Caso clínico
Infección diseminada por Mycobacterium marinum
Disseminated Mycobacterium marinum infection
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Presentamos el caso de un paciente con lupus eritematoso sistémico (LES) e infección profunda diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum,</span> interpretada erróneamente como artritis lúpica, lo que motivó un retraso diagnóstico de 5 años.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 65 años con antecedentes de HTA, dislipidemia y ex fumador hasta hacía 5 años. Diagnosticado en 1997 de LES con afectación renal y síndrome antifosfolípido secundario, por lo que había realizado tratamiento en varias ocasiones con prednisona (máximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), bolos de ciclofosfamida, antipalúdicos y aspirina. Desde 2002, era seguido en el servicio de reumatología por dolor y aumento del tamaño de los dedos de la mano derecha (en interfalángicas) y posteriormente de la muñeca. La analítica, incluyendo estudio de inmunidad, era normal y en la resonancia magnética de dicha mano solo se observaba edema. Con el diagnóstico de artritis lúpica, se trató inicialmente con prednisona, pero ante la falta de mejoría se asoció metotrexato (máximo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana), a pesar de lo cual la clínica articular fue empeorando progresivamente, afectando la mano izquierda y más tarde los codos y las rodillas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007, aparecieron en unas semanas numerosos nódulos y pústulas en ambas manos, muñecas, rodillas, piernas y tobillos, junto con intensa deformación del codo izquierdo, fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, diarrea y cuadro constitucional. En la exploración física presentaba deterioro del estado general, hábito cushingoide e intensa deformación de las manos, sobre todo de la derecha, con contractura de los dedos en flexión, edema, pústulas y nódulos supurativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Asimismo, en las rodillas, las piernas y los tobillos se observaban múltiples nódulos, algunos fluctuantes y supurativos, junto a pústulas aisladas e intensa deformación en el codo izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a y b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba anemia normocítica normocrómica, con hemoglobina de 10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (13-18), VSG 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (0-10), proteína C reactiva 1,57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0-0,5), urea 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (12,8-42,8), LDH 653 UI/l (208-385). Coagulación, creatinina, lípidos, perfil hepático, orina, serología VIH, VHB y VHC, factor reumatoide, anticuerpos ANA, complemento y Mantoux eran normales o negativos. Se realizaron marcadores tumorales con elevación de CEA 8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5), CA 125 106,5 U/ml (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30,2) y CA 153 48,6 U/ml (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32,4), con estudio de extensión negativo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resonancia se observaba sinovitis en muñeca y tendones flexores y extensores de ambas manos, sobre todo en la derecha y en articulaciones interfalángicas proximales. En las piernas mostraba tenosinivitis de tendones peroneos en la izquierda y aumento de perímetro de la derecha, con aumento de la señal de forma difusa en la cara interna, tejido celular subcutáneo y en gemelo interno, sin lesiones focales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias del codo y 2 nódulos en rodilla y pierna mostraron hallazgos similares, con granulomas supurativos en la dermis papilar y profunda y tendencia a confluir, sin caseificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Con la tinción de Ziehl-Neelsen se observaban numerosos bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El cultivo microbiológico y la técnica de reacción en cadena de la polimerasa demostraron la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span>. Los hemocultivos, aspirado bronquial, biopsias de intestino delgado y colon fueron negativos y la biopsia de médula ósea mostró formaciones granulomatosas BAAR positivas. Ante la falta de sospecha clínica en estos 5 años no se le había preguntado por sus hábitos, pero solía ir de pesca desde hacía muchos años.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con rifampicina, etambutol y claritromicina, sin aparecer nuevas lesiones y mejorando los reactantes de fase aguda, pero la anemia persistía. A los 2 meses, se evidenciaron metástasis óseas. Se le diagnosticó un adenocarcinoma mucinoso de origen desconocido, y falleció 7 meses después.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por micobacterias atípicas están adquiriendo cada vez más importancia en la práctica clínica. En la piel, producen infección cutánea localizada o diseminada, y excepcionalmente afectan a órganos internos, sobre todo en inmnodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se deben incluir en el diagnóstico diferencial de pacientes que presenten nódulos, placas, pústulas o úlceras, sobre todo si existe deterioro del estado inmunitario. Es frecuente el retraso diagnóstico por su presentación clínica inespecífica, bajo índice de sospecha y técnicas diagnósticas inadecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En distintas revisiones, la causa más frecuente de infección cutánea por micobacterias atípicas es <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span>, que se produce a través de una puerta de entrada en la piel de zonas frías acras, principalmente las manos, en contacto con pescado o agua contaminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En un 29% de los casos produce infección articular profunda, fundamentalmente tenosinovitis unilateral, sobre todo en los tendones flexores de los dedos de la mano dominante y/o la muñeca, pero también se manifiesta como bursitis, artritis, erosiones óseas y raramente osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En estos casos la infección no se resuelve espontáneamente y, si no se trata, progresa localmente e, incluso, aunque es excepcional, produce diseminación cutánea, que se considera cuando aparecen lesiones en el lado contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la literatura médica, existen unos 10 casos con afectación cutánea diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span> con inicio como infección articular y/o cutánea, similar a nuestro paciente, con un retraso diagnóstico entre 5 meses y 3 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–16</span></a>. En general no se sospechó la infección y no se preguntaron los hábitos del paciente. Llama la atención que 5 son menores de 70 años e inmunocompetentes. Todos se caracterizan por un curso lento e insidioso, con síntomas iniciales inflamatorios articulares unilaterales en un dedo de la mano o en la muñeca (sobre todo la derecha), que pueden acompañarse de nódulos cutáneos en esa localización. Se diagnostican erróneamente como cuadros reumatológicos (artritis reumatoide o de otro tipo, nódulos reumatoides, gota) y cutáneos (celulitis, picadura y síndrome de Sweet), pautándose tratamientos totalmente contrapuestos, sobre todo inmunosupresores (corticoides, metotrexato, terapia anti-TNFα), que conllevan progresión local.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, durante la evolución de estos pacientes aparecen múltiples lesiones cutáneas polimorfas en el resto de extremidades, e incluso en el tronco, sobre todo nódulos, pero también pústulas, úlceras y lesiones necróticas, con posible afectación de articulaciones a distancia, acompañadas de fiebre, deterioro del estado general, adelgazamiento, anemia e incluso insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En estos casos no se detectó infección de órganos internos, aunque en un paciente se halló la micobacteria en sangre y orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza biopsia cutánea o tenosinovectomía, se observan distintos grados de inflamación e incluso granulomas, pero ante la falta de sospecha clínica no se diagnostica de infección. En las pruebas de imagen suele verse edema de partes blandas, tenosinovitis, bursitis y raramente erosiones óseas u osteomielitis. El mecanismo por el que la micobacteria se disemina no se conoce exactamente, pero parece que es por vía linfática, aunque no se descarta la hematógena, ya que podría adquirir la capacidad de resistir altas temperaturas y expandirse cuando se deposita en áreas frías corporales. El factor predisponente más frecuente para la diseminación es la inyección previa de corticoides, seguida del uso de corticoides sistémicos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span> muestra hallazgos histopatológicos variables, dependiendo del momento evolutivo de la lesión. Hasta en un 25% de los casos no se observan granulomas cutáneos y solo un 31% muestra tinción Ziehl-Neelsen positiva. Si el paciente ha estado previamente tratado con corticoides sistémicos o infliximab es menos probable que se vean granulomas. Lo mismo ocurre con las muestras de sinovectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un microorganismo de lento crecimiento, aeróbico, que crece en medio de Lowenstein-Jensen a temperaturas entre 30 y 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, y apenas lo hace a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, por lo que si se sospecha habrá que avisar al microbiólogo para incubar la muestra a temperaturas inferiores a las habituales. Sin embargo, el cultivo solo es positivo en un 50-70% de los casos. La técnica de reacción en cadena de la polimerasa permite realizar un diagnóstico rápido de las distintas especies de micobacterias y distinguirlo de otros microorganismos, pero no sirve para ver el patrón de sensibilidad antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el 60-80% de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span> el Mantoux es positivo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ningún régimen estandarizado terapéutico para la infección diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum.</span> Se aconseja combinar más de 3 agentes, siendo los más empleados rifampicina y etambutol, asociados a claritromicina, tetraciclinas o ciprofloxacino, dependiendo más de la preferencia personal que de la eficacia demostrada. La duración del tratamiento no está definida y dependerá en cada caso de la extensión, gravedad, grado de inmunosupresión, riesgo de recaída y respuesta, pero se recomienda que sea más de 6 meses, prolongándolo 4-8 semanas más tras la resolución de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si hay sospecha de infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span> se aconseja administrar tratamiento antibiótico empíricamente, para prevenir la progresión. Al haber infección profunda, suele ser necesario el desbridamiento quirúrgico con tenosinovectomía.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos de interés el caso para recalcar que en pacientes con síntomas articulares, que no respondan a tratamiento convencional, habrá que descartar siempre infección, entre ellas <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span>, ya que los tratamientos son totalmente distintos. Hacer una buena anamnesis es fundamental, buscando el antecedente de contacto con agua o peces. El retraso y error diagnóstico por la falta de sospecha clínica conducen a tratamientos incorrectos, que favorecen la progresión de la infección a estructuras profundas, así como su diseminación posterior, incluso en pacientes previamente sanos. En este caso no se puede descartar tampoco que existieran varios focos de entrada, debido a la presencia de lesiones cutáneo-articulares, fundamentalmente en ambas manos, y que posiblemente siguió en contacto con agua contaminada.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 798 "Ancho" => 998 "Tamanyo" => 161523 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Llamativa deformación asimétrica de ambas manos, con imposibilidad de realizar actividades habituales. 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