Caso clínico
Serie de casos: leishmaniasis cutánea en pacientes tratados con anti-TNF
Case series: Cutaneous leishmaniasis in patients treated with anti-TNF
Jennifer Piqueras García
, Antonio Javier Sahuquillo Torralba, Miguel Ángel Navarro-Mira, Conrad Pujol Marco, Rafael Botella Estrada
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital La Fe, Valencia, España
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Biopsia de piel que muestra dermatitis perivascular superficial, media e intersticial con vesiculación subepidérmica y escaso infiltrado inflamatorio (tinción con hematoxilina eosina ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Nicolás Moya Gonzalez, Valentina Vera Giglio, Fernando Valenzuela Ahumada" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Nicolás" "apellidos" => "Moya Gonzalez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Valentina" "apellidos" => "Vera Giglio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Valenzuela Ahumada" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925119301169?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119301169/v4_201912041742/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925119301145" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2018.12.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-12-01" "aid" => "1836" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A. Placas eritematosas anulares y atróficas. B. Estructuras blanco brillantes centrales e hiperqueratosis periférica. C. En el extremo izquierdo hipergranulosis e infiltrado liquenoide con vacuolización de la basal (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40). D. Epidermis atrófica central con pérdida de la red de crestas (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "John Jairo Dávila-Rodríguez, Karla Aguilar-Benavides, Yadira Aguilar, Patricio Freire, Liliana García" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "John Jairo" "apellidos" => "Dávila-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Karla" "apellidos" => "Aguilar-Benavides" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Yadira" "apellidos" => "Aguilar" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Patricio" "apellidos" => "Freire" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Liliana" "apellidos" => "García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925119301145?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119301145/v4_201912041742/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Serie de casos: leishmaniasis cutánea en pacientes tratados con anti-TNF" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "594" "paginaFinal" => "597" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Jennifer Piqueras García, Antonio Javier Sahuquillo Torralba, Miguel Ángel Navarro-Mira, Conrad Pujol Marco, Rafael Botella Estrada" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Jennifer" "apellidos" => "Piqueras García" "email" => array:1 [ 0 => "jennipg_19@hotmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonio Javier" "apellidos" => "Sahuquillo Torralba" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Miguel Ángel" "apellidos" => "Navarro-Mira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Conrad" "apellidos" => "Pujol Marco" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Botella Estrada" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital La Fe, Valencia, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "<span class="elsevierStyleItalic">Autor para correspondencia</span>." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Case series: Cutaneous leishmaniasis in patients treated with anti-TNF" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 834 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 157783 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica de los seis casos de leishmaniasis cutánea en pacientes tratados con anti-TNF. <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) Caso 1, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b) caso 2, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c) caso 3, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d) caso 4, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e) caso 5 y <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f) caso 6.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) es una citoquina proinflamatoria producida por macrófagos, implicada en la patogénesis de enfermedades inflamatorias y la respuesta inmunomediada a infecciones, especialmente contra patógenos intracelulares como Leishmania. El control de estas, requiere la activación de macrófagos y formación de granulomas mediados por TNF-α; por tanto, los pacientes en tratamiento con anti-TNF son más susceptibles a infecciones por Leishmania y teóricamente de una mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Casos clínicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando los casos de leishmaniasis cutánea y mucocutánea diagnosticados en nuestro servicio entre 2005 y 2017, encontramos un total de 44 casos. Seis de estos casos, cuyas características se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, se encontraban en tratamiento con anti-TNF. Los pacientes presentaron una edad comprendida entre 20 y 56 años con una mediana de 49,5 años, siendo tres de ellos varones y tres mujeres.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anti-TNF más frecuente fue infliximab (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), seguido de adalimumab (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). Ningún caso había sido tratado con etanercept. La enfermedad de Crohn fue la indicación de terapia biológica más frecuente (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) mientras que en el resto de casos se administraba por espondilitis anquilosante, oftalmia simpática y artritis reumatoide. Los pacientes llevaban tratamiento biológico entre 24 y 150 meses con una mediana de 66 meses. La administración de otro inmunosupresor de manera conjunta con anti-TNF se reportó en cinco casos siendo estos azatioprina (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), metotrexato (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), prednisona (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), tacrolimus (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) y micofenolato mofetilo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma más frecuente de presentación fue como una lesión ulcerada con un tiempo de evolución de 4 a 24 meses con una mediana de 9,5 meses. Ningún caso presentó clínica sistémica asociada. Destacamos que en dos de los casos la lesión clínicamente era compatible con pioderma gangrenoso, lo cual se encontraba reforzado por el contexto de enfermedad de Crohn. De hecho, la biopsia realizada en un primer momento fue informada como compatible con pioderma gangrenoso. El antecedente de picadura solo se refirió en el caso 5.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se detectó DNA de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> mediante PCR en la biopsia cutánea. El frotis de piel se realizó en dos casos (estudio parasitológico con Giemsa en un caso y PCR de Leishmania en otro) en los que fue positivo. El estudio de extensión incluyendo analítica, ecografía abdominal y PCR de Leishmania en sangre no mostró alteraciones en ningún caso realizado (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia se observaron amastigotes en el interior de los macrófagos en cuatro casos. En dos de estos casos se había realizado una biopsia previa donde no se observaron amastigotes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizó con antimoniato de meglumina intralesional (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) y con anfotericina liposomal intravenosa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) que se utilizó como primera opción en los casos más extensos o con lesiones múltiples. Solo en el caso 1 se retiró el anti-TNF que se reintrodujo a los 5 meses sin reactivación de la enfermedad y en el caso 2 tras recaída a los 6 meses de tratamiento se cambió infliximab por vedolizumab y se reintrodujo la anfotericina B liposomal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos 2 y 3 se mantuvo la anfotericina B liposomal a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día mensual durante 9-12 meses como profilaxis secundaria debido al mantenimiento del estado inmunosupresor. Los casos 5 y 6 se trataron con antimoniato de meglumina intralesional pero posteriormente también se realizó la profilaxis con anfotericina B liposomal mensual por parte del servicio de Infecciosas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se diagnosticaron entre 2014 y 2017, lo que se explica debido al aumento reciente de Leishmania en inmunocomprometidos, mayor número de pacientes con terapias biológicas y el alto índice de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013, Zanger et al. describen los casos publicados de leishmaniasis en pacientes con anti-TNF en Europa. Se reportaron 19 casos, 5 de ellos cutáneos, 2 mucocutáneos y 12 viscerales. Diecisiete fueron tratados con anticuerpos monoclonales (infliximab o adalimumab), uno con etanercept cambiado a infliximab y otro con etanercept en monoterapia. Estiman que el tratamiento con anticuerpos se asocia con aproximadamente 8 veces más probabilidades de leishmaniasis oportunista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept es el anti-TNF que menos se ha asociado a Leishmania oportunista ya que se dirige principalmente al TNF-alfa soluble y en menor medida al TNF transmembrana (esencial para controlar la infección con <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania major</span>), mientras que infliximab y adalimumab se unen con mayor avidez a la forma transmembrana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015, Catalá et al. recogen 37 casos de Leishmania en pacientes con anti-TNF, de los cuales 20 (54,1%) pacientes desarrollaron la forma visceral, 15 (40,5%) cutánea y 6 (16,2%) mucocutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Entre ellos, 16 (43,2%) pacientes estaban siendo tratados con adalimumab, 20 (54,1%) con infliximab y 5 (13,5%) con etanercept. El tratamiento más frecuente para Leishmania visceral y mucocutánea fue la anfotericina B liposomal intravenosa, mientras que para la forma cutánea fueron los antimoniales pentavalentes sistémicos o intralesionales. El tratamiento anti-TNF se reintrodujo tras el tratamiento antileishmanial en 18 casos (48,6%) con éxito. Dos pacientes (5,4%) desarrollaron la forma visceral y cutánea de manera simultánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se ha descrito otro caso en la literatura de coexistencia entre forma cutánea y visceral en un paciente en tratamiento con golimumab (primer caso descrito con este fármaco)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También hay reportes de afectación visceral en leishmaniasis previamente limitadas a la piel en el contexto de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos casos muestran que la forma cutánea puede complicarse con la forma visceral, esto unido a la forma atípica de la enfermedad que pueden presentar estos pacientes por su estado inmunitario, nos lleva a plantear la necesidad de realización de una buena anamnesis, exploración física y seguimiento estrecho planteando solicitar otras pruebas de extensión dependiendo de la clínica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, en inmunosuprimidos la respuesta puede ser peor, con mayores tasas de recurrencia y riesgo de diseminación sistémica. La inmunosupresión en general es un factor que argumenta a favor del tratamiento sistémico en leishmaniasis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se sugiere que el tratamiento de leishmania cutánea y mucocutánea en pacientes con anti-TNF sea administrado con terapia sistémica y regímenes de fármacos estándar para el entorno y especie, con grado de evidencia débil (C). La retirada del anti-TNF debe evaluarse individualmente valorando riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La reintroducción de los biológicos tras el tratamiento para la leishmaniasis se ha reportado sin reactivación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Como tratamiento sistémico se utiliza principalmente la anfotericina B liposomal intravenosa a dosis de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en 6-10 dosis o más (puede requerir reinducción o mantenimiento). Los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio y antimoniato de meglumina) intravenosos o intramusculares también son ampliamente utilizados, aunque la toxicidad hepática, renal y cardíaca limitan su uso a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco hay evidencia suficiente para apoyar la búsqueda de leishmaniasis en el screening previo al inicio de tratamiento con biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de crítica personal, observamos una gran variabilidad en el manejo de nuestros casos que no se sustenta en criterios de actuación estandarizados y que depende de las características individuales de cada paciente, cosa que también ocurre en los casos descritos en la literatura debido a la poca evidencia actual en este tipo de pacientes. Después de nuestra experiencia y revisión de la literatura, ante nuevos casos similares, nos inclinaremos por el tratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa, si bien es verdad que en nuestra serie, en lesiones únicas y menores de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se utilizaron los antimoniales intralesionales con buena respuesta, por lo que se puede plantear este tratamiento en lesiones de poca extensión. La retirada del anti-TNF dependerá de la extensión y evolución de la lesión y del estado de la enfermedad por la que se indicó el biológico. No realizaremos screening previo de leishmaniasis en pacientes candidatos a tratamiento biológico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos 6 casos de Leishmania cutánea en pacientes en tratamiento con anti-TNF. El manejo de estos pacientes cuyo número es cada vez mayor, es difícil debido a la falta de guías precisas de actuación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe llevar a cabo una estrecha vigilancia y debido a su estado de inmunosupresión y riesgo de generalización recomendamos la realización de una buena anamnesis, exploración física y realización de un seguimiento estrecho.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la evidencia actual apoya el tratamiento sistémico en estos casos. El mantenimiento del tratamiento biológico debe valorarse de manera individual según riesgo-beneficio.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 834 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 157783 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica de los seis casos de leishmaniasis cutánea en pacientes tratados con anti-TNF. <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) Caso 1, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b) caso 2, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c) caso 3, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d) caso 4, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e) caso 5 y <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f) caso 6.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen: mediana edad: 49,5 años; sexo: 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M; mediana tiempo de tratamiento biológico: 66 meses; mediana tiempo de evolución de la lesión: 9,5 meses; error diagnóstico: caso 3 y 4 diagnosticados previamente de pioderma gangrenoso.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">H: hombre; iv: intravenoso; M: mujer; PCR: reacción en cadena de la polimerasa, sc: subcutáneo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casosn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6(añodiagnóstico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad(años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IndicaciónAnti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración tratamiento anti-TNF (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunosupresoresasociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínicasistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1(2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab iv 3,75 mg/kg/8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espondilitis anquilosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato 7,5 mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo ulcerado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en brazo izquierdo de 4 meses de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR positiva <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en biopsia de piel.Amastigotes en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina intralesional, 3 dosis separadas 1 mes.Suspensión anti-TNF 5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2(2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab iv 5 mg/kg/6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas hiperqueratósicas ulceradas en cuero cabelludo de 7 meses de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR positiva <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en biopsia de piel.No amastigotes en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal iv 4 mg/kg/día 22 días y mantenimiento 1 vez al mes.No retirada anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3(2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab iv5-10 mg/kg/5 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina 150 mg/día.Prednisona 30-60 mg/día.Tacrolimus 4-6 g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas ulceradas de borde sobreelevado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en muslo derecho de 2 años de evolución (pioderma gangrenoso-like) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR positiva <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en biopsia de piel.Amastigotes en 2.° biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal iv 4mg/kg/día 14 días.A los 6 meses necesaria la reintroducción de anfotericina y cambio de infliximab por vedolizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4(2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab iv 5 mg/kg/8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina 250 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa ulcerada con borde sobreelevado en codo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de 1 año de evolución (pioderma gangrenoso-like) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR positiva <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en biopsia de piel.Amastigotes en 2.° biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina intralesional 4 dosis separadas 20 días.No retirada de anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5(2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>e \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab sc 40 mg/2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oftalmia simpática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato mofetilo 1g/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera en cara anterior de pierna derecha de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de un año de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR positiva <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en frotis y biopsia de piel.Amastigotes en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina intralesional 4 dosis separadas 1 mes.No retirada de anti-TNF.Profilaxis anfotericina B liposomal mensual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6(2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>f \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab sc 40 mg/2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera en dorso de mano izquierda de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 7 meses de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR positiva <span class="elsevierStyleItalic">L. infantum</span> en biopsia de piel.No amastigotes en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina intralesional 4 dosis separadas 15 días.Profilaxis anfoterina B liposomal mensual.No retirada de anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los 6 casos de leishmaniasis cutánea en pacientes con anti-TNF</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous leishmaniasis in a patient with ankylosing spondylitis using adalimumab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2022 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2020 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Enero | 2 | 2 | 4 |
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| 2019 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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