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¿Qué debe saber el dermatólogo de las infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina (SARM)?
What should every dermatologist know about methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections?
Marc Sagristà Garcia
, Gemma Martín Ezquerra
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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Estos pacientes han sido portadores asintomáticos de SARM adquirido en el hospital (SARM-AH) durante meses después del alta hospitalaria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, nuevas cepas de SARM han emergido recientemente, causando infecciones en pacientes de la comunidad sin historia previa de contacto directo o indirecto con el ambiente sanitario. A estas cepas se las conoce como SARM de adquisición comunitaria (SARM-AC). Inicialmente existía la creencia que las cepas de SARM-AC eran el resultado de la expansión de SARM-AH a la comunidad, pero posteriormente ha podido demostrarse que las cepas de SARM-AC son genética y fenotípicamente distintas de SARM-AH. Las principales diferencias entre ambas cepas aparecen detalladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiología molecular</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con los primeros brotes de SARM-AC en Estados Unidos, los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> (CDC) analizaron mediante <span class="elsevierStyleItalic">pulse field gel electrophoresis</span> (PFGE, «electroforesis en gel con campo pulsante») cepas de SARM-AC que habían causado brotes en distintos puntos del país; el 98% de las cepas presentaba un idéntico patrón de bandas, al que denominaron <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> USA300. En los años siguientes, se han descrito otras cepas de SARM-AC en los Estados Unidos, y en todos los demás continentes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la prevalencia de SARM-AC a nivel mundial es baja, pero existe evidencia de un aumento en algunos países, especialmente en los Estados Unidos, donde en determinadas áreas es la causa más frecuente (59%) de infecciones de piel y partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este país se han descrito dos cepas predominantes: USA300 (98%) y USA400 (2%). USA300 es sensible a todos los antibióticos no betalactámicos, excepto a la eritromicina y a la gatifloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa predomina la cepa europea ST80, aunque el panorama molecular es mucho más heterogéneo que en Estados Unidos. Esta cepa es resistente a las tetraciclinas, al acido fusídico y a la kanamicina. Otras cepas, como ST398 (asociada a granjeros porcinos) y ST5, se han descrito con frecuencia en Holanda y Francia, respectivamente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, aunque las series publicadas son escasas, se estima que la prevalencia de SARM-AC es inferior al 5% <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En 2006, Broseta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron por primera vez en España la presencia de estas cepas comunitarias de SARM. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los casos publicados posteriormente. Debe destacarse que aproximadamente la mitad de estos casos corresponden a población pediátrica, y que más de la mitad (58%) de los pacientes son inmigrantes de Latinoamérica, mayoritariamente de Ecuador (28/36). El 76% (32/42) de los casos en los que se realizó estudio molecular correspondían a la cepa USA300, por lo que diversos autores han relacionado esta clona emergente en España con el origen latinoamericano de la mayoría de los pacientes, sugiriendo una importación transcontinental de la cepa USA300.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Características genéticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cepas de SARM-AC son genética y fenotípicamente distintas de SARM-AH. El genoma de SARM-AC es idéntico al de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina (SASM) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, con la diferencia que SARM-AC posee dos elementos adicionales: (1) los <span class="elsevierStyleItalic">genes LukF y LukS</span>, que codifican para la toxina de Panton-Valentine (PVL), y (2) el staphylococcal chromosomal cassette m<span class="elsevierStyleItalic">ec</span> (<span class="elsevierStyleItalic">SCCmec</span>), que contiene los distintos genes que confieren resistencia a antibióticos. La resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">S.aureus</span> a los betalactámicos (incluido oxacilina) se adquiere por la presencia del gen mecA, que se localiza dentro del SCCmec. Este gen codifica una proteína fijadora de penicilina, la PBP-2a, con baja afinidad por los betalactámicos, por lo que estas cepas deben considerarse resistentes a estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 8 tipos diferentes de SCCmec y cada uno contiene un grupo distinto de genes. Los SCCmec <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>, propios de cepas de SARM-AH, son más grandes, porque incorporan más genes que confieren resistencia a antibióticos. En cambio, otros SCCmec relacionados con las cepas de SARM-AC, como el <span class="elsevierStyleItalic">SCCmec IV</span> (con más frecuencia) y los tipos restantes (<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>), son estructuralmente más pequeños, porque generalmente no incorporan otros genes de resistencia a antibiótica, aparte de mecA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por lo tanto, las cepas hospitalarias son multirresistentes, ya que no son únicamente resistentes a los betalactámicos, sino también a múltiples antibióticos no betalactámicos, mientras que las cepas de la comunidad son multisensibles a no betalactámicos. Además, el menor tamaño de los SCCmec de SARM-AC les proporciona una mayor movilidad y, por lo tanto, una mayor facilidad de transferencia entre cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S.aureus</span>. Probablemente, sea esta la razón por la que SARM-AC se está diseminando con facilidad en la comunidad, mientras que el pesado SARM-AH persiste relativamente confinado en el ambiente hospitalario después de 5 décadas de existencia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definición de SARM-AC y SARM-AH</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones propuestas por los CDC y mayoritariamente aceptadas<span class="elsevierStyleSup">4</span> son las siguientes:</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que una cepa corresponde a SARM-AH cuando un paciente infectado o colonizado por SARM presenta cualquiera de las siguientes características clínicas o epidemiológicas: a) Una infección identificada 48 horas después del ingreso; b) pacientes portadores de dispositivo intravascular o percutáneo permanentes (catéter venoso, sonda vesical, cánula de traqueostomía o gastrostomía); c) antecedente de cultivo positivo por SARM; o d) antecedente, en los 12 meses previos al cultivo positivo por SARM, de ingreso hospitalario, ingreso en centro socio-sanitario de larga estancia, cirugía o diálisis. Si el paciente no presenta ninguna de estas características, se definiría el caso como SARM-AC.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virulencia y patogenia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cepas de SARM-AC son significativamente más virulentas que las tradicionales cepas SARM-AH, ya que pueden causar infección en pacientes inmunocompetentes, y poseen la capacidad de provocar infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Esta mayor virulencia se debe a la síntesis por la bacteria de la toxina PVL, que es responsable de la lisis directa de los neutrófilos. La liberación de radicales libres de oxígeno y gránulos citotóxicos por los neutrófilos lisados desencadena una respuesta inflamatoria que causa una necrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La toxina de PVL se ha relacionado fundamentalmente con lesiones supurativas necróticas, como forúnculos y abscesos cutáneos, pero también se ha aislado en pacientes con neumonía necrotizante grave adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen otras toxinas implicadas en la virulencia de SARM-AC, como la hemolisina α y modulinas solubles en fenol tipo α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han definido una serie de factores de riesgo para la infección por SARM-AC. Suele ser una infección que se transmite por contacto directo. Se han descrito brotes en grupos o comunidades que mantienen contacto íntimo (niños en guarderías, deportistas de contacto, militares, presos, homosexuales). También se ha descrito un aumento del riesgo en UDVP e indigentes, entre otros.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, es importante destacar que el riesgo en un determinado individuo que presenta una infección cutánea de estar infectado por SARM-AC no depende de la presencia o ausencia de alguno de los factores de riesgo mencionados, sino que depende de la prevalencia de SARM-AC en la población del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección de piel y partes blandas representa cerca del 90% de las infecciones por SARM-AC. El espectro de enfermedad causado por SARM-AC es similar al causado por SASM-AC. Sin embargo, algunas cepas de SARM-AC pueden producir infecciones graves (artritis séptica, osteomielitis, neumonía necrotizante, bacteriemia, etc.), lo que sugiere una mayor virulencia de las cepas de SARM-AC con respecto a las SAMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones cutáneas por SARM-AC suelen manifestarse como abscesos cutáneos y/o forúnculos (81%), impétigo (11%), celulitis (8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y excepcionalmente como una fascitis necrotizante. Las lesiones abscesificadas suelen presentar un centro necrótico, lo que puede llevar a sospechar una picadura de araña en zonas donde estas son frecuentes (EE.UU. o Australia). En nuestro medio, donde las picaduras de araña son raras, estas lesiones necróticas sugieren el diagnóstico de SARM-AC, aunque también pueden observarse en infecciones por cepas de SASM PVL-positivo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones causadas por infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> (forúnculos y abscesos) productor de PVL presentan frecuentes recurrencias. En las «guías británicas para el diagnóstico y manejo de infecciones por SARM de inicio en la comunidad» <span class="elsevierStyleSup">1</span> se sugiere sospechar la presencia de PVL cuando existan forúnculos y/o abscesos recurrentes (2 o más recurrencias en un periodo de 6 meses), y, en caso de aislar <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> en el cultivo, se recomienda remitir la muestra al laboratorio de referencia para determinar la presencia de PVL. Algunas cepas de SASM pueden también producir la toxina PVL, aunque en menor porcentaje que las cepas SARM-AC.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico microbiológico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la práctica de cultivos rutinarios y sistemáticos ante cualquier infección de la piel y de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Solo deberían realizarse en aquellos casos en los que existan datos de sospecha de una posible de infección por SARM-AC (o infección por SASM-PVL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>), como lesiones con un centro necrótico, la existencia de antecedentes de forúnculos o abscesos recurrentes, o brotes de infección dentro de un mismo hogar o colectividad. Probablemente los dos factores de riesgo más relevantes para adquirir una infección por SARM-AC son: un antecedente reciente de viaje a área endémica (como Estados Unidos) y contacto reciente con un paciente con una infección por SARM-AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clínico que solicita el cultivo debe informar al microbiólogo sobre la presencia o ausencia de contacto reciente del paciente con el ambiente hospitalario. Ante la sospecha de una infección por SARM-AC, debería congelarse la cepa para la eventual práctica de estudios de tipificación epidemiológica.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un SARM resistente a eritromicina y sensible a clindamicina, debería determinarse mediante la «prueba de la zona-D» si existe una resistencia inducible a clindamicina. Esta prueba se realiza con una placa de agar que contiene las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> aislado, colocándose en su proximidad dos discos, uno de clindamicina y otro de eritromicina. Si en vez de un halo de inhibición esférico alrededor del disco de clindamicina observamos una zona aplanada en el área entre los dos discos (halo de inhibición en forma de «D») indica una resistencia inducible a clindamicina. De no realizar la prueba de la zona-D, el antibiograma informará que el SARM es sensible a clindamicina, cuando en realidad no lo es, ya que puede desarrollarse una resistencia a clindamicina durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En zonas con una elevada prevalencia de SARM-AC (cuando representan más de un 10% de las cepas aisladas de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>)<span class="elsevierStyleBold">,</span> en las infecciones graves se aconseja un tratamiento antibiótico empírico con fármacos con actividad frente a SARM, como la clindamicina o cotrimoxazol. En nuestro medio, la prevalencia de SARM-AC es todavía baja, por lo que no debería cambiarse el tratamiento empírico de las infecciones cutáneas, incluso en aquellos casos en los que el paciente presente factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En un estudio multicéntrico estadounidense observaron que la mayoría de pacientes sin SARM presentaban al menos un factor de riesgo, mientras que casi la mitad de los pacientes sin factores de riesgo presentaba infección por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección de los abscesos cutáneos es la incisión y el drenaje de las lesiones, sin que sea estrictamente necesario un tratamiento antibiótico. No han podido demostrarse diferencias significativas en la evolución clínica de infecciones por SARM-AC entre aquellos pacientes tratados con incisión y drenaje aislado con respecto a los que combinaban incisión y drenaje con tratamiento antibiótico. Sin embargo, debería considerarse la prescripción de un tratamiento antibiótico tras la incisión y el drenaje en casos graves, en situaciones de inmunodepresión o con falta de respuesta tras la incisión y el drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de infecciones cutáneas por SARM-AC no existe una evidencia suficiente que permita aconsejar un antibiótico no betalactámico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La clindamicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (posible desarrollo de resistencia inducible), el cotrimoxazol 800/160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas y las tetraciclinas (doxiciclina y minociclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 5-7 días, son algunos de los fármacos orales de bajo coste utilizados frecuentemente en las infecciones por SARM-AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el ácido fusídico 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pueden ser asimismo de utilidad, aunque no deberían ser utilizados en monoterapia, ya que con facilidad dan lugar al desarrollo de resistencias. El linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es una alternativa de elevado coste, por lo que su uso debería limitarse en casos graves en los que no exista otra alternativa terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colonización y prevención</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta importante establecer una serie de medidas de control y prevención de las infecciones por SARM-AC, especialmente si se considera el carácter endémico de esta infección en algunos países (Estados Unidos). En contraste con la infección por SARM-AH, el SARM-AC se disemina con facilidad entre miembros de una misma familia o en la comunidad, por lo que son frecuentes los brotes de infección en comunidades cerradas. La introducción de cepas de SARM-AC en los hospitales a través de algún paciente colonizado o infectado puede desencadenar brotes epidémicos nosocomiales. El SARM-AC puede ser asimismo responsable de infecciones espontáneas graves en pacientes sanos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han publicado dos documentos de consenso en los que se proponen una serie de recomendaciones específicas para el manejo de SARM en la comunidad. El primer documento es el producto de una reunión de expertos convocada por los CDC en 2006 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Posteriormente, en 2008, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Medicina Preventiva publican un nuevo documento de consenso destinado a mejorar no solo la vigilancia y control de SARM-AC, sino también de SARM-AH <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En el caso de pacientes hospitalizados con infección por SARM-AC, las medidas serían las mismas que las aconsejadas en pacientes con SARM-AH <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. En aquellos casos de pacientes con infección por SARM-AC en régimen ambulatorio debería informarse al paciente y a sus familiares sobre la necesidad de mantener una correcta higiene de manos y precauciones de contacto (cubrir las heridas con vendajes limpios y secos, no compartir toallas ni otros objetos de higiene personal), y solo en aquellos casos en los que no puedan garantizarse estas medidas básicas, debería aconsejarse el evitar las actividades que conlleven contacto próximo, como deportes de contacto o guarderías, hasta que las heridas hayan curado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones por SARM-AC no ha podido demostrarse de forma inequívoca la utilidad de la descolonización con mupirocina e higiene cutánea con clorhexidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Los distintos estudios realizados sobre la descolonización de SARM-AC no permiten extraer conclusiones definitivas. Los CDC la recomiendan en caso de infecciones recurrentes de piel y partes blandas y en brotes en una comunidad bien definida (grupo familiar, poblaciones penitenciarias, etc.). Puede existir asimismo una colonización por SARM-AC en otras localizaciones, que pueden ser importantes reservorios para la transmisión e infección. La colonización inguinal y vaginal probablemente juegan un papel importante en la transmisión e infección por SARM-AC y en el desarrollo de abscesos cutáneos en la región pélvica en parejas heterosexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En pacientes infectados por SARM-AC, se ha demostrado que la práctica combinada de un frotis nasal y un frotis inguinal constituyen una buena técnica de cribado, ya que permiten detectar el 96% de los pacientes colonizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta fundamental realizar un interrogatorio detallado a todos los pacientes sobre la existencia de casos similares de infección de piel y partes blandas entre sus contactos próximos. En caso de identificarse una agregación de casos fuera del grupo familiar (escuela, equipo deportivo) debería notificarse a las autoridades de salud pública pertinentes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio la prevalencia de SARM-AC en la comunidad es probablemente inferior al 10%. Por lo tanto, actualmente no debería recomendarse un tratamiento antibiótico empírico contra SARM-AC, ni siquiera en aquellos pacientes en que se sospeche esta infección por presentar factores de riesgo. Siguiendo el ejemplo de otros países, sería deseable disponer de un sistema de vigilancia de SARM-AC bien establecido, ya que, probablemente como consecuencia de la no realización sistemática de cultivos en piodermitis leves que se resuelven con drenaje, la prevalencia real de las infecciones por SARM-AC sea muy superior a la estimada. Deberían realizarse estudios adicionales que permitan aumentar nuestra comprensión con respecto a la patogenia de la infección por SARM-AC y desarrollar estrategias de prevención adecuadas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología molecular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Características genéticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición de SARM-AC y SARM-AH" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Virulencia y patogenia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores de riesgo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico microbiológico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Colonización y prevención" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SARM adquirido en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SARM adquirido en la comunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huésped \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad, vejez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Joven sin comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacteriemia, endocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones piel y partes blandas (IPPB) Neumonía necrotizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transmisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colonización nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contacto directo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multirresistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multisensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cassette</span> (SCC mec) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I y II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV (98%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">USA 100 y USA 200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">USA 300 (97%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y USA 400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gen PVL (Leucocidina Panton-Valentine) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210606.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales características diferenciales de SARM hospitalario y SARM comunitario</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IPPB: infección de piel y partes blandas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PFGE/MLST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras características moleculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resistencia a antibióticos no betalactámicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nacionalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broseta et al. (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 de Octubre (Madrid) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002-2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB (57%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCCmec IV (100%), PVL (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/7 únicamente resistentes a oxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/7 Ecuador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manzur et al (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bellvitge (Barcelona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001-2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB (84%); absceso (81%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ST8 (USA300) (63%), ST5 (16%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCCmec IV (100%),PVL (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/19 resistentes a tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/19 Ecuador15/19 Latinoamérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cercenado et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gregorio Marañón (Madrid) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2004-2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB (69%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ST8 (84%), ST5 (8%), ST80 (8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCCmecIV (100%), PVL (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/13 resistentes a tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/13 Ecuador9/13 Latinoamérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daskalaki et al. (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 de Octubre (Madrid) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ST8 (86%), ST34 (14%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCCmecIV (100%), PVL (71%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/7 únicamente resistentes a oxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/7 Ecuador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodríguez-Baño et al (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico (64 hospitales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Junio 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ST8 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCCmecIV (66%), PVL (66%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/3 únicamente resistentes a oxacilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frick et al. (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vall d’Hebrón(Barcelona) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006-2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPPB (92%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PVL (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/12 resistentes a macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/12 Ecuador, 2/12 Rumanía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210607.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características genotípicas y fenotípicas de las cepas de SARM comunitario descritas en España</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections presenting in the community" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
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