Cirugía dermatológica
Reparación de defectos transmurales del ala nasal
Reconstruction of full thickness nasal defects
Marta Alegre Fernandez
Servicio de Dermatología, Hospital Plató, Barcelona, España
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El 85% de ellas lo constituye el carcinoma basocelular, el 4% el carcinoma escamoso y el 1% representa el melanoma maligno. La localización central de la nariz hace que participe de forma muy importante en la estética facial de manera que, pequeñas deformidades o asimetrías, pueden derivar en un mal resultado cosmético final.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas las neoplasias de la nariz aproximadamente el 21% asientan en el ala nasal. El ala nasal es un área especialmente compleja para la reconstrucción. Esto es debido a que se trata de una estructura cutánea cartilaginosa relativamente rígida, con un margen libre amplio y de contorno curvilíneo peculiar que se hace semicóncavo en su parte más lateral. El cartílago es importante porque es el que soporta las fuerzas de tracción y evita el colapso inspiratorio. Es precisamente esta función valvular la que debe intentar mantenerse en la reconstrucción de los defectos transmurales del ala nasal, los cuales son muy susceptibles a la retracción.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave a considerar cuando se plantea la reconstrucción de estos defectos incluyen el tamaño, la localización, el color y la textura que tiene la piel de la nariz del paciente y si se conserva la integridad funcional de la válvula nasal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera global las opciones quirúrgicas de los defectos transmurales de la nariz se basan en la curación por segunda intención, el cierre directo, injertos compuestos, colgajos locales o colgajos pediculados con o sin interposición de cartílago.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Opciones quirúrgicas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Curación por segunda intención</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la curación por segunda intención cuando se trata de reparar un defecto de espesor total de la nariz únicamente se plantea en circunstancias muy especiales porque, aun en defectos muy pequeños, siempre resulta en una muesca o retracción del margen libre. Únicamente puede dejar resultados estéticamente aceptables cuando se trata de un defecto muy pequeño localizado en áreas cóncavas, como el surco alar y a más de 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia del margen libre.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cierre directo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre directo, una vez convertido el defecto en morfología triangular o reparando el posible triángulo de Burow, solo se plantea en defectos de anchura muy pequeña que no distorsione el contorno ni las proporciones de la nariz.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Otras alternativas reconstructivas en la reparación de defectos transmurales del ala nasal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las otras opciones reconstructivas consisten en injertos compuestos, colgajos locales o colgajos pediculados con o sin interposición de cartílago libre.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distinguiremos los defectos pequeños, menores a 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de los defectos transmurales mayores.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los defectos pequeños también es necesario distinguir los defectos que incluyen el margen libre de los que respetan este:</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Defectos transmurales pequeños que respetan el margen libre</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el margen libre del ala nasal está respetado tenemos un perfecto anclaje para plantear los distintos colgajos, además de un soporte rígido para evitar las fuerzas de tracción. En primer lugar hay que plantear el revestimiento mucoso interno que se puede hacer con un colgajo en bisagra a partir de la zona cutánea adyacente al defecto. Estos colgajos requieren de una meticulosa técnica para prevenir el compromiso aéreo y ser cauto en no realizar demasiado estrecho el pedículo para preservar el aporte sanguíneo. Algunos autores prefieren utilizar colgajos mucosos a partir del septum nasal o colgajos de avance bipediculados de la mucosa nasal superior. Incluso se han descrito injertos libres de la mucosa labial, aunque en muchas ocasiones estos injertos se desprenden. Sin embargo, en los casos en que acaba perdiéndose este revestimiento mucoso interno la parte del colgajo que se utiliza para cubrirlo consigue con el tiempo reepidermizarse. Una vez reconstruida la parte interna mucosa se reviste externamente mediante un injerto libre o un colgajo local de transposición uni o bilobulado o nasolabial, según el tamaño y la localización a cubrir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para defectos pequeños menores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los que puede no ser necesario reparar la mucosa interna se puede también emplear un injerto libre de cartílago, con pericondrio incluido, que se sutura con monofilamento directamente en los bordes y curación por segunda intención. Se requieren un mínimo 6 semanas para la curación total, por lo que es importante seleccionar bien al paciente para que haga las curas apropiadas durante un largo espacio de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Defectos transmurales pequeños que afectan el margen libre</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos se pueden emplear distintos colgajos o la colocación de un injerto compuesto.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos el siguiente algoritmo terapéutico para estos defectos transmurales pequeños, menores a 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, según su localización en el ala nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Injerto compuesto</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucción mediante un injerto compuesto condrocutáneo puede ser una opción reconstructiva independientemente de la localización del defecto. Este injerto incluye piel, cartílago y piel. Se emplea únicamente en defectos de espesor total de la nariz de tamaño inferior a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro. Debido al mayor número de capas cutáneas y cartilaginosas este injerto es muy susceptible a la necrosis, por lo que se debe seleccionar muy bien al paciente posible candidato. Se desaconseja por lo tanto utilizar este injerto en pacientes fumadores, diabéticos, con bajo tratamiento vasoconstrictor o inmunosupresor. El injerto se obtiene generalmente del hélix del pabellón auricular. Es importante que sobresalga ligeramente el cartílago en ambos lados con pericondrio incluido para reforzar el anclaje en la zona receptora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del hélix es generalmente la zona donante idónea por su color y textura, y porque la zona anterior del hélix permite una sencilla extracción y la realización posterior del cierre directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se realiza un triángulo con base en el borde libre tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que mantener el injerto en una gasa empapada con suero salino inmediatamente después de su extracción hasta su colocación definitiva en el defecto.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es vital no ejercer ninguna presión posterior en este tipo de injerto para facilitar la vascularización que garantice la viabilidad del injerto. Solamente se aplica una gasa con vaselina o pomada antibiótica en el interior del vestíbulo nasal para ayudar a dar la forma deseada. De esta manera se puede observar la evolución del injerto.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cartílago de este injerto le aporta la estabilidad mecánica y forma necesaria para evitar el colapso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene la principal ventaja de ser una cirugía en un solo tiempo quirúrgico, pero el inconveniente de su escasa viabilidad con necrosis frecuente. Es por ello que no se recomienda sobrepasar el tamaño máximo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, aunque se han descrito buenos resultados con injertos de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Dado que la viabilidad de este injerto depende de la neoangiogénesis desde los bordes del defecto, lo ideal es que el centro del injerto no diste más de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del aporte vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Colgajos locales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los injertos, los colgajos locales ofrecen la ventaja de poseer la misma textura y color que la piel circundante al defecto. Tienen mayor probabilidad de supervivencia y proporcionan mayor tejido para defectos profundos o de gran tamaño. Sin embargo, en algunos casos la utilización de colgajos compromete varias subunidades estéticas, comporta varios tiempos quirúrgicos y resultan en un mayor número de cicatrices. Es importante seleccionar bien el colgajo, porque de lo contrario el resultado estético o funcional puede no ser el adecuado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el algoritmo terapéutico, en defectos localizados más lateralmente en el ala nasal es preferible utilizar colgajos de la zona nasolabial. Se describen a continuación diversas opciones:</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Colgajo de transposición nasolabial doblado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este colgajo se utiliza la piel de la mejilla siguiendo el surco nasogeniano. Es un colgajo fácil de realizar y nos proporciona suficiente tejido para reparar los defectos de espesor total del ala más laterales. La longitud del colgajo debe ser el doble de la altura del defecto para que al doblarse nos cubra la parte interna y externa del defecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es importante convertir el defecto muchas veces circular en triangular para suturar directamente el colgajo en la nariz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en grandes defectos transmurales puede ser necesario colocar cartílago para aportar resistencia al colgajo, en pequeños defectos no suele ser necesario. La principal desventaja de esta reconstrucción es la pérdida del pliegue alar que altera cosméticamente la anatomía del ala nasal.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Colgajo nasolabial de pedículo subcutáneo invertido</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un colgajo procedente de la mejilla desde el surco nasolabial, con una anchura igual a la del defecto y una altura el doble que el defecto. Se nutre por el pedículo subcutáneo con base en el defecto. Una vez despegado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) se voltea 90° (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b) y se dobla sobre sí mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c y d). La sutura endonasal se realiza con material reabsorbible. La región de la mejilla medial es un sitio ideal como donante, ya que posee una textura y un contenido sebáceo similar a la nariz. Además, esta localización proporciona tejido suficiente y la cicatriz final queda camuflada en el surco nasogeniano con mínima repercusión estética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Defectos transmurales pequeños centrales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los defectos transmurales alares pequeños localizados más centralmente los colgajos más apropiados generalmente provienen de la misma nariz, dado que la persistencia residual del ala dificulta generalmente la realización de colgajos nasogenianos.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una buena opción reconstructiva nos la aporta el colgajo en bisagra desde la parte superior de la nariz. En casos de defectos de pequeña altura incluso se puede recurrir a colgajos en bisagra y doblados sobre sí mismos. En estos casos el colgajo debe ser lo suficientemente largo para recubrir la parte interna de la mucosa y, al doblarlo sobre sí mismo, la parte externa epidérmica. La disección se realiza en el plano del tejido graso subcutáneo desde el ápex hasta pocos milímetros del margen superior del defecto. Se gira 180° y se sutura con material reabsorbible con la parte mucosa. El defecto secundario en la nariz se sutura directamente. La parte distal del colgajo se dobla nuevamente sobre sí mismo para crear el margen alar y la parte externa epidérmica que se sutura con material no reabsorbible. Se trata de un colgajo fácil de realizar y tiene la ventaja de realizarse en un solo tiempo quirúrgico con resultados estéticos y funcionales muy aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interposición de un fragmento de cartílago puede plantearse en defectos de mayor tamaño en la base para dar consistencia y evitar el hundimiento.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos en bisagra también se pueden realizar a partir de la zona cutánea adyacente horizontal y cubrirse posteriormente con un colgajo de transposición uni o bilobulado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En defectos de espesor total de pequeño tamaño centrales, pero de poca altura, pueden repararse mediante un colgajo nasal de transposición uni o bilobulado doblado sobre sí mismo. Es importante tener en cuenta que el primer lóbulo debe ser mucho más ancho para dar cobertura a la parte interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Defectos transmurales de gran tamaño de la nariz</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los defectos de espesor total de gran tamaño, superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, requieren generalmente reconstrucciones complejas y en varias etapas. Distinguiremos también los defectos localizados más laterales en el ala nasal de los defectos centrales y proponemos el siguiente algoritmo terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los defectos laterales sigue siendo una buena opción los colgajos procedentes de la mejilla descritos anteriormente doblemente doblados con pedículo subcutáneo, ya que aportan una cantidad suficiente de tejido para reparar grandes reconstrucciones.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para darle soporte al colgajo y evitar su hundimiento se puede colocar un injerto de cartílago procedente del septum o de la concha auricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figs. 8</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a-d). En los defectos localizados más lateralmente es más fácil obtener el injerto del hélix auricular ipsilateral. La misma localización permite que el paciente se pueda apoyar cómodamente del otro lado mientras duerme, y nos aporta una curvatura similar a la del ala nasal. Se coloca la parte convexa con pericondrio en la cara externa para darle la forma adecuada. A continuación se realiza un colgajo nasolabial cuya longitud debe ser el doble a la altura del defecto y se gira 90° suturándose la parte interna con la mucosa nasal. Seguidamente se vuelve a doblar para reparar la parte externa con la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos autores utilizan una malla de titanio a modo de cartílago para cubrir el ala y darle el soporte necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo de pedículo melolabial tunelizado puede ser otra opción adecuada para la reconstrucción de los defectos transmurales del ala nasal. El efecto acolchado que tiene este colgajo puede ser una ventaja en estos casos. Se labra un colgajo en el surco nasogeniano irrigado por la arteria nasal lateral y se tuneliza para cubrir el defecto. Tiene también la ventaja de ser una cirugía de un solo tiempo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el colgajo por excelencia para cubrir grandes defectos de espesor total de la nariz es el colgajo medio frontal.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Colgajo mediofrontal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un colgajo de interpolación axial cuya vascularización está asegurada por la arteria supratroclear ipsilateral. Se realiza en varios tiempos quirúrgicos, pero nos proporciona suficiente tejido para reparar grandes defectos de la nariz con resultados cosméticos muy aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica consiste en primer lugar en el despegamiento del colgajo, que incluye desde la cabeza de la ceja hasta la mitad de la glabela y se extiende en sentido craneal hasta la línea de implantación del pelo. El despegamiento debe hacerse sobre el plano de la fascia del músculo frontal, asegurándonos de que la zona dadora contiene la arteria supratroclear homolateral. La herida frontal se cierra con una sutura directa. El lóbulo del colgajo se rota 180° sobre su pedículo para suturarse directamente sobre el defecto. Es importante desengrasar la parte distal para minimizar el abultamiento posterior. La zona dadora se sutura directamente mediante un meticuloso despegamiento subgaleal de ambos lados. Entre 2 y 4 semanas después se puede seccionar el pedículo y suturar directamente.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se trata de un colgajo laborioso y en 2 tiempos quirúrgicos tiene la gran ventaja de estar muy bien vascularizado y permite el cierre de grandes defectos transmurales.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una contraindicación para poder realizar el colgajo frontal estaría relacionada con problemas anatómicos. Cicatrices horizontales profundas a lo largo de la base de la frente pueden evitar una movilización exitosa del colgajo. Frentes muy estrechas pueden incorporar folículos pilosos en el colgajo que tengan que depilarse posteriormente.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Opciones quirúrgicas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Curación por segunda intención" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cierre directo" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Otras alternativas reconstructivas en la reparación de defectos transmurales del ala nasal" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Defectos transmurales pequeños que respetan el margen libre" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Defectos transmurales pequeños que afectan el margen libre" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Injerto compuesto" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Colgajos locales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Colgajo de transposición nasolabial doblado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Colgajo nasolabial de pedículo subcutáneo invertido" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Defectos transmurales pequeños centrales" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Defectos transmurales de gran tamaño de la nariz" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Colgajo mediofrontal" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack344404" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 826 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 111668 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico para los defectos transmurales de pequeño tamaño de la nariz.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1246 "Ancho" => 2152 "Tamanyo" => 226207 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Injerto mixto de piel y cartílago con el cartílago ligeramente extruido; b) zona dadora idónea para el injerto compuesto de piel y cartílago.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 982 "Ancho" => 2044 "Tamanyo" => 254943 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo nasolabial doblado sobre sí mismo.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2397 "Ancho" => 2149 "Tamanyo" => 308985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo nasolabial de pedículo subcutáneo invertido.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2887 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 623718 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo en bisagra más colgajo de transposición bilobulado.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1162 "Ancho" => 2001 "Tamanyo" => 367120 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colgajo bilobulado doblado.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 843 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 98743 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico para los defectos transmurales de gran tamño de la nariz.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1594 "Ancho" => 2127 "Tamanyo" => 556124 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Defecto transmural de gran tamaño; b) colgajo nasolabial de pedículo subcutáneo doblado 90°; c) interposición de injerto libre de cartílago procedente del septum; d) segundo doblamiento para reparar la parte externa del ala.</p>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Puntos clave</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ala nasal constituye una estructura cutánea cartilaginosa tridimensional compleja cuya reconstrucción requiere una especial atención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparación de los defectos transmurales del ala nasal debe tener en cuenta la función valvular de esta en la respiración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica más apropiada para la reconstrucción de los defectos de espesor total del ala nasal depende del tamaño y de la localización de dichos defectos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interposición de un fragmento de cartílago libre en la reconstrucción de los defectos transmurales del ala nasal puede ser necesaria para evitar el hundimiento o el colapso inspiratorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los injertos compuestos de piel y cartílago solo pueden plantearse en defectos de pequeño tamaño y en pacientes especialmente seleccionados.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Combined hinge and nasolabial transposition flap for repair of a full-thickness nasal alar defect" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "N. 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