Actualización en el tratamiento de la dermatitis atópica | Piel. Formación continuada en dermatología

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El área de color azul muestra el margen diseñado clínicamente y el área de color rojo muestra el área resultante tras la comprobación de márgenes. La imagen ecográfica muestra como en el punto A el tumor alcanzaba el margen de seguridad y como en el punto B el margen era excesivo. 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No obstante, existe un grupo de pacientes en que puede persistir hasta la adultez o bien presentarse de novo durante este período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.La patogénesis de este trastorno es multifactorial. La carga genética, la función inmunológica y la relación con el medio ambiente parecen ser los factores determinantes en el desarrollo de la enfermedad. En los últimos años, se ha avanzado en la comprensión de los eventos fisiopatológicos que gatillan esta condición.Dentro de ellos destaca el papel de la proteína filagrina, implicada en la homeostasis de la barrera epidérmica. Se ha observado que esta proteína es degradada en metabolitos extracelulares que favorecen la humectación de la piel, la morfología de los corneocitos y la regulación de las serinoproteasas a través de la mantención de un pH ácido. Se ha observado que algunos pacientes con dermatitis atópica tienen alteraciones en la expresión del gen FLG, que codifica para la proteína filagrina, teniendo como consecuencia, un aumento de la permeabilidad epidérmica, de las pérdidas transcutáneas de agua y del aumento del pH cutáneo implicando una activación anormal de las serinoproteasas que favorece la descamación de los corneocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. Lo anterior, explica la predisposición genética de ciertas familias a padecer esta enfermedad.Desde el punto de vista inmunológico, en el cuadro agudo existe una actividad aumentada de linfocitos T helper tipo 2 (Th2) con la consecuente activación de citoquinas proinflamatorias en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Las IL-4 y 13 son las más relevantes en la patogénesis de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. Su síntesis produce un feed-back positivo al proceso inflamatorio al inducir la actividad de los linfocitos B y reforzar la respuesta Th2. Por otro lado, favorece el cambio de clase de los linfocitos B a IgE y el reclutamiento de eosinófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.No obstante, la cronicidad del cuadro implica una respuesta celular (Th1) que genera alteraciones en la homeostasis cutánea. Dentro de ellas destaca la alteración en la diferenciación de proteínas necesarias para la regulación de la barrera epidérmica como por ejemplo la filagrina y una disminución de la síntesis de péptidos antimicrobianos y lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>. Por otro lado, se genera una hiperplasia epidérmica que se corresponde con la expresión clínica de liquenificación cutánea observada en los pacientes con DA.El ambiente inflamatorio, generado por la disrupción cutánea y la respuesta inmunológica exacerbada trae como consecuencia el prurito y como respuesta refleja, el grataje de las lesiones. Lo anterior genera un círculo vicioso que favorece el ambiente inflamatorio y con ello mayor disrupción de la barrera epidérmica.Del mismo modo, los pacientes con DA presentan disbiosis bacteriana cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. En consecuencia, tienen más riesgo de desarrollar cuadros infecciosos en la piel. Uno de los agentes más comunmente implicados en dicho proceso es el Staphylococcus aureus que de forma concomitante, es capaz de liberar exotoxinas que pueden agravar el cuadro inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.En los últimos años, se ha avanzado en crear terapias específicas para el control de los síntomas de esta enfermedad atendiendo a la nueva comprensión sobre su patogenia, siendo el objetivo de esta revisión, exponer la evidencia actual que existe sobre su tratamiento.Tratamientos tópicosEmolientesUno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la DA consiste en la humectación de la piel a través de emolientes y cremas hidratantes. Esta estretegia provee de protección ante los agentes irritantes que pueden penetrar por la piel y gatillar el cuadro inflamatorio. En este contexto, existen estudios que demuestran que el uso de emolientes disminuye el prurito y disminuye la necesidad del uso de corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,10</a>.Históricamente se han usado diferentes tipos de emolientes dependiendo del lugar, la experiencia y la disponibilidad de recursos. Una reciente revisión Cochrane concluyó que no existe evidencia que indique superioridad con el uso de un emoliente en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. De lo anterior se desprende que basta con recomendar un emoliente que se ajuste al precio y preferencia del paciente.Baños de hipoclorito de sodioLas propiedades antimicrobianas y antibiofilm que posee el hipoclorito de sodio, han sido utilizadas para combatir infecciones en distintas localizaciones corporales. La principal ventaja en relación con otros antisépticos como la mupirocina o la clorhexidina es que no genera resistencia antibiótica y es lo suficientemente inocuo como para utilizarlo en piel y mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>.En relación a la DA, el uso de baños de hipoclorito de sodio ha demostrado ser eficaz para el control de los síntomas y la disminución del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. En la actualidad, la recomendación es verter entre 250-500mL (media taza) de hipoclorito de sodio en una bañera llena de aguda tibia y mantener las lesiones cubiertas durante 5 a 10 min. No obstante, una revisión sistemática reciente concluye que el uso de baños solo con agua tiene el mismo efecto que con el uso de hipoclorito de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. Lo anterior motiva la realización de una mayor cantidad de estudios clínicos randomizados para mejorar la evidencia existente en el uso de este producto.Corticoides tópicosLos corticoides tópicos han sido junto con los emolientes, la terapia estándar para el tratamiento de la DA en los últimos 50 años. Indicados como primera línea para el tratamiento de los episodios agudos, han demostrado su efectividad y seguridad tanto en pacientes adultos como pediátricos.Una manera de aplicarlos de forma eficiente es a través de los vendajes húmedos (wet wrap treatment) en combinación con emolientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. Esta técnica consiste en humedecer la piel con agua tibia durante 10 min y luego secar completamente la zona comprometida. Posteriormente aplicar una capa de emoliente más el corticoide tópico y envolverlo con vendajes, primero húmedos y luego secos. De esta forma se favorece una mejor penetración del corticoide y se establece una barrera mecánica para impedir el grataje. En varios estudios clínicos se ha observado que esta estrategia controla más rápidamente las crisis atópicas en comparación con el uso tópico tradicional exclusivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.Una de las limitaciones del uso del corticoide tópico radica en sus efectos secundarios en el largo plazo, especialmente aquellos de moderada y alta potencia. Lo más común es que se produzca atrofia cutánea e hipopigmentación. Por esta razón en los últimos años, han surgido múltiples terapias alternativas para el control de los síntomas en el largo plazo.Inhibidores de la calcineurinaLos inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus y el pimecrolimus, ejercen su función bloqueando la activación de los linfocitos T a través de la vía de la calcineurina con la consecuente disminución de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>.Son considerados de segunda línea en el tratamiento de la DA en niños mayores de 2 años, como ahorradores de corticoides y su uso se prefiere para zonas corporales sensibles como el rostro. Además, se ha observado que su uso profiláctico dos a tres veces por semana en las áreas afectadas disminuye la aparición de crisis atópicas en el largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">16,17</a>.Su uso se prefiere en pacientes con dermatitis atópica leve a moderada.En los últimos años se ha correlacionado el uso de inhibidores de la calcineurina tópicos con un aumento del riesgo de desarrollar linfoma. Durante el año 2007, la FDA advirtió dichos hallazgos basados en un estudio que utilizaba tratamiento oral en monos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>. Recientemente, un estudio de cohorte con pacientes en tratamiento con inhibidores de la calcineurina demostró una relación causal con el aumento del riesgo de desarrollar linfoma y otros cánceres de piel, sin embargo, la razón de incidencia de estos últimos era tan baja que el riesgo individual final es igualmente pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. De todas formas, se requiere mayor evidencia para disminuir las limitaciones que puedan existir en dichos estudios clínicos y lograr objetivar con mayor precisión el riesgo de desarrollar dichos cuadros.CrisaboroleEl crisaborole corresponde a un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, la cual se encuentra implicada en el desarrollo del proceso inflamatorio en pacientes con DA. Esta enzima, hidroliza el AMPc y consecuentemente favorece la síntesis de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>.El año 2016 fue aprobado por la FDA en base a dos estudios multicéntricos, randomizados y doble ciego, que involucraron a más de 1500 pacientes entre 2 y 79 años con DA moderada a grave. En ellos se demostró que el uso de crisaborole al 2% disminuye la intensidad del cuadro y mejora los síntomas de la DA incluyendo el prurito con un buen perfil de seguridad al corto (28 días) y largo plazo (52 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>.Otro estudio randomizado, demostró que su uso puede ser extendido a áreas sensibles de la piel como el rostro, con buena tolerancia por parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los principales tratamientos tópicos utilizados en DA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>FototerapiaLa fototerapia es considerada por muchos como un tratamiento alternativo en los casos de DA cuando falla el tratamiento tópico. No hay un consenso acerca de qué fototerapia es más efectiva pero en la literatura existen estudios que demuestran una superioridad de la UVB banda estrecha y UVA-1 sobre otras terapias. No obstante, dada la menor tasa de efectos adversos, la UVB de banda estrecha parece ser mejor opción que la UVA-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">23,24</a>.Un estudio prospectivo reciente, analizó el uso de UVB banda estrecha en pacientes pediátricos con DA moderada a grave, concluyendo su efectividad en la disminución de la intensidad de los síntomas y mejorando la calidad de la piel, asociado al buen perfil de seguridad reportado en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>. Los autores decidieron extender su observación dos años para objetivar el riesgo de desarrollar efectos carcinogénicos, sin embargo, no encontraron ninguna alteración.Tratamientos sistémicosCorticoides sistémicosLos corticoides sistémicos no son considerados como terapia de mantenimiento en DA, dada su amplia gama de efectos adversos en el largo plazo (insuficiencia adrenal, osteoporosis, síndrome de Cushing, miopatías, entre otros). Históricamente su uso se ha limitado a cuadros agudos, como terapia de choque, con poca evidencia que demuestre su real utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. Se usa en dosis de 0,5mg/kg a 1mg/kg durante un máximo de 2 semanas con la precaución de que se complemente con alguna terapia puente para evitar el efecto rebote al suspender la terapia.DupilumabRecientemente la FDA ha aprobado el uso de este fármaco biológico para el tratamiento de la DA moderada a grave en pacientes mayores de 18 años. Se trata de un anticuerpo monoclonal 100% humanizado que al unirse con el receptor IL-4Ralfa del linfocito T, bloquea la respuesta Th2 y consecuentemente la síntesis de las interleuquinas 4 y 13 que son necesarias para desencadenar la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">25,26</a>.Existen 3 estudios clínicos, randomizados y doble ciego que demuestran su utilidad: SOLO 1, SOLO 2 y CHRONOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">26–28</a>.En los dos primeros, la administración de dupilumab demostró disminución en la intensidad del cuadro medido a través de índices de intensidad IGA e EASI.También se objetivó mejoría en la calidad del sueño y el estado de ánimo. En el estudio CHRONOS el uso de dupilumab fue evaluado concomitantemente con terapia corticoidea tópica objetivándose una mejoría de los indices de intensidad IGA en la semana 16 en el 39% de los paciente con dupilumab versus el 12% en el grupo placebo. A su vez, también se logró una reducción del 75% en el índice EASI en el 64 y 68% los grupos tratados con dupilumab en comparación con un 23% en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>.Dentro de los efectos adversos que fueron comunicados destacan cuadros de conjuntivitis, faringitis e infecciones en el sitio de punción.En consecuencia, los estudios demuestran que el dupilumab es un fármaco efectivo, seguro y bien tolerado. De todas formas, se necesitan más estudios para establecer su perfil de seguridad para su uso en el largo plazo.InmunosupresoresDentro de los fármacos más comúnmente utilizados se encuentra la ciclosporina A, la azatioprina, el metotrexato y el micofenalato. Si bien existen ensayos clínicos que demuestran su efectividad tanto en enfermedades inflamatorias como en la DA, la ciclosporina es considerada la más efectiva siendo superior a los corticoides sistémicos. Es la única de este grupo que se encuentra formalmente aprobada para el uso en la DA pero solo en el continente europeo.Su función es disminuir la síntesis de IL-2 y con ello la actividad de los linfocitos T. En mútiples estudios randomizados, se ha observado una disminución de la intensidad del prurito con el uso de ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>.No obstante, sus efectos adversos limitan su uso en el largo plazo. En 2014, una revisión sistemática de varios estudios clínicos randomizados sobre el uso de inmunomoduladores, recomendó el uso de ciclosporina por períodos cortos, en episodios agudos de DA moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>.En este sentido, son necesarios nuevos ensayos clínicos que comparen la efectividad y seguridad de estos tratamientos con los nuevos tratamientos inmunológicos con mayor perfil de seguridad como el dupilumab.Dermatitis atópica y salud mentalLa DA genera grandes detrimentos en la calidad de vida de los pacientes, más aún cuando son niños. Existe una gran carga física, económica, social y psicológica para el paciente y su familia que hacen muy complejo sobrellevar la enfermedad al existir conflictos interpersonales que pueden interferir en el tratamiento de los individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Los paciente con DA tienen mayor riesgo de tener trastornos del sueño que la población general. Existen estudios que demuestran que hasta un 50% de los individuos con DA presentan algún tipo de alteración del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>. Por otro lado tienen mayores índices de irritabilidad, cambios de ánimo y estrés psicológico. Esto último determina mayor riesgo de desarrollar trastornos ansiosos y de ánimo que pueden llegar incluso a la ideación suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>.En los niños con DA, hay mayor riesgo de desarrollar déficit de atención con hiperactividad, y hacia la adolescencia, existe mayor prevalencia de cuadros depresivos. Las alteraciones cutáneas pueden llevar a baja autoestima y bullying que determinará en muchos casos alteraciones en el comportamiento de los individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.En los adultos, la vida laboral también se ve comprometida. En un estudio se demostró que hasta el 38% de los adultos con DA tienen una mayor tasa de absentismo laboral y jubilación anticipada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>.Las alteraciones psicológicas parecen tener una relación bidireccional con la intensidad de la enfermedad. Se ha observado que el estrés emocional es capaz de exacerbar el cuadro al gatillar las respuestas inflamatorias que favorecen la aparición del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.En consecuencia, en ocasiones se requiere un manejo por especialistas en salud mental que permitan trabajar los problemas biopsicosociales que puedan existir en estos pacientes, a través de un modelo de intervención que se adecúe a cada individuo o familia. El objetivo será educar sobre la enfermedad y trabajar los aspectos psicosociales que puedan verse afectados. Para ello, existen múltiples estrategias descritas en la literatura entre las cuales destaca: la terapia cognitivo-conductual, de aceptación y compromiso y biofeedback con entrenamiento respiratorio para el control de la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.ProbióticosEs posible que la teoría de la higiene forme parte de la patogenia de la DA. Esta se basa en la presentación insuficiente de antígenos durante la infancia lo que genera una programación de respuesta Th2 ante diversos estímulos desencadenando respuestas inflamatorias exacerbadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>.Algunos estudios han demostrado que los probióticos son capaces de optimizar la microbiota intestinal mejorando la barrera intestinal y contribuyendo a la prevención de la DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">34,35</a>. Un reciente metaanálisis demostró la eficacia del Lactobacillus en el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>.Un aspecto interesante es que la función protectora fue significativamente mayor en los casos moderados a severos y en niños menores a un año. Sin embargo, existe una gran heterogeneidad en las dosis de los diversos estudios clínicos realizados, por lo que actualmente, no es posible sacar conclusiones sobre la dosis necesaria para tratar esta enfermedad ni sobre su perfil de seguridad. Lo anterior, sugiere que es necesario un mayor cuerpo de evidencia para sustentar y demostrar su uso seguro en niños, la dosis óptima a indicar y sus efectos en el largo plazo.Nuevos fármacosLos avances en la comprensión de los eventos inmunológicos que ocurren en la DA han motivado la creación de nuevas terapias para su tratamiento. Actualmente existen varios fármacos en ensayos clínicos en fase II que han demostrado efectividad. Dentro de ellos destacan:Lebrikizumab. Es un anticuerpo monoclonal anti-IL-13. El estudio TREBLE se encuentra evaluando la efectividad de su uso en pacientes inadecuadamente controlados con corticoides tópicos. Preliminarmente se ha observado una mejoría significativa en la gravedad del cuadro medido por el score EASI en los individuos tratados con lebrikizumab en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>.Tralokinumab. También es un anticuerpo anti-IL-13. Un estudio clínico en fase 2b demostró su efectividad versus el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.Nemolizumab. Es un anticuerpo antirreceptor de la IL-31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a>. Recientemente terminó la fase II de un estudio que evaluaba su efectividad en pacientes con DA moderada a grave. De forma preliminar, se objetivó una significativa disminución del prurito tras 12 semanas de tratamiento en comparación con el placebo.Baricitinib. Es un inhibidor de JAK 1 y 2 utilizado en artritis reumatoidea. Actualmente se encuentra en estudio para su uso en DA. Por el momento, ha demostrado mejoría significativa en el score SCORAD a las 16 semanas de tratamiento en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resume la evidencia existente entre los principales fármacos biológicos utilizados para esta enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ConclusiónLos pacientes con DA deben ser tratados de forma multidisciplinaria, atendiendo a los problemas biopsicosociales existentes en los individuos y sus familias. La humectación de la piel es el pilar básico en el tratamiento de estos pacientes. Los corticoides tópicos siguen siendo una terapia de primera línea en los cuadros agudos pero existen nuevas alternativas que pueden ayudar al control de los síntomas sin los potenciales efectos adversos del uso de corticoides.Dentro de las terapias farmacológicas existentes, la inmunológica se perfila como una de las estrategias más efectivas en los casos moderados a severos o los refractarios a la terapia clásica. No obstante es necesario establecer nuevos estudios que permitan asegurar un buen perfil de seguridad tanto en niños como en adultos. También están siendo evaluadas nuevas terapias dirigidas a dianas específicas en múltiples estudios clínicos con resultados prometedores. Lo anterior, permitirá aumentar el arsenal terapéutico en los casos refractarios al tratamiento actual.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamientos tópicos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Emolientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Baños de hipoclorito de sodio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Corticoides tópicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inhibidores de la calcineurina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Crisaborole" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fototerapia" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamientos sistémicos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Corticoides sistémicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Dupilumab" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Inmunosupresores" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Dermatitis atópica y salud mental" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Probióticos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Nuevos fármacos" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emoliente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Refuerzo de barrera epidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución del prurito y necesidad de corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baños hipoclorito de sodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antibacteriano y antibiofilm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efecto antiinflamtorio e inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución del prurito e inflamación. Primera línea para episodios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuye síntesis de citoquinas proinflamatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución del prurito y eritema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crisaborole \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor de la fosfodiestara 4. Disminuye la liberación de citoquinas proinflamatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución del prurito y eritema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">20,21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1974824.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos tópicos para la dermatitis atópica" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baricitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidor de la vía JAK 1 y 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En un estudio preliminar, su uso ha demostrado beneficio, según score SCORAD, a las 16 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1974825.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos biológicos para la dermatitis atópica" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica producida por una disrupción de la barrera cutánea en contexto de una respuesta inmune exacerbada con aumento de las IL-4 y 13.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El pilar del tratamiento consiste en la lubricación de la piel mediante el uso de emolientes y cremas hidratantes que reforzarán la barrera epidérmica y disminuirán la necesidad del uso de corticoides tópicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Los inhibidores de la calcineurina y el crisaborole, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la DA leve a moderada, constituyendo una alternativa al uso de corticoides tópicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La fototerapia con UVB de banda estrecha parece ser una alternativa eficaz en caso de falla de tratamiento tópico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•El uso de dupilumab ha demostrado resultados beneficiosos en pacientes con DA moderada a severa, constituyendo una alternativa a los corticoides e inmunosupresores sistémicos que tienen mayor tasa de efectos adversos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•El uso de probióticos parece tener un rol en la prevención de la DA, no obstante se requieren más estudios que clarifiquen el tipo de cepa, dosis y duración del tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Es importante un enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes, dado la potencial carga psicosocial presente tanto en los individuos como en sus familias.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changing perspectives in atopic dermatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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Terapéutica dermatológica

Actualización en el tratamiento de la dermatitis atópica

Update in the treatment of atopic dermatitis

Fernando Valenzuela Ahumadaa,

Autor para correspondencia

dr.fvalenzuela@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jacob Yumha Laizb

a Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

b Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

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En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha avanzado en la comprensi&#243;n de los eventos fisiopatol&#243;gicos que gatillan esta condici&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de ellos destaca el papel de la prote&#237;na filagrina&#44; implicada en la homeostasis de la barrera epid&#233;rmica&#46; Se ha observado que esta prote&#237;na es degradada en metabolitos extracelulares que favorecen la humectaci&#243;n de la piel&#44; la morfolog&#237;a de los corneocitos y la regulaci&#243;n de las serinoproteasas a trav&#233;s de la mantenci&#243;n de un pH &#225;cido&#46; Se ha observado que algunos pacientes con dermatitis at&#243;pica tienen alteraciones en la expresi&#243;n del gen FLG&#44; que codifica para la prote&#237;na filagrina&#44; teniendo como consecuencia&#44; un aumento de la permeabilidad epid&#233;rmica&#44; de las p&#233;rdidas transcut&#225;neas de agua y del aumento del pH cut&#225;neo implicando una activaci&#243;n anormal de las serinoproteasas que favorece la descamaci&#243;n de los corneocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Lo anterior&#44; explica la predisposici&#243;n gen&#233;tica de ciertas familias a padecer esta enfermedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista inmunol&#243;gico&#44; en el cuadro agudo existe una actividad aumentada de linfocitos T helper tipo 2 &#40;Th2&#41; con la consecuente activaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las IL-4 y 13 son las m&#225;s relevantes en la patog&#233;nesis de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Su s&#237;ntesis produce un feed-back positivo al proceso inflamatorio al inducir la actividad de los linfocitos B y reforzar la respuesta Th2&#46; Por otro lado&#44; favorece el cambio de clase de los linfocitos B a IgE y el reclutamiento de eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la cronicidad del cuadro implica una respuesta celular &#40;Th1&#41; que genera alteraciones en la homeostasis cut&#225;nea&#46; Dentro de ellas destaca la alteraci&#243;n en la diferenciaci&#243;n de prote&#237;nas necesarias para la regulaci&#243;n de la barrera epid&#233;rmica como por ejemplo la filagrina y una disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de p&#233;ptidos antimicrobianos y l&#237;pidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se genera una hiperplasia epid&#233;rmica que se corresponde con la expresi&#243;n cl&#237;nica de liquenificaci&#243;n cut&#225;nea observada en los pacientes con DA&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ambiente inflamatorio&#44; generado por la disrupci&#243;n cut&#225;nea y la respuesta inmunol&#243;gica exacerbada trae como consecuencia el prurito y como respuesta refleja&#44; el grataje de las lesiones&#46; Lo anterior genera un c&#237;rculo vicioso que favorece el ambiente inflamatorio y con ello mayor disrupci&#243;n de la barrera epid&#233;rmica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; los pacientes con DA presentan disbiosis bacteriana cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En consecuencia&#44; tienen m&#225;s riesgo de desarrollar cuadros infecciosos en la piel&#46; Uno de los agentes m&#225;s comunmente implicados en dicho proceso es el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> que de forma concomitante&#44; es capaz de liberar exotoxinas que pueden agravar el cuadro inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha avanzado en crear terapias espec&#237;ficas para el control de los s&#237;ntomas de esta enfermedad atendiendo a la nueva comprensi&#243;n sobre su patogenia&#44; siendo el objetivo de esta revisi&#243;n&#44; exponer la evidencia actual que existe sobre su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamientos t&#243;picos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Emolientes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la DA consiste en la humectaci&#243;n de la piel a trav&#233;s de emolientes y cremas hidratantes&#46; Esta estretegia provee de protecci&#243;n ante los agentes irritantes que pueden penetrar por la piel y gatillar el cuadro inflamatorio&#46; En este contexto&#44; existen estudios que demuestran que el uso de emolientes disminuye el prurito y disminuye la necesidad del uso de corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente se han usado diferentes tipos de emolientes dependiendo del lugar&#44; la experiencia y la disponibilidad de recursos&#46; Una reciente revisi&#243;n Cochrane concluy&#243; que no existe evidencia que indique superioridad con el uso de un emoliente en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De lo anterior se desprende que basta con recomendar un emoliente que se ajuste al precio y preferencia del paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Ba&#241;os de hipoclorito de sodio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades antimicrobianas y antibiofilm que posee el hipoclorito de sodio&#44; han sido utilizadas para combatir infecciones en distintas localizaciones corporales&#46; La principal ventaja en relaci&#243;n con otros antis&#233;pticos como la mupirocina o la clorhexidina es que no genera resistencia antibi&#243;tica y es lo suficientemente inocuo como para utilizarlo en piel y mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la DA&#44; el uso de ba&#241;os de hipoclorito de sodio ha demostrado ser eficaz para el control de los s&#237;ntomas y la disminuci&#243;n del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la recomendaci&#243;n es verter entre 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL &#40;media taza&#41; de hipoclorito de sodio en una ba&#241;era llena de aguda tibia y mantener las lesiones cubiertas durante 5 a 10 min&#46; No obstante&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente concluye que el uso de ba&#241;os solo con agua tiene el mismo efecto que con el uso de hipoclorito de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Lo anterior motiva la realizaci&#243;n de una mayor cantidad de estudios cl&#237;nicos randomizados para mejorar la evidencia existente en el uso de este producto&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Corticoides t&#243;picos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos han sido junto con los emolientes&#44; la terapia est&#225;ndar para el tratamiento de la DA en los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#46; Indicados como primera l&#237;nea para el tratamiento de los episodios agudos&#44; han demostrado su efectividad y seguridad tanto en pacientes adultos como pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una manera de aplicarlos de forma eficiente es a trav&#233;s de los vendajes h&#250;medos &#40;wet wrap treatment&#41; en combinaci&#243;n con emolientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica consiste en humedecer la piel con agua tibia durante 10 min y luego secar completamente la zona comprometida&#46; Posteriormente aplicar una capa de emoliente m&#225;s el corticoide t&#243;pico y envolverlo con vendajes&#44; primero h&#250;medos y luego secos&#46; De esta forma se favorece una mejor penetraci&#243;n del corticoide y se establece una barrera mec&#225;nica para impedir el grataje&#46; En varios estudios cl&#237;nicos se ha observado que esta estrategia controla m&#225;s r&#225;pidamente las crisis at&#243;picas en comparaci&#243;n con el uso t&#243;pico tradicional exclusivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones del uso del corticoide t&#243;pico radica en sus efectos secundarios en el largo plazo&#44; especialmente aquellos de moderada y alta potencia&#46; Lo m&#225;s com&#250;n es que se produzca atrofia cut&#225;nea e hipopigmentaci&#243;n&#46; Por esta raz&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han surgido m&#250;ltiples terapias alternativas para el control de los s&#237;ntomas en el largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Inhibidores de la calcineurina</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus y el pimecrolimus&#44; ejercen su funci&#243;n bloqueando la activaci&#243;n de los linfocitos T a trav&#233;s de la v&#237;a de la calcineurina con la consecuente disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son considerados de segunda l&#237;nea en el tratamiento de la DA en ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os&#44; como ahorradores de corticoides y su uso se prefiere para zonas corporales sensibles como el rostro&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que su uso profil&#225;ctico dos a tres veces por semana en las &#225;reas afectadas disminuye la aparici&#243;n de crisis at&#243;picas en el largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso se prefiere en pacientes con dermatitis at&#243;pica leve a moderada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha correlacionado el uso de inhibidores de la calcineurina t&#243;picos con un aumento del riesgo de desarrollar linfoma&#46; Durante el a&#241;o 2007&#44; la FDA advirti&#243; dichos hallazgos basados en un estudio que utilizaba tratamiento oral en monos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Recientemente&#44; un estudio de cohorte con pacientes en tratamiento con inhibidores de la calcineurina demostr&#243; una relaci&#243;n causal con el aumento del riesgo de desarrollar linfoma y otros c&#225;nceres de piel&#44; sin embargo&#44; la raz&#243;n de incidencia de estos &#250;ltimos era tan baja que el riesgo individual final es igualmente peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De todas formas&#44; se requiere mayor evidencia para disminuir las limitaciones que puedan existir en dichos estudios cl&#237;nicos y lograr objetivar con mayor precisi&#243;n el riesgo de desarrollar dichos cuadros&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Crisaborole</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crisaborole corresponde a un inhibidor de la fosfodiesterasa 4&#44; la cual se encuentra implicada en el desarrollo del proceso inflamatorio en pacientes con DA&#46; Esta enzima&#44; hidroliza el AMPc y consecuentemente favorece la s&#237;ntesis de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El a&#241;o 2016 fue aprobado por la FDA en base a dos estudios multic&#233;ntricos&#44; randomizados y doble ciego&#44; que involucraron a m&#225;s de 1500 pacientes entre 2 y 79 a&#241;os con DA moderada a grave&#46; En ellos se demostr&#243; que el uso de crisaborole al 2&#37; disminuye la intensidad del cuadro y mejora los s&#237;ntomas de la DA incluyendo el prurito con un buen perfil de seguridad al corto &#40;28 d&#237;as&#41; y largo plazo &#40;52 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio randomizado&#44; demostr&#243; que su uso puede ser extendido a &#225;reas sensibles de la piel como el rostro&#44; con buena tolerancia por parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los principales tratamientos t&#243;picos utilizados en DA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fototerapia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia es considerada por muchos como un tratamiento alternativo en los casos de DA cuando falla el tratamiento t&#243;pico&#46; No hay un consenso acerca de qu&#233; fototerapia es m&#225;s efectiva pero en la literatura existen estudios que demuestran una superioridad de la UVB banda estrecha y UVA-1 sobre otras terapias&#46; No obstante&#44; dada la menor tasa de efectos adversos&#44; la UVB de banda estrecha parece ser mejor opci&#243;n que la UVA-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo reciente&#44; analiz&#243; el uso de UVB banda estrecha en pacientes pedi&#225;tricos con DA moderada a grave&#44; concluyendo su efectividad en la disminuci&#243;n de la intensidad de los s&#237;ntomas y mejorando la calidad de la piel&#44; asociado al buen perfil de seguridad reportado en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los autores decidieron extender su observaci&#243;n dos a&#241;os para objetivar el riesgo de desarrollar efectos carcinog&#233;nicos&#44; sin embargo&#44; no encontraron ninguna alteraci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamientos sist&#233;micos</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sist&#233;micos no son considerados como terapia de mantenimiento en DA&#44; dada su amplia gama de efectos adversos en el largo plazo &#40;insuficiencia adrenal&#44; osteoporosis&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; miopat&#237;as&#44; entre otros&#41;&#46; Hist&#243;ricamente su uso se ha limitado a cuadros agudos&#44; como terapia de choque&#44; con poca evidencia que demuestre su real utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se usa en dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante un m&#225;ximo de 2 semanas con la precauci&#243;n de que se complemente con alguna terapia puente para evitar el efecto rebote al suspender la terapia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dupilumab</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la FDA ha aprobado el uso de este f&#225;rmaco biol&#243;gico para el tratamiento de la DA moderada a grave en pacientes mayores de 18 a&#241;os&#46; Se trata de un anticuerpo monoclonal 100&#37; humanizado que al unirse con el receptor IL-4Ralfa del linfocito T&#44; bloquea la respuesta Th2 y consecuentemente la s&#237;ntesis de las interleuquinas 4 y 13 que son necesarias para desencadenar la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 estudios cl&#237;nicos&#44; randomizados y doble ciego que demuestran su utilidad&#58; SOLO 1&#44; SOLO 2 y CHRONOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los dos primeros&#44; la administraci&#243;n de dupilumab demostr&#243; disminuci&#243;n en la intensidad del cuadro medido a trav&#233;s de &#237;ndices de intensidad IGA e EASI&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se objetiv&#243; mejor&#237;a en la calidad del sue&#241;o y el estado de &#225;nimo&#46; En el estudio CHRONOS el uso de dupilumab fue evaluado concomitantemente con terapia corticoidea t&#243;pica objetiv&#225;ndose una mejor&#237;a de los indices de intensidad IGA en la semana 16 en el 39&#37; de los paciente con dupilumab versus el 12&#37; en el grupo placebo&#46; A su vez&#44; tambi&#233;n se logr&#243; una reducci&#243;n del 75&#37; en el &#237;ndice EASI en el 64 y 68&#37; los grupos tratados con dupilumab en comparaci&#243;n con un 23&#37; en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los efectos adversos que fueron comunicados destacan cuadros de conjuntivitis&#44; faringitis e infecciones en el sitio de punci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; los estudios demuestran que el dupilumab es un f&#225;rmaco efectivo&#44; seguro y bien tolerado&#46; De todas formas&#44; se necesitan m&#225;s estudios para establecer su perfil de seguridad para su uso en el largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inmunosupresores</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los f&#225;rmacos m&#225;s com&#250;nmente utilizados se encuentra la ciclosporina A&#44; la azatioprina&#44; el metotrexato y el micofenalato&#46; Si bien existen ensayos cl&#237;nicos que demuestran su efectividad tanto en enfermedades inflamatorias como en la DA&#44; la ciclosporina es considerada la m&#225;s efectiva siendo superior a los corticoides sist&#233;micos&#46; Es la &#250;nica de este grupo que se encuentra formalmente aprobada para el uso en la DA pero solo en el continente europeo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su funci&#243;n es disminuir la s&#237;ntesis de IL-2 y con ello la actividad de los linfocitos T&#46; En m&#250;tiples estudios randomizados&#44; se ha observado una disminuci&#243;n de la intensidad del prurito con el uso de ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; sus efectos adversos limitan su uso en el largo plazo&#46; En 2014&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de varios estudios cl&#237;nicos randomizados sobre el uso de inmunomoduladores&#44; recomend&#243; el uso de ciclosporina por per&#237;odos cortos&#44; en episodios agudos de DA moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; son necesarios nuevos ensayos cl&#237;nicos que comparen la efectividad y seguridad de estos tratamientos con los nuevos tratamientos inmunol&#243;gicos con mayor perfil de seguridad como el dupilumab&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dermatitis at&#243;pica y salud mental</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA genera grandes detrimentos en la calidad de vida de los pacientes&#44; m&#225;s a&#250;n cuando son ni&#241;os&#46; Existe una gran carga f&#237;sica&#44; econ&#243;mica&#44; social y psicol&#243;gica para el paciente y su familia que hacen muy complejo sobrellevar la enfermedad al existir conflictos interpersonales que pueden interferir en el tratamiento de los individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paciente con DA tienen mayor riesgo de tener trastornos del sue&#241;o que la poblaci&#243;n general&#46; Existen estudios que demuestran que hasta un 50&#37; de los individuos con DA presentan alg&#250;n tipo de alteraci&#243;n del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado tienen mayores &#237;ndices de irritabilidad&#44; cambios de &#225;nimo y estr&#233;s psicol&#243;gico&#46; Esto &#250;ltimo determina mayor riesgo de desarrollar trastornos ansiosos y de &#225;nimo que pueden llegar incluso a la ideaci&#243;n suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os con DA&#44; hay mayor riesgo de desarrollar d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#44; y hacia la adolescencia&#44; existe mayor prevalencia de cuadros depresivos&#46; Las alteraciones cut&#225;neas pueden llevar a baja autoestima y <span class="elsevierStyleItalic">bullying</span> que determinar&#225; en muchos casos alteraciones en el comportamiento de los individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adultos&#44; la vida laboral tambi&#233;n se ve comprometida&#46; En un estudio se demostr&#243; que hasta el 38&#37; de los adultos con DA tienen una mayor tasa de absentismo laboral y jubilaci&#243;n anticipada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones psicol&#243;gicas parecen tener una relaci&#243;n bidireccional con la intensidad de la enfermedad&#46; Se ha observado que el estr&#233;s emocional es capaz de exacerbar el cuadro al gatillar las respuestas inflamatorias que favorecen la aparici&#243;n del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; en ocasiones se requiere un manejo por especialistas en salud mental que permitan trabajar los problemas biopsicosociales que puedan existir en estos pacientes&#44; a trav&#233;s de un modelo de intervenci&#243;n que se adec&#250;e a cada individuo o familia&#46; El objetivo ser&#225; educar sobre la enfermedad y trabajar los aspectos psicosociales que puedan verse afectados&#46; Para ello&#44; existen m&#250;ltiples estrategias descritas en la literatura entre las cuales destaca&#58; la terapia cognitivo-conductual&#44; de aceptaci&#243;n y compromiso y biofeedback con entrenamiento respiratorio para el control de la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Probi&#243;ticos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que la teor&#237;a de la higiene forme parte de la patogenia de la DA&#46; Esta se basa en la presentaci&#243;n insuficiente de ant&#237;genos durante la infancia lo que genera una programaci&#243;n de respuesta Th2 ante diversos est&#237;mulos desencadenando respuestas inflamatorias exacerbadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que los probi&#243;ticos son capaces de optimizar la microbiota intestinal mejorando la barrera intestinal y contribuyendo a la prevenci&#243;n de la DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis demostr&#243; la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> en el tratamiento de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto interesante es que la funci&#243;n protectora fue significativamente mayor en los casos moderados a severos y en ni&#241;os menores a un a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; existe una gran heterogeneidad en las dosis de los diversos estudios cl&#237;nicos realizados&#44; por lo que actualmente&#44; no es posible sacar conclusiones sobre la dosis necesaria para tratar esta enfermedad ni sobre su perfil de seguridad&#46; Lo anterior&#44; sugiere que es necesario un mayor cuerpo de evidencia para sustentar y demostrar su uso seguro en ni&#241;os&#44; la dosis &#243;ptima a indicar y sus efectos en el largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nuevos f&#225;rmacos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en la comprensi&#243;n de los eventos inmunol&#243;gicos que ocurren en la DA han motivado la creaci&#243;n de nuevas terapias para su tratamiento&#46; Actualmente existen varios f&#225;rmacos en ensayos cl&#237;nicos en fase II que han demostrado efectividad&#46; Dentro de ellos destacan&#58;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lebrikizumab&#46;</span> Es un anticuerpo monoclonal anti-IL-13&#46; El estudio TREBLE se encuentra evaluando la efectividad de su uso en pacientes inadecuadamente controlados con corticoides t&#243;picos&#46; Preliminarmente se ha observado una mejor&#237;a significativa en la gravedad del cuadro medido por el score EASI en los individuos tratados con lebrikizumab en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tralokinumab&#46;</span> Tambi&#233;n es un anticuerpo anti-IL-13&#46; Un estudio cl&#237;nico en fase 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b demostr&#243; su efectividad versus el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nemolizumab&#46;</span> Es un anticuerpo antirreceptor de la IL-31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Recientemente termin&#243; la fase II de un estudio que evaluaba su efectividad en pacientes con DA moderada a grave&#46; De forma preliminar&#44; se objetiv&#243; una significativa disminuci&#243;n del prurito tras 12 semanas de tratamiento en comparaci&#243;n con el placebo&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Baricitinib&#46;</span> Es un inhibidor de JAK 1 y 2 utilizado en artritis reumatoidea&#46; Actualmente se encuentra en estudio para su uso en DA&#46; Por el momento&#44; ha demostrado mejor&#237;a significativa en el score SCORAD a las 16 semanas de tratamiento en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resume la evidencia existente entre los principales f&#225;rmacos biol&#243;gicos utilizados para esta enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DA deben ser tratados de forma multidisciplinaria&#44; atendiendo a los problemas biopsicosociales existentes en los individuos y sus familias&#46; La humectaci&#243;n de la piel es el pilar b&#225;sico en el tratamiento de estos pacientes&#46; Los corticoides t&#243;picos siguen siendo una terapia de primera l&#237;nea en los cuadros agudos pero existen nuevas alternativas que pueden ayudar al control de los s&#237;ntomas sin los potenciales efectos adversos del uso de corticoides&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las terapias farmacol&#243;gicas existentes&#44; la inmunol&#243;gica se perfila como una de las estrategias m&#225;s efectivas en los casos moderados a severos o los refractarios a la terapia cl&#225;sica&#46; No obstante es necesario establecer nuevos estudios que permitan asegurar un buen perfil de seguridad tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Tambi&#233;n est&#225;n siendo evaluadas nuevas terapias dirigidas a dianas espec&#237;ficas en m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos con resultados prometedores&#46; Lo anterior&#44; permitir&#225; aumentar el arsenal terap&#233;utico en los casos refractarios al tratamiento actual&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emoliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Refuerzo de barrera epid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n del prurito y necesidad de corticoides t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ba&#241;os hipoclorito de sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antibacteriano y antibiofilm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efecto antiinflamtorio e inmunosupresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n del prurito e inflamaci&#243;n&#46; Primera l&#237;nea para episodios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibidores de la calcineurina &#40;tacrolimus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuye s&#237;ntesis de citoquinas proinflamatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n del prurito y eritema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor de la fosfodiestara 4&#46; Disminuye la liberaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dupilumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor IL-4Ralfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aprovado por la FDA en 2017 para pacientes con DA moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lebrikizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor IL-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preliminarmente se ha objetivado disminuci&#243;n de la severidad&#44; seg&#250;n score EASI&#44; en pacientes con DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tralokinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor IL-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio en fase II b ha demostrado que su uso es mejor que el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nemolizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor IL-31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio en fase II demostr&#243; beneficio cl&#237;nico a las 12 semanas de tratamiento en pacientes con DA moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baricitinib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor de la v&#237;a JAK 1 y 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En un estudio preliminar&#44; su uso ha demostrado beneficio&#44; seg&#250;n score SCORAD&#44; a las 16 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2018.07.020

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