Editorial
Importancia del índice mitósico en el manejo del melanoma
Role of the mitotic index in the management of melanoma
Aram Boada
, Carlos Ferrándiz
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autónoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
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Su más destacada aportación fue la sustitución del nivel de invasión de Clark por el índice mitósico (IM) para diferenciar el pronóstico de los melanomas con un índice de Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, los melanomas T1. Hasta 2009, los melanomas delgados se subclasificaban en T1a, aquellos melanomas con un índice de Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si no presentaban ulceración o su nivel de invasión de Clark era inferior a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, y T1b si presentaban ulceración o su nivel de Clark era <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la nueva clasificación se definen como melanomas T1b aquellos melanomas de grosor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que presenten ulceración o un IM ≥ 1 mitosis/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es un procedimiento ampliamente aceptado para una correcta estadificación de melanomas de un grosor intermedio o de melanomas delgados con factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la mayoría de centros se indicaba la realización de la BSGC en aquellos melanomas estadio T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, con la introducción de la nueva clasificación, surge una importante pregunta: ¿debe indicarse la biopsia del ganglio centinela a todos los melanomas de grosor <1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si estos tienen una mitosis?</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia pronóstica del IM en el melanoma cutáneo se conoce desde los años 50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pero ha sido sobre todo en la última década cuando varios estudios han identificado un IM ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> como un factor independiente de mal pronóstico. En el año 2003 Azzola et al. publicaron un trabajo donde revisaban las características histológicas y la evolución clínica de 3.661 pacientes tratados en el <span class="elsevierStyleItalic">Sydney Melanoma Unit</span> entre 1983 y 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El análisis multivariable demostró que el IM era un factor pronóstico independiente para la supervivencia, más determinante que la ulceración y solo superado en importancia por el índice de Breslow. La gran diferencia en cuanto a supervivencia en función del IM se establecía entre aquellos melanomas sin mitosis y aquellos con al menos 1 mitosis/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El mismo grupo publicó un segundo trabajo con una cohorte diferente de pacientes donde se confirmaron estos mismos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios introducidos en la séptima clasificación de la AJCC se basaron en un análisis de 13.296 pacientes con melanoma localizado (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>) de los que se disponía del IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La supervivencia de estos melanomas disminuía al incrementarse el IM, variando del 93% a los 10 años en pacientes con un IM de 0 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> hasta el 48% en aquellos con ≥ 20 mitosis/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si analizamos solo los melanomas de índice de Breslow comprendido entre 0,51-1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, la supervivencia a los 10 años baja del 93 al 87% al encontrarse ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span> El análisis multivariable de 10.233 de estos melanomas corroboraba que el IM era el segundo factor pronóstico más importante solo superado por el índice de Breslow. Parece por tanto irrebatible la importancia pronóstica del IM en el melanoma, pero más controvertido es su papel como criterio para realizar la BSGC en todos los melanomas delgados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos trabajos que analicen el resultado de la BSGC en función del IM. Kesmodel et al. revisaron el estado del ganglio centinela en 181 melanomas delgados con fase de crecimiento vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El ganglio centinela fue positivo en 9 pacientes (5%), todos ellos presentaban melanomas con un IM ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en 8 de los nueve pacientes el índice de Breslow estaba comprendido entre 0,76-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Los autores sugerían utilizar el IM para estratificar el riesgo de metástasis oculta en el ganglio centinela en melanomas delgados. El riesgo de metástasis oculta en el GC en los melanomas con un IM ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un Breslow ≥ 0,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm era del 12,3% por lo que en estos casos sería razonable indicar la BSGC.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran limitación del estudio anterior es el poco número de ganglios centinelas positivos que se obtuvieron, por lo que debemos interpretar con cautela los resultados. Un estudio posterior del mismo grupo basado en una cohorte de 882 casos de melanoma delgado del periodo previo a la generalización de la BSGC confirmó que el desarrollo de enfermedad ganglionar regional ocurría de forma significativamente más frecuente en aquellos casos con un IM ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (11,9% vs 1,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sondak et al. revisaron también los factores relacionados con un resultado positivo en la BSGC en 419 pacientes con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. De nuevo, además del índice de Breslow, tanto un IM elevado como una edad menor a 35 años eran factores independientes predictores de un resultado positivo en la BSGC, por lo que los autores recomendaban la realización de la BSGC en pacientes jóvenes si el IM era alto.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos autores que han elaborado la séptima clasificación de la AJCC admiten que aunque es indudable que el IM aporta información pronóstica, aún no hay suficiente evidencia de cómo utilizar el IM en la predicción del riesgo de micrometástasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, por lo que recomiendan que se sigan utilizando tanto el índice de Breslow como el nivel de invasión de Clark y la ulceración para indicar la BSGC. Por el contrario, en la guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ya se utiliza el IM para la indicación de la BSGC. En esta se recomienda realizar la BSGC en aquellos pacientes con melanomas T1b con índice de Breslow superior a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm si hay ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> mientras que solo se realizaría si existen 2 o más mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en aquellos de Breslow menor a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. También se recomienda indicar la BSGC en algunos T1a con factores de mal pronóstico como un índice de Breslow superior a 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, presencia de un margen profundo afecto, invasión linfática o vascular o un nivel de Clark IV o V. Resulta especialmente sorprendente la persistencia del nivel de invasión de Clark en las recomendaciones, una vez eliminada su utilización en la clasificación de la AJCC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos patólogos han expresado su preocupación en relación a que si una sola figura mitótica en dermis es suficiente para cambiar la actitud terapéutica en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Creemos que la recomendación de la NCCN respalda trabajos como el de Kesmodel et al., que han observado que el riesgo de micrometástasis ganglionares es muy bajo en melanomas muy delgados (< 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) a pesar de que exista una figura mitótica en dermis, por lo que nos parece excesivo indicar la BSGC. Por el contrario, a la vista de los datos expuestos, creemos que en melanomas algo más gruesos (0,51-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, especialmente aquellos de >0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) el IM ha demostrado ser un parámetro reproducible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, con una innegable implicación pronóstica, por lo recomendamos indicar la BSGC si existe ≥ 1 mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.M. 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| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
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| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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