antes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Caso 3: HBsAg+ antiHBc+ antiHBs -, transaminasas y copias virales altas. Es una hepatitis crónica, en este caso no se aconseja tratamiento inmunosupresor y hay que remitir al paciente a digestivo lo antes posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Caso 4: HBsAg -, antiHBc+ antiHBs+ transaminasas y copias virales normales. Se trata de un paciente inmunizado de forma natural (por infección VHB); al tener anticuerpos protectores (antiHBs) el riesgo de infección oculta y reactivación es bajo, se pueden usar tratamientos inmunosupresores, aunque se deben vigilar periódicamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Caso 5: HBsAg -, antiHBc+, antiHBs-, transaminasas y copias virales normales. Puede ser un portador oculto. Varias interpretaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">∘Reconversión desde una forma aguda de infección VHB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">∘Individuo poco inmune, y el test no es lo bastante sensible para detectar niveles muy bajos de antiHBs en suero, estaríamos en el caso 4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘Falso+de antiHBc, estaríamos en el caso 1 (individuo no vacunado).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘Niveles indetectables de HBsAg en suero: portador, existe un riesgo de reactivación como en caso 2.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Caso 6: HBsAg -, antiHBc -, antiHBs+ transaminasas y copias virales normales. Es un individuo vacunado.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El seguimiento recomendado en los casos de infección VHB que precisen tratamiento inmunosupresor sería:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Portadores ocultos (HBsAg -, antiHBc+):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘HBsAg, AST y ALT cada 3 meses durante el tratamiento y hasta 6 meses después de terminarlo. Si se dispone de DNA VHB, sería aconsejable aunque no necesario. Si se detecta aumento de transaminasas y/o seroconversión (HBsAg+) se debe interrumpir el tratamiento inmunosupresor y remitir al especialista de digestivo.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Portadores crónicos (HBsAg+) (seguimiento conjunto con especialista digestivo):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">∘Profilaxis con inhibidor de nucleósidos 2semanas antes de la terapia antiTNF hasta 6-12meses después.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">∘DNA VHB, AST y ALT mensual los 3 primeros meses y luego cada 3meses.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Vacunar si serología VHB–.</li></ul>En cuanto al tratamiento de pacientes con psoriasis moderada-grave e infección por VHB (portadores crónicos u ocultos) los expertos aconsejan fototerapia o acitretino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Aunque ya se dispone de experiencia suficiente para poder usar antiTNF (especialmente etanercept y adalimumab), en caso de fracaso de las anteriores terapias, con las recomendaciones anteriormente mencionadas. No se tiene aún experiencia con ustekinumab.Repercusión de la infección por VHC en el tratamiento sistémico para psoriasisEl VHC es un virus RNA que afecta a más de 200millones de personas en el mundo. Tras la infección aguda, en más del 70% de los enfermos se cronifica; la infección crónica por VHC puede conducir a cirrosis (20%) y hepatocarcinoma (1-7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El tratamiento aceptado en el caso de la infección crónica VHC es interferón α solo o combinado con ribavirina; uno de sus efectos adversos es que puede empeorar la psoriasis en aquellos enfermos que la padezcan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Se han observado niveles elevados de TNF-α en la infección crónica VHC, con una correlación entre éstos y los títulos de transaminasas (alaninoaminotransferasa ALT). Parece que la destrucción de los hepatocitos y la resistencia al tratamiento con interferón están mediadas con citocinas como el TNF-α. Por eso, los tratamientos antiTNF-α pueden ser beneficiosos en casos de infección VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Respecto al tratamiento recomendado para pacientes con psoriasis e infección VHC, la National Psoriasis Foundation en 2009 elaboró un algoritmo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), poniendo como primera línea la fototerapia UVB-be y tópicos, como segunda línea el acitretino y los antiTNF-α (etanercept, infliximab, adalimumab) y PUVA, como tercera línea ellos incluyen el alefacept (no disponible en Europa), la ciclosporina (que aunque es un inmunosupresor puede tener un efecto antiviral en VHC), el efalizumab (ya retirado) y la azatioprina. Contraindicados estarían el metotrexato y el micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Hay bastante experiencia en el uso de antiTNF-α en pacientes con VHC (gradoC de evidencia), sobre todo etanercept, menos con infliximab y adalimumab, que sugieren que son tratamientos seguros y eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, aunque la seguridad a largo plazo de los tratamientos antiTNF en pacientes con infección crónica VHC se desconoce por lo que se aconseja un adecuado pretratamiento y monitorización estrecha de transaminasas y si es posible con copias virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Hepatotoxicidad de algunos tratamientos empleados en enfermos con psoriasisEn este último apartado abordaremos la toxicidad hepática de algunos tratamientos que empleamos en enfermos con psoriasis y la conducta a seguir.Metotrexato (MTX)El metotrexato (MTX) sigue siendo uno de los tratamientos más utilizados en enfermos con psoriasis. La potencial hepatotoxicidad (fibrosis, cirrosis) del MTX a largo plazo es la que históricamente ha preocupado más a los dermatólogos, mucho más que a otros especialistas. Para la valorar de este riesgo se recomendaba biopsia hepática a partir de una cierta dosis acumulativa (1-1,5g). Hoy en día, se ha visto que esa toxicidad es menor de lo que inicialmente se creía. La toxicidad hepática por MTX sería más frecuente en aquellos pacientes con factores de riesgo previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), especialmente ingesta abundante de alcohol y hepatopatía previa, con alteraciones persistentes de transaminasas. El consenso actual sugiere que se diferencien en dos grupos a los pacientes candidatos a MTX según el riesgo de daño hepático: pacientes de alto riesgo en los que las medidas preventivas deberían ser más exigentes; y pacientes de bajo riesgo, en los que si los controles analíticos son normales, se ha elevado la dosis acumulativa de alerta hasta 3,5-4g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. En los últimos años se está empleando una medida indirecta del daño hepático mediante la determinación seriada del péptido aminoterminal de protocolágeno III (PIIINP); sin embargo, debe tenerse en cuenta que los niveles de PIIINP pueden estar elevados en presencia de artritis psoriásica activa y esteatohepatitis. La práctica de pruebas no invasivas, como el FibroScan, también podría ser útil en la selección de los pacientes candidatos a biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>AcitretinoSe describen aumentos de transaminasas en el 13 a 16% de los pacientes tratados, alteraciones severas son raras y pueden indicar hepatitis tóxica inducida por acitretino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Importante destacar que la ingestión concurrente de etanol permite la formación de etretinato, un compuesto de eliminación más prolongada y mayor hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, motivo por el que debemos aconsejar a nuestros pacientes con acitretino evitar el consumo de alcohol.Isoniacida (INH)Con el uso de los nuevos tratamientos para psoriasis, los dermatólogos hemos empezado a usar fármacos a los que no estábamos acostumbrados, como la isoniacida (INH) que empleamos para el tratamiento de la tuberculosis latente.Hasta en un 20% de los pacientes tratados con INH presentar elevaciones de las transaminasas que se resuelven espontáneamente manteniendo el tratamiento; se debe interrumpir la INH:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•si el aumento de las transaminasas es mayor de 5 veces el valor normal aunque el paciente esté asintomático o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•si las transaminasas aumentan más de 3 veces el valor normal y el paciente tiene clínica de hepatitis (ictericia, fiebre, orinas oscuras).</li></ul>En aproximadamente el 1 por mil de los tratamientos se describe una reacción idiosincrásica, que se manifiesta como una hepatitis aguda que aparece en las primeras semanas de tratamiento con INH y que obliga a suspender el tratamiento de inmediatamente para evitar complicaciones severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Se describen factores de riesgo para presentar toxicidad hepática por INH, es en estos casos donde se debe estar pendiente de la clínica y se aconsejan controles analíticos periódicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Hepatopatía preexistente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Infección por VIH</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Consumo de alcohol</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Embarazo o posparto (3 meses)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Edad avanzada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Medicación concurrente con potencial hepatotóxico</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El hígado en los enfermos con psoriasis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hígado graso no alcohólico y psoriasis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Colangitis neutrofílica y psoriasis pustulosa" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cómo afectan las infecciones por VHB y VHC en los tratamientos para psoriasis" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Repercusión de la infección por VHB en el tratamiento sistémico para psoriasis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Repercusión de la infección por VHC en el tratamiento sistémico para psoriasis" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hepatotoxicidad de algunos tratamientos empleados en enfermos con psoriasis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Metotrexato (MTX)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Acitretino" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Isoniacida (INH)" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1592 "Ancho" => 2361 "Tamanyo" => 243918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de la evolución natural de la infección por VHB. Adaptado de The EASL Jury/Journal of Hepatology 39, 2003: S3-S25." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 1664 "Tamanyo" => 120810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de tratamiento para pacientes con psoriasis moderada-severa e infección VHC (adaptación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ALT/GPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HbsAg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DNA Ul/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AntiHBc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AntiHBs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situación Conducta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No contactoVacunar si percede \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portador crónicoHepatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis crónicaHepatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmune debido a infección naturalPosibilidad de reactivación excepcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección ocultaRiesgo: 5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacunado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210108.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interpretación de la serología VHB y recomendaciones en pacientes que precisen tratamiento inmunosupresor. Tabla elaborada por el Dr. G Castellano* y Dr. F Vanaclocha** (*S. Digestivo y **S. Dermatología del HU 12 de Octubre Madrid)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Factores de riesgo para la toxicidad hepática del MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ingesta alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hepatopatía previa (HGNA, VHB, VHC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hiperlipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210109.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para la toxicidad hepática por metotrexato" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Incluir la ECO hepática entre las pruebas complementarias que se piden a los enfermos con psoriasis grave-moderada por la alta prevalencia de hígado graso y las implicaciones pronósticas y terapéuticas que conlleva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Implicarnos los dermatólogos en control del sobrepeso (fundamental como tratamiento del hígado graso y del síndrome metabólico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Podemos usar antiTNF en enfermos con VHB y VHC pasada vigilando posible reactivación (carga viral, transaminasas, cambio en marcadores serológicos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Vigilar clínica hepatitis, sobre todo al inicio, en tratamientos con isoniacida, no suspender si el aumento de transaminasas es<3 (con clínica de hepatitis) o 5 (asintomático) veces el valor normal.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis, the liver, and the gastrointestinal tract" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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Estadísticas

Revisión

Hígado y psoriasis

The Liver and Psoriasis

Raquel Rivera Díaz

Autor para correspondencia

rriveradiaz@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Francisco Vanaclocha Sebastián

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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con una gran afectaci&#243;n en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En pacientes con psoriasis graves &#40;con afectaci&#243;n de m&#225;s del 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37; de la superficie corporal&#41; hay un mayor riesgo cardiovascular y se ha observado que los biomarcadores s&#233;ricos de inflamaci&#243;n est&#225;n elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La presencia de comorbilidades en un paciente con psoriasis afecta al manejo cl&#237;nico de la enfermedad&#46; Un buen control de la psoriasis contribuye a mejorar el s&#237;ndrome metab&#243;lico y reducir el riesgo cardiovascular&#46; Adem&#225;s el tratamiento efectivo de las comorbilidades tambi&#233;n puede contribuir a la disminuci&#243;n de actividad y gravedad de la psoriasis&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabiendo que la psoriasis es un proceso sist&#233;mico los dermat&#243;logos hemos tenido que controlar otros &#243;rganos a parte de la piel&#46; En este art&#237;culo nos vamos a fijar en el h&#237;gado&#44; en primer lugar abordaremos c&#243;mo se encuentra el h&#237;gado en los pacientes con psoriasis&#44; centr&#225;ndonos en el h&#237;gado graso y comentaremos la afectaci&#243;n hep&#225;tica que puede aparecer en los brotes de psoriasis pustulosa en forma de colangitis neutrof&#237;lica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar revisaremos c&#243;mo afecta la infecci&#243;n por virus hepatotropos&#58; virus hepatitis B &#40;VHB&#41; y virus hepatitis C &#40;VHC&#41; a los distintos tratamientos sist&#233;micos para psoriasis&#44; muchos de ellos inmunosupresores&#59; qu&#233; medidas preventivas debemos tomar y el seguimiento m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; analizaremos la hepatotoxicidad de algunos tratamientos que usamos en enfermos con psoriasis&#58; retinoides&#44; metotrexato&#44; isoniacida&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El h&#237;gado en los enfermos con psoriasis</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">H&#237;gado graso no alcoh&#243;lico y psoriasis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico &#40;HGNA&#41; es un espectro anatomocl&#237;nico que va desde la forma m&#225;s leve&#58; la esteatosis simple&#44; pasando por la esteatohepatitis no alcoh&#243;lica a la m&#225;s severa&#44; la cirrosis grasa&#46; Se considera como la manifestaci&#243;n del s&#237;ndrome metab&#243;lico en h&#237;gado&#46; Es la causa m&#225;s frecuente de elevaci&#243;n de transaminasas en nuestro entorno&#44; es la enfermedad hep&#225;tica m&#225;s prevalente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; afectando alrededor de un tercio de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Aunque es un concepto conocido desde hace m&#225;s de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; no se consideraba importante para la salud del paciente&#46; Ha sido en los &#250;ltimos a&#241;os cuando se ha visto y estudiado su trascendencia&#44; pues aunque los individuos con esteatosis simple tienen una esperanza de vida similar a la poblaci&#243;n general y un bajo riesgo de desarrollar enfermedad hep&#225;tica terminal&#44; aqu&#233;llos con esteatohepatitis tienen un riesgo de progresar a fibrosis de un 37&#37; en 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; relacion&#225;ndose con el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y con la existencia de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s la mortalidad de los enfermos con esteatohepatitis no alcoh&#243;lica fue superior tanto por motivos hep&#225;ticos como cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque la biopsia hep&#225;tica es el patr&#243;n oro para su diagn&#243;stico&#44; se suelen emplear otros m&#233;todos no invasivos como la ecograf&#237;a hep&#225;tica o el FibroScan&#46; Para poder diagnosticar HGNA es necesario descartar&#58; ingesta significativa de etanol &#40;&#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#44; f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; enfermedad hep&#225;tica autoinmune&#44; infecci&#243;n VHB o VHC&#46; En cuanto al tratamiento de HGNA&#44; se basa en la reducci&#243;n del IMC y la recuperaci&#243;n de la sensibilidad a la insulina&#44; no hay ning&#250;n f&#225;rmaco aprobado a&#250;n para tratar el HGNA&#59; por eso es tan importante que los dermat&#243;logos nos impliquemos directamente en que nuestros pacientes con psoriasis y sobrepeso alcancen un IMC apropiado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado con anterioridad&#44; la psoriasis es un proceso que frecuentemente se asocia a obesidad&#44; diabetes tipo 2&#44; resistencia a la insulina y dislipemia&#44; componentes del llamado s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si el HGNA es una manifestaci&#243;n m&#225;s del s&#237;ndrome metab&#243;lico a nivel hep&#225;tico&#44; es l&#243;gico pensar que en los enfermos con psoriasis encontremos con mayor frecuencia h&#237;gado graso&#46; Sin embargo&#44; hasta el 2009 hay escasas referencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es en el 2009 cuando se publicaron dos trabajos italianos sobre la relaci&#243;n entre HGNA y psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el del grupo de Girolomoni et al&#44; de Verona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; comparan 130 pacientes con psoriasis en placas con 260 controles&#44; con similares caracter&#237;sticas de edad&#44; sexo&#44; IMC&#44; consumo de alcohol&#46; Encuentra una mayor frecuencia de HGNA en los enfermos con psoriasis frente a los controles &#40;47 vs 28&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Analizando el subgrupo de enfermos con psoriasis y HGNA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&#41; encuentran una mayor presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; mayores niveles de prote&#237;na C-reactiva en suero y mayor severidad de la psoriasis&#44; seg&#250;n el PASI&#44; que en los enfermos psori&#225;sicos sin HGNA&#46; Con un an&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n encuentran que el HGNA en los psori&#225;sicos se asocia a mayor PASI&#44; independientemente de la edad&#44; sexo&#44; IMC&#44; duraci&#243;n de la psoriasis y consumo de alcohol&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo de Miele et al del grupo de Roma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; estudian de forma prospectiva la prevalencia y las caracter&#237;sticas del HGNA en 142 pacientes con psoriasis vulgar&#44; 2&#47;3 con un PASI &#62;10&#46; En una segunda fase comparan retrospectivamente el subgrupo de pacientes con psoriasis e HGNA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>84&#41; con otro grupo control de enfermos diagnosticados de HGNA sin psoriasis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&#41;&#46; Estos autores encuentran HGNA en el 59&#44;2&#37; de los enfermos con psoriasis&#46; Relacionan la presencia de HGNA en los enfermos con psoriasis con la presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad&#44; hipercolesterolemia&#44; hipertrigliceridemia&#44; GOT&#47;GPT &#62;1 y artropat&#237;a psori&#225;sica&#46; Mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; la artropat&#237;a psori&#225;sica es un predictor independiente de HGNA en psori&#225;sicos &#40;odds ratio &#91;OR&#93; 3&#44;94&#44; IC 1&#44;07-14&#44;446&#44; p&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; Comparando los enfermos con HGNA-psoriasis frente a los de HGNA sin psoriasis encuentran mayor riesgo de fibrosis hep&#225;tica en los primeros&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos trabajos se&#241;alan la mayor prevalencia de problemas hep&#225;ticos tipo HGNA en los psori&#225;sicos y confirman la impresi&#243;n que ten&#237;amos los dermat&#243;logos de que nuestros enfermos con psoriasis tiene m&#225;s complicaciones con el uso de f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos como el metotrexato que los enfermos con otras patolog&#237;as tipo la artritis reumatoide&#46; Nuestros protocolos de uso de metotrexato son distintos a los de otras especialidades como Reumatolog&#237;a&#44; muchos menos preocupados por el h&#237;gado que nosotros&#46; Con la informaci&#243;n disponible hoy&#44; ser&#237;a aconsejable incluir la ecograf&#237;a hep&#225;tica como una prueba diagn&#243;stica m&#225;s en el &#171;screening&#187; que hacemos a nuestros pacientes con psoriasis moderada-severa&#44; por la alta frecuencia de h&#237;gado graso que hay en este grupo de pacientes y por las implicaciones tanto pron&#243;sticas como terap&#233;uticas que implica su presencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda por saber si las nuevas terapias biol&#243;gicas pueden alterar el curso del h&#237;gado graso&#46; Se sospecha que muchas de las comorbilidades&#44; o enfermedades asociadas a la psoriasis&#44; comparten mecanismos patog&#233;nicos&#46; Un grado de inflamaci&#243;n persistente con secreci&#243;n de citocinas proinflamatorias &#40;como el factor de necrosis tumoral &#945;&#44; TNF-&#945;&#44; las IL 17&#47;23&#41; favorece el desarrollo de resistencia a insulina y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#59; por otro lado&#44; se sabe que los macr&#243;fagos del tejido adiposos pueden liberar TNF-&#945;&#44; citocina implicada en la psoriasis&#44; y en el s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha visto que en mujeres obesas est&#225;n aumentados los niveles de las IL17&#47;23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Si el TNF-&#945; est&#225; implicado en el s&#237;ndrome metab&#243;lico y el HGNA es una expresi&#243;n de este s&#237;ndrome en h&#237;gado&#44; es de esperar que frenando esta citocina mejoraremos tambi&#233;n este problema hep&#225;tico&#46; De igual forma&#44; si las IL 17&#47;Il23 inducen resistencia a la insulina en c&#233;lulas endoteliales humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y uno de los primeros pasos en el desarrollo del HGNA es la resistencia a la insulina inhibiendo estas citocinas tambi&#233;n podr&#237;amos mejorar esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la presencia de HGNA condiciona la elecci&#243;n del tratamiento sist&#233;mico&#44; f&#225;rmacos como el metotrexato o el acitretino no ser&#237;an los mejores candidatos&#59; revisando opiniones de expertos consideran que los tratamientos m&#225;s adecuados en los enfermos con psoriasis y problemas hep&#225;ticos cr&#243;nicos ser&#237;an&#44; por orden de preferencia de mayor a menor&#58; fototerapia&#44; etanercept&#44; adalimumab&#44; ciclosporina&#44; antiTNF&#44; en general&#59; &#40;cuando se hizo el consenso&#44; a&#250;n no hab&#237;a sido autorizado el ustekinumab&#41;&#46; Aunque 2 estudios en animales mostraron mejor&#237;a de la esteatohepatitis inducida por dieta con infliximab&#44; &#233;sto no se ha confirmado en humanos y adem&#225;s los casos descritos de afectaci&#243;n hep&#225;tica &#40;fallo hep&#225;tico agudo&#44; colestasis&#44; hepatitis autoinmune&#44; aumentos de transaminasas&#41; en pacientes tratados con infliximab explican por qu&#233; los expertos prefieren etanercept o adalimumab antes que infliximab&#44; aunque no lo desaconsejan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colangitis neutrof&#237;lica y psoriasis pustulosa</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis pustulosa generalizada &#40;PPG&#41; de von Zumbusch es una forma rara de psoriasis caracterizada por la aparici&#243;n repentina de placas eritematosas con p&#250;stulas est&#233;riles y s&#237;ntomas sist&#233;micos como fiebre y malestar general&#46; Se han descrito alteraciones hep&#225;ticas hasta en un 90&#37; de los pacientes&#44; fundamentalmente hepatitis colest&#225;sica &#40;elevaci&#243;n de los marcadores de colestasis&#58; GGT y fosfatasa alcalina&#41; relacion&#225;ndolo con la colangitis neutrof&#237;lica como sustrato histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La evoluci&#243;n de esta afectaci&#243;n hep&#225;tica suele ser benigna con una disminuci&#243;n progresiva de las alteraciones anal&#237;ticas paralelas a la normalizaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Hay casos descritos donde la alteraci&#243;n anal&#237;tica es m&#225;s dif&#237;cil de interpretar al predominar la elevaci&#243;n de los marcadores de cit&#243;lisis sobre los de colestasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; como tambi&#233;n ocurre de forma temprana en pacientes con patolog&#237;a obstructiva de la v&#237;a biliar&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante distinguir entre las alteraciones hep&#225;ticas secundarias al brote psori&#225;sico de la hepatotoxicidad de los tratamientos que se emplean para controlar la psoriasis&#44; como los retinoides orales&#44; terapia de primera elecci&#243;n en la PPG&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;mo afectan las infecciones por VHB y VHC en los tratamientos para psoriasis</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Repercusi&#243;n de la infecci&#243;n por VHB en el tratamiento sist&#233;mico para psoriasis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por el VHB afecta a m&#225;s de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de personas en todo el mundo&#44; aunque la prevalencia var&#237;a seg&#250;n las distintas zonas geogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El VHB es considerado&#44; tras el tabaco&#44; el 2&#46;&#176; carcin&#243;geno&#46; El 50&#37; de los hepatocarcinomas son VHB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#46;</span> El VHB es un virus ADN doble cadena de la familia de los hepadnavirus&#46; La edad de la primoinfecci&#243;n est&#225; inversamente relacionada con el riesgo de evoluci&#243;n a la cronicidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una vez que la persona se ha infectado por VHB&#44; el virus persiste en el cuerpo de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque el riesgo de reactivaci&#243;n depende de la respuesta inmunol&#243;gica de cada individuo y del uso de tratamientos inmunosupresores concomitantes&#46; Espa&#241;a es un pa&#237;s de baja-media prevalencia de portadores &#40;HBsAg &#43;&#41;&#44; entre 1-2&#37;&#59; con una prevalencia global de anticuerpos antiHBc entre 4&#44;5&#37; para sujetos entre 2 y 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os aumentando a 9&#44;8&#37; en individuos de entre 30 y 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En Espa&#241;a&#44; tras la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal ha descendido la incidencia de casos nuevos de infecci&#243;n por VHB&#184; la eficacia de la vacuna es del 90&#37; en adultos y adolescentes y casi del 100&#37; en neonatos&#44; alcanz&#225;ndose t&#237;tulos protectores &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;ml&#41; a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la segunda dosis&#44; durando al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los tratamientos sist&#233;micos usados en psoriasis son inmunosupresores y pueden alterar el curso natural de enfermedades infecciones preexistentes o favorecer la aparici&#243;n de nuevas&#46; En pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por VHB se han encontrado niveles elevados de factor de necrosis tumoral &#40;TNF-&#945;&#41; tanto en suero como en los hepatocitos&#46; Parece que en la infecci&#243;n VHB el TNF-&#945;&#44; junto con los linfocitos T citot&#243;xicos y el interfer&#243;n-&#947;&#44; est&#225; implicado en la supresi&#243;n de la replicaci&#243;n viral y en la eliminaci&#243;n de las c&#233;lulas infectadas por VHB&#44; con lo que su inhibici&#243;n podr&#237;a aumentar la replicaci&#243;n viral con la consiguiente reactivaci&#243;n y empeoramiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Hay casos descritos de pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica VHB tratados con infliximab que reactivaron la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#44; incluso un enfermo que hab&#237;a sido tratado previamente con adefovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; tambi&#233;n hay un caso de reactivaci&#243;n en un paciente portador oculto &#40;HBsAg -&#44; antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; tratado con etanercept y prednisolona a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos de reactivaciones son pacientes portadores cr&#243;nicos con HBsAg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; la coadministraci&#243;n de terapia antiviral en pacientes que reciben antiTNF no se ha asociado a reactivaci&#243;n o empeoramiento de la hepatitis&#59; es por ello que la European Association for the Study of the liver &#40;EASL&#41; elabor&#243; unas recomendaciones en hepatitis B sugiriendo que la terapia antiviral se iniciase entre 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del tratamiento inmunosupresor&#59; manteni&#233;ndola&#44; en caso de pacientes con ciclos cortos de tratamiento&#44; entre 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras finalizar el tratamiento&#59; m&#225;s confusi&#243;n hay en los casos de pacientes que precisan tratamientos inmunosupresores de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha descrito un caso de una reactivaci&#243;n en un portador oculto &#40;HBsAg -&#44; antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; tratado con etanercept&#44; tambi&#233;n hay casos publicados de pacientes portadores ocultos tratados con etanercept y adalimumab en los que no se apreci&#243; reactivaci&#243;n ni empeoramiento de la infecci&#243;n VHB sin tratamiento antiviral asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dermat&#243;logos debemos saber interpretar la serolog&#237;a de la infecci&#243;n VHB&#44; que solicitamos en los actuales protocolos de evaluaci&#243;n de pacientes con psoriasis que precisan tratamiento sist&#233;mico&#44; para decidir la conducta m&#225;s apropiada&#44; y detectar el riesgo de reactivaci&#243;n para intentar minimizarlo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican las distintas situaciones en funci&#243;n de la serolog&#237;a&#44; las transaminasas y las copias virales &#40;si disponemos de ellas&#41; y la conducta a seguir recomendada&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1&#58; serolog&#237;a&#8211;&#40;HBsAg&#44; antiHBc y antiHBs&#41;&#44; transaminasas normales&#44; sin copias virales&#46; Se trata de un individuo que no ha tenido contacto con el VHB&#46; En estos casos&#44; si se prev&#233; tratamiento inmunosupresor se recomienda vacunaci&#243;n antes de iniciar la terapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2&#58; HBsAg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> antiHBs -&#44; transaminasas normales y copias virales bajas&#46; Se trata de un portador cr&#243;nico&#46; En estos casos el riesgo de reactivaci&#243;n con tratamiento inmunosupresores es elevado por lo que se recomienda remitir al especialista de digestivo para pautar tratamiento antiviral antes de iniciar el inmunosupresor&#44; se recomienda empezar 2- 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 3&#58; HBsAg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> antiHBs -&#44; transaminasas y copias virales altas&#46; Es una hepatitis cr&#243;nica&#44; en este caso no se aconseja tratamiento inmunosupresor y hay que remitir al paciente a digestivo lo antes posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 4&#58; HBsAg -&#44; antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> antiHBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> transaminasas y copias virales normales&#46; Se trata de un paciente inmunizado de forma natural &#40;por infecci&#243;n VHB&#41;&#59; al tener anticuerpos protectores &#40;antiHBs&#41; el riesgo de infecci&#243;n oculta y reactivaci&#243;n es bajo&#44; se pueden usar tratamientos inmunosupresores&#44; aunque se deben vigilar peri&#243;dicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 5&#58; HBsAg -&#44; antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44; antiHBs-&#44; transaminasas y copias virales normales&#46; Puede ser un portador oculto&#46; Varias interpretaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconversi&#243;n desde una forma aguda de infecci&#243;n VHB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individuo poco inmune&#44; y el test no es lo bastante sensible para detectar niveles muy bajos de antiHBs en suero&#44; estar&#237;amos en el caso 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de antiHBc&#44; estar&#237;amos en el caso 1 &#40;individuo no vacunado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles indetectables de HBsAg en suero&#58; portador&#44; existe un riesgo de reactivaci&#243;n como en caso 2&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 6&#58; HBsAg -&#44; antiHBc -&#44; antiHBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> transaminasas y copias virales normales&#46; Es un individuo vacunado&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento recomendado en los casos de infecci&#243;n VHB que precisen tratamiento inmunosupresor ser&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portadores ocultos &#40;HBsAg -&#44; antiHBc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">HBsAg&#44; AST y ALT</span> cada 3 meses durante el tratamiento y hasta 6 meses despu&#233;s de terminarlo&#46; Si se dispone de DNA VHB&#44; ser&#237;a aconsejable aunque no necesario&#46; Si se detecta aumento de transaminasas y&#47;o seroconversi&#243;n &#40;HBsAg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; se debe interrumpir el tratamiento inmunosupresor y remitir al especialista de digestivo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portadores cr&#243;nicos &#40;HBsAg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; &#40;seguimiento conjunto con especialista digestivo&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis con inhibidor de nucle&#243;sidos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la terapia antiTNF hasta 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DNA VHB&#44; AST y ALT mensual los 3 primeros meses y luego cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunar si serolog&#237;a VHB&#8211;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de pacientes con psoriasis moderada-grave e infecci&#243;n por VHB &#40;portadores cr&#243;nicos u ocultos&#41; los expertos aconsejan fototerapia o acitretino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque ya se dispone de experiencia suficiente para poder usar antiTNF &#40;especialmente etanercept y adalimumab&#41;&#44; en caso de fracaso de las anteriores terapias&#44; con las recomendaciones anteriormente mencionadas&#46; No se tiene a&#250;n experiencia con ustekinumab&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Repercusi&#243;n de la infecci&#243;n por VHC en el tratamiento sist&#233;mico para psoriasis</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHC es un virus RNA que afecta a m&#225;s de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de personas en el mundo&#46; Tras la infecci&#243;n aguda&#44; en m&#225;s del 70&#37; de los enfermos se cronifica&#59; la infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC puede conducir a cirrosis &#40;20&#37;&#41; y hepatocarcinoma &#40;1-7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El tratamiento aceptado en el caso de la infecci&#243;n cr&#243;nica VHC es interfer&#243;n &#945; solo o combinado con ribavirina&#59; uno de sus efectos adversos es que puede empeorar la psoriasis en aquellos enfermos que la padezcan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado niveles elevados de TNF-&#945; en la infecci&#243;n cr&#243;nica VHC&#44; con una correlaci&#243;n entre &#233;stos y los t&#237;tulos de transaminasas &#40;alaninoaminotransferasa ALT&#41;&#46; Parece que la destrucci&#243;n de los hepatocitos y la resistencia al tratamiento con interfer&#243;n est&#225;n mediadas con citocinas como el TNF-&#945;&#46; Por eso&#44; los tratamientos antiTNF-&#945; pueden ser beneficiosos en casos de infecci&#243;n VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento recomendado para pacientes con psoriasis e infecci&#243;n VHC&#44; la National Psoriasis Foundation en 2009 elabor&#243; un algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; poniendo como primera l&#237;nea la fototerapia UVB-be y t&#243;picos&#44; como segunda l&#237;nea el acitretino y los antiTNF-&#945; &#40;etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab&#41; y PUVA&#44; como tercera l&#237;nea ellos incluyen el alefacept &#40;no disponible en Europa&#41;&#44; la ciclosporina &#40;que aunque es un inmunosupresor puede tener un efecto antiviral en VHC&#41;&#44; el efalizumab &#40;ya retirado&#41; y la azatioprina&#46; Contraindicados estar&#237;an el metotrexato y el micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay bastante experiencia en el uso de antiTNF-&#945; en pacientes con VHC &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C de evidencia&#41;&#44; sobre todo etanercept&#44; menos con infliximab y adalimumab&#44; que sugieren que son tratamientos seguros y eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; aunque la seguridad a largo plazo de los tratamientos antiTNF en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica VHC se desconoce por lo que se aconseja un adecuado pretratamiento y monitorizaci&#243;n estrecha de transaminasas y si es posible con copias virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatotoxicidad de algunos tratamientos empleados en enfermos con psoriasis</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este &#250;ltimo apartado abordaremos la toxicidad hep&#225;tica de algunos tratamientos que empleamos en enfermos con psoriasis y la conducta a seguir&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metotrexato &#40;MTX&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato &#40;MTX&#41; sigue siendo uno de los tratamientos m&#225;s utilizados en enfermos con psoriasis&#46; La potencial hepatotoxicidad &#40;fibrosis&#44; cirrosis&#41; del MTX a largo plazo es la que hist&#243;ricamente ha preocupado m&#225;s a los dermat&#243;logos&#44; mucho m&#225;s que a otros especialistas&#46; Para la valorar de este riesgo se recomendaba biopsia hep&#225;tica a partir de una cierta dosis acumulativa &#40;1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Hoy en d&#237;a&#44; se ha visto que esa toxicidad es menor de lo que inicialmente se cre&#237;a&#46; La toxicidad hep&#225;tica por MTX ser&#237;a m&#225;s frecuente en aquellos pacientes con factores de riesgo previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; especialmente ingesta abundante de alcohol y hepatopat&#237;a previa&#44; con alteraciones persistentes de transaminasas&#46; El consenso actual sugiere que se diferencien en dos grupos a los pacientes candidatos a MTX seg&#250;n el riesgo de da&#241;o hep&#225;tico&#58; pacientes de alto riesgo en los que las medidas preventivas deber&#237;an ser m&#225;s exigentes&#59; y pacientes de bajo riesgo&#44; en los que si los controles anal&#237;ticos son normales&#44; se ha elevado la dosis acumulativa de alerta hasta 3&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; empleando una medida indirecta del da&#241;o hep&#225;tico mediante la determinaci&#243;n seriada del p&#233;ptido aminoterminal de protocol&#225;geno III &#40;PIIINP&#41;&#59; sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que los niveles de PIIINP pueden estar elevados en presencia de artritis psori&#225;sica activa y esteatohepatitis&#46; La pr&#225;ctica de pruebas no invasivas&#44; como el FibroScan&#44; tambi&#233;n podr&#237;a ser &#250;til en la selecci&#243;n de los pacientes candidatos a biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acitretino</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen aumentos de transaminasas en el 13 a 16&#37; de los pacientes tratados&#44; alteraciones severas son raras y pueden indicar hepatitis t&#243;xica inducida por acitretino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Importante destacar que la ingesti&#243;n concurrente de etanol permite la formaci&#243;n de etretinato&#44; un compuesto de eliminaci&#243;n m&#225;s prolongada y mayor hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; motivo por el que debemos aconsejar a nuestros pacientes con acitretino evitar el consumo de alcohol&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Isoniacida &#40;INH&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el uso de los nuevos tratamientos para psoriasis&#44; los dermat&#243;logos hemos empezado a usar f&#225;rmacos a los que no est&#225;bamos acostumbrados&#44; como la isoniacida &#40;INH&#41; que empleamos para el tratamiento de la tuberculosis latente&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37; de los pacientes tratados con INH presentar elevaciones de las transaminasas que se resuelven espont&#225;neamente manteniendo el tratamiento&#59; se debe interrumpir la INH&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si el aumento de las transaminasas es mayor de 5 veces el valor normal aunque el paciente est&#233; asintom&#225;tico o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si las transaminasas aumentan m&#225;s de 3 veces el valor normal y el paciente tiene cl&#237;nica de hepatitis &#40;ictericia&#44; fiebre&#44; orinas oscuras&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aproximadamente el 1 por mil de los tratamientos se describe una reacci&#243;n idiosincr&#225;sica&#44; que se manifiesta como una hepatitis aguda que aparece en las primeras semanas de tratamiento con INH y que obliga a suspender el tratamiento de inmediatamente para evitar complicaciones severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen factores de riesgo para presentar toxicidad hep&#225;tica por INH&#44; es en estos casos donde se debe estar pendiente de la cl&#237;nica y se aconsejan controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatopat&#237;a preexistente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por VIH</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo de alcohol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo o posparto &#40;3 meses&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicaci&#243;n concurrente con potencial hepatot&#243;xico</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ALT&#47;GPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n Conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No contactoVacunar si percede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Portador cr&#243;nicoHepatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis cr&#243;nicaHepatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2011.03.019

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