Carta clínica
La mucositis como signo de intoxicación grave por metotrexato
Mucositis as a sign of methotrexate overdose
Ignasi Marti-Marti, Daniel Morgado-Carrasco, Priscila Giavedoni
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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Pese a tener un buen perfil de seguridad puede causar efectos adversos graves y potencialmente mortales. La intoxicación por metotrexato constituye una urgencia médica. La mucositis es una forma de presentación clínica de esta intoxicación y puede alertar sobre el desarrollo de aplasia medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Presentamos los casos de 2 pacientes ancianas tratadas con metotrexato que desarrollaron mucositis y toxicidad medular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera paciente es una mujer de 71 años, institucionalizada en una residencia geriátrica con antecedentes de artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato con una posología de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana por vía oral. Acudió a urgencias de nuestro hospital por fiebre, diarrea, astenia y lesiones orales dolorosas de una semana de evolución que le impedían alimentarse. A la exploración física se encontraba hemodinámicamente estable y presentaba múltiples erosiones y costras necróticas en los labios y la lengua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La analítica mostró una pancitopenia grave (leucocitos 330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l, hemoglobina 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y plaquetas 82.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l). Los niveles séricos de metotrexato fueron <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Se consultó a dermatología, y al interrogar a la paciente se descubrió que había recibido metotrexato a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en lugar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana durante los últimos 21 días. Se inició antibioterapia empírica, se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se ingresó a la paciente. La biopsia de médula ósea fue compatible con intoxicación por metotrexato. Se inició tratamiento con ácido folínico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día intravenoso, cuidados tópicos y se suspendió el metotrexato. La mucositis y la pancitopenia se resolvieron al sexto día del tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda paciente es una mujer de 81 años con antecedentes de arteritis de células gigantes en tratamiento desde hacía 2 semanas con metotrexato con una posología de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana por vía subcutánea. Acudió a urgencias por malestar general y úlceras orales dolorosas de una semana de evolución con empeoramiento progresivo. A la exploración física se encontraba hemodinámicamente estable y destacaban úlceras en labios, encías y paladar que impedían la apertura bucal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La analítica mostró una bicitopenia con neutropenia (leucocitos 1.350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l y neutrófilos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l, hemoglobina 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y plaquetas normales). El filtrado glomerular era de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se consultó a dermatología, diagnosticándose de mucositis por metotrexato. Los niveles séricos de metotrexato fueron <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Se ingresó a la paciente, se suspendió el metotrexato y se inició ácido fólico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día vía oral y cuidados tópicos. Después de una semana se resolvieron las lesiones orales y la leucopenia. Las cifras de eritrocitos se normalizaron en las siguientes 3 semanas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato es un antimetabolito análogo del ácido fólico usado como inmunosupresor para tratar enfermedades autoinmunes, dermatológicas, reumatológicas y procesos oncológicos. Inhibe el recambio celular, especialmente de células con rápido crecimiento como son las hematopoyéticas y las mucocutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Entre sus efectos adversos destacan la neumonitis y la fibrosis hepática. El efecto adverso grave más frecuente del metotrexato es la toxicidad medular observada en el 2,5-10% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mucositis y la ulceración mucosa son un signo típico en los pacientes con intoxicación aguda y los estudios previos sugieren que puede ser un marcador de daño medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El metotrexato se acumula a nivel celular, por lo que su concentración plasmática suele ser <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm/l después de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de suspender el fármaco, hecho observado en ambos casos presentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La falta de correlación entre sus niveles séricos y su toxicidad resaltan la importancia de reconocer signos como la mucositis y las úlceras orales para realizar el diagnóstico clínico precozmente. Destacamos en este sentido que en ninguna de las 2 pacientes se sospechó una intoxicación por metotrexato en urgencias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por metotrexato suele deberse a errores en la dosificación como ocurrió en la primera paciente, falta de administración de ácido fólico, hipoalbuminemia, insuficiencia renal como en la segunda paciente, interacciones farmacológicas (antiinflamatorios no esteroidales, antibióticos o salicilatos), reinicio o aumentos de dosis de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El metotrexato se elimina principalmente por vía renal, aunque una pequeña fracción se metaboliza en el hígado. Disminuciones en el filtrado glomerular secundarias a deshidratación, infecciones, fármacos como antiinflamatorios no esteroidales u otros, pueden ocasionar acumulación del metotrexato y toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la pancitopenia inducida por metotrexato varía entre el 17 y el 44%. La cifra de leucocitos al ingreso puede predecir la supervivencia, con una mayor mortalidad en pacientes con menos de 1.000/mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El tratamiento de la toxicidad medular se basa en la suspensión del fármaco, la administración de ácido folínico y las medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunos estudios sugieren que la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos podría reducir el tiempo de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestras pacientes tuvieron una buena respuesta clínica tras suspender el metotrexato y administrar ácido folínico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por metotrexato conlleva una alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. El cuadro debe sospecharse especialmente en ancianos, los cuales reúnen varios de los factores de riesgo nombrados. La presencia de mucositis debe alertar sobre el desarrollo de toxicidad medular. Es fundamental reconocer este cuadro para poder derivar a los pacientes a centros hospitalarios e instaurar un tratamiento precoz.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 130359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples erosiones y costras necróticas en los labios y la lengua.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 104924 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlceras en los labios y las encías.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toxicodermia por metotrexato con marcada dismaduración epidérmica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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| 2023 Junio | 3 | 4 | 7 |
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
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| 2020 Marzo | 9 | 2 | 11 |
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