La piel en la práctica diaria
Cómo prevenir las complicaciones en pacientes tratados con corticoides sistémicos (2.ª parte)
How to prevent complications in patients treated with systemic corticosteroids (Part 2)
Vicente Manuel Leis Dosil
Sección de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Sofía, Universidad Europea de Madrid, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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Además de la osteoporosis, los GC producen, entre otros, efectos indeseados endocrinológicos y metabólicos y predisponen a infecciones oportunistas y graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este trabajo se repasan estas complicaciones y se proponen estrategias para su prevención.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Alteraciones endocrinológicas y metabólicas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Bloqueo del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicación habitual en tratamientos prolongados. Consiste en la incapacidad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) para responder a los estímulos estresantes y para regular la secreción diaria de cortisol. Puede deberse a alteraciones en el hipotálamo, en la hipófisis o en las glándulas suprarrenales. Los pacientes en tratamiento crónico con GC pierden la capacidad de respuesta de la hipófisis para liberar ACTH, y además desarrollan una atrofia de la glándula suprarrenal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que se presenta en la mitad de los casos, tanto en adultos como en pacientes pediátricos, aunque la incidencia real es desconocida. Tras un ciclo corto la recuperación es rápida, de unas 2 semanas; pero tras un tratamiento crónico puede necesitarse meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicación se va a manifestar fundamentalmente en 2 situaciones. Por una parte, tras la retirada del GC el paciente puede sufrir de una insuficiencia suprarrenal crónica al no producir sus glándulas suprarrenales los niveles fisiológicos de cortisol necesarios; y por otra, tanto en la retirada como durante el tratamiento con GC el paciente va a ser incapaz de responder a situaciones de estrés con una elevación puntual de secreción de cortisol.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia suprarrenal provoca anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión ortostática, somnolencia, debilidad, fatiga, mialgias, artralgias y depresión; al estar la secreción de ACTH inhibida no se ve la hiperpigmentación característica del síndrome de Addison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si el paciente muestra estigmas propios del síndrome de Cushing es muy probable que tenga supresión del eje HHA. La crisis adrenal, en situaciones de estrés agudo e intenso, es potencialmente mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los niños en tratamiento con GC, incluso inhalados, que presenten hipoglucemia, alteraciones del estado mental, retraso del crecimiento, anorexia o pérdida de peso también se debe evaluar la integridad del eje HHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo para esta complicación son una dosis total acumulada elevada de GC y un tratamiento de larga duración. El riesgo de supresión del eje HHA es menor con prednisolona que con dexametasona, así como también es menor con GC inhalados que con orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cuanto más bajos sean los valores de cortisol basal, más probable es que tengan el eje suprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recoge una serie de estrategias para intentar minimizar este riesgo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de bloqueo del eje HHA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) es necesario determinar el valor de cortisol y ACTH basales. El cortisol está disminuido en la insuficiencia suprarrenal, y en los casos de insuficiencia secundaria, de causa iatrogénica farmacológica, la ACTH está también disminuida. Son parámetros, en todo caso, poco fiables en muchas ocasiones, siendo aconsejable, sobre todo en aquellos pacientes con niveles intermedios de cortisol y ACTH, realizar alguna prueba de estimulación para comprobar la capacidad de respuesta del eje HHA.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias opciones: el test de estimulación con ACTH, el test de metirapona y el test de hipoglucemia inducida. El primero de ellos, en concreto el test de ACTH con dosis bajas, es el preferido en pacientes que han recibido GC ya que, si bien no evalúa la integridad de todo el eje, proporciona suficiente información en estos casos, es más accesible y tiene menos riesgo de complicaciones que los otros 2. Consiste en medir el cortisol basal a primera hora de la mañana y luego administrar al paciente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de ACTH sintética por vía endovenosa; a los 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos se vuelve a medir el cortisol, considerándose la respuesta como normal si se eleva por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl o aumenta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl por encima del valor basal. En la insuficiencia suprarrenal no se produce esa elevación. Existe un test no invasivo, de medición de cortisol en saliva, muy cómodo, pero con resultados todavía no validados.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste básicamente en la prevención, ir vigilando la aparición de síntomas en la retirada de los GC y, en su caso, mantener o subir la dosis. En situaciones de estrés se prefiere suplementar con hidrocortisona, con un perfil más mineralocorticoideo y menos acción glucocorticoidea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Síndrome de retirada de glucocorticoides</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes presentan, al ir retirando los corticoides, una serie de síntomas físicos y/o psíquicos, siendo la función del eje HHA normal y sin mostrar reactivación de su enfermedad de base. Este síndrome puede aparecer tanto en niños como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia no está clara. Las líneas de investigación actuales se centran en la regulación alterada de la secreción y función de distintas citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral α, las interleucinas 1 y 6. Los GC inhiben la liberación de estas citoquinas. Al disminuir los niveles de esteroides en la retirada se produciría un incremento en la liberación de citoquinas que, estimulando el eje HHA, producirían los síntomas del síndrome. Por otra parte, los GC disminuyen la fosfolipasa A2, precursora de las prostaglandinas. Al igual que con las otras citoquinas, al retirar los GC se incrementarían los niveles de fosfolipasa A2, y en consecuencia de prostaglandinas, que serían las responsables de la sintomatología del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas físicos incluyen fiebre, malestar general, letargia, hipotensión postural, náuseas, anorexia, pérdida de peso, artralgias, debilidad y descamación cutánea. En cuanto a los síntomas psíquicos los más frecuentes son los cambios de humor y la labilidad emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que sospechar de este síndrome en pacientes que no toleren la reducción de dosis de GC, presentado esta sintomatología al disminuir la dosis, pero que mantengan la integridad de la función del eje HHA. Es imprescindible, en todo caso, antes de establecer el diagnóstico excluir otras causas graves de fiebre en estos pacientes, en parte inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor tratamiento es la prevención, disminuyendo la dosis de GC a un ritmo adecuado, pero cuando a pesar de todo se presente el cuadro, la recomendación es aumentar la dosis de GC a niveles suprafisiológicos, hasta que remita la clínica, con una retirada posterior más lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es un efecto secundario potencialmente grave que se ve en tratamientos con GC. Los mecanismos por los que se produce consisten en, sobre todo, una disminución en la sensibilidad a la insulina, y también una disminución de la captación de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético y un aumento de producción hepática de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En población pediátrica tiene una incidencia similar tanto en ciclos cortos como prolongados. La diferencia está en la recuperación posterior, ya que tras un tratamiento breve es rápida, y tras un tratamiento crónico es más lenta y puede llegar a necesitar tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los corticoides inhalados también pueden provocarlo, de una forma dosis dependiente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diabetes ya diagnosticada previamente van a requerir un control estrecho de glucemias y probablemente un ajuste de su tratamiento habitual.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos que no son diabéticos de base se determinará periódicamente la glucemia basal y la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Estos controles están todavía más indicados si el paciente tiene un riesgo constitucional de padecer diabetes mellitus tipo 2, por obesidad o antecedentes familiares. No están claros los niveles a partir de los cuales se debe pautar un tratamiento, recomendándose al menos si la glucemia es mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, y la HbA1c es mayor o igual al 6,0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, la hiperglucemia potencia el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Inmunosupresión y riesgo de infección</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC inducen inmunosupresión a través de una inmunodeficiencia celular que confiere mayor susceptibilidad frente a nuevas infecciones fúngicas, bacterianas, víricas y parasitarias, y también pueden empeorar o reactivar infecciones ya presentes.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de infección se relaciona sobre todo con la dosis diaria y la duración del tratamiento actual. Sin embargo, la dosis acumulada en los últimos 2-3 años, aunque ya se haya suspendido, también incrementa el riesgo. En este caso, a diferencia de lo indicado para evitar la supresión del eje HHA, la administración nocturna podría producir una menor inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones constituyen el efecto secundario más grave en población pediátrica en tratamiento prolongado con GC, siendo responsables de la mayoría de las muertes debidas al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principales infecciones a tener en cuenta</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Herpes zóster</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reactivación del virus varicela-zóster, desencadenando un cuadro de herpes zóster (HZ), está incrementado en pacientes que reciben GC de forma prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, es más probable que presenten complicaciones como cuadros diseminados, neuralgia posherpética o necesidad de ingreso.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente de Liao et al., en pacientes con artritis reumatoide en Taiwán, después de ajustar por otros factores de riesgo e inmunosupresores concomitantes, el riesgo de HZ muestra una asociación muy significativa con la dosis de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, en otros trabajos en artritis reumatoide sí se encuentran un riesgo incrementado de HZ a partir de 7,5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d de prednisona, pero sin variaciones para dosis mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En otras enfermedades, como psoriasis o dermatomiositis, también se ha demostrado mayor incidencia de HZ.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hepatitis B y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha vinculado el uso prolongado de GC con la reactivación de los VHB y VHC, aunque los estudios publicados son contradictorios. El mecanismo por el que esto sucedería sería a través de la inmunosupresión celular secundaria.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en el caso de la hepatitis C hay algún trabajo en el que no solo no aumentaba el ARN viral, sino que además disminuía la fibrosis y los niveles de transaminasas en los primeros meses de tratamiento con GC.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso es recomendable que, antes de iniciar un tratamiento con GC que preveamos que va a ser largo, se determinen el antígeno de superficie, el anticuerpo de superficie y del core en el caso de la hepatitis B, y de anticuerpos antiVHC en el caso de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer estudio en la década de los años 80 del siglo pasado, en la Clínica Mayo, en pacientes con neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> sin VIH se encontró que la mayoría de ellos recibían GC a dosis altas. Desde entonces varios trabajos demostraron esta asociación en pacientes con distintas enfermedades autoinmunes de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes dermatológicos en tratamiento con GC los datos son escasos, pero parece que el riesgo es bajo, sin llegar al 0,5%, y a mucha distancia de otras causas de neumonía. Sin embargo, dada la elevada mortalidad de esta complicación, se debe tener en cuenta en pacientes seleccionados, que presenten otros factores de riesgo añadidos (neoplasias hematológicas, enfermedad pulmonar intersticial, uso concomitante de ciclofosfamida, anti-TNF o rituximab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tuberculosis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos prolongados con dosis medias o altas de GC aumentan el riesgo de progresión de tuberculosis (TB) latente a infección activa. No está clara la dosis mínima a partir de la cual ocurre esto; en un ensayo de casos y controles en Gran Bretaña se comprobó que a partir de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d de prednisona la OR pasaba de 2,8 a 7,7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>. También se ha podido comprobar que la administración mediante pulsos endovenosos y la presencia de nefritis aportan mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar la inmunosupresión se debe hacer una anamnesis del paciente, preguntándole sobre factores de riesgo (contacto con enfermos de TB, estancias en prisión, trabajo en centros sanitarios, visitas a áreas endémicas, consumo de drogas). Es necesario también hacer algún test de detección de TB latente. Tenemos 2 grandes tipos: la intradermorreacción de Mantoux y los <span class="elsevierStyleItalic">Interferon Gamma Release Assay</span>. Se prefieren estos al Mantoux cuando el paciente no puede volver en 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas a hacer la lectura de la intradermorreacción, si ya se había expuesto previamente al bacilo de Calmette-Guérin para evitar falsos positivos, o si está ya inmunosuprimido para evitar falsos negativos. Hay que tener en cuenta que dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o más de prednisona al día, durante más de 2 semanas, pueden ya dar falsos negativos de Mantoux.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un resultado positivo de estas pruebas se hará una radiografía de tórax, una detección de bacilo de TB en esputo y se derivará al paciente a una unidad de enfermedades infecciosas.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, obstrucción intestinal, tos, neumonitis, hemoptisis, insuficiencia respiratoria, edemas y una bacteriemia por gramnegativos. Conlleva una mortalidad muy elevada.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parásito puede permanecer en el portador durante años tras la exposición. En nuestro medio es precisamente el tratamiento con GC sistémicos la principal causa de desarrollo de la enfermedad en portadores asintomáticos, la mayoría de los cuales son inmigrantes de áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que provengan de regiones tropicales y subtropicales es conveniente determinar los anticuerpos IgG frente a <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> antes de iniciar el tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infecciones fúngicas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones cutáneas por hongos son frecuentes en pacientes en tratamiento esteroideo, y la mayoría de las veces leves, y están producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La dificultad a la hora de diagnosticarlas es que en estos pacientes suelen ser más extensas, poco inflamatorias y apenas sintomáticas.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC también constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas invasivas. En un estudio retrospectivo en Oriente Medio, el 20% de los pacientes atendidos por una infección fúngica invasiva estaba en tratamiento previo con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vacunación y profilaxis</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la profilaxis de la neumonía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>, en dermatología la reservaremos para casos seleccionados, con un riesgo claramente elevado. Una situación concreta con indicación de profilaxis en las guías europeas de reumatología son las vasculitis ANCA positivas en tratamiento con ciclofosfamida. El medicamento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunosuprimidos la vacunación presenta 2 limitaciones principales: la posibilidad de reactivación de una infección latente, y que el paciente sea incapaz de responder a la vacuna con una inmunización efectiva. Por ello, en general se recomiendan las vacunas inactivadas y se contraindican las vivas atenuadas, aunque los ensayos clínicos al respecto son escasos.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los GC se deben considerar inmunosuprimidos a efectos de vacunación aquellos pacientes que reciban una dosis de más de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d o ≥2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d de prednisona, o equivalente de otros GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se recomienda suspenderlos un mes antes de administrar una vacuna viva atenuada, y esperar 4 semanas tras la vacunación de la varicela o 6 semanas tras las demás, antes de reiniciar el tratamiento. Esto supone un trastorno en los niños con enfermedades crónicas a la hora de cumplimentar el calendario de vacunaciones, ya que en estas pausas de tratamiento se corre el riesgo de pérdida de control y empeoramiento de su enfermedad.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal, si la situación clínica del paciente lo permite, es comprobar las inmunizaciones del paciente y planificar las vacunaciones necesarias en el momento del diagnóstico y antes de empezar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10,12,16–18</span></a>. Un aspecto habitualmente descuidado es la comprobación de la situación vacunal de los cuidadores del paciente, sobre todo pediátricos. Debemos intentar disminuir el riesgo de que las personas próximas al paciente adquieran y puedan transmitirle infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen las indicaciones generales de vacunación en pacientes en tratamiento esteroideo crónico.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Alteraciones endocrinológicas y metabólicas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Bloqueo del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Síndrome de retirada de glucocorticoides" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inmunosupresión y riesgo de infección" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Principales infecciones a tener en cuenta" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Herpes zóster" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hepatitis B y C" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Neumonía por Pneumocystis jiroveci" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tuberculosis" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercolaris" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Infecciones fúngicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Vacunación y profilaxis" ] ] ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 913 "Ancho" => 2161 "Tamanyo" => 109042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aproximación diagnóstica a la insuficiencia del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emplear la menor dosis posible y el menor tiempo posible<br>Pautar una dosis única diaria por la mañana, evitar repartir la dosis en varias tomas<br>Usar preferiblemente corticoides de acción corta o intermedia (hidrocortisona, prednisona, deflazacort, prednisolona, metilprednisolona)<br>Evitar corticoides de acción prolongada o presentaciones de liberación lenta (depot)<br>Alternar dosis en vez de usar la misma dosis todos los días. Por ejemplo, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg alternando con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en vez de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d.<br>Pautar las dosis cada 2 días cuando en la retirada alcanzamos dosis bajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815254.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estrategias para disminuir el riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de estrés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos de situaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos de situaciones quirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resfriado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Usar dosis fisiológicas de corticoides 1-2 días: 10 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día de hidrocortisona, o equivalente. Luego volver a dosis habitual de GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastroenteritis leve, proceso febril leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía menor con anestesia local, extracción dental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-50 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/d de hidrocortisona, o equivalente, 1-2 días<br>Luego volver a su dosis habitual de GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastroenteritis grave, infecciones sistémicas, parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Herniorrafia, colecistectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50-75 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/d de hidrocortisona, o equivalente, 1-2 días<br>Luego volver a su dosis habitual de GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shock séptico, quemaduras extensas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Politraumatismos, cirugía cardiaca, grandes cirugías abdominales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-150 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/d de hidrocortisona, o equivalente, 2-3 días<br>Luego volver a su dosis habitual de GC, bajando la dosis desde la pauta de estrés un 50% cada día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815252.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de suplementación en situaciones de estrés (adaptado de Alves et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>)</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicaciones en dermatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasculitis ANCA+ en tratamiento con ciclofosfamida<br>Lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis o enfermedad ampollosa autoinmune, en tratamiento con dosis altas de GC más otro inmunosupresor, y con comorbilidades graves (cáncer, receptor de trasplante de órgano sólido, enfermedad pulmonar intersticial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pautas de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TMP-SMX 80/400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, 7 días<br>TMP-SMX 160/800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 3 veces por semana en días no consecutivos<br>Si el ClCr 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min bajar la dosis a la mitad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pautas alternativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atovacuona 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<br>Dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<br>Pentamidina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes (vía inhalatoria, uso hospitalario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815251.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Profilaxis de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span></p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vacunas inactivadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se pueden administrar a los pacientes según calendario habitual o necesidades del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis A y B.<br>Difteria, tétanos y tos ferina acelular<br><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo B<br>Poliomelitis inactivada<br>Meningococo B y C<br>Virus del papiloma humano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vacunas vivas atenuadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspender los GC un mes antes de la vacunación. Esperar 4 (varicela) o 6 semanas (las demás) para reintroducir los GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sarampión, parotiditis, rubeola<br>Rotavirus<br>Varicela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Otras vacunas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gripe:</span><br>Los pacientes inmunosuprimidos deben recibir anualmente la vacuna de la gripe, pero la forma inactivada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gripe inactivada intramuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Neumococo</span>:<br>Empezar por una dosis de VNC13 (idealmente antes de empezar el tratamiento con GC), seguida de otra de VNP23 a las 8 semanas<br>Repetir VNP23 a los 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vacuna de polisacáridos de 23 valencias (VNP23)<br>Vacuna conjugada de 13 valencias (VNC13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Herpes zóster:</span><br>Pacientes con una dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d de prednisona, mayores de 60 años y que no hayan padecido herpes zóster deberían recibir la vacuna<br>En pacientes con dosis superiores está contraindicada, y se ha de esperar un mes desde que finalice el tratamiento con GC para poder administrarla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Virus varicela-zóster viva atenuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1815253.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de vacunación para pacientes en tratamiento esteroideo crónico</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del eje HHA es una complicación muy habitual en tratamientos prolongados con glucocorticoides y puede tener complicaciones graves.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario tener en cuenta esta complicación para actuar en situaciones de estrés suplementando con mineralocorticoides.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del bloqueo HHA incluye la determinación de cortisol y ACTH basales y test de provocación, como el de ACTH en dosis bajas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es más frecuente en pacientes con otros factores de riesgo añadidos, como antecedentes familiares u obesidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento crónico con glucocorticoides son más susceptibles a todas las infecciones: víricas, bacterianas, fúngicas y parasitarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se vaya a iniciar un tratamiento con glucocorticoides, presumiblemente prolongado, está indicado comprobar la situación vacunal del paciente y administrar las vacunas necesarias, a ser posible antes de iniciar el tratamiento.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Monitoring of patients on long-term glucocorticoid therapy: A population-based cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L. 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