Algoritmo terapéutico del fenómeno de Raynaud y de las ulceraciones digitales isquémicas de la esclerodermia sistémica | Piel. Formación continuada en dermatología

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Entre las causas del fenómeno de Raynaud secundario destaca la esclerodermia. Para clasificar un fenómeno de Raynaud como primario debe cumplir una serie de criterios clínicos, analíticos y de capilaroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a>. La presencia de un fenómeno de Raynaud secundario nos obliga a descartar una esclerosis sistémica, incluso en fase precoz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las úlceras digitales en la esclerodermia son frecuentes y afectan al 50% de los pacientes. Se asocian a enfermedad activa y grave. Son lesiones múltiples, bilaterales, dolorosas e incapacitantes, que curan lentamente y recidivan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>.El tratamiento del fenómeno de Raynaud y de las úlceras digitales de la esclerodermia se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Las medidas generales suelen ser suficientes para controlar un fenómeno de Raynaud primario. Los fenómenos de Raynaud secundarios y las úlceras digitales van a requerir fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En España solo tienen indicación aprobada en ficha técnica el nifedipino, el iloprost (fenómeno de Raynaud) y el bosentan (prevención de úlceras digitales en la esclerodermia).Medidas generalesLas medidas fundamentales son la protección del frío y, una vez desencadenado el fenómeno, calentar las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a>. También es preciso evitar el tabaco, la vibración y el estrés. El ejercicio y la relajación pueden resultar beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a>. No utilizar fármacos vasoconstrictores: cocaína, anfetaminas, simpaticomiméticos, ergotamínicos, agonistas serotoninérgicos, betabloqueantes, cisplatino, bleomicina, gemcitabina ni interferón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a>. No está claro que los estrógenos o el café empeoren el fenómeno de Raynaud.En el fenómeno de Raynaud secundario se tratará la causa subyacente cuando sea posible.CalcioantagonistasLos bloqueantes de los canales del calcio dihidropiridínicos (nifedipino 30-120mg/24h; amolodipino 5-20mg/24h; nicardipino 50mg/24h) son los fármacos de primera línea cuando fracasan las medidas generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6–9</a>.Aunque en el fenómeno de Raynaud primario tienen una eficacia modesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,7</a>, en las formas secundarias a esclerodermia han demostrado disminuir de forma moderada la frecuencia y la intensidad de los brotes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">8,9</a>. También reducen ligeramente el número de úlceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">8,9</a>.Se recomienda empezar con dosis bajas y, cada 7-10 días, aumentar la cantidad de fármaco hasta el control de la enfermedad o la aparición de efectos adversos intensos. Se prefieren los preparados de liberación prolongada, mejor tolerados.El nifedipino es el fármaco de referencia, se comienza con 10mg/día y se aumenta progresivamente la dosis.Los efectos secundarios a la vasodilatación limitan su uso a dosis altas. Los más frecuentes son cefaleas, eritema facial, edemas en miembros inferiores, astenia, síntomas digestivos, palpitaciones e hipotensión.Otras alternativas, cuando estos fármacos fracasan o no se toleran, son otros compuestos dihidropiridínicos (felodipino 2,5-10mg/12h; isradipino 2,5-5mg/12h) o diltiazem (120-300mg/24h), aunque la literatura aporta resultados dispares en cuanto a su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6–9</a>. Diltiazem, al no ser dihidropiridínico, se prefiere cuando hay afectación esofágica. Verapamilo no es mejor que placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.La eficacia de la combinación de calcioantagonistas no es superior a la monoterapia.Inhibidores de la fosfodiesterasa 5, nitratos tópicos y otros vasodilatadoresSe utilizan cuando los bloqueantes de los canales del calcio no son eficaces o no se toleran. Pueden sustituir o añadirse a los calcioantagonistas.Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo 20mg/8h o 50mg/12h; vardenafilo 10mg/12h; tadalafilo 20mg/48h) actúan a través de la vía del óxido nítrico y son moderadamente eficaces en el fenómeno de Raynaud y en la mejoría y prevención de úlceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a>.Pueden producir hipotensión, cefalea, alteraciones visuales, taquicardia y edemas. No se deben combinar con nitratos porque se incrementa el riesgo de hipotensión.El sildenafilo es el medicamento con el que se tiene más experiencia. Para evitar intolerancias comenzamos con dosis bajas una o 2veces al día y, progresivamente, aumentamos la cantidad de fármaco y la frecuencia.Los nitratos tópicos son otra alternativa terapéutica, aunque la cefalea que provocan y las molestias en la zona de aplicación limitan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">12,13</a>. Se puede utilizar una fórmula magistral de nitroglicerina al 1-2% cada 4-6 h o emplear parches de liberación prolongada en los dedos más afectados durante 6-12 h seguidas. Se recomienda dejar un periodo libre de nitratos de 8-12 h para evitar pérdidas de eficacia. No se deben utilizar si hay hipotensión, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar o si se está en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5.El losartán, antagonista del receptor de angiotensina 2, a dosis de 50mg/día parece ser eficaz en el fenómeno de Raynaud primario y secundario, al reducir su frecuencia e intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a>. En el fenómeno de Raynaud primario podría ser más eficaz que el nifedipino aunque, en la esclerosis sistémica, no parece ser superior. Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina no tienen mucha utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a>.La fluoxetina, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, a dosis de 20-40mg/día, puede tener una eficacia similar a dosis bajas de nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>.La prazosina, bloqueante alfaadrenérgico, a dosis de 1-5mg/12h muestra un beneficio modesto en el fenómeno de Raynaud, aunque no es muy útil en los asociados a esclerodermia ni se ha ensayado en las úlceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">17</a>. Otros simpaticolíticos no logran respuestas satisfactorias.Análogos de las prostaglandinas, toxina botulínica y antagonistas de los receptores de endotelinaSe utilizan en cuadros graves refractarios a las terapias comentadas previamente.Las infusiones de análogos de prostaglandinas se reservan para los casos con compromiso vascular grave (úlceras digitales, isquemia crítica).Requieren ingreso y monitorización, ya que se administran por vía intravenosa (las formas orales o inhaladas no son eficaces). Los esquemas terapéuticos son variables, no están bien definidos y dependen de la intensidad de la clínica y de la tolerancia del paciente. Los efectos adversos son frecuentes: cefalea, flushing, náuseas y vómitos, diarrea, mialgias, hipotensión, exantema.El iloprost, análogo de prostaciclina (PGE2), es el prostanoide más utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">18,19</a>. Reduce la frecuencia y la gravedad del fenómeno de Raynaud, mejora las úlceras digitales de la esclerodermia y previene su recurrencia, con respuestas clínicas duraderas de hasta 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">18,19</a>. Se suele usar a dosis de 0,5-2ng/kg/min durante 6-24h al día, 2-5 días consecutivos y se puede plantear una terapia de mantenimiento cada 4-12 semanas, sobre todo en los meses de invierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">19</a>.El epoprostenol, otro análogo de la prostaciclina, puede ser una alternativa, a dosis de 0,5-6ng/kg peso por min durante 6-24h al día, 2-5 días consecutivos.El treprostinil se ha ensayado por vía subcutánea, pero provoca un intenso dolor en el lugar de la inyección.El alprostadil, análogo de prostaglandina E1 (PGE1), es una alternativa a iloprost más económica, fácil de administrar y, probablemente, igual de eficaz que el iloprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>. Se emplea a dosis de 40mcg/12h (o 60mcg/24h a partir del segundo día) durante 3-5 días. La velocidad de infusión es de 6-10ng/kg/min.Las inyecciones interdigitales y palmares de toxina botulínica A se han empleado en el fenómeno de Raynaud y en úlceras digitales: mejoran la clínica y, sobre todo, el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a>. No existen ensayos clínicos y los datos de eficacia se basan en casos aislados y series cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a>. Se inyectan 4-8 unidades en las caras laterales de las bases de los dedos, exceptuando el primero.El bosentan, antagonista dual de los receptores de endotelina 1 A y B, es un fármaco oral con efecto vasodilatador, antiinflamatorio, antifibrótico, antihipertrófico y antiproliferativo. Se emplea a dosis de 62,5mg/12h el primer mes, seguido de 125mg/12h los meses posteriores y de forma indefinida para la prevención de úlceras digitales. Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que es capaz de reducir el número de nuevas úlceras en esclerodermia, pero no de acelerar su cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">22</a>. También se ha usado para el fenómeno de Raynaud severo, pero no en ensayo clínico.Entre sus efectos secundarios destacan elevaciones de transaminasas, cefalea, flushing, hipotensión edemas e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">22</a>.El macitentan, otro antagonista de receptores A y B de endotelina, no ha demostrado reducir el número de nuevas úlceras digitales en la esclerodermia en ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">23</a>.El ambrisentan, antagonista selectivo del receptor A, tampoco parece ser eficaz en la prevención de úlceras digitales aunque, en casos aislados, ha sido útil en el fenómeno de Raynaud y en la reepitelización de úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">24</a>.Tratamiento de la ulceración con isquemia críticaLa isquemia crítica, con úlceras digitales y riesgo de pérdida de tejidos, es una urgencia médica. Se debe ingresar al paciente en un ambiente cálido y tranquilo y pautar la analgesia/sedación que sea precisa.En primer lugar se deben descartar causas reversibles de compromiso vascular que hayan desencadenado la crisis (oclusión vascular subsidiaria de revascularización, vasculitis, fenómenos tromboembólicos, hipercoagulabilidad…).Si el paciente no recibía tratamiento vasodilatador, se comienza con nifedipino de acción corta (calcioantagonista más rápido), con incrementos de dosis de 10mg cada 4-6 h. Se pueden añadir nitratos tópicos o inhibidores de la fosfodiesterasa.Si no se logra una rápida mejoría con los vasodilatadores, se realiza una simpatectomía química temporal con inyección local (digital) o regional (muñeca) de lidocaína o bupivacaína sin epinefrina. También puede emplearse toxina botulínica A.Si fracasa la simpatectomía química está indicado el uso de prostanoides intravenosos.Cuando todas estas medidas son insuficientes y hay riesgo evidente de necrosis y pérdida tisular, se debe plantear una simpatectomía quirúrgica. Se prefiere una simpatectomía digital selectiva mediante microcirugía a la simpatectomía cervical o torácica clásica mediante endoscopia. Aunque la simpatectomía puede lograr una rápida vasodilatación, el efecto puede ser transitorio.Terapias antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticasLa antiagregación con dosis bajas de ácido acetil salicílico (100mg/día) se indica en el fenómeno de Raynaud secundario a esclerodermia con historia de úlceras isquémicas o eventos trombóticos, aunque no hay mucha literatura que sustente esta recomendación. No hay estudios con dipiridamol ni con copidogrel.Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan en los episodios de isquemia crítica para prevenir la aparición de trombosis digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a>. La anticoagulación a largo plazo no se recomienda, salvo si existe una coagulopatía asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a>.Las terapias fibrinolíticas podrían plantearse en casos seleccionados de fenómeno de Raynaud secundarios en los que se detecte un trombo reciente.Otros tratamientosLa pentoxifilina a dosis de 400mg/8h podría aportar algún beneficio en el fenómeno de Raynaud primario, pero no es eficaz en los secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>.Las estatinas parecen jugar un papel en la esclerosis sistémica. En un estudio con atorvastatina a dosis de 40mg/día se ha observado una reducción de la frecuencia e intensidad del fenómeno de Raynaud y una disminución de la formación de úlceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">27,28</a>.La N-acetil-cisteína a dosis altas y por vía intravenosa se ha probado con cierto éxito en el fenómeno de Raynaud primario y secundario y en úlceras digitales por esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>.En casos aislados y refractarios se han empleado terapias biológicas como rituximab o anakinra.Se han utilizado muchos otros fármacos, aunque la literatura que avala su uso es muy escasa. No parecen tener utilidad los siguientes: ketanserina, L-arginina, péptido del gen relacionado con la calcitonina, inhibidores de tromboxano A2, nitroprusiato, hidralazina, papaverina, minoxidil, niacina ni nicotin inositol.El gel de vitamina E tópico se emplea en las úlceras digitales, pero no hay estudios amplios sobre su eficacia. También se han documentado respuestas a plasma rico en plaquetas, láser, cámara hiperbárica y estimulación espinal.Cuidados locales de las úlceras digitalesSe prefieren las curas húmedas que facilitan la regeneración celular y producen una reepitelización en condiciones fisiológicas. Para realizarlas, se limpia la úlcera con una solución salina isotónica, se elimina el tejido no viable (desbridamiento autolítico, enzimático, mecánico o quirúrgico) y se cubre con apósitos que consigan aporte y mantenimiento de la humedad, control del exudado, control de la carta bacteriana y cubrimiento/protección de la úlcera.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Medidas generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Calcioantagonistas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Inhibidores de la fosfodiesterasa 5, nitratos tópicos y otros vasodilatadores" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análogos de las prostaglandinas, toxina botulínica y antagonistas de los receptores de endotelina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento de la ulceración con isquemia crítica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Terapias antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Otros tratamientos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cuidados locales de las úlceras digitales" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de Wigley \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de consenso de Maverakis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Requiere la respuesta afirmativa a estas 3preguntas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico por etapas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- ¿Sus dedos son especialmente sensibles al frío? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.ª etapa: ¿sus dedos son especialmente sensibles al frío? - No: no es un fenómeno de Raynaud - Sí: pasa a la siguiente etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- ¿Cambian de color cuando los expone al frío? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- 2.ª etapa: ¿se vuelven blancos y azules? - No: no es un fenómeno de Raynaud - Sí: pasa a la siguiente etapa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- ¿Se vuelven blancos o azules? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.ª etapa: debe contestar sí a 3 o más de estas preguntas: - ¿Hay otros desencadenantes además del frío? - ¿Se afectan ambas manos, aunque sea de forma asimétrica o asíncrona? - ¿Hay hormigueos, parestesias? - ¿Hay un borde definido entre piel sana y afecta? - ¿Tiene fotografías que muestren que es un fenómeno de Raynaud? - ¿Hay episodios que afecten a otras zonas como pies, orejas, nariz o aréolas? - ¿Hay episodios trifásicos con cambios de color blanco, azul y rojo? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434243.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos del fenómeno de Raynaud" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primario (enfermedad de Raynaud) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secundario (síndrome de Raynaud) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevalencia, en % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,5-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres:hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad de aparición en años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><15-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>25-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes familiares en % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diversas enfermedades (colagenopatías y otras), estímulos mecánicos, tóxicos, medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patogenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Funcional y estructural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desencadenante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frío, estrés, vibración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede aparecer espontáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de episodios diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afecta a varios dedos, de forma simétrica y bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afecta a uno o pocos dedos, de forma asimétrica y, a veces, unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomático o parestesias/hormigueos y frialdad Entre brotes asintomático o frialdad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor Puede haber sintomatología entre los brotes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cede de forma rápida con el calentamiento o espontáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve, sin episodios de ulceración ni necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grave, con episodios de ulceración y necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>70% remiten en 7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No remite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anormal (ulceración, necrosis, gangrena, calcinosis, esclerodactilia…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capilaroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reactantes de fase aguda normales, ANA negativos o a título bajo, anticuerpos específicos negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reactantes de fase aguda elevados, ANA positivos, anticuerpos específicos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de tratamiento farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434242.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias entre el fenómeno de Raynaud primario y el secundario" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Medidas generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Protección contra el frío - Evitar desencadenantes - Tratar causa en fenómeno de Raynaud secundario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Fenómeno de Raynaud leve-moderado que no se controla con las medidas generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Bloqueantes de los canales del calcio de liberación prolongada - Si efectos secundarios no tolerables, cambiar a inhibidores de la fosfodiesterasa 5, nitratos tópicos, antagonistas de los receptores de angiotensina 2 o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Episodios de fenómeno de Raynaud severo con lesiones isquémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Añadir inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o nitratos tópicos a la terapia vasodilatarora previa - Antiagregación con ácido acetil salicílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Síntomas severos y recurrentes a pesar de los tratamientos anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Análogos de las prostaglandinas intravenosos - Toxina botulínica A - Antagonistas de los receptores de endotelina en esclerodermia con úlceras digitales recidivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Manejo de la isquemia crítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Bloqueantes de los canales del calcio de acción rápida y terapias vasodilatadoras - Simpatectomía química transitoria - Análogos de las prostaglandinas - Anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular - Simpatectomía quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1434241.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos del fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales de la esclerodermia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Raynaud's phenomenon" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F.M. 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Algoritmo terapéutico del fenómeno de Raynaud y de las ulceraciones digitales isquémicas de la esclerodermia sistémica

Therapeutic algorithm in Raynaud's disease and ischaemic digital ulcers in systemic sclerosis

Iván Cervigón Gonzáleza,

Autor para correspondencia

icervigon@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.

, Natalia Sánchez Neilaa, Silvia Montes Garcíab, Ángel Palomo Arellanoa

a Sevicio de Dermatología, Hospital General Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo), España

b Servicio de Reumatología, Hospital General Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo), España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de Raynaud se define como un episodio brusco&#44; transitorio y reversible de isquemia perif&#233;rica que afecta a los dedos de las manos y que se desencadena por fr&#237;o aunque&#44; en ocasiones&#44; se localiza en otras zonas acras o aparece por estr&#233;s&#44; vibraci&#243;n o espont&#225;neamente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se traduce en palidez&#44; cianosis y&#44; a veces&#44; eritema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de Raynaud puede ser primario&#47;idiop&#225;tico &#40;70&#37; de los casos&#41; o secundario a diversas enfermedades&#44; est&#237;mulos mec&#225;nicos&#44; t&#243;xicos o f&#225;rmacos&#46; Entre las causas del fen&#243;meno de Raynaud secundario destaca la esclerodermia&#46; Para clasificar un fen&#243;meno de Raynaud como primario debe cumplir una serie de criterios cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y de capilaroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La presencia de un fen&#243;meno de Raynaud secundario nos obliga a descartar una esclerosis sist&#233;mica&#44; incluso en fase precoz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras digitales en la esclerodermia son frecuentes y afectan al 50&#37; de los pacientes&#46; Se asocian a enfermedad activa y grave&#46; Son lesiones m&#250;ltiples&#44; bilaterales&#44; dolorosas e incapacitantes&#44; que curan lentamente y recidivan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del fen&#243;meno de Raynaud y de las &#250;lceras digitales de la esclerodermia se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Las medidas generales suelen ser suficientes para controlar un fen&#243;meno de Raynaud primario&#46; Los fen&#243;menos de Raynaud secundarios y las &#250;lceras digitales van a requerir f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a solo tienen indicaci&#243;n aprobada en ficha t&#233;cnica el nifedipino&#44; el iloprost &#40;fen&#243;meno de Raynaud&#41; y el bosentan &#40;prevenci&#243;n de &#250;lceras digitales en la esclerodermia&#41;&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Medidas generales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas fundamentales son la protecci&#243;n del fr&#237;o y&#44; una vez desencadenado el fen&#243;meno&#44; calentar las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n es preciso evitar el tabaco&#44; la vibraci&#243;n y el estr&#233;s&#46; El ejercicio y la relajaci&#243;n pueden resultar beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No utilizar f&#225;rmacos vasoconstrictores&#58; coca&#237;na&#44; anfetaminas&#44; simpaticomim&#233;ticos&#44; ergotam&#237;nicos&#44; agonistas serotonin&#233;rgicos&#44; betabloqueantes&#44; cisplatino&#44; bleomicina&#44; gemcitabina ni interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No est&#225; claro que los estr&#243;genos o el caf&#233; empeoren el fen&#243;meno de Raynaud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el fen&#243;meno de Raynaud secundario se tratar&#225; la causa subyacente cuando sea posible&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Calcioantagonistas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueantes de los canales del calcio dihidropirid&#237;nicos &#40;nifedipino 30-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; amolodipino 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; nicardipino 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; son los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea cuando fracasan las medidas generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el fen&#243;meno de Raynaud primario tienen una eficacia modesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; en las formas secundarias a esclerodermia han demostrado disminuir de forma moderada la frecuencia y la intensidad de los brotes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Tambi&#233;n reducen ligeramente el n&#250;mero de &#250;lceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda empezar con dosis bajas y&#44; cada 7-10 d&#237;as&#44; aumentar la cantidad de f&#225;rmaco hasta el control de la enfermedad o la aparici&#243;n de efectos adversos intensos&#46; Se prefieren los preparados de liberaci&#243;n prolongada&#44; mejor tolerados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nifedipino es el f&#225;rmaco de referencia&#44; se comienza con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y se aumenta progresivamente la dosis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios a la vasodilataci&#243;n limitan su uso a dosis altas&#46; Los m&#225;s frecuentes son cefaleas&#44; eritema facial&#44; edemas en miembros inferiores&#44; astenia&#44; s&#237;ntomas digestivos&#44; palpitaciones e hipotensi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas&#44; cuando estos f&#225;rmacos fracasan o no se toleran&#44; son otros compuestos dihidropirid&#237;nicos &#40;felodipino 2&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; isradipino 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o diltiazem &#40;120-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; aunque la literatura aporta resultados dispares en cuanto a su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Diltiazem&#44; al no ser dihidropirid&#237;nico&#44; se prefiere cuando hay afectaci&#243;n esof&#225;gica&#46; Verapamilo no es mejor que placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la combinaci&#243;n de calcioantagonistas no es superior a la monoterapia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Inhibidores de la fosfodiesterasa 5&#44; nitratos t&#243;picos y otros vasodilatadores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan cuando los bloqueantes de los canales del calcio no son eficaces o no se toleran&#46; Pueden sustituir o a&#241;adirse a los calcioantagonistas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 &#40;sildenafilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; vardenafilo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; tadalafilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; act&#250;an a trav&#233;s de la v&#237;a del &#243;xido n&#237;trico y son moderadamente eficaces en el fen&#243;meno de Raynaud y en la mejor&#237;a y prevenci&#243;n de &#250;lceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producir hipotensi&#243;n&#44; cefalea&#44; alteraciones visuales&#44; taquicardia y edemas&#46; No se deben combinar con nitratos porque se incrementa el riesgo de hipotensi&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sildenafilo es el medicamento con el que se tiene m&#225;s experiencia&#46; Para evitar intolerancias comenzamos con dosis bajas una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a y&#44; progresivamente&#44; aumentamos la cantidad de f&#225;rmaco y la frecuencia&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nitratos t&#243;picos son otra alternativa terap&#233;utica&#44; aunque la cefalea que provocan y las molestias en la zona de aplicaci&#243;n limitan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Se puede utilizar una f&#243;rmula magistral de nitroglicerina al 1-2&#37; cada 4-6&#160;h o emplear parches de liberaci&#243;n prolongada en los dedos m&#225;s afectados durante 6-12&#160;h seguidas&#46; Se recomienda dejar un periodo libre de nitratos de 8-12&#160;h para evitar p&#233;rdidas de eficacia&#46; No se deben utilizar si hay hipotensi&#243;n&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipertensi&#243;n pulmonar o si se est&#225; en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El losart&#225;n&#44; antagonista del receptor de angiotensina 2&#44; a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a parece ser eficaz en el fen&#243;meno de Raynaud primario y secundario&#44; al reducir su frecuencia e intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el fen&#243;meno de Raynaud primario podr&#237;a ser m&#225;s eficaz que el nifedipino aunque&#44; en la esclerosis sist&#233;mica&#44; no parece ser superior&#46; Los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina no tienen mucha utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fluoxetina&#44; inhibidor selectivo de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; a dosis de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; puede tener una eficacia similar a dosis bajas de nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prazosina&#44; bloqueante alfaadren&#233;rgico&#44; a dosis de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h muestra un beneficio modesto en el fen&#243;meno de Raynaud&#44; aunque no es muy &#250;til en los asociados a esclerodermia ni se ha ensayado en las &#250;lceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otros simpaticol&#237;ticos no logran respuestas satisfactorias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">An&#225;logos de las prostaglandinas&#44; toxina botul&#237;nica y antagonistas de los receptores de endotelina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan en cuadros graves refractarios a las terapias comentadas previamente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infusiones de an&#225;logos de prostaglandinas se reservan para los casos con compromiso vascular grave &#40;&#250;lceras digitales&#44; isquemia cr&#237;tica&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requieren ingreso y monitorizaci&#243;n&#44; ya que se administran por v&#237;a intravenosa &#40;las formas orales o inhaladas no son eficaces&#41;&#46; Los esquemas terap&#233;uticos son variables&#44; no est&#225;n bien definidos y dependen de la intensidad de la cl&#237;nica y de la tolerancia del paciente&#46; Los efectos adversos son frecuentes&#58; cefalea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; mialgias&#44; hipotensi&#243;n&#44; exantema&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El iloprost&#44; an&#225;logo de prostaciclina &#40;PGE2&#41;&#44; es el prostanoide m&#225;s utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Reduce la frecuencia y la gravedad del fen&#243;meno de Raynaud&#44; mejora las &#250;lceras digitales de la esclerodermia y previene su recurrencia&#44; con respuestas cl&#237;nicas duraderas de hasta 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Se suele usar a dosis de 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg&#47;min durante 6-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; 2-5 d&#237;as consecutivos y se puede plantear una terapia de mantenimiento cada 4-12 semanas&#44; sobre todo en los meses de invierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El epoprostenol&#44; otro an&#225;logo de la prostaciclina&#44; puede ser una alternativa&#44; a dosis de 0&#44;5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg peso por min durante 6-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; 2-5 d&#237;as consecutivos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El treprostinil se ha ensayado por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; pero provoca un intenso dolor en el lugar de la inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alprostadil&#44; an&#225;logo de prostaglandina E1 &#40;PGE1&#41;&#44; es una alternativa a iloprost m&#225;s econ&#243;mica&#44; f&#225;cil de administrar y&#44; probablemente&#44; igual de eficaz que el iloprost<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se emplea a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a partir del segundo d&#237;a&#41; durante 3-5 d&#237;as&#46; La velocidad de infusi&#243;n es de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg&#47;min&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones interdigitales y palmares de toxina botul&#237;nica A se han empleado en el fen&#243;meno de Raynaud y en &#250;lceras digitales&#58; mejoran la cl&#237;nica y&#44; sobre todo&#44; el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos y los datos de eficacia se basan en casos aislados y series cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se inyectan 4-8 unidades en las caras laterales de las bases de los dedos&#44; exceptuando el primero&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bosentan&#44; antagonista dual de los receptores de endotelina 1 A y B&#44; es un f&#225;rmaco oral con efecto vasodilatador&#44; antiinflamatorio&#44; antifibr&#243;tico&#44; antihipertr&#243;fico y antiproliferativo&#46; Se emplea a dosis de 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el primer mes&#44; seguido de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h los meses posteriores y de forma indefinida para la prevenci&#243;n de &#250;lceras digitales&#46; Ensayos cl&#237;nicos aleatorizados han demostrado que es capaz de reducir el n&#250;mero de nuevas &#250;lceras en esclerodermia&#44; pero no de acelerar su cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha usado para el fen&#243;meno de Raynaud severo&#44; pero no en ensayo cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus efectos secundarios destacan elevaciones de transaminasas&#44; cefalea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; hipotensi&#243;n edemas e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El macitentan&#44; otro antagonista de receptores A y B de endotelina&#44; no ha demostrado reducir el n&#250;mero de nuevas &#250;lceras digitales en la esclerodermia en ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ambrisentan&#44; antagonista selectivo del receptor A&#44; tampoco parece ser eficaz en la prevenci&#243;n de &#250;lceras digitales aunque&#44; en casos aislados&#44; ha sido &#250;til en el fen&#243;meno de Raynaud y en la reepitelizaci&#243;n de &#250;lceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento de la ulceraci&#243;n con isquemia cr&#237;tica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia cr&#237;tica&#44; con &#250;lceras digitales y riesgo de p&#233;rdida de tejidos&#44; es una urgencia m&#233;dica&#46; Se debe ingresar al paciente en un ambiente c&#225;lido y tranquilo y pautar la analgesia&#47;sedaci&#243;n que sea precisa&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se deben descartar causas reversibles de compromiso vascular que hayan desencadenado la crisis &#40;oclusi&#243;n vascular subsidiaria de revascularizaci&#243;n&#44; vasculitis&#44; fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&#44; hipercoagulabilidad&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no recib&#237;a tratamiento vasodilatador&#44; se comienza con nifedipino de acci&#243;n corta &#40;calcioantagonista m&#225;s r&#225;pido&#41;&#44; con incrementos de dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4-6&#160;h&#46; Se pueden a&#241;adir nitratos t&#243;picos o inhibidores de la fosfodiesterasa&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se logra una r&#225;pida mejor&#237;a con los vasodilatadores&#44; se realiza una simpatectom&#237;a qu&#237;mica temporal con inyecci&#243;n local &#40;digital&#41; o regional &#40;mu&#241;eca&#41; de lidoca&#237;na o bupivaca&#237;na sin epinefrina&#46; Tambi&#233;n puede emplearse toxina botul&#237;nica A&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fracasa la simpatectom&#237;a qu&#237;mica est&#225; indicado el uso de prostanoides intravenosos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando todas estas medidas son insuficientes y hay riesgo evidente de necrosis y p&#233;rdida tisular&#44; se debe plantear una simpatectom&#237;a quir&#250;rgica&#46; Se prefiere una simpatectom&#237;a digital selectiva mediante microcirug&#237;a a la simpatectom&#237;a cervical o tor&#225;cica cl&#225;sica mediante endoscopia&#46; Aunque la simpatectom&#237;a puede lograr una r&#225;pida vasodilataci&#243;n&#44; el efecto puede ser transitorio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Terapias antiagregantes&#44; anticoagulantes y fibrinol&#237;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La antiagregaci&#243;n con dosis bajas de &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; se indica en el fen&#243;meno de Raynaud secundario a esclerodermia con historia de &#250;lceras isqu&#233;micas o eventos tromb&#243;ticos&#44; aunque no hay mucha literatura que sustente esta recomendaci&#243;n&#46; No hay estudios con dipiridamol ni con copidogrel&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan en los episodios de isquemia cr&#237;tica para prevenir la aparici&#243;n de trombosis digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La anticoagulaci&#243;n a largo plazo no se recomienda&#44; salvo si existe una coagulopat&#237;a asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias fibrinol&#237;ticas podr&#237;an plantearse en casos seleccionados de fen&#243;meno de Raynaud secundarios en los que se detecte un trombo reciente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Otros tratamientos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pentoxifilina a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h podr&#237;a aportar alg&#250;n beneficio en el fen&#243;meno de Raynaud primario&#44; pero no es eficaz en los secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas parecen jugar un papel en la esclerosis sist&#233;mica&#46; En un estudio con atorvastatina a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a se ha observado una reducci&#243;n de la frecuencia e intensidad del fen&#243;meno de Raynaud y una disminuci&#243;n de la formaci&#243;n de &#250;lceras digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La N-acetil-ciste&#237;na a dosis altas y por v&#237;a intravenosa se ha probado con cierto &#233;xito en el fen&#243;meno de Raynaud primario y secundario y en &#250;lceras digitales por esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos aislados y refractarios se han empleado terapias biol&#243;gicas como rituximab o anakinra&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado muchos otros f&#225;rmacos&#44; aunque la literatura que avala su uso es muy escasa&#46; No parecen tener utilidad los siguientes&#58; ketanserina&#44; L-arginina&#44; p&#233;ptido del gen relacionado con la calcitonina&#44; inhibidores de tromboxano A2&#44; nitroprusiato&#44; hidralazina&#44; papaverina&#44; minoxidil&#44; niacina ni nicotin inositol&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gel de vitamina E t&#243;pico se emplea en las &#250;lceras digitales&#44; pero no hay estudios amplios sobre su eficacia&#46; Tambi&#233;n se han documentado respuestas a plasma rico en plaquetas&#44; l&#225;ser&#44; c&#225;mara hiperb&#225;rica y estimulaci&#243;n espinal&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cuidados locales de las &#250;lceras digitales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prefieren las curas h&#250;medas que facilitan la regeneraci&#243;n celular y producen una reepitelizaci&#243;n en condiciones fisiol&#243;gicas&#46; Para realizarlas&#44; se limpia la &#250;lcera con una soluci&#243;n salina isot&#243;nica&#44; se elimina el tejido no viable &#40;desbridamiento autol&#237;tico&#44; enzim&#225;tico&#44; mec&#225;nico o quir&#250;rgico&#41; y se cubre con ap&#243;sitos que consigan aporte y mantenimiento de la humedad&#44; control del exudado&#44; control de la carta bacteriana y cubrimiento&#47;protecci&#243;n de la &#250;lcera&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de Wigley&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de consenso de Maverakis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Requiere la respuesta afirmativa a estas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preguntas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico por etapas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- &#191;Sus dedos son especialmente sensibles al fr&#237;o&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;&#170; etapa&#58; &#191;sus dedos son especialmente sensibles al fr&#237;o&#63;<br>- No&#58; no es un fen&#243;meno de Raynaud<br>- S&#237;&#58; pasa a la siguiente etapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- &#191;Cambian de color cuando los expone al fr&#237;o&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- 2&#46;&#170; etapa&#58; &#191;se vuelven blancos y azules&#63;<br>- No&#58; no es un fen&#243;meno de Raynaud<br>- S&#237;&#58; pasa a la siguiente etapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- &#191;Se vuelven blancos o azules&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;&#170; etapa&#58; debe contestar s&#237; a 3 o m&#225;s de estas preguntas&#58;<br>- &#191;Hay otros desencadenantes adem&#225;s del fr&#237;o&#63;<br>- &#191;Se afectan ambas manos&#44; aunque sea de forma asim&#233;trica o as&#237;ncrona&#63;<br>- &#191;Hay hormigueos&#44; parestesias&#63;<br>- &#191;Hay un borde definido entre piel sana y afecta&#63;<br>- &#191;Tiene fotograf&#237;as que muestren que es un fen&#243;meno de Raynaud&#63;<br>- &#191;Hay episodios que afecten a otras zonas como pies&#44; orejas&#44; nariz o ar&#233;olas&#63;<br>- &#191;Hay episodios trif&#225;sicos con cambios de color blanco&#44; azul y rojo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primario &#40;enfermedad de Raynaud&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Secundario &#40;s&#237;ndrome de Raynaud&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevalencia&#44; en &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&#58;hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad de aparici&#243;n en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;15-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;25-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedentes familiares en &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diversas enfermedades &#40;colagenopat&#237;as y otras&#41;&#44; est&#237;mulos mec&#225;nicos&#44; t&#243;xicos&#44; medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcional y estructural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desencadenante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fr&#237;o&#44; estr&#233;s&#44; vibraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede aparecer espont&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de episodios diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta a varios dedos&#44; de forma sim&#233;trica y bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta a uno o pocos dedos&#44; de forma asim&#233;trica y&#44; a veces&#44; unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico o parestesias&#47;hormigueos y frialdad<br>Entre brotes asintom&#225;tico o frialdad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor<br>Puede haber sintomatolog&#237;a entre los brotes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cede de forma r&#225;pida con el calentamiento o espont&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leve&#44; sin episodios de ulceraci&#243;n ni necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grave&#44; con episodios de ulceraci&#243;n y necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;70&#37; remiten en 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No remite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anormal &#40;ulceraci&#243;n&#44; necrosis&#44; gangrena&#44; calcinosis&#44; esclerodactilia&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Capilaroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reactantes de fase aguda normales&#44; ANA negativos o a t&#237;tulo bajo&#44; anticuerpos espec&#237;ficos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reactantes de fase aguda elevados&#44; ANA positivos&#44; anticuerpos espec&#237;ficos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Medidas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- Protecci&#243;n contra el fr&#237;o<br>- Evitar desencadenantes<br>- Tratar causa en fen&#243;meno de Raynaud secundario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Fen&#243;meno de Raynaud leve-moderado que no se controla con las medidas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- Bloqueantes de los canales del calcio de liberaci&#243;n prolongada<br>- Si efectos secundarios no tolerables&#44; cambiar a inhibidores de la fosfodiesterasa 5&#44; nitratos t&#243;picos&#44; antagonistas de los receptores de angiotensina 2 o inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Episodios de fen&#243;meno de Raynaud severo con lesiones isqu&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- A&#241;adir inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o nitratos t&#243;picos a la terapia vasodilatarora previa<br>- Antiagregaci&#243;n con &#225;cido acetil salic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- S&#237;ntomas severos y recurrentes a pesar de los tratamientos anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- An&#225;logos de las prostaglandinas intravenosos<br>- Toxina botul&#237;nica A<br>- Antagonistas de los receptores de endotelina en esclerodermia con &#250;lceras digitales recidivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Manejo de la isquemia cr&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">- Bloqueantes de los canales del calcio de acci&#243;n r&#225;pida y terapias vasodilatadoras<br>- Simpatectom&#237;a qu&#237;mica transitoria<br>- An&#225;logos de las prostaglandinas<br>- Anticoagulaci&#243;n con heparinas de bajo peso molecular<br>- Simpatectom&#237;a quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2016.11.015

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