La piel en la práctica diaria
Aspectos generales de los apósitos y las medias de compresión para las úlceras venosas crónicas
General aspects of dressings and compression stockings for chronic venous ulcers
Adrián Imbernón-Moyaa,
, Francisco Javier Ortiz-de Frutosb, Mónica Sanjuan-Alvarezc, Isabel Portero-Sanchezd, Antonio Aguilar-Martíneza, Miguel Ángel Gallego-Valdésa
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España
c Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
d Departamento de Medicina Clínica, Universidad Complutense Madrid, Madrid, España
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Úlcera localizada sobre el maléolo externo de la pierna de una paciente de 50 años sana que refería la lesión desde hacía un mes. Se observa una úlcera ovalada, exudativa, de borde eritematoso, bien delimitado con centro fibrinoso, excavado. 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Destacan por la magnitud, el coste económico, las diversas comorbilidades y complicaciones médicas asociadas, los tratamientos múltiples y complejos requeridos, la atención médica multidisciplinar, el elevado número de consultas a los servicios sanitarios, tanto al profesional médico como a la enfermería, y el impacto negativo global en todas las dimensiones de los pacientes, afectando principalmente a los aspectos físicos, funcionales, psicológicos, sociales, familiares y laborales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cura de las UVC es un procedimiento terapéutico habitualmente realizado en las consultas de enfermería, atención primaria, dermatología, cirugía general y cirugía vascular. El tratamiento estándar se basa en la cura individualizada según las características del paciente y de la enfermedad. Con frecuencia, el personal de enfermería y los médicos de diversas especialidades solicitan consejo a los dermatólogos acerca del manejo de esta patología y el apósito apropiado necesario para los pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados. Es fundamental, en el ámbito de la dermatología, la adquisición de unos aspectos generales del uso básico de los apósitos para esta entidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Apósitos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los apósitos constituyen un componente fundamental en el cuidado diario de la úlcera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. Controlan el exudado y el olor, alivian la sensación de dolor local, disminuyen la tasa de infección, mantienen un entorno con temperatura, humedad y pH adecuados para facilitar el desbridamiento autolítico, previenen la formación de costras, favorecen el crecimiento de tejido de granulación, estimulan la actividad mitótica, la proliferación de fibroblastos, la angiogénesis, la migración de queratinocitos, la epitelización y la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los apósitos se caracterizan por su composición y sus diversas propiedades, que incluyen la conformación, la adherencia y la capacidad de absorción. Las propiedades ideales para un apósito son las siguientes: crear un ambiente húmedo, promover la cicatrización, no adherirse a la herida, no producir traumatismo ni dolor al renovarse, capacidad para absorber el exudado excesivo, impermeabilidad a los microorganismos, aceptabilidad por parte del paciente, facilidad de uso y coste aceptable.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples y diferentes apósitos que incluyen apósitos oclusivos, películas adhesivas semipermeables, apósitos no adherentes simples, materiales compuestos, películas transparentes, gasa de parafina, colágenos, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, espumas y antimicrobianos. El tipo específico de apósito utilizado no afecta significativamente a la tasa de curación de la úlcera cuando también se utiliza la terapia de compresión simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática de 42 estudios que estudian la eficacia de los apósitos no adherentes con apósitos de alginato (60 pacientes), hidrocoloides (792 pacientes), hidrogeles (151 pacientes) y espumas (253 pacientes) concluyen que no se encuentra evidencia para apoyar la superioridad de cualquier tipo de apósito sobre otro cuando se aplican bajo el vendaje multicapa de compresión apropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No se halla evidencia sobre la eficacia de los diferentes apósitos en los pacientes que no toleran el vendaje multicapa y actualmente se sugiere la utilización de apósitos simples no adherentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas o desventajas relativas de los diferentes tipos de apósitos y la selección del tipo de apósito dependen de las características de la úlcera, la cantidad de exudado, la frecuencia de los cambios de apósito, el coste, las necesidades del paciente, la comodidad, la disponibilidad, la facilidad de aplicación y la evitación de alérgenos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica, varios apósitos se utilizan durante el curso del cuidado de una UVC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vendajes oclusivos aumentan la velocidad de epitelización por estimular la síntesis de colágeno y crean un ambiente hipóxico en el lecho ulceroso que fomenta la angiogénesis. Las tasas de infección con vendajes oclusivos son inferiores a las tasas de infección en el cuidado general de las UVC. Esto puede ser debido a varios factores, como la protección barrera efectiva y la reducción de pH local. Los apósitos hidrocoloides oclusivos son fáciles de aplicar y pueden reducir el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los apósitos de gasa de baja adherencia requieren cambios diarios o más frecuentes, ya que el drenaje y el olor pueden establecer un problema, pero estos apósitos son de bajo coste.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hidrogeles y los apósitos de alginato son muy absorbentes y se adaptan bien a las úlceras intensamente exudativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hidrocoloides pueden ayudar con el desbridamiento y también pueden proporcionar una barrera protectora frente a los exudados. Además, reducen el dolor, son fáciles de aplicar, de bajo coste y, con frecuencia, son preferidos por los pacientes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las partículas de plata se han incorporado a diversos materiales, como partículas nanocristalinas de plata, iones de plata y sulfadiazina de plata. Su uso se asocia con una disminución en el recuento de bacterias de la herida. Estos agentes liberan niveles más altos de plata que la crema de sulfadiazina de plata, son citotóxicos y pueden alterar la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Terapia de compresión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de compresión constituye un pilar básico para fomentar la curación de las UVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11-19</span></a>. La compresión presenta múltiples ventajas: reduce la distensión de las venas superficiales, proporciona una mayor efectividad de la bomba muscular, favorece el drenaje venoso y linfático, aumenta la velocidad del flujo sanguíneo, revierte el gradiente de presión entre los capilares y el espacio intravascular, disminuye la presencia de citocinas proinflamatorias en el exudado del lecho ulceroso, estimula la fibrinólisis y la trombólisis, previene el flujo retrógrado, disminuye el edema tisular, aumenta la temperatura local y contribuye a una protección física contra los traumatismos. La efectividad aumenta con el movimiento activo del maléolo, por lo que se recomiendan la deambulación y el ejercicio físico regular complementario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de compresión está contraindicada en las siguientes situaciones: insuficiencia arterial grave, índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0,5 puntos, dermatitis o eczema en fase aguda, insuficiencia cardíaca aguda o descompensada, y celulitis aguda no tratada. Además, debe emplearse con precaución en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13,18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elección del tipo de compresión se deben de tener en cuenta diversos factores, tales como la preferencia del paciente, el estilo de vida, la tolerancia, la frecuencia requerida de aplicación, el nivel de experiencia profesional, y el tamaño y la forma de la pierna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresión debería ser aplicada solo por personal entrenado con una formación adecuada y de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El sistema de vendaje ideal debe ayudar en la disminución del edema y ser capaz de ofrecer altas presiones de trabajo cuando el paciente camina y presiones relativamente bajas durante el descanso. Se recomienda la compresión más fuerte tolerable. Se gradúa de manera que la presión sea mayor en la zona del maléolo y disminuya progresivamente hacia la rodilla. Al inicio, los pacientes deben ser evaluados en las primeras 24-48 h por la aparición de posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresión puede ser utilizada con seguridad en pacientes con UVC con un ITB superior o igual a 0,8 puntos, donde la presión óptima necesaria para corregir la hipertensión venosa no está bien definida, pero generalmente se acepta una presión externa de 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el maléolo. También se puede utilizar en pacientes seleccionados con úlcera mixta arterial y venosa que presenten un ITB entre 0,5 y 0,8, o pacientes diabéticos con un ITB inferior a 0,8, recomendándose en estos casos una compresión externa de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con una vigilancia estrecha bajo el asesoramiento de especialistas en cirugía vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vendaje de compresión multicomponente de alta presión libre de látex debería ser usado de forma rutinaria y es la terapia de primera línea que se recomienda para el tratamiento de UVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12,13,18</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la compresión está ampliamente recogida en la literatura. Una revisión de 7 ensayos clínicos analiza la eficacia del uso de la terapia de compresión en la curación de las úlceras venosas de la pierna comparado con la ausencia de medidas de compresión, concluyendo que la compresión aumenta las tasas de curación en comparación con la ausencia de compresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio demuestra la eficacia del tratamiento de la compresión en úlceras venosas de la pierna. Se indica que la compresión incrementa las tasas de curación comparada con el tratamiento sin compresión, los sistemas de vendaje multicomponente son más eficaces que los sistemas de vendaje de un solo componente, los sistemas multicomponente con un vendaje elástico muestran una tasa de curación más rápida que los de vendaje inelástico, los sistemas de vendaje de 2 capas presentan una eficacia similar que los de 4 capas y los sistemas de alta compresión tienen una tasa de curación mayor que los de baja compresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de alta compresión durante 12 semanas en UVC presenta una mejoría de la calidad de vida de los pacientes con respecto a la energía, el dolor, las emociones, el sueño, el aislamiento social y la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la terapia de compresión es un tratamiento fundamental para UVC con adecuada seguridad y eficacia en pacientes sin contraindicación, consiguiendo una mejoría del edema, de la calidad de vida y de la cicatrización.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Apósitos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Terapia de compresión" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of chronic ulcers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.C. 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