Caso para el diagnóstico. Solución
Tumoración dolorosa en paciente con lumbociática de repetición. Diagnóstico y comentario
Painful tumor in a patient with recurrent lumbar sciatica. Diagnosis and comment
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Así, nuestro paciente fue derivado a la consulta de dermatología con la sospecha clínica de tumor subcutáneo, para valoración y tratamiento. La radiculopatía L5 que padecía de forma crónica fue la causante tanto de las lumbociáticas de repetición como de la hipertrofia muscular en forma de tumoración dolorosa localizada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrofia muscular de origen neurogénico es un fenómeno paradójico e infrecuente. Desde la primera descripción a mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> se han documentado aproximadamente 50 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La denervación es una condición patológica que afecta a la fibra muscular, provocando la muerte celular. Cuando el número de células denervadas es importante, se produce una pérdida objetiva de masa muscular, denominada amiotrofia neurógena. Pocos son los casos en los que se produce el fenómeno contrario, la hipertrofia neurógena, la mayor parte relacionados con radiculopatías, neuropatías o neuronopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Los mecanismos fisiopatológicos no son bien conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro paciente los hallazgos histopatológicos indicaron la existencia de un proceso crónico, descartando mecanismos inflamatorios agudos. En la literatura se describen como síntomas más frecuentes asociados a los casos de hipertrofia neurógena el dolor y la debilidad y como datos complementarios asociados en muchos casos el aumento de enzimas musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro paciente la sensación de opresión, el entumecimiento muscular, la debilidad y el aumento de creatinfosfocinasa fueron hallazgos muy significativos. El tratamiento con toxina botulínica mejoró la sintomatología y los hallazgos electrofisiológicos y de laboratorio, con normalización de las enzimas musculares.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base al mecanismo de acción de la toxina botulínica, se podría especular acerca de que la disminución de la hiperexcitación de la membrana de la fibra muscular se debiera a una reducción de la transmisión axón-fibra o una normalización de las interacciones del calcio intramuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En cualquier caso, la toxina botulínica parece tener una buena efectividad en el control clínico y funcional de esta inusual enfermedad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta los tumores subcutáneos con presentación clínica y localización similar. Generalmente, los hallazgos clínicos son inespecíficos, mientras la histología varía desde neoplasias totalmente benignas, como los lipomas, hasta los sarcomas pleomórficos de alto grado, pasando por los de potencial maligno intermedio, como el tumor lipomatoso atípico. Una masa de crecimiento lento que afecta la parte proximal de las extremidades podría ser compatible con un lipoma de localización profunda, como es el caso de los lipomas intramusculares e intermusculares.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras neoplasias benignas incluirían el lipoma condroide, tumor raro que afecta adultos con predominio femenino y predilección por la parte proximal de los miembros, cintura escapular y pelviana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se suele observar como una masa circunscrita, indolora, de crecimiento reciente, a menudo profunda y afectando la aponeurosis y el músculo esquelético.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El miolipoma de tejidos blandos representa un raro tumor benigno con predilección por el retroperitoneo, cavidad abdominal y región inguinal, siendo frecuente, al igual que en los anteriores, la afectación profunda del músculo esquelético.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hibernoma suele afectar a pacientes adultos en forma de masa indolora de lento crecimiento, con predilección por las zonas de ubicación fisiológica de la grasa parda, siendo los muslos el sitio de elección como tumor único. Su localización se encuentra en tejido subcutáneo, músculo esquelético o incluso retroperitoneo, intrabdominal o intratorácico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor lipomatoso atípico o liposarcoma bien diferenciado predomina en adultos, en torno a la sexta década de la vida, con predilección por la musculatura de las extremidades, concretamente el muslo, seguido de retroperitoneo, ingle, peritesticular y mediastino. El comportamiento clínico y el pronóstico de este tumor dependen de su localización anatómica, con riesgo de progresión a liposarcoma indiferenciado, con elevado índice de recidivas locales, así como de metástasis y mortalidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liposarcoma mixoide supone el 10% de los sarcomas de tejidos blandos, afectando varones en la cuarta o quinta década de vida, con una gran masa indolora y profunda, localizada en el muslo en más de dos tercios de los casos. El curso clínico se caracteriza por recidivas locales y metástasis a distancia en el 30-40% de los pacientes, sobre todo en tejidos blandos, hueso y pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el liposarcoma pleomórfico representa un sarcoma agresivo con predominio en varones de 50 a 60 años, en forma de grandes masas de localización profunda subaponeurótica y predilección por miembros inferiores. Conlleva un 30% de recidivas locales y un 30-50% de metástasis, con preferencia del pulmón.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un paciente con un cuadro de hipertrofia muscular en relación con una radiculopatia L5, cuya forma de presentación fue una tumoración dolorosa simulando un tumor subcutáneo, por lo que consideramos importante para el dermatólogo conocer esta entidad y tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de los tumores de partes blandas, cuando existen antecedentes de neuralgias o radiculopatías.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical lectures on the practice of medicine. 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