Carta clínica
Leishmaniasis diseminada en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Disseminated leishmaniasis in a patient infected with human immunodeficiency virus
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Entre los antecedentes destacaba que el paciente era ex adicto a drogas por vía parenteral e inhaladas, tenía infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) y hepatopatía crónica por infección por virus de la hepatitis C (VHC), con hipertensión portal e hiperesplenismo. En el momento de la consulta seguía tratamiento antirretroviral con didanosina, estavudina y ritonavir-saquinavir, con buen cumplimiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se apreciaba, en la cara dorsal del antebrazo izquierdo, una lesión tumoral de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de superficie queratósica y coloración pardo-negruzca, sobre una base eritematosa circundante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El resto de la exploración física no mostró alteraciones. En la analítica destacaban: leucocitos, 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>; hemoglobina, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; plaquetas, 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y linfocitos CD4 25, con carga viral, <50 copias/ml. La bioquímica sanguínea, el estudio de coagulación y la radiografía de tórax fueron normales. Con el diagnóstico clínico de carcinoma espinocelular se extirpó la lesión.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico reveló una tumoración con gran hiperqueratosis ortoqueratósica. Se apreciaba un denso infiltrado dérmico constituido por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, con presencia en estos últimos de microorganismos ovales de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de diámetro sugestivos de amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania spp.</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se practicó una punción-aspiración de médula ósea por sospecha de leishmaniasis diseminada, que confirmó la presencia de parásitos. El paciente fue diagnosticado de leishmaniasis diseminada en el contexto de infección por VIH.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instauró tratamiento intramuscular con antimoniato de meglumina (Glucantime<span class="elsevierStyleSup">®</span>) a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día durante 2 meses. Ante la persistencia de fiebre y pancitopenia, al finalizar el tratamiento se realizó biopsia de médula ósea, que demostró la persistencia de infección, por lo que fue tratado con miltefosina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por vía oral durante un mes. Dos meses después el paciente ingresó de nuevo por anemia intensa e infección respiratoria. En los estudios analíticos destacó elevación de las enzimas hepáticas y persistencia de pancitopenia. Se demostraron amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el aspirado bronquial. Fue tratado con antibioterapia de amplio espectro para la infección respiratoria y anfotericina B liposomal, por sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> resistente a miltefosina, a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día los días 1-5, 14 y 21, obteniéndose buena respuesta, y el paciente fue dado de alta. Durante el seguimiento posterior se intentó de nuevo tratamiento con antimoniato de meglumina, por persistencia de leishmaniasis visceral (LV), sin mejoría. El paciente no acudió a nuevos controles.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia mundial de la leishmaniasis como infección oportunista ha aumentado en los últimos años, de manera paralela al incremento de la población inmunocomprometida por neoplasias, trasplantes, tratamientos inmunosupresores y sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los datos epidemiológicos revelan que hasta el 60% de los casos de LV en adultos se presentan en pacientes con infección por VIH. En España y el sur de Europa, el 1-5% de los pacientes con sida desarrollan LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mayoría de los casos de coinfección por leishmania y VIH se han descrito en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este colectivo, la infección se produce por la picadura del díptero vector <span class="elsevierStyleItalic">(Phlebotomus diptera)</span>, que transmite los zimodemas viscerotropos y dermotropos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>. Sin embargo, la hipótesis de una posible transmisión parenteral de la infección entre adictos, secundaria al hábito de compartir las jeringuillas, ha sido sugerida recientemente por diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. Los perros y los portadores crónicos serían los principales reservorios de la infección.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que en los pacientes inmunocompetentes, la forma más frecuente de leishmaniasis en estos pacientes es la visceral. La leishmaniasis cutánea (LC) aislada es inusual y representa solo el 2-3% del total de leishmaniasis en pacientes coinfectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, mientras que la afectación cutánea asociada a LV se observa hasta en el 8-18%. Además, la afectación cutánea en estos casos es más precoz y virulenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, con mayor incidencia de lesiones de morfología y localización atípicas; las lesiones cutáneas son, en muchas ocasiones, el primer signo de una afectación visceral subyacente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LV es la forma más frecuente de leishmaniasis en coinfectados y presenta un curso más grave y prolongado, con mayor índice de recidivas y una alta tasa de resistencia a la terapia con antimoniales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La leishmaniasis es, junto con la criptosporidiosis, la parasitosis más frecuente después de la toxoplasmosis en los enfermos con sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, el 90% de los pacientes con infección por VIH que desarrollan una leishmaniasis tienen una inmunodeficiencia importante, con recuentos de linfocitos CD4 por debajo de 200/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, por lo que algunos autores consideran que esta parasitosis debería ser incluida como infección indicadora de sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas más frecuentemente descritas en asociación a LV son máculas, pápulas, placas, nódulos y úlceras. Pero la infección por VIH ha llevado al diagnóstico de nuevas formas de afectación cutánea en LV que no habían sido descritas anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, incluyendo erupciones psoriasiformes o similares a la dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, así como al hallazgo incidental de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en lesiones de sarcoma de Kaposi, herpes zoster o angiomatosis bacilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que estamos describiendo, una lesión cutánea única, de aspecto tumoral, fue la clave diagnóstica de una LV, cuyas manifestaciones clínicas estaban enmascaradas por la hepatopatía crónica concomitante que presentaba el paciente. El desarrollo de la LV se produjo en un estadio muy avanzado de la infección por VIH, por lo que es difícil diferenciar si se trata de una primoinfección (a través de una puerta de entrada cutánea) o bien de la reactivación de una infección latente. La ausencia de amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en aspirados previos de médula ósea sugiere que la lesión cutánea pudo haber sido la vía de entrada de la infección. Además, el paciente no respondió a un tratamiento anti-<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y antirretroviral adecuado, probablemente debido al gran deterioro inmune que presentaba (pancitopenia) por la hepatopatía crónica, lo que parece apoyar la teoría, propuesta por diversos autores, de que el tratamiento de la leishmaniasis es solo eficaz en los casos en que existe una adecuada respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, parece obligado descartar una LV siempre que se diagnostique una LC en un paciente con infección por VIH, mediante aspirado de médula ósea o punción esplénica, aun en ausencia de síntomas generales. Además, se debe realizar siempre un estudio histológico de las lesiones cutáneas que desarrollen estos pacientes, porque con frecuencia estas lesiones de LC presentan una clínica y una histopatología atípicas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentario" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 706 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 95275 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión tumoral excrecente, de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, con costras superficiales y base eritematosa circundante, en la cara dorsal del antebrazo izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 708 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 279092 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observa intenso infiltrado dérmico de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Dentro de los macrófagos dérmicos se identifica un gran número de cuerpos de Leishman-Donovan intra y extracelulares. (Hematoxilina-eosina, ×100.)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Varón de 34 años con una tumoración lingual" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "O. Sacristán" 1 => "J.M. Porcel" 2 => "M.J. Panadés" 3 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2020 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 2 | 1 | 3 |
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| 2014 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Marzo | 382 | 0 | 382 |
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