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La piel en el contexto de la medicina y sus especialidades
Novedades en la patogenia de las úlceras por presión
New approaches in the pathogenesis of pressure ulcers
Julio E. Valdivia-Silvaa,b,
Autor para correspondencia
jvaldivias@utec.edu.pe

Autor para correspondencia.
, Luis Peñac, Carolina Rosadoc, Rafaela Salazara, Cynthia Tellezc, Juan Carlos Chávezb
a Grupo de Investigación en Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional De San Agustín de Arequipa, Arequipa, Perú
b Departamento de Bioingenieria, Universidad de Ingenieria y Tecnologia (UTEC), Lima, Perú
c Carrera de Ingeniería Biomédica, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
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De manera importante&#44; aunque esta clasificaci&#243;n es usada en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; no necesariamente se relaciona con el origen de la lesi&#243;n o con la progresi&#243;n o curaci&#243;n de la UPP&#44; lo cual no permite prevenir estadios muy tempranos donde cl&#237;nicamente son no detectables&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UPP causan un aumento en los &#237;ndices de morbimortalidad en pacientes ancianos y son extremadamente comunes en aquellos con da&#241;o en la m&#233;dula espinal u otros des&#243;rdenes que inhabiliten la movilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el conocimiento fundamental y los procesos biol&#243;gicos que conllevan la formaci&#243;n de la UPP son diversos y variables&#44; adem&#225;s de los factores determinantes asociados a su desarrollo&#44; se han utilizado a lo largo del tiempo diferentes modelos animales en ambientes controlados de laboratorio que son importantes para poder dilucidar esos procesos en las UPP&#46; Los modelos animales fueron desarrollados debido a la necesidad de simular el ambiente cl&#237;nico y el fen&#243;meno de presi&#243;n por periodos de tiempo variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los modelos&#44; por tanto&#44; utilizan ciclos de carga para inducir y reproducir experimentalmente la lesi&#243;n&#46; Es importante recalcar que ciertos tipos de modelos pueden identificar selectivamente aspectos espec&#237;ficos del desarrollo de la &#250;lcera y analizar al final los resultados de estas intervenciones&#46; Adicionalmente&#44; aunque hay muchos medios para generar las UPP en animales&#44; hay pocos m&#233;todos capaces de cuantificar la extensi&#243;n de las lesiones y predecir adecuadamente los factores que aceleran su progresi&#243;n o curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han logrado demostrar que la formaci&#243;n de la &#250;lcera no solo depende de la circulaci&#243;n y da&#241;o en la piel&#44; sino en el m&#250;sculo&#44; y que este proceso es vital para entender la fisiopatolog&#237;a de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los ciclos de IR que llevan a formar radicales libres validan esta hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Verdaderamente&#44; una entrada inicial de neutr&#243;filos en la microcirculaci&#243;n del m&#250;sculo en la zona de presi&#243;n parece construir el ambiente inflamatorio que lleva a un da&#241;o progresivo hacia las capas superiores de la piel&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los modelos animales no pueden imitar completamente la estructura de la piel y el m&#250;sculo presente en el humano&#44; la mayor&#237;a de los utilizados para simular la formaci&#243;n de UPP pretende mostrar los procesos tanto micro como macrosc&#243;picos que son determinantes y&#44; principalmente&#44; hasta qu&#233; punto son procesos funcionalmente reversibles de manera espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; De esta manera&#44; resumiendo la investigaci&#243;n de las UPP&#44; en los 70 se descubri&#243; que la fricci&#243;n&#44; adem&#225;s de la presi&#243;n&#44; era una variable que pod&#237;a llevar al desarrollo de una UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los an&#225;lisis iniciales con microscopia electr&#243;nica y &#243;ptica de las heridas&#44; adem&#225;s de una gran atenci&#243;n en los cambios de flujo sangu&#237;neo en la piel&#44; arrojaron su importancia&#46; En los 80 y los 90 los descubrimientos de la biolog&#237;a molecular y celular demostraron que hab&#237;a da&#241;o muscular&#46; Eventos con alta presi&#243;n y corta duraci&#243;n da&#241;aban principalmente el m&#250;sculo&#44; mientras que para el da&#241;o de la piel se requer&#237;an procesos m&#225;s prolongados en el tiempo&#46; Estudios de marcadores bioqu&#237;micos de da&#241;o muscular temprano&#44; como creatinina&#44; lactato deshidrogenasa o inositol trifosfato en la sangre&#44; quisieron ser usados como predictores de la formaci&#243;n de UPP&#44; pero lastimosamente eran inespec&#237;ficos&#46; Despu&#233;s de los 90 la evidencia de da&#241;o muscular previo tom&#243; mayor fuerza gracias a modelos animales acompa&#241;ados de mejores simulaciones computacionales que regulaban la presi&#243;n ejercida&#44; adem&#225;s de instrumentos m&#225;s sensibles para evaluar el flujo sangu&#237;neo por flujometr&#237;a campim&#233;trica por l&#225;ser doppler y an&#225;lisis de inmunofluorescencia para estudiar los procesos celulares&#46; Todo esto llev&#243; a reenfocar la investigaci&#243;n hacia la prevenci&#243;n de las UPP y a buscar un modelo animal que representase de mejor manera el ambiente de la cronicidad del da&#241;o en la piel&#44; que tambi&#233;n evita una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La habilidad de desarrollar estrategias para prevenir y tratar las UPP es dependiente tambi&#233;n de la habilidad de crear mejores modelos que imiten las condiciones que provocan estas lesiones&#46; Los modelos experimentales dan la oportunidad de tener de manera reproducible ese da&#241;o&#44; lo cual permite al investigador estudiar estos procesos complejos involucrados en el da&#241;o y la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Mec&#225;nica de la formaci&#243;n de las &#250;lceras por presi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha demostrado que la presi&#243;n&#44; por s&#237; sola&#44; de un &#225;rea de la piel sobre una superficie &#243;sea podr&#237;a llevar a la formaci&#243;n de las UPP en un determinado periodo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; existen numerosas variables que pueden acelerar su desarrollo&#44; como la temperatura&#44; la fricci&#243;n y el cizallamiento y&#44; de manera importante&#44; los ciclos de IR&#46; Desde la mec&#225;nica de la lesi&#243;n&#44; la literatura ha mostrado la importancia del cizallamiento o fricci&#243;n&#59; sin embargo&#44; pacientes inmovilizados tambi&#233;n desarrollan lesiones mayores y esto se incrementa en zonas con una temperatura ambiente m&#225;s elevada o si el material que est&#225; en contacto concentra calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Resulta interesante y&#44; de momento&#44; debatible el hecho del movimiento del paciente&#44; que en muchos casos&#44; si es la &#250;nica condici&#243;n que se pretende cambiar por el personal a cargo&#44; no ayudar&#237;a mucho a evitar la progresi&#243;n de la &#250;lcera debido a que incrementa los ciclos de IR&#46; Una visi&#243;n integral es&#44; por tanto&#44; primordial en la soluci&#243;n de este problema&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linder-Ganz et al&#46; demostraron que el desencadenante de las lesiones part&#237;a de se&#241;ales moleculares de da&#241;o de la microcirculaci&#243;n del m&#250;sculo&#44; llevando tanto a la p&#233;rdida de la fuerza de las fibras musculares como a la superaci&#243;n del l&#237;mite de carga&#44; que lleva a una deformaci&#243;n muscular irreversible&#46; Estos estudios mostraron que cada m&#250;sculo tiene una tolerancia al da&#241;o&#44; lo cual es una variable a considerar y de la cual hay poca informaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Aunque Reswick y Rogers mostraron los l&#237;mites del da&#241;o muscular basados en la presi&#243;n&#44; muy poco se sabe de los valores espec&#237;ficos para cada tipo muscular&#44; que definitivamente han demostrado ser diferentes y que podr&#237;an ser la causa de las diferencias entre localizaciones&#44; incluso en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra un resumen de los eventos mec&#225;nicos desencadenantes propuestos&#59; sin embargo&#44; la importancia del da&#241;o de la microcirculaci&#243;n se evidencia de mejor manera a nivel inflamatorio&#44; como describimos m&#225;s adelante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Acontecimientos inflamatorios en la formaci&#243;n de las &#250;lceras por presi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como describimos previamente&#44; las UPP tienen una etiolog&#237;a multifactorial y a&#250;n poco comprendida en su totalidad&#44; aunque fue la isquemia la que era considerada como el factor desencadenante por excelencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En estudios recientes el rol de la IR ha tomado mayor importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Y pese a las limitaciones de los modelos animales donde se puedan evaluar todos los factores y mecanismos de su formaci&#243;n&#44; hay gran evidencia de que los ciclos de IR son mucho m&#225;s importantes que la isquemia por s&#237; sola&#44; ya que es la reperfusi&#243;n la que genera una mayor liberaci&#243;n de factores inflamatorios que da&#241;an el tejido&#44; partiendo por la microcirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a>&#46; El da&#241;o por IR ha sido definido como el da&#241;o celular que resulta de la reentrada de sangre a un tejido previamente privado de circulaci&#243;n o isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este ciclo induce un mayor da&#241;o debido a que un tejido isqu&#233;mico reduce su metabolismo para preservar su funcionalidad&#44; y la subsecuente entrada de ox&#237;geno y nutrientes inicia una serie de eventos que incrementan la cantidad de radicales libres de ox&#237;geno&#44; que exceden la capacidad de los mecanismos de soporte&#46; Este exceso de radicales libres causa inflamaci&#243;n con una importante selecci&#243;n de c&#233;lulas inmunol&#243;gicas y alteraci&#243;n de c&#233;lulas endoteliales de los vasos sangu&#237;neos de la microcirculaci&#243;n&#46; La disfunci&#243;n endotelial subsecuente lleva a la producci&#243;n de citocinas y quimiocinas que demoran la regeneraci&#243;n del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tanto el &#243;xido n&#237;trico como su enzima generadora&#44; la &#243;xido n&#237;trico sintetasa inducible&#44; tienen un rol preponderante en la patogenia durante los ciclos de IR&#44; ya que inducen apoptosis de c&#233;lulas de la dermis y los vasos sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n de leucocitos tambi&#233;n cumple un rol crucial en la patogenia por IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas c&#233;lulas inmunol&#243;gicas son seleccionadas gracias a las quimiocinas&#44; que son p&#233;ptidos con funciones quimioatractoras que dirigen el tr&#225;fico leucocitario en el organismo dirigiendo las c&#233;lulas a zonas de lesi&#243;n para su reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La quimiocina que m&#225;s se ha detectado en este tipo de lesiones es la prote&#237;na 1 quimioatrayente de monocitos 1 &#40;MCP-1&#47;CCL2&#41;&#44; la cual es muy importante para la activaci&#243;n de macr&#243;fagos y es secretada por muchos tipos celulares&#44; como linfocitos T&#44; c&#233;lulas endoteliales&#44; c&#233;lulas epid&#233;rmicas y fibroblastos&#46; El receptor de esta quimiocina de la familia <span class="elsevierStyleSmallCaps">CC</span> &#40;por sus 2 enlaces de ciste&#237;na&#41; es el CCR2 y ha demostrado una gran importancia en los ciclos de IR en diferentes &#243;rganos&#44; incluyendo las UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; junto con los receptores para las quimiocinas MIP-1&#945;&#47;CCL3&#44; MIP-1&#946;&#47;CCL4 y RANTES&#47;CCL5&#46; Adicionalmente&#44; la quimiocina de la familia CXC&#44; KC&#47;CXCL1&#44; denominada quimiocina derivada del queratinocito&#44; es importante en la selecci&#243;n de neutr&#243;filos&#46; De esta manera&#44; la fase inicial de la formaci&#243;n de la UPP es caracterizada por altos niveles de expresi&#243;n de las quimiocinas MCP-1 y MIP-1&#945;&#44; las cuales parecen iniciar el proceso&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; Saito et al&#46; encontraron que las c&#233;lulas inicialmente seleccionadas fueron los macr&#243;fagos atra&#237;dos por estas quimiocinas&#44; las cuales fueron liberadas por c&#233;lulas endoteliales de la microcirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los macr&#243;fagos&#44; a su vez&#44; son los encargados de la liberaci&#243;n de citocinas inflamatorias&#44; que junto con los radicales libres inducen apoptosis de los fibroblastos de la piel durante los ciclos de IR&#46; La p&#233;rdida del gen para MCP-1 mostr&#243; una gran reducci&#243;n del da&#241;o por IR y un retraso significativo en la formaci&#243;n de la UPP en un modelo de rat&#243;n&#44; lo cual demostr&#243; la importancia de esta mol&#233;cula en la patogenia de las UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Wang et al&#46; demostraron que el ciclo de IR llevaba a una apoptosis debido a que los macr&#243;fagos u otras c&#233;lulas en la zona de lesi&#243;n activan v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n celular dependientes del &#243;xido n&#237;trico y del factor 1&#945; inducido por hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La expresi&#243;n de este factor inducido por hipoxia en el tejido muscular sometido a presi&#243;n en un modelo de ratones mostr&#243; ser significativamente m&#225;s elevada en el quinto ciclo de IR versus otro caso con solo 3 ciclos&#44; lo que significa que cada ciclo de IR lleva a un mayor da&#241;o de manera exponencial y no lineal&#46; Adicionalmente&#44; el tejido mostr&#243; inflamaci&#243;n y evidencia de da&#241;o oxidativo&#46; La ATPasa mostr&#243; tener una menor actividad a un mayor n&#250;mero de ciclos de IR y un mayor n&#250;mero de c&#233;lulas en apoptosis en relaci&#243;n con el control&#46; Bax y Bcl-2 tambi&#233;n mostraron una expresi&#243;n muy alterada y proclive a la activaci&#243;n de v&#237;as apopt&#243;ticas&#46; Todos estos datos evidencian que estas v&#237;as mediadas por la mitocondria parecen estar involucradas en el desarrollo inicial de las UPP y el factor 1&#945; inducido por hipoxia podr&#237;a jugar un rol potencial en la promoci&#243;n de la apoptosis&#46; El hecho de una baja cantidad de energ&#237;a por la muerte del tejido coincide con procesos iniciales debidos a la IR en los estadios tempranos de la formaci&#243;n de las &#250;lceras&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las UPP representan una seria dolencia en pacientes cr&#243;nicos&#46; Aunque los factores causales siempre han sido vistos como procesos simplemente mec&#225;nicos&#44; los procesos a nivel molecular son m&#225;s complejos y dan luces de que hay a&#250;n mucho por comprender&#46; Si bien el ciclo de IR parece ser el factor m&#225;s importante&#44; la pregunta que surge es si el manejo de estos pacientes consistente en moverlos constantemente no podr&#237;a ser un factor de riesgo que incrementa el n&#250;mero de ciclos de IR&#46; El entender mejor estos procesos a nivel molecular podr&#225; ayudar a un mejor manejo integral que&#44; a su vez&#44; permitir&#225; una detecci&#243;n temprana y&#47;o una monitorizaci&#243;n de la lesi&#243;n evitando su progresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">None</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo fue subvencionado por fondos obtenidos de Cienciactiva&#44; del Consejo Nacional de Ciencia&#44; Tecnolog&#237;a e Innovaci&#243;n &#40;CONCYTEC&#41; de Per&#250;&#44; como parte del Programa Ideas Audaces en el dise&#241;o de dispositivos m&#233;dicos para la predicci&#243;n de &#250;lceras por presi&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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