Síndrome de Reiter (artritis reactiva) | Piel. Formación continuada en dermatología

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En el mismo año Hans Reiter describe un caso de artritis, uretritis no gonocócica y conjuntivitis, en un soldado alemán, también secundario a un episodio de disentería. En 1942, Bauer y Engelman caracterizan estas manifestaciones con el nombre de síndrome de Reiter. Sin embargo después del reconocimiento de Hans Reiter como un activo colaborador nazi, se decidió cambiar el epónimo de síndrome de Reiter por el de artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.En el 4thInternational Workshop on Reactive Arthritis en un intento por estandarizar los criterios diagnósticos, se acordó que este término debería aplicarse solo a los pacientes con artritis postinfecciosa que cumpliesen los criterios de espondiloartropatia seronegativa (pacientes con factor reumatoide negativo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Esta clasificación permitió excluir otras artritis postinfecciosas, como la fiebre reumática o la enfermedad de Lyme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La falta de uniformidad de los criterios diagnósticos, así como la definición de la propia enfermedad en sí, dificulta en gran medida el registro epidemiológico.Se definen 2 tipos diferentes de síndrome de Reiter: el epidémico o posdisentérico y el endémico o adquirido por transmisión sexual (SARA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Epidemiología y fisiopatologíaLa incidencia a nivel mundial es variable, oscilando entre 30 a 200 casos por 100.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Esta disparidad estadística, se debe en parte a los diferentes substratos genéticos entre las poblaciones estudiadas, con una prevalencia documentada para el grupo mayor de histocompatibilidad HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En relación con la edad, el pico de incidencia se sitúa en la tercera década de la vida. También hay casos descritos en la infancia, o en la tercera edad, sobre todo secundarios a artritis reactiva (AR) posdisentérica.En los casos de AR secundarios a episodios de infecciones entéricas, se manifiesta con la misma frecuencia en individuos del sexo masculino y femenino, en los provocados por infecciones venéreas, la incidencia en hombres, es 20 veces superior. Bas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> describen que los casos de SARA causados por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), se puede corresponder con alteraciones innatas de la inmunidad humoral, en individuos del sexo masculino. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> discrepan y atribuyen este alto porcentaje a la elevada tasa de infecciones asintomáticas en la población femenina, superior al 60% en diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>, lo que hace que este tipo de artritis se clasifiquen como seronegativas.Las especies de bacterias asociadas a este tipo de síndromes son Chlamydia, Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El índice de pacientes infectados con este tipo de bacterias artritogénicas que desarrollan posteriormente AR es del 1 al 4% (4,1% en pacientes con infección aguda por C. trachomatis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. También se conoce que el riesgo aumenta hasta el 20% en los individuos con HLA-B27 positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por otro lado se sabe que para el 70-90% de los pacientes con AR, este marcador es positivo, y su prevalencia en la población es del 10%. Todavía no se ha demostrado la importancia de la determinación sistemática del HLA-B27.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A pesar de que las manifestaciones clínicas de la AR endémica y epidémica son semejantes, hay diferencias en la fisiopatología de las 2 entidades. El origen de la AR radica en diversos factores infecciosos e inmunológicos que interaccionan entre ellos. Se piensa que la presencia de las bacterias y sus productos en las articulaciones, y la respuesta inmunológica local provocada por estos, puedan jugar un papel crucial en la patogenia de la AR. Estas hipótesis se sustentan en diversos estudios, en los cuales se consiguió aislar el ADN de estos agentes en el tejido sinovial de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. En algunos casos de AR secundaria a infección por Chlamydia, se pudo aislar en el tejido sinovial, las propias bacterias, aunque de una forma anómala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Debido a la asociación entre el síndrome y HLA-B27 se describió la posible reacción cruzada entre los anticuerpos que se desarrollan contra la infección original y el HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Sin embargo hay otros estudios que muestran que este mimetismo molecular no es exclusivo de las bacterias que pueden causar AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Este síndrome se ha descrito en el 11% de los pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> lo que no demuestra que las células T-helper tengan un papel importante en la patogenia. Por otra parte el virus puede generar la artritis o aumentar la susceptibilidad para la infección por bacterias artritogénicas, en otros estudios se encontraron incidencias inferiores al 1% de predominancia de la AR en estos paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Manifestaciones clínicasLos cuadros clínicos asociados al síndrome de Reiter son variables en gravedad y tiempo de duración. Esta diversidad en las formas de presentación, dificulta el diagnóstico de la enfermedad y el establecer unos criterios para la misma.La sintomatología se inicia aproximadamente 4 semanas después del episodio infeccioso, pudiendo surgir hasta varios meses después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Estos pueden ser poco valorados por los pacientes, ya que su forma de presentación se manifiesta en forma de diarreas autolimitadas o infecciones asintomáticas por C. trachomatis. Por otro lado los síntomas no se manifiestan a la vez pudiendo presentarse con años de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La sintomatología es variopinta y no se limita a la clásica triada artritis, uretritis, conjuntivitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los síntomas agudos y crónicos incluyen manifestaciones articulares, tendinosas, mucocutáneas, oculares y a veces viscerales. Pueden haber sintomatología sistémica, como mal estar general, en la fase aguda de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Del 30 al 50% de los pacientes evolucionan a formas crónicas, esa tendencia es más alta en los que tienen HLA-B27 positivo, que parecen presentar la forma de la enfermedad más grave, y que se asocia más frecuentemente a uveítis y sacroileítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La principal manifestación en la AR es la artritis, que se presenta en el 95% de los pacientes como el síntoma inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Es una oligoartritis aguda, asimétrica que afecta a las rodillas, articulaciones tibiotarsianas y metatarsofalángicas. Los síntomas clásicos son dolor y rigidez articular en reposo, y que mejora con la actividad física. El dolor lumbar y la dactilitis con el «dedo en salchicha»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), también son características en la presentación inicial.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La entesitis es la lesión elementar de las espondiloartropatías. Se define como la inflamación de los ligamentos o tendones en su punto de inserción en el hueso y se manifiesta como dolor localizado y edema. La entesitis en el punto de inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo se conoce como talon douloureux (talón doloroso), descrito por Fournier en 1868<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Aproximadamente el 25% de los pacientes con AR crónica desarrollan posteriormente sacroileítis o espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.La manifestación cutánea más característica es la queratodermia blenorrágica, aunque estas lesiones solo aparecen en el 5 al 10% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Son maculas eritematosas que afectan principalmente a las palmas y plantas, pero que también aparecen en la superficie extensora de los miembros inferiores, pies, manos, dedos y curo cabelludo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Posteriormente se transforman en pápulas y pseudovesículas, adoptando un color anaranjado mientras la superficie se vuelve hiperqueratósica, pudiendo formar placas. Clínica e histológicamente puede ser difícil de distinguir de la psoriasis pustulosa o la vulgar. Se puede acompañar de onicodistrofia parecida a la observada en la psoriasis ungueal. Normalmente aparecen uno o 2 meses después del inicio de la artritis, pero también se pueden manifestar en concomitancia o precederla, aunque con menos frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Algunas veces puede evolucionar a eritrodermia, sobre todo en los pacientes seropositivos y puede presentarse fenómeno de Koebner (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La balanitis circinada es la manifestación cutánea más frecuentemente asociada al síndrome de Reiter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se caracteriza por lesiones psoriasiformes, superficiales e indoloras, que aparecen en el glande, pero también puede afectar al escroto o cuerpo del pene. Cuando hay coalescencia, las lesiones adquieren el típico aspecto circinado. En los varones circuncidados, las lesiones son más secas y son características las placas hiperqueratósicas parecidas a la queratodermia.En los pacientes con AR, pueden haber otro tipo de lesiones cutáneas que no son tan características como: erosiones indoloras en la mucosa oral, paladar y lengua, lengua geográfica y pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. El eritema nodoso es poco frecuente aunque pude ocurrir durante episodios de AR posdisentérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La conjuntivitis pertenece a la triada clásica y ocurre en el 30 al 60% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Es un síntoma precoz, que puede preceder al aparecimiento de la artritis. Normalmente es bilateral, con el característico ojo rojo con escaso exudado mucopurulento. La intensidad es variable y puede pasar desapercibido debido a la fluctuación y la escasez de síntomas.La uveítis es menos frecuente en el período inicial, pero ocurre en el 15% de los pacientes con AR recidivante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Es típicamente unilateral, se manifiesta como ojo rojo, dolor ocular, fotofobia y miosis. La queratitis y la epiescleritis son otras manifestaciones posibles. Debido al riesgo que tienen estos pacientes, de evolucionar hacia la ceguera es prioritario el seguimiento oftalmológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.El síndrome SARA está asociado a uretritis o cervicitis, pero estas manifestaciones también pueden ocurrir en la AR posdisentérica. Es frecuente que preceda a la conjuntivitis y artritis y se manifiesta como una secreción no purulenta a nivel uretral/vaginal, indolora. Algunos pacientes refieren disuria y hematuria, pero habitualmente es asintomática. En los hombres la prostatitis como complicación es posible. La glomerulonefritis y la nefropatía IgA son complicaciones ya más raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.La afectación visceral es poco frecuente, y cuando ocurre, es semejante a las restantes espondiloartropatías. Se pueden producir erosiones micro y macroscópicas a nivel del intestino delgado y colon, parecidas a la enfermedad inflamatoria intestinal. Pueden ser asintomáticas, agudas o crónicas. La gravedad de la sintomatología gastrointestinal, especialmente la diarrea, no se relaciona con la de la artritis.Pueden encontrarse alteraciones de la conducción cardíaca en los ECG de estos pacientes sin gran significado patológico. En las fases avanzadas de la enfermedad, la afectación valvular es común.DiagnósticoEl diagnóstico del síndrome de Reiter se debe realizar teniendo en cuenta los elementos que se obtienen a través de la anamnesis y del examen objetivo. Sin embargo, puede ser complejo debido a la variedad de cuadros clínicos posibles, casos en que la triada esta incompleta, o la disparidad temporal entre el aparecimiento de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Otra dificultad implementada es el hecho, de no existir un examen diagnóstico específico.Los criterios diagnósticos elaborados por la American Rheumatism Association en 1981, condicionan la existencia de un episodio de artritis periférica con una duración superior a un mes, asociada a cervicitis, uretritis o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El mismo grupo da una sensibilidad del 84,3% y una especificidad del 98,2% a esta definición. Consideran una sensibilidad del 50,6% y una especificidad del 98,9% a la triada clásica de artritis, uretritis y conjuntivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.La identificación de infección reciente es fundamental para el diagnóstico de AR. De esta forma, una anamnesis pormenorizada deberá buscar, quejas gastrointestinales, genitourinarias y respiratorias graves. En el caso particular de SARA, se debe obtener una historia sexual completa, sobretodo los compañeros sexuales en los últimos 3 meses. La C. trachomatis es el agente que se encuentra más frecuentemente en los adultos, y su diagnóstico se debe realizar por técnicas de biología molecular.Los análisis de laboratorio con hemograma y proteínas de fase aguda pueden revelar leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis, anemia de trastornos crónicos, velocidad de sedimentación y proteína C-reactiva elevadas (la proteína C-reactiva puede normalizarse en la enfermedad avanzada). La búsqueda del factor reumatoide y los autoanticuerpos es típicamente negativa.Cultivos de heces y orina, examen directo y cultivo del exudado uretral, se justifican dependiendo del contexto epidemiológico. A pesar de que la infección por C. trachomatis esta particularmente relacionada con el aparecimiento de SARA, otras infecciones de transmisión sexual deben ser excluidas.En las fases iniciales de la enfermedad, las radiografías de las articulaciones afectadas pueden no mostrar alteraciones, o revelar solo señales inespecíficos de osteopenia o edema de los tejidos blandos. En la enfermedad avanzada se observan los característicos espolones óseos. El diagnóstico precoz de la sacroileítis se puede realizar a través de la resonancia magnética.Diagnóstico diferencialEl descartar otros diagnósticos posibles es una fase importante en el diagnóstico del síndrome de Reiter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Las restantes espondiloartropatías seronegativas, artritis gotosa, artritis séptica, artritis psoriásica y gonocócica, deben hacer parte del diagnóstico diferencial. Las manifestaciones cutáneas pueden ser parecidas con la psoriasis pustulosa, enfermedad de Behçet, eczema atópico, o sífilis.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>TratamientoPara escoger la terapéutica adecuada, lo ideal es un equipo multidisciplinar, que tenga en cuenta la gravedad del cuadro clínico, y que tenga como objetivo principal el de minimizar el dolor y reducir la inflamación, y sobre todo la prevención de las recidivas o la progresión hacia la enfermedad crónica.Según las guías europeas para el tratamiento del SARA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, la terapéutica de primera línea debería incluir, el reposo absoluto, fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y la inyección de corticoides intraarticulares. Actualmente no existe ninguna evidencia de la superioridad de un determinado AINE frente a otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,31</a>. En los casos resistentes a los tratamientos convencionales con AINES, pueden ser eficaces los corticoides y la sulfasalazina. El metrotexato se reserva para la enfermedad refractaria y persistente con una duración superior a 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>.Durante la infección genitourinaria aguda se debe administrar la antibioterapia adecuada. Es también fundamental el tratamiento e investigación de los compañeros sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>, ya que la infección por C. trachomatis está infradiagnosticada con frecuencia. Sin embargo, en las enteritis los antibióticos se reservan para situaciones excepcionales. En relación al uso de estos, en los episodios de AR, no existe consenso. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> demostraron que el uso de antibióticos en la fase aguda puede prevenir la artropatía crónica. Según Laasila et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> ese beneficio apenas se constató en casos de AR postinfecciosa secundaria a C. trachomatis.Los agentes queratinolíticos como los corticoides y el acido salicílico tópico, suelen ser suficientes para el control de las lesiones cutáneas leves y moderadas. En el caso de lesiones refractarias a los tratamientos tópicos o formas graves, el metotrexato o el acitretino, pueden ser una alternativa.PronósticoEl síndrome de Reiter tiene una evolución variable. El período natural es de 3 a 12 meses, pudiéndose resolver espontáneamente o evolucionar hacia la cronicidad. Puede todavía tener un comportamiento fluctuante con períodos de remisión y recidivas, tanto a nivel de las molestias articulares, como de otros síntomas. Los pacientes con HLA-B27, tienen mayor riesgo de evolucionar a enfermedad crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y por ello necesitan de una mayor vigilancia.ConclusiónEl síndrome de Reiter es una enfermedad sistémica, caracterizada por artritis aséptica, y que se desencadena por una infección distante, genitourinaria o gastrointestinal. Se trata de una espondiloartropatía asociada al HLA-B27, y su lesión patognomónica es la entesitis. Además de las manifestaciones articulares, la conjuntivitis y la uretritis forman parte del cuadro típico, tal como diversas lesiones mucocutáneas.La infección por C. trachomatis es la causa más frecuente de este síndrome en los adultos. A semejanza con otras ETS, el seguimiento y tratamiento de los compañeros sexuales, muchas veces asintomáticos, es importante. Si estos individuos no son tratados, existe riesgo de reinfección del paciente y la existencia de nuevos brotes de síndrome de Reiter.El diagnóstico dependerá de la identificación de la enfermedad reciente y de la expresividad de la espondiloartropatía. La mayoría de los pacientes se recupera sin secuelas, aunque algunos pueden sufrir episodios recurrentes.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología y fisiopatología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pronóstico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1199 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 233222 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dactilitis del 4.° dedo de la mano derecha en paciente con artritis reactiva. Pápulas eritematosas psoriasiformes y distrofia ungueal, con onicolisis en el 3.° dedo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1095 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 475624 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pápulas y placas eritematosas con descamación periférica, en la nuca." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1209 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 295467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Queratodermia blenorrágica con afectación de la planta del pie izquierdo, con pústulas indistinguibles de las observadas en la psoriasis pustulosa." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Chlamydia trachomatis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Shigella flexneri \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Neisseria gonorrhaeae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Salmonella enteritidis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mycoplasma fermentans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Salmonella typhimurum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mycoplasma genitalium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Yersinia enterocolitica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ureaplasma urealyticum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Campylobacter jejuni \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Escherichia coli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210731.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales bacterias implicadas en el síndrome de Reiter" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, pérdida ponderal y cansancio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis y entesitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Queratodermia blenorrágica, balanitis/vulvitis circinada y onicodistrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máculas eritematosas, pápulas, placas e erosiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urogenitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uretritis, cervicitis y prostatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oftalmológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conjuntivitis, uveítis y queratitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viscerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones cardiacas, renales, gastrointestinales, neurológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210732.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones clínicas asociadas al síndrome de Reiter" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis gotosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Lyme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis séptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210733.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial del síndrome de Reiter" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" 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Existe riesgo de reinfección del paciente y de nuevos brotes del síndrome.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•El HLA-B27 está asociado a la evolución crónica de la enfermedad, sin embargo, su identificación rutinaria no está aun recomendada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La terapéutica de primera línea debe incluir, el reposo absoluto, fisioterapia y antiinflamatorios no esteroideos. El control reumatológico es muy recomendable</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reactive arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Kwiatkowska" 1 => "A. 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La piel en el contexto de la medicina y sus especialidades

Síndrome de Reiter (artritis reactiva)

Reiter's syndrome (reactive arthritis)

João Borges-Costaa,b,

Autor para correspondencia

joaobc77@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, David Pachecoa, Joana Antunesa, Manuel Sacramento-Marquesa

a Serviço de Dermatologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal

b Unidade de Microbiologia Médica, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Reiter es una espondiloartropat&#237;a caracterizada por la inflamaci&#243;n est&#233;ril de la membrana sinovial&#44; fascia y tendones&#44; que tiene como factor desencadenante&#44; infecciones en otras localizaciones de origen gastrointestinal o genitourinarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1916&#44; Fiesseiger y Leroy&#44; relatan la tr&#237;ada cl&#225;sica artritis&#44; conjuntivitis y uretritis&#44; secundaria a un caso de infecci&#243;n por Shigella&#46; En el mismo a&#241;o Hans Reiter describe un caso de artritis&#44; uretritis no gonoc&#243;cica y conjuntivitis&#44; en un soldado alem&#225;n&#44; tambi&#233;n secundario a un episodio de disenter&#237;a&#46; En 1942&#44; Bauer y Engelman caracterizan estas manifestaciones con el nombre de s&#237;ndrome de Reiter&#46; Sin embargo despu&#233;s del reconocimiento de Hans Reiter como un activo colaborador nazi&#44; se decidi&#243; cambiar el ep&#243;nimo de s&#237;ndrome de Reiter por el de artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">4</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">th</span></span><span class="elsevierStyleItalic">International Workshop on Reactive Arthritis</span> en un intento por estandarizar los criterios diagn&#243;sticos&#44; se acord&#243; que este t&#233;rmino deber&#237;a aplicarse solo a los pacientes con artritis postinfecciosa que cumpliesen los criterios de espondiloartropatia seronegativa &#40;pacientes con factor reumatoide negativo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n permiti&#243; excluir otras artritis postinfecciosas&#44; como la fiebre reum&#225;tica o la enfermedad de Lyme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La falta de uniformidad de los criterios diagn&#243;sticos&#44; as&#237; como la definici&#243;n de la propia enfermedad en s&#237;&#44; dificulta en gran medida el registro epidemiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definen 2 tipos diferentes de s&#237;ndrome de Reiter&#58; el epid&#233;mico o posdisent&#233;rico y el end&#233;mico o adquirido por transmisi&#243;n sexual &#40;SARA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a y fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia a nivel mundial es variable&#44; oscilando entre 30 a 200 casos por 100&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta disparidad estad&#237;stica&#44; se debe en parte a los diferentes substratos gen&#233;ticos entre las poblaciones estudiadas&#44; con una prevalencia documentada para el grupo mayor de histocompatibilidad HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la edad&#44; el pico de incidencia se sit&#250;a en la tercera d&#233;cada de la vida&#46; Tambi&#233;n hay casos descritos en la infancia&#44; o en la tercera edad&#44; sobre todo secundarios a artritis reactiva &#40;AR&#41; posdisent&#233;rica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de AR secundarios a episodios de infecciones ent&#233;ricas&#44; se manifiesta con la misma frecuencia en individuos del sexo masculino y femenino&#44; en los provocados por infecciones ven&#233;reas&#44; la incidencia en hombres&#44; es 20 veces superior&#46; Bas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describen que los casos de SARA causados por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis &#40;C&#46; trachomatis&#41;</span>&#44; se puede corresponder con alteraciones innatas de la inmunidad humoral&#44; en individuos del sexo masculino&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> discrepan y atribuyen este alto porcentaje a la elevada tasa de infecciones asintom&#225;ticas en la poblaci&#243;n femenina&#44; superior al 60&#37; en diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; lo que hace que este tipo de artritis se clasifiquen como seronegativas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies de bacterias asociadas a este tipo de s&#237;ndromes son <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia&#44; Salmonella&#44; Shigella&#44; Campylobacter</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El &#237;ndice de pacientes infectados con este tipo de bacterias artritog&#233;nicas que desarrollan posteriormente AR es del 1 al 4&#37; &#40;4&#44;1&#37; en pacientes con infecci&#243;n aguda por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n se conoce que el riesgo aumenta hasta el 20&#37; en los individuos con HLA-B27 positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otro lado se sabe que para el 70-90&#37; de los pacientes con AR&#44; este marcador es positivo&#44; y su prevalencia en la poblaci&#243;n es del 10&#37;&#46; Todav&#237;a no se ha demostrado la importancia de la determinaci&#243;n sistem&#225;tica del HLA-B27&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las manifestaciones cl&#237;nicas de la AR end&#233;mica y epid&#233;mica son semejantes&#44; hay diferencias en la fisiopatolog&#237;a de las 2 entidades&#46; El origen de la AR radica en diversos factores infecciosos e inmunol&#243;gicos que interaccionan entre ellos&#46; Se piensa que la presencia de las bacterias y sus productos en las articulaciones&#44; y la respuesta inmunol&#243;gica local provocada por estos&#44; puedan jugar un papel crucial en la patogenia de la AR&#46; Estas hip&#243;tesis se sustentan en diversos estudios&#44; en los cuales se consigui&#243; aislar el ADN de estos agentes en el tejido sinovial de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En algunos casos de AR secundaria a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span>&#44; se pudo aislar en el tejido sinovial&#44; las propias bacterias&#44; aunque de una forma an&#243;mala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la asociaci&#243;n entre el s&#237;ndrome y HLA-B27 se describi&#243; la posible reacci&#243;n cruzada entre los anticuerpos que se desarrollan contra la infecci&#243;n original y el HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo hay otros estudios que muestran que este mimetismo molecular no es exclusivo de las bacterias que pueden causar AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome se ha descrito en el 11&#37; de los pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> lo que no demuestra que las c&#233;lulas T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> tengan un papel importante en la patogenia&#46; Por otra parte el virus puede generar la artritis o aumentar la susceptibilidad para la infecci&#243;n por bacterias artritog&#233;nicas&#44; en otros estudios se encontraron incidencias inferiores al 1&#37; de predominancia de la AR en estos paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuadros cl&#237;nicos asociados al s&#237;ndrome de Reiter son variables en gravedad y tiempo de duraci&#243;n&#46; Esta diversidad en las formas de presentaci&#243;n&#44; dificulta el diagn&#243;stico de la enfermedad y el establecer unos criterios para la misma&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a se inicia aproximadamente 4 semanas despu&#233;s del episodio infeccioso&#44; pudiendo surgir hasta varios meses despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estos pueden ser poco valorados por los pacientes&#44; ya que su forma de presentaci&#243;n se manifiesta en forma de diarreas autolimitadas o infecciones asintom&#225;ticas por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#46; Por otro lado los s&#237;ntomas no se manifiestan a la vez pudiendo presentarse con a&#241;os de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a es variopinta y no se limita a la cl&#225;sica triada artritis&#44; uretritis&#44; conjuntivitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los s&#237;ntomas agudos y cr&#243;nicos incluyen manifestaciones articulares&#44; tendinosas&#44; mucocut&#225;neas&#44; oculares y a veces viscerales&#46; Pueden haber sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#44; como mal estar general&#44; en la fase aguda de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del 30 al 50&#37; de los pacientes evolucionan a formas cr&#243;nicas&#44; esa tendencia es m&#225;s alta en los que tienen HLA-B27 positivo&#44; que parecen presentar la forma de la enfermedad m&#225;s grave&#44; y que se asocia m&#225;s frecuentemente a uve&#237;tis y sacroile&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal manifestaci&#243;n en la AR es la artritis&#44; que se presenta en el 95&#37; de los pacientes como el s&#237;ntoma inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Es una oligoartritis aguda&#44; asim&#233;trica que afecta a las rodillas&#44; articulaciones tibiotarsianas y metatarsofal&#225;ngicas&#46; Los s&#237;ntomas cl&#225;sicos son dolor y rigidez articular en reposo&#44; y que mejora con la actividad f&#237;sica&#46; El dolor lumbar y la dactilitis con el &#171;dedo en salchicha&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; tambi&#233;n son caracter&#237;sticas en la presentaci&#243;n inicial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entesitis es la lesi&#243;n elementar de las espondiloartropat&#237;as&#46; Se define como la inflamaci&#243;n de los ligamentos o tendones en su punto de inserci&#243;n en el hueso y se manifiesta como dolor localizado y edema&#46; La entesitis en el punto de inserci&#243;n del tend&#243;n de Aquiles en el calc&#225;neo se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">talon douloureux</span> &#40;tal&#243;n doloroso&#41;&#44; descrito por Fournier en 1868<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aproximadamente el 25&#37; de los pacientes con AR cr&#243;nica desarrollan posteriormente sacroile&#237;tis o espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s caracter&#237;stica es la queratodermia blenorr&#225;gica&#44; aunque estas lesiones solo aparecen en el 5 al 10&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Son maculas eritematosas que afectan principalmente a las palmas y plantas&#44; pero que tambi&#233;n aparecen en la superficie extensora de los miembros inferiores&#44; pies&#44; manos&#44; dedos y curo cabelludo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; Posteriormente se transforman en p&#225;pulas y pseudoves&#237;culas&#44; adoptando un color anaranjado mientras la superficie se vuelve hiperquerat&#243;sica&#44; pudiendo formar placas&#46; Cl&#237;nica e histol&#243;gicamente puede ser dif&#237;cil de distinguir de la psoriasis pustulosa o la vulgar&#46; Se puede acompa&#241;ar de onicodistrofia parecida a la observada en la psoriasis ungueal&#46; Normalmente aparecen uno o 2 meses despu&#233;s del inicio de la artritis&#44; pero tambi&#233;n se pueden manifestar en concomitancia o precederla&#44; aunque con menos frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Algunas veces puede evolucionar a eritrodermia&#44; sobre todo en los pacientes seropositivos y puede presentarse fen&#243;meno de Koebner &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La balanitis circinada es la manifestaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s frecuentemente asociada al s&#237;ndrome de Reiter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se caracteriza por lesiones psoriasiformes&#44; superficiales e indoloras&#44; que aparecen en el glande&#44; pero tambi&#233;n puede afectar al escroto o cuerpo del pene&#46; Cuando hay coalescencia&#44; las lesiones adquieren el t&#237;pico aspecto circinado&#46; En los varones circuncidados&#44; las lesiones son m&#225;s secas y son caracter&#237;sticas las placas hiperquerat&#243;sicas parecidas a la queratodermia&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con AR&#44; pueden haber otro tipo de lesiones cut&#225;neas que no son tan caracter&#237;sticas como&#58; erosiones indoloras en la mucosa oral&#44; paladar y lengua&#44; lengua geogr&#225;fica y pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El eritema nodoso es poco frecuente aunque pude ocurrir durante episodios de AR posdisent&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conjuntivitis pertenece a la triada cl&#225;sica y ocurre en el 30 al 60&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es un s&#237;ntoma precoz&#44; que puede preceder al aparecimiento de la artritis&#46; Normalmente es bilateral&#44; con el caracter&#237;stico ojo rojo con escaso exudado mucopurulento&#46; La intensidad es variable y puede pasar desapercibido debido a la fluctuaci&#243;n y la escasez de s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La uve&#237;tis es menos frecuente en el per&#237;odo inicial&#44; pero ocurre en el 15&#37; de los pacientes con AR recidivante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es t&#237;picamente unilateral&#44; se manifiesta como ojo rojo&#44; dolor ocular&#44; fotofobia y miosis&#46; La queratitis y la epiescleritis son otras manifestaciones posibles&#46; Debido al riesgo que tienen estos pacientes&#44; de evolucionar hacia la ceguera es prioritario el seguimiento oftalmol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome SARA est&#225; asociado a uretritis o cervicitis&#44; pero estas manifestaciones tambi&#233;n pueden ocurrir en la AR posdisent&#233;rica&#46; Es frecuente que preceda a la conjuntivitis y artritis y se manifiesta como una secreci&#243;n no purulenta a nivel uretral&#47;vaginal&#44; indolora&#46; Algunos pacientes refieren disuria y hematuria&#44; pero habitualmente es asintom&#225;tica&#46; En los hombres la prostatitis como complicaci&#243;n es posible&#46; La glomerulonefritis y la nefropat&#237;a IgA son complicaciones ya m&#225;s raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n visceral es poco frecuente&#44; y cuando ocurre&#44; es semejante a las restantes espondiloartropat&#237;as&#46; Se pueden producir erosiones micro y macrosc&#243;picas a nivel del intestino delgado y colon&#44; parecidas a la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; Pueden ser asintom&#225;ticas&#44; agudas o cr&#243;nicas&#46; La gravedad de la sintomatolog&#237;a gastrointestinal&#44; especialmente la diarrea&#44; no se relaciona con la de la artritis&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden encontrarse alteraciones de la conducci&#243;n card&#237;aca en los ECG de estos pacientes sin gran significado patol&#243;gico&#46; En las fases avanzadas de la enfermedad&#44; la afectaci&#243;n valvular es com&#250;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de Reiter se debe realizar teniendo en cuenta los elementos que se obtienen a trav&#233;s de la anamnesis y del examen objetivo&#46; Sin embargo&#44; puede ser complejo debido a la variedad de cuadros cl&#237;nicos posibles&#44; casos en que la triada esta incompleta&#44; o la disparidad temporal entre el aparecimiento de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Otra dificultad implementada es el hecho&#44; de no existir un examen diagn&#243;stico espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos elaborados por la <span class="elsevierStyleItalic">American Rheumatism Association</span> en 1981&#44; condicionan la existencia de un episodio de artritis perif&#233;rica con una duraci&#243;n superior a un mes&#44; asociada a cervicitis&#44; uretritis o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El mismo grupo da una sensibilidad del 84&#44;3&#37; y una especificidad del 98&#44;2&#37; a esta definici&#243;n&#46; Consideran una sensibilidad del 50&#44;6&#37; y una especificidad del 98&#44;9&#37; a la triada cl&#225;sica de artritis&#44; uretritis y conjuntivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de infecci&#243;n reciente es fundamental para el diagn&#243;stico de AR&#46; De esta forma&#44; una anamnesis pormenorizada deber&#225; buscar&#44; quejas gastrointestinales&#44; genitourinarias y respiratorias graves&#46; En el caso particular de SARA&#44; se debe obtener una historia sexual completa&#44; sobretodo los compa&#241;eros sexuales en los &#250;ltimos 3 meses&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> es el agente que se encuentra m&#225;s frecuentemente en los adultos&#44; y su diagn&#243;stico se debe realizar por t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de laboratorio con hemograma y prote&#237;nas de fase aguda pueden revelar leucocitosis&#44; neutrofilia&#44; trombocitosis&#44; anemia de trastornos cr&#243;nicos&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n y prote&#237;na C-reactiva elevadas &#40;la prote&#237;na C-reactiva puede normalizarse en la enfermedad avanzada&#41;&#46; La b&#250;squeda del factor reumatoide y los autoanticuerpos es t&#237;picamente negativa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivos de heces y orina&#44; examen directo y cultivo del exudado uretral&#44; se justifican dependiendo del contexto epidemiol&#243;gico&#46; A pesar de que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> esta particularmente relacionada con el aparecimiento de SARA&#44; otras infecciones de transmisi&#243;n sexual deben ser excluidas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases iniciales de la enfermedad&#44; las radiograf&#237;as de las articulaciones afectadas pueden no mostrar alteraciones&#44; o revelar solo se&#241;ales inespec&#237;ficos de osteopenia o edema de los tejidos blandos&#46; En la enfermedad avanzada se observan los caracter&#237;sticos espolones &#243;seos&#46; El diagn&#243;stico precoz de la sacroile&#237;tis se puede realizar a trav&#233;s de la resonancia magn&#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descartar otros diagn&#243;sticos posibles es una fase importante en el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de Reiter &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Las restantes espondiloartropat&#237;as seronegativas&#44; artritis gotosa&#44; artritis s&#233;ptica&#44; artritis psori&#225;sica y gonoc&#243;cica&#44; deben hacer parte del diagn&#243;stico diferencial&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas pueden ser parecidas con la psoriasis pustulosa&#44; enfermedad de Beh&#231;et&#44; eczema at&#243;pico&#44; o s&#237;filis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para escoger la terap&#233;utica adecuada&#44; lo ideal es un equipo multidisciplinar&#44; que tenga en cuenta la gravedad del cuadro cl&#237;nico&#44; y que tenga como objetivo principal el de minimizar el dolor y reducir la inflamaci&#243;n&#44; y sobre todo la prevenci&#243;n de las recidivas o la progresi&#243;n hacia la enfermedad cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as europeas para el tratamiento del SARA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; la terap&#233;utica de primera l&#237;nea deber&#237;a incluir&#44; el reposo absoluto&#44; fisioterapia&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINES&#41; y la inyecci&#243;n de corticoides intraarticulares&#46; Actualmente no existe ninguna evidencia de la superioridad de un determinado AINE frente a otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31</span></a>&#46; En los casos resistentes a los tratamientos convencionales con AINES&#44; pueden ser eficaces los corticoides y la sulfasalazina&#46; El metrotexato se reserva para la enfermedad refractaria y persistente con una duraci&#243;n superior a 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la infecci&#243;n genitourinaria aguda se debe administrar la antibioterapia adecuada&#46; Es tambi&#233;n fundamental el tratamiento e investigaci&#243;n de los compa&#241;eros sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; ya que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> est&#225; infradiagnosticada con frecuencia&#46; Sin embargo&#44; en las enteritis los antibi&#243;ticos se reservan para situaciones excepcionales&#46; En relaci&#243;n al uso de estos&#44; en los episodios de AR&#44; no existe consenso&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> demostraron que el uso de antibi&#243;ticos en la fase aguda puede prevenir la artropat&#237;a cr&#243;nica&#46; Seg&#250;n Laasila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> ese beneficio apenas se constat&#243; en casos de AR postinfecciosa secundaria a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes queratinol&#237;ticos como los corticoides y el acido salic&#237;lico t&#243;pico&#44; suelen ser suficientes para el control de las lesiones cut&#225;neas leves y moderadas&#46; En el caso de lesiones refractarias a los tratamientos t&#243;picos o formas graves&#44; el metotrexato o el acitretino&#44; pueden ser una alternativa&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Reiter tiene una evoluci&#243;n variable&#46; El per&#237;odo natural es de 3 a 12 meses&#44; pudi&#233;ndose resolver espont&#225;neamente o evolucionar hacia la cronicidad&#46; Puede todav&#237;a tener un comportamiento fluctuante con per&#237;odos de remisi&#243;n y recidivas&#44; tanto a nivel de las molestias articulares&#44; como de otros s&#237;ntomas&#46; Los pacientes con HLA-B27&#44; tienen mayor riesgo de evolucionar a enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y por ello necesitan de una mayor vigilancia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Reiter es una enfermedad sist&#233;mica&#44; caracterizada por artritis as&#233;ptica&#44; y que se desencadena por una infecci&#243;n distante&#44; genitourinaria o gastrointestinal&#46; Se trata de una espondiloartropat&#237;a asociada al HLA-B27&#44; y su lesi&#243;n patognom&#243;nica es la entesitis&#46; Adem&#225;s de las manifestaciones articulares&#44; la conjuntivitis y la uretritis forman parte del cuadro t&#237;pico&#44; tal como diversas lesiones mucocut&#225;neas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; trachomatis</span> es la causa m&#225;s frecuente de este s&#237;ndrome en los adultos&#46; A semejanza con otras ETS&#44; el seguimiento y tratamiento de los compa&#241;eros sexuales&#44; muchas veces asintom&#225;ticos&#44; es importante&#46; Si estos individuos no son tratados&#44; existe riesgo de reinfecci&#243;n del paciente y la existencia de nuevos brotes de s&#237;ndrome de Reiter&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico depender&#225; de la identificaci&#243;n de la enfermedad reciente y de la expresividad de la espondiloartropat&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se recupera sin secuelas&#44; aunque algunos pueden sufrir episodios recurrentes&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tracto Genitourinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Shigella flexneri</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhaeae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre&#44; p&#233;rdida ponderal y cansancio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis y entesitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Queratodermia blenorr&#225;gica&#44; balanitis&#47;vulvitis circinada y onicodistrofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;culas eritematosas&#44; p&#225;pulas&#44; placas e erosiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urogenitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uretritis&#44; cervicitis y prostatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oftalmol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conjuntivitis&#44; uve&#237;tis y queratitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones cardiacas&#44; renales&#44; gastrointestinales&#44; neurol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artritis gotosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endocarditis infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artrite psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre reum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Lyme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis s&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2012.02.007

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