Carta clínica
Úlceras perianales: una complicación del hemangioma de crecimiento mínimo o detenido
Perianal ulcers: A complication of abortive or minimal-growth hemangiomas
Antonio J. González-Rodríguez
, Vicent Alonso-Usero
Autor para correspondencia
Instituto Dermatológico Dr. Alonso, Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia, España
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Los hemangiomas con crecimiento mínimo o detenido son un tipo de HI que no presentan la característica fase proliferativa o esta ocupa menos del 25% de la superficie, con lo que pueden pasar desapercibidos o diagnosticarse erróneamente como malformaciones capilares.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 15 días de vida que muestra lesiones ulceradas perianales a los pocos días del nacimiento, las cuales se resuelven mediante antibioterapia intravenosa y tópica por presentar cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>. A la espera de las serologías y la PCR para virus del herpes simple (que finalmente resultaron negativas), solo se aprecia eritema intenso de fondo con telangiectasias finas. Posteriormente desarrolla nuevas erosiones, que se controlan con antibioterapia tópica y oral (en este caso, el cultivo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dichas erosiones van mejorando, pero la lesión de base adquiere aspecto de lesión vascular, a modo de placa eritematopurpúrica con telangiectasias gruesas y pápulas rojizas periféricas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Realizamos una biopsia para estudio histológico e inmunohistoquímico. Las secciones histológicas muestran una proliferación dérmica de estructuras vasculares con luces estrechas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y paredes con endotelio prominente y ligera hialinización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los vasos aparecen separados por bandas estromales delgadas y hay un mínimo componente inflamatorio no significativo. En el estudio inmunohistoquímico se observa una expresión de proteína-1 transportadora de glucosa tipo eritrocitaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Dichos hallazgos son compatibles con un HI. Para descartar un síndrome PELVIS/LUMBAR/SACRAL se realizan una resonancia magnética cerebral, una ecografía abdominal y otra de la región lumbosacra, con resultados dentro de la normalidad. Tras valoración cardiológica, se inicia tratamiento con propranolol según protocolo, hasta alcanzar una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, experimentando una excelente respuesta a los 2 meses de tratamiento y sin presentar nuevos episodios de ulceración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HI constituyen el grupo de tumores benignos más frecuentes en la infancia, con una incidencia entre el 10 y el 15% de la población caucásica. Son más frecuentes en el sexo femenino, con una relación 3:1 a 5:1, y en los prematuros de menos de 32 semanas y peso inferior a 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Los HI están presentes en el momento del nacimiento en un tercio de los casos, aunque la mayoría se manifiesta durante los primeros días o semanas de vida. Suelen comenzar como una mácula rosada que aumenta progresivamente de tamaño, convirtiéndose en una pápula rojiza, cupuliforme, de superficie lisa o mamelonada. Existen generalmente lesiones precursoras a modo de máculas pálidas o azuladas rodeadas de halo pálido o telangiectasias que simulan una malformación vascular capilar. Su evolución se caracteriza por presentar una fase proliferativa de crecimiento rápido en los primeros 3-9 meses de vida, y una fase involutiva lenta durante años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiopatogenia es aún desconocida. Podría estar basada en la teoría de origen trofoblástico, por la similitud celular entre los hemangiomas y la placenta. Un dato que apoyaría esta teoría es el hecho de que todos los HI expresan la proteína-1 transportadora de glucosa tipo eritrocitaria localizada en el endotelio de zonas «barrera» como la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otros autores relacionan su aparición con un proceso de hipoxia local que estimularía la vasculogénesis a través de ciertos factores angiogénicos, como el factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de crecimiento fibroblástico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ulceración es la complicación más frecuente de los HI, ocurriendo en un 5-10% de los casos, sobre todo en aquellos segmentarios y localizados en áreas periorificiales o de roce, como el área perianal y el periné. Se caracteriza por ser muy dolorosa y existir riesgo de sobreinfección bacteriana y destrucción de tejidos blandos o cartílago, ocasionando secuelas cicatriciales. En la patogenia están implicados factores como traumatismos, infecciones e hipoxia. El uso de antibióticos tópicos y/o sistémicos, analgésicos y corticoides orales es útil en su tratamiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años ha sido descrito un tipo de HI en el cual no se aprecia la característica fase proliferativa o esta ocupa menos del 25% de su superficie, presentando un crecimiento mínimo o detenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los hemangiomas con crecimiento mínimo o detenido pueden pasar desapercibidos o confundirse con frecuencia con malformaciones vasculares capilares. Clínicamente se aprecia una mácula eritematosa con telangiectasias, rodeada en algunos casos por un halo periférico; incluso pueden observarse pequeñas pápulas rojas periféricas que indicarían ese mínimo crecimiento (como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>B). Suelen localizarse con mayor frecuencia en la mitad inferior del cuerpo, a diferencia de los HI clásicos, que lo hacen en el polo cefálico (60%). Este hecho podría explicarse por condiciones vasculares locales de la mitad inferior del cuerpo, que reducirían la vasculogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La evolución natural de los hemangiomas con crecimiento mínimo o detenido no es bien conocida, pero cabe esperar que involucionen a lo largo del tiempo como los HI, aunque se necesitan más estudios a largo plazo que lo confirmen.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer esta entidad para llevar a cabo un diagnóstico correcto, evitando estudios o tratamientos erróneos, sobre todo si se complican con ulceración, como en el caso presentado, así como conocer el hecho de que pueden asociar malformaciones internas (se pueden considerar marcadores de anomalías urogenitales, gastrointestinales y axiales, en los denominados síndromes PELVIS/LUMBAR/SACRAL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 164440 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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