Revisión
Eccema de manos en niños. Manifestaciones clínicas y causas subyacentes
Hand eczema in children. Clinical manifestations and underlying causes
José María Ortiz Salvador
, Daniela Subiabre Ferrer, Ana García Rabasco, Macarena Giacaman Von der Weth, Violeta Zaragoza Ninet
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Consiste en la presencia de eritema, vesículas y pústulas en las formas agudas, así como hiperqueratosis, descamación y fisuras en las formas crónicas. El diagnóstico del eccema de manos es confuso y existen múltiples clasificaciones diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente, existe controversia acerca del papel que cumplen la dermatitis alérgica de contacto (DAC) y la dermatitis atópica en el eccema de manos en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Algunos trabajos indican la realización de pruebas epicutáneas en cualquier niño con eccema de manos, mientras que otros indican que la causa subyacente es una dermatitis atópica y que no requieren más exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Manifestaciones clínicas y clasificación</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término «eccema de manos» se refiere a la manifestación de más de una enfermedad que si bien comparten una vía fisiopatogénica común conduciendo a unas manifestaciones clínicas similares, difieren en cuanto a la causa que origina el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Una clasificación diagnóstica correcta es crucial para el manejo del eccema de manos puesto que en función del diagnóstico se deberán establecer una serie de medidas (p. ej., cuidados de la piel, evitación de alérgenos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además cada diagnóstico tiene unas implicaciones pronósticas y médico-legales relevantes (p. ej., en el caso de DAC en relación con exposición a alérgenos en el entorno laboral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el eccema de manos se clasifica en 2 grandes grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: «exógeno» cuando está en relación con exposición a un agente externo (dermatitis irritativa de contacto y DAC) y «endógeno» cuando no está en relación directa con un agente externo. Dentro del eccema endógeno de manos se encuentra el eccema atópico de manos, definido como el eccema que aparece en un paciente que cumple los criterios vigentes de dermatitis atópica y, por lo tanto, rara vez se presenta de forma aislada. Por otro lado se encuentran el eccema endógeno hiperqueratósico de manos y el eccema endógeno vesicular de manos, en los que no existe un agente externo implicado ni otros criterios diagnósticos de dermatitis atópica. En estos 2 últimos casos la diferenciación es estrictamente clínica (hiperqueratosis y fisuras en el primero frente a pústulas, vesículas y exudado en el segundo).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de cada forma clínica de eczema de manos se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Epidemiología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eccema de manos en niños es relativamente frecuente, con una prevalencia que oscila entre el 12,6 y el 27%. Puede aparecer en niños de cualquier edad, si bien es más frecuente en niños de entre 11 y 15 años. Sin embargo, posiblemente este hallazgo sea debido a que rara vez se realizan pruebas epicutáneas en niños más pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la población adulta el eccema de manos es más frecuente en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esto se ha atribuido habitualmente a la mayor frecuencia de exposición del sexo femenino a irritantes en el entorno doméstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En niños, sin embargo, la frecuencia es muy similar en niños y en niñas, probablemente debido a la ausencia de exposición a productos irritantes domésticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Etiología</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de trabajos, la causa más frecuente de eccema de manos en niños es la dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1,9-11</span></a>. La segunda causa, y en algunos trabajos por delante de la dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, es la DAC. No obstante, en la mayoría de los trabajos mencionados no se ha tenido en cuenta la nueva clasificación, en la que se incluyen formas endógenas de eccema sin relación con la dermatitis atópica, por lo que probablemente el volumen de casos endógenos sea mayor al reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. También se trata de una prevalencia sesgada, puesto que todos los trabajos proceden de registros de alergia cutánea, con datos obtenidos de pacientes remitidos para la realización de pruebas epicutáneas. Por lo tanto, el peso de los casos de DAC posiblemente haya sido sobreestimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, un porcentaje importante de pacientes pediátricos con eccema de manos se cataloga dentro de la categoría «eccema endógeno», cumpliendo algunos de ellos criterios suficientes para diagnosticarse de dermatitis atópica, mientras que en otro grupo de pacientes no se encuentra una causa externa pero tampoco otros signos indicativos de dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al papel de la dermatitis atópica como factor predisponente para el desarrollo de una DAC, se trata de un aspecto controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es probable que no existan diferencias en la prevalencia de DAC en pacientes con y sin dermatitis atópica, ya que la menor predisposición inmunológica se ve compensada con una mayor permeabilidad cutánea y una mayor exposición a potenciales alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La mayoría de los estudios más recientes muestran que la DAC no es infrecuente en niños con eccema de manos e historia personal de dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Este dato recalca la importancia fundamental de parchar independientemente de los antecedentes personales de atopia, puesto que un grupo importante de pacientes puede tener una DAC superpuesta a una dermatitis atópica de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales diferencias en la etiología del eccema de manos en niños y adultos se producen a expensas del diferente entorno de ambos grupos, así como de la ausencia de exposición laboral a alérgenos por parte del primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el caso de los niños desaparecen los casos de DAC de origen laboral, que en adultos suponen un volumen importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Igualmente, el menor uso de sustancias irritantes domésticas (detergentes, productos de limpieza,...) disminuye considerablemente el número de casos de dermatitis irritativa de contacto en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>. Las causas endógenas, sin embargo, permanecen inalteradas, por lo que los niños frente a los adultos tienen una prevalencia relativa mayor de eccema endógeno de manos frente al exógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Alérgenos más frecuentemente implicados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alérgenos implicados en la DAC de la mano son similares a los encontrados en otros estudios en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. Los metales como grupo son habitualmente el grupo de alérgenos encontrados con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiomersal es el alérgeno más frecuentemente encontrado en algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No obstante, la relevancia de estas sensibilizaciones es muy dudosa. Esto es debido a que el tiomersal es un conservante que se encuentra en vacunas y soluciones óticas y oftalmológicas. En la actualidad las sensibilizaciones relevantes al mercurio o al tiomersal son extremadamente infrecuentes, pese a que sigue siendo el alérgeno más frecuentemente encontrado en niños y adultos en los que se realizan pruebas epicutáneas. Es por ello que el GEIDAC ha decidido eliminar el tiomersal de los alérgenos presentes en la batería estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El níquel y el cobalto son alérgenos muy frecuentes en la población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2,13,18,20</span></a>. Al igual que ocurre con el tiomersal, la relevancia de dicha sensibilización es en muchas ocasiones dudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En 2015 entró en vigor la nueva normativa de la Unión Europea que limita considerablemente la presencia permitida de níquel y otros metales con potencial alergénico en productos de bisutería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por ello es previsible que los casos de sensibilización relevante al níquel disminuyan en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adhesivos como la colofonia se emplean en diversos productos como calzado, guantes, apósitos, etc., estando relacionados en algunos trabajos con el uso de apósitos en las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La presencia de sensibilización a colofonia es también un marcador de alergia a fragancias, por lo que se debería descartar una alergia a las mismas cuando se encuentra un parche positivo a colofonia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los metales y los adhesivos, los conservantes son alérgenos que se encuentran con relativa frecuencia en niños con DAC en las manos. Entre los conservantes los más importantes son la metilcloroisotiazolinona y la metilisotiazolinona (MCI/MI). Actualmente constituyen la causa más frecuente de sensibilización por cosméticos en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>. En algunos trabajos se advierte también de la alta prevalencia de sensibilización en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Esto es debido a que la MCI/MI es muy ubicua, estando presente en todo tipo de productos cosméticos para niños (toallitas húmedas, cremas hidratantes, perfumes, juguetes de manualidades, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a> requiriendo un alto nivel de sospecha para su diagnóstico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagnóstico y tratamiento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones la etiología del eccema de manos no se relaciona con la morfología, la localización u otra sintomatología clínica. Es por ello que la historia clínica y, en concreto, la búsqueda de una relación con manejo de sustancias o aplicación de productos tópicos sospechosos de causar una DAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, el eccema endógeno de manos es un diagnóstico de exclusión y previo a su diagnóstico deberían realizarse exploraciones complementarias destinadas a descartar una DAC u otras entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis debe orientarse hacia la búsqueda de antecedentes personales o familiares de dermatitis atópica o psoriasis. Por otra parte, deberá caracterizarse el eccema de manos: duración, curso crónico o intermitente, exposiciones a irritantes o alérgenos sospechosos, tratamientos previos recibidos, afectación de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física buscará objetivar la distribución y la morfología de las lesiones. Se deberá descartar afectación plantar asociada o generalización a otras áreas del cuerpo. Se deberá hacer hincapié en la búsqueda de otros signos de dermatitis atópica o psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas epicutáneas deberían realizarse en todos los pacientes con eccema de manos de larga evolución. Se trata además de una de las localizaciones en las que se recomienda realizar pruebas epicutáneas en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a>. El resultado de las pruebas se deberá interpretar siempre de acuerdo con la historia clínica, estableciendo una relevancia (presente, pasada o desconocida) para cada alérgeno encontrado. Un resultado negativo en las pruebas epicutáneas es un dato imprescindible a la hora de categorizar un eccema endógeno de manos vesiculoso o hiperqueratósico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5,6,8,13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prick test o el RAST están indicados cuando la historia clínica indica una dermatitis proteica (habitualmente, por productos alimentarios frescos). Esta entidad es poco frecuente en adultos y todavía más rara en niños, por lo que no se debería realizar de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cutánea es muy poco rentable en el eccema de manos y se debería realizar únicamente de forma individualizada para descartar enfermedades en las que sí que será de utilidad. En general, se deberá intentar realizar en el dorso o en las caras laterales, puesto que en estas localizaciones la relevancia es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del eccema de manos debe ser individualizado. No existen ensayos clínicos en niños que permitan elaborar una guía de práctica clínica y con frecuencia se extrapolan los resultados de estudios en adultos, para los que tampoco existe una evidencia sólida en muchos casos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, los cuidados de la piel y la prevención primaria son fundamentales en el abordaje del eccema de manos. Se debe educar a los pacientes en el uso de cremas barrera y cremas hidratantes. En el caso de sospechar una DAC asociada, se debe instruir en la búsqueda de productos libres de fragancias y que no contengan los conservantes más frecuentemente implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de demostrarse una sensibilización relevante a un alérgeno, se debe informar al paciente sobre sus alergias, el papel que desempeñan en el eccema y cómo evitarlas o minimizar el contacto. Por otro lado, también hay que incidir en la identificación de irritantes, como el lavado excesivo de manos o el empleo frecuente de detergentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera línea del eccema de manos. En general, se prefiere el uso de corticoides de potencia alta o muy alta. Deben usarse durante periodos cortos debido a sus efectos secundarios y a la alteración de la barrera cutánea (inhiben la reparación del estrato córneo). En caso de empeorar el cuadro tras su uso deberemos considerar la posibilidad de una DAC a alguno de los excipientes o al propio corticoide y realizar pruebas epicutáneas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la calcineurina tópicos poseen menor evidencia en el eccema de manos. En general, mejoran el prurito y los signos de dermatitis y podrían prolongar el tiempo hasta la recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia es una buena opción en el eccema de manos refractario a corticoides tópicos en adultos, si bien la experiencia en niños es más limitada. En general, se prefiere el uso de PUVA tópico palmoplantar debido a su mejor perfil de seguridad. En adultos, la fototerapia ha demostrado su utilidad tanto en el eccema de manos hiperqueratósico como el vesiculoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no hay respuesta a corticoides y fototerapia en adultos se han empleado exitosamente la alitretinoína, la ciclosporina, el metotrexato y la azatioprina. En el caso de niños, no existe evidencia científica sólida que justifique el uso de la anterior medicación, basándose la evidencia actual en comunicaciones anecdóticas de casos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores reporta ningún conflicto de intereses.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Manifestaciones clínicas y clasificación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiología" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alérgenos más frecuentemente implicados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1126 "Ancho" => 1540 "Tamanyo" => 90021 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación del eccema de manosDAC: dermatitis alérgica de contacto; EE: eccema endógeno; DIC: dermatitis irritativa de contacto; E: eccema; DA: dermatitis atópica.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eccema atópico de mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema de manos en el contexto de una dermatitis atópica diagnosticada según los criterios de Hanikin y Rajka modificados. Ausencia de contacto con sustancias irritantes o sensibilización relevante a un alérgeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatitis alérgica de contacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilización a uno o más alérgenos y contacto relevante con este alérgeno a nivel de las manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatitis irritativa de contacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente de contacto prolongado o habitual con una sustancia irritante conocida y ausencia de sensibilización relevante para un alérgeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eccema endógeno hiperqueratósico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema crónico con fisuración, hiperqueratosis o pulpitis sin brotes de vesículas en un paciente que no cumple criterios de dermatitis atópica. Ausencia de contacto con sustancias irritantes o sensibilización relevante a un alérgeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eccema endógeno vesiculoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema recurrente con brotes de vesículas en un paciente que no cumple criterios de dermatitis atópica. 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| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
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| 2019 Julio | 1 | 4 | 5 |
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