Caso clínico
Telangiectasia hemorrágica hereditaria. Revisión a partir de un caso
Hemorrhagic hereditary telangiectasia. A case report and review of the literature
Emilio Vargas Ramírez, María Jesús Rojas-Lechuga
, Pablo Uribe González
Autor para correspondencia
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
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Su origen es la mutación heterocigota en los genes <span class="elsevierStyleItalic">ENG</span>, <span class="elsevierStyleItalic">ACVRL1</span>, <span class="elsevierStyleItalic">GDF2</span>, <span class="elsevierStyleItalic">SMAD4</span> y en otros aún no identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se manifiesta a nivel mucocutáneo como telangiectasias múltiples y a nivel visceral como malformaciones arteriovenosas, principalmente en el tracto gastrointestinal, pulmones y cerebro. La epistaxis recurrente y espontánea es un antecedente clave que debe hacer sospechar la enfermedad en un paciente con lesiones mucocutáneas compatibles.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 68 años con antecedentes cardiológicos (HTA, CIA operada, <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular paroxístico con necesidad de cardioversiones eléctricas previas), en estudio por anemia ferropriva. Fue hospitalizada para estudio endoscópico digestivo alto. La endoscopia mostró varias angiectasias gástricas, duodenales y en íleon proximal. Tras el procedimiento, evolucionó con una tromboembolia pulmonar revelada con angio-TAC, examen que además identificó múltiples malformaciones arteriovenosas en hígado, páncreas e hilio esplénico. A la exploración dermatológica presentó múltiples telangiectasias aracneiformes faciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), orales (mucosa labial y lingual) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y puntiformes acrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al interrogarla dirigidamente, la paciente reveló el antecedente de epistaxis recurrente. No tenía antecedentes familiares conocidos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La THH es infrecuente, con una prevalencia reportada de aproximadamente un caso por cada 5.000-10.000 personas, según la población estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y afecta por igual a ambos sexos. Se produce por mutación heredada o <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, que en la mayoría de los casos afecta a los genes <span class="elsevierStyleItalic">ENG</span> o <span class="elsevierStyleItalic">ACVRL1</span>, que codifican para receptores de TGF-β en células endoteliales y determinan angiodisplasias mucocutáneas y viscerales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la epistaxis recurrente (96%), que suele comenzar cerca de los 12 años de edad, y las telangiectasias mucocutáneas, que suelen aparecer de 10 a 30 años después del inicio de la epistaxis y afectan a un 74% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las telangiectasias presentan morfología aracneiforme, puntiforme o lineal, alcanzan un tamaño de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y se localizan especialmente en rostro, dedos, labios, lengua, encías, mucosa oral y tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones arteriovenosas viscerales se localizan comúnmente en tracto digestivo, pulmones y cerebro, y pueden originar hemorragias que en ocasiones pueden ser de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza con los criterios de Curaçao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que incluyen elementos clínicos y exploratorios endoscópicos/radiológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal diagnóstico diferencial es la esclerodermia de tipo CREST, que puede en ocasiones ser familiar y presentarse con abundantes telangiectasias mucocutáneas morfológicamente indistinguibles de la THH, pero que no suelen determinar hemorragia. Elementos propios de la esclerodermia de tipo CREST como el fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, calcinosis, dismotilidad esofágica y la presencia de autoanticuerpos generalmente positivos ayudan a diferenciar ambos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otras diferencias son las telangiectasias del embarazo, de la enfermedad hepática crónica, la ataxia-telangiectasia, telangiectasias hereditarias benignas y las malformaciones capilares-arteriovenosas asociadas a defectos en RASA1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada caso se debe determinar la extensión visceral de la enfermedad, para lo cual se requiere una detallada historia clínica, un examen físico completo y la exploración complementaria con oximetría de pulso, hemograma, sangre oculta en deposiciones, angio-RNM cerebral, angio-TAC de tórax, abdomen y pelvis, y endoscopias digestivas, de ser necesarias. Si se planifica el embarazo se deben detectar, y eventualmente tratar, malformaciones vasculares cerebrales, espinales y pulmonares que podrían complicar el embarazo, en especial durante el segundo o tercer trimestres, el parto o la anestesia espinal. Si bien el embarazo se debe considerar de alto riesgo, en general, resulta exitoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, deben adoptarse medidas generales como evitar sonarse bruscamente, levantar objetos pesados que favorezcan Valsalva, el uso de aspirina y anticoagulantes (evaluando caso a caso según riesgo-beneficio). El buceo también debe evitarse si se confirman <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> arteriovenosos y las biopsias hepáticas si existe compromiso de dicho órgano.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento específico de las manifestaciones más frecuentes de la THH, se debe mencionar que la epistaxis puede manejarse con humidificación, láser ablativo, escleroterapia y, en casos severos, cirugía, y que debe evitarse la cauterización química o eléctrica. Existen estudios que evidencian, además, buena respuesta al uso de anticonceptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, antifibrinolíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Para la hemorragia del tracto gastrointestinal las alternativas terapéuticas usuales son cauterización con asa, bicap o láser y para lesiones del intestino delgado o de gran tamaño, la cirugía. También existen reportes de tratamiento médico con anticonceptivos, antifibrinolíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y con el biológico antiangiogénico bevacizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Las malformaciones vasculares pulmonares se deben tratar con embolización o dispositivos de oclusión si el vaso aferente excede 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, inclusive en pacientes asintomáticos, dado el riesgo de complicaciones neurológicas (AVE, absceso cerebral) y de hemorragias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Para el tratamiento de malformaciones hepáticas que determinan falla hepática o cardíaca secundaria, el manejo médico intensivo es una opción, al considerar reportes previos de infartos hepáticos letales con la embolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, con algunas alternativas como el uso de bevacizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o el trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En el caso de malformaciones vasculares cerebrales de más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, las alternativas terapéuticas son cirugía neurovascular, embolización y radiocirugía estereotácica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de la THH es variable pues depende de la localización, magnitud y extensión visceral de las malformaciones vasculares en cada paciente. Por ello, el manejo debe ser individualizado y multidisciplinario. En la mayoría de los pacientes es posible mejorar la calidad de vida y alcanzar una expectativa de vida similar a la de la población general.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso índice se deben buscar casos familiares, que podrían ser aún asintomáticos. El estudio en familiares directos debe ser periódico y considerar historia clínica, examen físico, radiografía de tórax, gases arteriales/oximetría de pulso y exámenes adicionales, según hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La THH es una enfermedad sistémica infrecuente de herencia autosómica dominante, por lo que el estudio familiar es indispensable. Determina alteración vascular mucocutánea y visceral. La manifestación clínica más frecuente es la epistaxis recurrente y la clave dermatológica son las telangiectasias mucocutáneas localizadas en mucosa oral, lengua, labios, rostro y dedos, que deben diferenciarse de las telangiectasias de la esclerodermia. Los pacientes pueden presentar hemorragias viscerales (hemorragia digestiva, pulmonar e intracraneal), que podrían ser de riesgo vital, y anemia secundaria al sangramiento crónico o agudo. Su pronóstico depende del grado de extensión y afectación visceral. El diagnóstico se realiza mediante los criterios de Curaçao. El tratamiento requiere un manejo interdisciplinario e individualizado dirigido a determinar el grado de afectación, evitar la hemorragia, corregir la anemia y las malformaciones vasculares viscerales sintomáticas o de riesgo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 926 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 123740 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telangiectasias aracneiformes faciales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 987 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 114986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telangiectasias aracneiformes orales.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1003 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 69732 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telangiectasias aracneiformes puntiformes acrales.</p>" ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de Curaçao de la telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler-Weber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Epistaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espontánea y recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Telangiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples en localizaciones típicas: labios, cavidad oral, dedos, rostro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Lesiones viscerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malformaciones arteriovenosas gastrointestinales, pulmonares, hepáticas, cerebrales o espinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Historia familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Familiar de primer grado con diagnóstico definitivo de THH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco probable<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si cumple menos de 2 criterios<br>Si cumple 2 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si cumple 3 o más criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1849053.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "McDonald J, Pyeritz RE. Hereditary hemorrhagic telangiectasia. 2000 Jun 26 [Actualizado 2 feb 2017]. En: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al. (eds.), GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1351/">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1351/</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hereditary hemorrhagic telangiectasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.G. Chung" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/B978-0-444-62702-5.00013-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Handb Clin Neurol." 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| 2023 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |