Caso clínico
Hiperplasia de células de Toker: importancia en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Paget mamaria
Toker cell hyperplasia: importance in the differential diagnosis of Paget's disease of the breast
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En cada núcleo de las células de Toker se identifican dos señales correspondientes al gen Her-2 (tinción en negro) y dos señales correspondientes al cromosoma 17 (tinción en rojo).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica dermatológica nos encontramos frecuentemente con la necesidad de biopsiar la región del pezón y la areola mamaria para descartar una enfermedad de Paget (EP). En la mayoría de los casos lo hacemos ante eczemas provocados por factores irritativos externos, caracterizados por descamación, prurito, eritema o exudado, y ante la falta de respuesta a un tratamiento tópico con corticoides y antibióticos. La EP puede ser clínicamente muy similar al eczema, y se diagnostica histopatológicamente, debido a la presencia de las células de Paget, grandes y ricas en glucógeno, dentro de la epidermis. Habitualmente estas células expresan citoqueratina-7, EMA, Ki-67, p53 y her-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>(receptor del factor de crecimiento humano-2), y receptores de estrógenos en porcentaje variable.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo pezón-areola es un disco de epitelio estratificado y tejido muscular subyacente con características anatómicas peculiares. Una de ellas es la presencia de diferentes tipos de células claras, dentro de las cuales figuran las células de Toker. Descritas por primera vez en 1970<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, y llamadas inicialmente células claras de la epidermis del pezón, se encontraron en el 10% de las piezas de mastectomía por cáncer de mama y en el 12% de pezones obtenidos de autopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El hallazgo puede ser más frecuente si se emplean técnicas de inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se ha formulado la hipótesis comúnmente aceptada de que las células de Toker son las precursoras de las células de Paget<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otros autores han postulado que representarían una diferenciación mamaria abortiva dentro de la epidermis, o una extensión intraepitelial de los ductos lactíferos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente nos hemos enfrentado a un caso de una lesión inflamatoria de la areola que fue biopsiada para descartar una EP, y cuyo diagnóstico final fue el de hiperplasia de células de Toker. Además de describir el caso, realizamos una revisión retrospectiva de biopsias de esta zona anatómica en nuestro archivo anatomopatológico, para intentar poner de manifiesto la frecuencia de esta entidad en la clínica diaria. Por último, realizamos una revisión bibliográfica actualizada sobre el tema.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 44 años de edad acudió a nuestra consulta por una lesión nodular eritematosa en la areola mamaria. Tenía como antecedentes destacables una hidradenitis supurativa de la región mamaria, inguinal y perianal desde los 26 años. Entre sus antecedentes familiares destacaba una hermana con cáncer de mama.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión consistía en eritema e induración de la zona, sin alteración de la superficie epidérmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y fue etiquetada de un absceso asociado con la hidradenitis. Un cultivo de exudado de la lesión obtenido por punción evidenció crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span>, pero la respuesta al tratamiento con antibiótico oral (ciprofloxacino) no consiguió mejoría. Una punción-aspiración con aguja fina no obtuvo material suficiente para diagnóstico. La ecografía puso de manifiesto una lesión hipoecogénica subdérmica compatible con un absceso, y la mamografía descartó un proceso neoformativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, y a pesar de no existir a la exploración clínica una alteración de la superficie epidérmica sugestiva de eczema o EP mamaria, decidimos tomar una biopsia punch profunda de la lesión.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la biopsia con la tinción de hematoxilina-eosina puso de manifiesto la presencia de células claras, grandes, intraepidérmicas, que despertaron inicialmente la posibilidad de una EP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Un estudio inmunohistoquímico evidenció positividad para citoqueratina-7, CAM 5.2, EMA, receptores de estrógeno, y negatividad para CEA, Ki-67, y Her-2 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). El diagnóstico definitivo fue de hiperplasia de células de Toker. La paciente continuó tratamiento con antibióticos orales durante un periodo más prolongado (doxiciclina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 42 días), así como la aplicación de un corticoide tópico (betametasona al 0,05% en crema), con resolución de la lesión a los dos meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz del presente caso, decidimos realizar una revisión retrospectiva de nuestro archivo anatomopatológico, con el objetivo de buscar la presencia de células de Toker en el epitelio de la región de la areola y el pezón en 1) biopsias obtenidas de piezas de mastectomía por cáncer de mama del Servicio de Cirugía General, y en 2) biopsias punch practicadas por el Servicio de Dermatología en lesiones inflamatorias, eccematosas, de pezón y areola, con el fin de descartar la EP. Se incluyeron en la revisión 24 biopsias de mastectomía y 20 biopsias punch.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las biopsias procedentes de mastectomías se analizó piel sana areolar. En las biopsias punch, el motivo reseñado por el dermatólogo para la realización de la biopsia era distinguir una dermatosis inflamatoria (más frecuentemente eczema) de una EP, y el diagnóstico histopatológico final había sido el de dermatitis espongiótica, fibroesclerosis dérmica, liquen simple crónico o dermatitis liquenoide. Las biopsias fueron estudiadas con hematoxilina-eosina y citoqueratina 7 para permitir una mejor visualización de las células de Toker. Los resultados arrojaron presencia de células de Toker en solo 2 de las piezas de mastectomía (4,8%) y en ninguno de los punch (0%).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia de células de Toker del complejo pezón-areola es una entidad bien conocida por la comunidad anatomopatológica, pero escasamente referenciada en la literatura dermatológica. Muy probablemente este hecho se explica porque no tiene ninguna traducción clínica, ya que es un hallazgo histopatológico en la piel normal de esta área anatómica. Su similitud histopatológica con la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, incluyendo la positividad para citoqueratina 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> puede llevar a un error diagnóstico y acarrear una conducta terapéutica inadecuada. Al contrario del epitelio escamoso de la zona, las células de Toker son positivas para citoqueratina 7, y se originarían a partir de las glándulas sebáceas o los ductos lactíferos, según diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es obligado realizar un panel inmunohistoquímico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) incluyendo her-2 o ki-67, que será de ayuda para clarificar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe también una rara entidad denominada papulosis de células claras, caracterizada por pápulas hipopigmentadas sobre la línea mamaria (abdomen y pubis, fundamentalmente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La histopatología revela la presencia de células pagetoides con un perfil inmunohistoquímico idéntico al de las células de Toker. Conocer esta entidad es importante para no diagnosticar erróneamente una EP extramamaria. El hecho de que aparezca sobre la línea mamaria apoya la hipótesis de que las células de Toker representarían un componente normal de la piel de esta área. De hecho, la EP extramamaria se podría considerar un trastorno tumoral derivado de las células de Toker<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4,14,15</span></a>. Se ha descrito un caso de EP extramamaria hipopigmentada con lesiones muy similares a las de la papulosis de células claras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, que apoyaría la relación entre la hiperplasia de células de Toker, la papulosis de células claras y la EP. Asimismo, los casos descritos de EP vulvar podrían estar causados con la presencia de células de Toker en esta área<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, que representa el extremo inferior de la línea mamaria.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso, la negatividad de las células para her-2, p-53 y Ki-67, junto con una correlación clínico-patológica adecuada aseguró el diagnóstico de hiperplasia de células de Toker, descartando la EP. En la práctica dermatológica, es habitual biopsiar lesiones eccematosas del pezón y la areola, que son generalmente una manifestación de dermatitis atópica, dermatitis alérgica de contacto, o de la agresión por irritantes externos, como la fricción o el contacto con materiales textiles. La falta de respuesta al tratamiento debe despertar la posibilidad de la EP, y propiciar la realización de una biopsia punch. En la mayoría de los casos, las biopsias suelen evidenciar una dermatitis espongiótica y cumplen la función de tranquilizar a la paciente y continuar con el tratamiento. En nuestro caso, fue determinante para interpretar el resultado de la biopsia el conocer que la lesión era un nódulo eritematoso sin alteración de la superficie epidérmica, por lo que el diagnóstico de EP era ciertamente poco probable.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de nuestro estudio retrospectivo buscando la presencia de células de Toker en piezas de mastectomía y biopsias punch arrojó un resultado distinto al que se puede extraer de la literatura. La mayoría de las publicaciones encuentran células de Toker en aproximadamente el 10% de las biopsias del área del pezón y areola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, mientras que nosotros solo las evidenciamos en el 4,8% de las piezas de mastectomía y en ninguno de los punch, a pesar de haber empleado la inmunohistoquímica para ck-7 para visualizarlas con mayor exactitud. Es probable que una exploración más exhaustiva, realizando más cortes de los que habitualmente se llevan a cabo, pudiera aumentar esta frecuencia. Además, los punch que se realizaron en la zona eran en la mayoría de 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. Cuando se realizan biopsias de esta área anatómica, se suele tener una actitud conservadora, intentando minimizar la cicatriz, y es probable que, de haber dispuesto de más material, se habrían visualizado más células de Toker.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se explica un caso de hiperplasia de células de Toker, que motivó un estudio retrospectivo a partir de biopsias recuperadas de nuestro archivo anatomopatológico. Creemos que es importante conocer la existencia de esta entidad para el correcto diagnóstico de las biopsias del área del pezón y la areola.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 668 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 58811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica del presente caso: eritema e induración de la zona sin alteraciones epidérmicas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 925 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 493129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica que muestra células de citoplasma claro y núcleo grande que remedaban las células de Paget. A) HEx10; B) HEx20.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1199 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 272015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica de la tinción inmunohistoquímica: positividad para citoqueratina-7 y negatividad para Her2.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 638 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 151886 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica de la hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> cromogénica (CISH) para descartar amplificación del gen Her2. En cada núcleo de las células de Toker se identifican dos señales correspondientes al gen Her-2 (tinción en negro) y dos señales correspondientes al cromosoma 17 (tinción en rojo).</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CK-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptores estrógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Her-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ki-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Paget \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células de Toker \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-(+ en 10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-(+ en 15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2156654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inmunohistoquímica de la enfermedad de Paget comparada con la hiperplasia de células de Toker</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Molecular markers in Paget disease of the breast" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "W. 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