Dermatología estética
Utilidad de la ecografía en enfermedades inflamatorias cutáneas pediátricas
Sonography useful in pediatric inflammatory skin disease
Begoña Echeverría-García
, Celia Horcajada-Reales, Jesús Borbujo
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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Estas cualidades la convierten en una técnica ideal para la exploración del paciente pediátrico y explican la cantidad creciente de literatura sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1–8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema cuando el dermatólogo se enfrenta a la realización de esta técnica en la enfermedad pediátrica en general y en la inflamatoria en particular, radica en que el paciente pediátrico no suele colaborar. Como se mencionará más adelante, la realización del modo doppler puede ser clave en la valoración de la actividad de enfermedades inflamatorias, y si el paciente se mueve o llora, se producirá un artefacto en llamarada que impedirá valorar el posible aumento del flujo doppler e invalidará la prueba. Es por esto por lo que es clave crear un adecuado ambiente de confianza y tranquilidad con el niño, así como emplear el cine-loop del ecógrafo para seleccionar la imagen más representativa de la enfermedad a estudio. En los lactantes se puede aprovechar el momento de la lactancia para realizar la técnica. En los niños un poco más mayores se pueden usar dispositivos electrónicos con vídeos y canciones que les gusten. También resulta muy útil enseñarle el ecógrafo y su manejo a modo de juego. Se les puede dar un poco de gel, calentándolo previamente con las manos, para que ellos lo toquen e incluso se lo pongan a sus padres. Después se puede aplicar la sonda en donde hayan dejado el gel a sus padres y que ellos lo vean en el monitor. Puede ayudar poner la imagen del monitor en diferentes colores. Una vez que no lo perciben como un peligro, se puede hacer una ecografía de una zona accesible para el niño, como por ejemplo un brazo, donde él pueda comprobar que no se le está poniendo ninguna otra cosa que le haga daño, y al mismo tiempo pueda ver la imagen en el monitor. Conseguida ya la complicidad, en un gran número de casos se puede realizar la ecografía de la zona que interesa y conseguir que el niño esté unos instantes quieto. Es entonces cuando se aprovechará el cine-loop, que es la rueda del ecógrafo que permite grabar los segundos previos a la congelación de la imagen y seleccionar aquella más representativa de la enfermedad a estudio. A pesar de estas técnicas, en algunos casos no se consigue la colaboración. Algunos autores describen el uso de unas gotas de suero glucosado al 20-40% en el chupete para conseguir tranquilizar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado al principio, la ecografía dermatológica es una técnica segura, pero no se debe olvidar que los ultrasonidos aplicados a grandes intensidades y durante un largo periodo de tiempo pueden tener efectos térmicos y mecánicos. Los efectos térmicos dependen de la intensidad del haz de ultrasonidos, que será mayor cuanto más alta sea la frecuencia, de la capacidad de absorción de esta energía, que será baja para los líquidos, moderada para los tejidos blandos y alta para los óseos, y de la duración del tiempo que se esté aplicando el ultrasonido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con respecto a los efectos mecánicos, se refiere a la cavitación, que se produce cuando hay pequeñas burbujas de gas en los tejidos que ante la exposición acústica pueden oscilar, aumentar de tamaño y explotar, produciendo daños en los tejidos adyacentes. Estos 2 efectos no suelen ser problemas observados en la ecografía dermatológica; no obstante, es importante conocerlos y utilizar el ecógrafo, sobre todo cuando se empleen sondas de alta frecuencia, el tiempo imprescindible.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamación cutánea es una respuesta del sistema inmunológico a un daño causado en un tejido. En todo proceso inflamatorio se produce vasodilatación, salida de líquido del espacio intravascular al intersticial y aparición de las células correspondientes (macrófagos, linfocitos, etc.). Estos procesos van a tener su traducción ecográfica en forma de hipoecogenicidad de la zona inflamada, aumento del flujo doppler y alteración de la ecogenicidad de las estructuras adyacentes. En ocasiones estos hallazgos ecográficos pueden ser muy sutiles, y para su detección es muy útil el uso de la función de división de la pantalla en 2 mitades, siendo una la que muestre la imagen de la zona que se sospecha afecta, y otra, la piel perilesional no afecta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Enfermedades cutáneas inflamatorias estudiadas con ecografía</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Hidradenitis supurativa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidradenitis supurativa es una enfermedad que aparece principalmente en la segunda década de la vida y que solo ocasionalmente afecta a pacientes puberales y prepuberales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En estos parece que la afectación es más extensa, suele haber antecedentes familiares de hidradenitis supurativa y se deben descartar problemas hormonales (hiperplasia adrenal, adrenarquia prematura, obesidad, síndrome metabólico y síndrome de ovario poliquístico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Al igual que sucede en la población adulta, en la pediátrica afecta con más frecuencia al sexo femenino. Debido a la gran secuela estética y la morbilidad que esta enfermedad puede causar en esta población, es importante su diagnóstico precoz, así como la puesta en marcha de un tratamiento adecuado que posponga la cirugía y prevenga las recidivas. Tradicionalmente la valoración de la situación del paciente se ha realizado con las escalas de Hurley y Sartorius. La ecografía dermatológica ha demostrado que en muchas ocasiones estas escalas infraestiman la situación real del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En 2013 Wortsman et al. describieron una serie de criterios ecográficos que completaban estas 2 escalas y permitían una aproximación más real a la situación de un paciente dado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Un hallazgo que no es criterio ecográfico pero que puede verse en algunos casos son restos de folículos, que se manifiestan como estructuras lineales uni o bilaminadas, en el interior de colecciones fluidas o tractos fistulosos. La ecografía también se ha empleado en la valoración de pacientes pediátricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En estos se han obtenido los mismos hallazgos ecográficos que en los adultos, junto con la presencia constante de las estructuras pilosas en el interior de las colecciones fluidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Morfea</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede afectar a pacientes pediátricos, describiéndose sobre todo en el sexo femenino y en edades comprendidas entre los 7 y los 10 años. El <span class="elsevierStyleItalic">gold standar</span> para su diagnóstico es la biopsia, si bien, como muestran algunos autores, la ecografía puede contribuir a la monitorización de la enfermedad, sobre todo en aquellos casos en los que se sospeche inactividad y cuando se quieran evitar biopsias en zonas visibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito unos criterios ecográficos para definir la actividad de la enfermedad en donde el uso del doppler es fundamental (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Granuloma aséptico facial idiopático</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad de etiopatogénesis desconocida y de afectación exclusivamente pediátrica se caracteriza por el desarrollo de chalazión, conjuntivitis y una o varias lesiones faciales en las mejillas o perioculares, de aspecto inflamatorio, que pueden durar hasta un año, con una posterior resolución espontánea. Estos hallazgos han hecho que diversos autores la consideren como un espectro dentro de la rosácea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Desde el punto de vista ecográfico se manifiesta como una lesión dérmica, hipoecoica, con un diámetro mayor paralelo a la superficie cutánea, con unos márgenes lobulados, pobremente definidos, y que en algún caso puede producir refuerzo posterior a diferencia del pilomatrixoma, que es su principal diagnóstico diferencial y que en todo caso produciría una sombra acústica posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Paniculitis</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en los adultos, las paniculitis en la infancia se pueden dividir en predominantemente septales y predominantemente lobulillares. Las paniculitis septales más frecuentes en la infancia son el eritema nudoso y el granuloma anular subcutáneo, y las lobulillares, aquellas de origen infeccioso, como el eritema indurado de Bazin, y la necrosis grasa del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Desde el punto de vista ecográfico, en casos incipientes sí que se pueden distinguir hallazgos indicativos de un tipo y de otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Sin embargo, en casos más evolucionados se suelen mezclar ambos patrones, siendo muy difícil esta distinción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La ecografía orientará que hay una inflamación en el tejido celular subcutáneo, cuál es el sitio más idóneo para realizar la biopsia cutánea y que esta sea rentable, y finalmente, cómo está respondiendo esa inflamación al tratamiento pautado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Retroniquia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa ocasionalmente en pacientes que hacen ballet o tienen traumatismos constantes en la punta del primer dedo de los pies. Se produce como consecuencia de una pérdida de la alineación entre la lámina ungueal y la matriz, dando lugar a un enclavamiento del pliegue ungueal proximal, que induce una inflamación crónica con aparición de tejido de granulación y dolor. Desde el punto de vista ecográfico se manifiesta como hipoecogenicidad del pliegue ungueal proximal, presencia de varias láminas ungueales, aumento de flujo doppler en el pliegue ungueal proximal y disminución distancia origen de la lámina ungueal base de falange distal en la IFD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la ecografía puede ser una herramienta muy útil para valorar las enfermedades inflamatorias de la piel en el paciente pediátrico.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones generales y técnica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Enfermedades cutáneas inflamatorias estudiadas con ecografía" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hidradenitis supurativa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Morfea" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Granuloma aséptico facial idiopático" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Paniculitis" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Retroniquia" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 1257 "Tamanyo" => 106741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía dermatológica en modo B, con sonda de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, donde se observa en el lado izquierdo de la imagen la piel perilesional sana y en el lado derecho de la imagen la piel lesional. En el lado afecto se observa el engrosamiento de la dermis con la pérdida de la definición de la dermis superficial, que suele ser más hipoecoica, con respecto a la dermis reticular, que suele ser más hiperecoica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1179 "Ancho" => 2090 "Tamanyo" => 218569 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 6 años con lesiones inflamatorias, supurativas, desde los 5 años. La imagen clínica de la izquierda muestra nódulos eritematosos y abundantes cicatrices en las ingles. La imagen de la derecha superior (modo B, sonda de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) muestra una de las lesiones inflamatorias en forma de pseudoquiste dérmico. 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Con el modo B y la sonda de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz se puede observar una lesión hipoecoica, localizada en el tejido celular subcutáneo, con un aumento de la ecogenicidad circundante y con estructuras lineales compatibles con folículos pilosos en su interior (flecha).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1471 "Ancho" => 2608 "Tamanyo" => 406216 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Paciente de 15 años con dolor en la cara externa del muslo izquierdo tras un golpe con un balón. A la palpación se notaba una placa subcutánea dolorosa. B) Imagen ecográfica doppler del paciente A, donde se observa una afectación de todo el lobulillo, sin que se detecten diferencias entre septos y lobulillos, y con un aumento del flujo doppler en la zona más dolorosa. C) Paciente de 16 años con nódulos subcutáneos dolorosos de varias semanas de evolución en las piernas. D) Imagen ecográfica del paciente C, correspondiente a una paniculitis evolucionada (modo B, sonda 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz), donde se observa en el lado izquierdo un aumento de la ecogenicidad de manera difusa por todo el lobulillo. En el lado derecho se observa una imagen ecográfica de una zona de la pierna sin lesiones palpables.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1958 "Ancho" => 2608 "Tamanyo" => 400476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica de paciente de 7 años que hace ballet y con clínica compatible con retroniquia. Las imágenes superiores muestran varias láminas ungueales y el aumento del grosor del pliegue ungueal proximal (A), así como la disminución de la distancia entre la zona de inserción de la lámina ungueal con respecto al borde proximal de la falange distal (B). Las imágenes inferiores muestran la uña contralateral con una sola lámina ungueal (C) y una mayor distancia entre la zona de inserción de la lámina ungueal y el borde proximal de la falange distal (D).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presencia de 3 o más hallazgos es el criterio ecográfico para el diagnóstico de hidradenitis supurativa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Engrosamiento de los folículos pilosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Engrosamiento o ecogenicidad anormal de la dermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Nódulos pseudoquísticos dérmicos: estructuras nodulares u ovaladas anecoicas o hipoecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Colecciones fluidas: depósitos fluidos anecoicos o hipoecoicos localizados en la dermis o en la hipodermis que contactan con folículos pilosos engrosados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Tractos fistulosos: trayectos lineales anecoicos o hipoecoicos atravesando diferentes capas cutáneas y en conexión con la base de un folículo piloso engrosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732166.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios ecográficos para el diagnóstico de la hidradenitis supurativa</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Lesión activa (evidencia de inflamación). Se considera lesión activa si se cumplen 2 de las 3 primeras o solo el aumento de flujo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento del grosor de la dermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminución de la ecogenicidad de la dermis (focal o difusa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento del flujo vascular (en dermis o tejido celular subcutáneo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión inactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se cumplen los criterios de lesión activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Lesión atrófica</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución del grosor dérmico y del tejido celular subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No aumento del flujo vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732165.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios ecográficos para definir la actividad de la morfea</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GAFI: granuloma aséptico facial idiopático.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bordes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Artefacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GAFI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lobulados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede haber refuerzo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pilomatrixoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoica o heteroecoica en centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien delimitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sombra acústica posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede haber \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Granuloma piogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal delimitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vaso nutriente periférico y flujo interior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Absceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecoica o anecoica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien delimitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intenso flujo y trayectos fistulosos a epidermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732168.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial ecográfico del granuloma aséptico facial idiopático</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TCS: tejido celular subcutáneo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Predominantemente septal</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoecogenicidad y engrosamiento de los septos del TCS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento de la ecogenicidad de los lobulillos del TCS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento del flujo doppler local en la fase inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Predominantemente lobulillar</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de la ecogenicidad de los lobulillos del TCS. En algunos casos, desestructuración completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De forma secundaria el septo puede estar hipoecoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumento del flujo doppler local en fase inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732167.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos ecográficos de las paniculitis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ultrasound diagnosis and staging in pediatric hidradenitis suppurativa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "X. 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