Caso clínico
Morfea inducida por radioterapia mamaria. Una complicación a largo plazo infrecuente y grave
Morphea induced by mammary radiotherapy. An infrequent and serious long-term complication
Daniel Morgado-Carrasco, Xavier Fustà-Novell, Constanza Riquelme-Mc Loughlin, Mercè Alsina Gibert
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Epidermis atrófica central con pérdida de la red de crestas (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "John Jairo Dávila-Rodríguez, Karla Aguilar-Benavides, Yadira Aguilar, Patricio Freire, Liliana García" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "John Jairo" "apellidos" => "Dávila-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Karla" "apellidos" => "Aguilar-Benavides" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Yadira" "apellidos" => "Aguilar" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Patricio" "apellidos" => "Freire" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Liliana" "apellidos" => "García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925119301145?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003400000010/v4_201912041742/S0213925119301145/v4_201912041742/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925119302643" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2019.04.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-12-01" "aid" => "1887" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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El retraso diagnóstico es frecuente y la MR puede ocasionar graves complicaciones estéticas y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 60 años con antecedentes de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda sometida a tumorectomía y radioterapia y tratada con tamoxifeno 8 años atrás, fue declarada libre de enfermedad a los 5 años del tratamiento. Ocho años después de la radioterapia, consultó por lesión cutánea dolorosa en la zona irradiada de un mes de evolución, que se extendió a los tejidos adyacentes en las siguientes semanas. A la exploración física se observaba una placa marronácea-nacarada de borde eritematoso, levemente indurada a la palpación en la región mamaria y submamaria izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El estudio anatomopatológico de una biopsia cutánea mostró una leve atrofia epidérmica, un infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular e intersticial en dermis con haces de colágeno engrosados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No se detectaron anticuerpos antinucleares ni anti-DNA. El complemento era normal. En base a la clínica y al estudio histopatológico se diagnosticó de morfea secundaria a radioterapia. Se indicó propionato de clobetasol 0,05% en crema durante un mes en oclusión durante 15 días y posteriormente, tacrolimus 0,1% tópico durante 3 meses. La respuesta clínica fue favorable, con resolución del dolor, del eritema y de la induración. Tres meses después solo se observaba hipopigmentación residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia puede causar diversos efectos adversos cutáneos como radiodermitis aguda o crónica, paniculitis esclerosante posradioterapia, fenómeno de <span class="elsevierStyleItalic">recall</span>, erupción polimorfa pruriginosa eosinofílica asociada a radioterapia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica, patología ampollar autoinmune, dermatosis liquenoides y MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se estima que el 90% de las mujeres sometidas a radioterapia por carcinoma mamario presentarán manifestaciones cutáneas como eritema, descamación, fibrosis, telangiectasias o dolor, generalmente en los dos primeros meses postratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MR es una dermatosis esclerosante infrecuente con menos de 90 casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a> y una prevalencia de 1:3000 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la mayor parte de los casos se desarrolla en mujeres tratadas con radioterapia y cirugía por carcinoma mamario en el primer año posradioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero se han descrito casos hasta 30 años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No se han encontrado factores que incrementen el riesgo de MR: no hay relación con la edad, el tipo o dosis de radioterapia, existencia previa de radiodermitis aguda, terapia concomitante u otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Tampoco se ha observado relación entre la MR y la recidiva del carcinoma mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presentación clínica depende del estadio de la enfermedad. Se inicia como una placa dolorosa eritematoviolácea de rápido crecimiento, que evoluciona a una placa marronácea-nacarada indurada a la palpación. En fases avanzadas puede ocasionar retracción fibrótica y desfiguramiento. En ocasiones se extiende más allá de la zona irradiada, pudiendo comprometer las extremidades o incluso generalizarse, provocando graves alteraciones cosméticas y de la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial es amplio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), recomendándose la confirmación histológica para diferenciarlo de una recidiva de carcinoma mamario o de dermatosis inducidas por radioterapia como la radiodermitis o la paniculitis esclerosante postirradiación. La histopatología de la MR es similar a la morfea clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la MR involucraría la estimulación fibroblástica y de síntesis de colágeno por el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), activado por la irradiación ionizante, y por las interleucinas 4 y 5. Al parecer las mamas se afectarían más frecuentemente dado el mayor volumen de irradiación de tejido dérmico y subdérmico en comparación con otras neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento MR es complejo. La historia natural de la enfermedad es impredecible y en la mayoría de los casos la respuesta al tratamiento es pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se recomienda el uso de corticoides de muy alta potencia (clobetasol) e inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrolimus) como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se ha empleado la fototerapia (UVB, UVA, UVA1, PUVA), los corticoides orales y el metotrexato, entre otros, con resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una reciente guía europea recomienda el uso de corticoides tópicos de muy alta potencia, preferiblemente en oclusión, durante un mes o de media potencia (mometasona) durante 3 meses, o calcipotriol o inhibidores de la calcineurina tópicos durante 1-2 meses, con o sin fototerapia asociada (especialmente UVA1 o PUVA, mínimo 30 sesiones). En caso de compromiso cutáneo o funcional grave se sugiere iniciar metotrexato 12,5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal durante un año con o sin corticoides oral (prednisona 0,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 2-4 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MR puede presentarse años o décadas después de la radioterapia. Es importante reconocer esta entidad e iniciar el tratamiento precozmente para intentar evitar secuelas estéticas y funcionales significativas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 597 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 165546 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Placa marronácea-nacarada con borde eritematoso en la zona mamaria e inframamaria izquierda. 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Puede ocasionar retracción fibrótica y desfiguramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede extenderse más allá de la zona irradiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meses a décadas. Generalmente dentro del primer año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase inicial: haces de colágeno dérmico engrosado, infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial compuesto de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas.Fase avanzada: atrofia epidérmica, engrosamiento y esclerosis dérmica y mínimo infiltrado inflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides de muy alta potencia, calcipotriol o inhibidores de la calcineurina tópicosCon o sin fototerapia (UVA1, PUVA)En caso de afectación grave: metotrexato con o sin corticoides sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiodermitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda: eritema, descamación, ulceración. Puede haber necrosis cutánea.Crónica: poiquiloderma, hipo- o hiperpigmentación, telangiectasias. En ocasiones induración cutánea, fibrosis y retracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitada a la zona irradiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda: 10-14 díasCrónica: meses a años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda: espongiosis, queratinocitos necróticos, degeneración vacuolar de la capa basal. Infiltrado inflamatorio perivascular, vasos sanguíneos dilatados y edema en dermis.Crónica: atrofia epidérmica, hiperplasia endotelial, vasos sanguíneos trombosados o escleróticos.En ocasiones dermis fibrótica con fibroblastos atípicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aseo adecuado para prevenir sobreinfección, corticoides tópicos.Láser pulsado en telangiectasiasPentoxifilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vitamina E en lesiones fibróticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenómeno de recall \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema, eritema, descamación, ampollas, en ocasiones necrosis cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitada a zona irradiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanas a años. Habitualmente dentro del primer mes. Desencadenado por quimioterápicos, metotrexato, antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar a la de la radiodermitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspención del fármaco desencadenante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paniculitis esclerosante posradioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos y placas induradas a la palpación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitada a la zona irradiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meses a años. Habitualmente 7-8 meses postirradiación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paniculitis lobulillar con necrosis de adipocitos e infiltrado inflamatorio histiocitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin tratamiento específico. Puede mejorar espontáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celulitis infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema, edema, fiebre y dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No limitada a zona irradiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No relacionada con radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio profundo con predominio de neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltración neoplásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema, induración cutánea, dolor, nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No limitada a zona irradiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semanas a años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltración por células neoplásicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere evaluación multidisciplinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de la morfea inducida por radioterapia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radiation-induced morphea – a literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2020 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2020 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 3 | 6 | 9 |
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| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |