Caso clínico
Vitíligo en una paciente octogenaria en tratamiento con hidroxiurea: ¿coincidencia o efecto adverso?
Vitiligo in an elderly woman in treatment with hydroxyurea: Coincidence or adverse effect?
Mónica García-Arpa
, Monserrat Franco-Muñoz, Lucía González-Ruiz, María Rogel-Vence
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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B) Un año después tras suspender el fármaco, las lesiones hipopigmentadas permanecen similares, con resolución de las hiperpigmentadas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidroxiurea (HU) es un agente quimioterápico con numerosos efectos mucocutáneos. Sin embargo, el desarrollo de vitíligo no está descrito y son raros otros trastornos autoinmunes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 80 años diagnosticada de policitemia vera JAK2<span class="elsevierStyleSup">+</span>, <span class="elsevierStyleItalic">BCR-ABL</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">−</span></span><span class="elsevierStyleItalic">,</span> que se trató con flebotomías e HU. Seis meses después, comenzó con cambios pigmentarios cutáneos y ungueales. A la exploración presentaba xerosis generalizada, así como hiperpigmentación moteada palmo-plantar e hiperpigmentación ungueal fundamentalmente en pies. Además, se observaban máculas despigmentadas en ambas axilas, muñecas y manos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>A). No refería antecedentes familiares ni personales de vitíligo ni de enfermedades autoinmunes. La analítica general, función tiroidea y autoinmunidad fue normal, y la biopsia de la despigmentación mostró ausencia de melanocitos con las tinciones Melan-A y HMB45. Al año de suspender la HU por falta de respuesta hematológica, la hiperpigmentación se había resuelto, la despigmentación palmar había regresado y mejorado levemente en muñecas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>B), permaneciendo estable en el resto.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vitíligo es un trastorno pigmentario caracterizado por la pérdida de melanocitos. Su patogénesis es compleja y no bien conocida, y se le considera una enfermedad poligénica multifactorial. Aunque puede presentarse a cualquier edad, en la mitad de los casos aparece antes de los 20 años, siendo raro su inicio en ancianos<span class="elsevierStyleItalic">.</span> En series con inicio en mayores de 40 años, en un 4% aparece a partir de los 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y en un 1% a partir de los 76 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; en otra, un 9% de los afectados eran mayores de 60 años. En este grupo la cara, el cuello y los miembros superiores son las localizaciones más frecuentemente afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El vitíligo inducido por fármacos aparece desde días hasta meses después del inicio del fármaco, y puede persistir, incluso años, tras suspenderlo. Se caracteriza por su rápida aparición y progresión con máculas despigmentadas irregulares, generalmente en cara, tronco, codos, dorso de manos y genitales. Se desconoce la etiopatogenia, posiblemente multifactorial, y dependerá del fármaco implicado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HU es un fármaco citotóxico empleado en diversas enfermedades hematológicas desde los años 60. Actúa por inhibición de la síntesis de ADN provocando la muerte celular. Las reacciones mucocutáneas son comunes y numerosas pudiendo coexistir varias. Aparecen hasta en el 10-35% de los pacientes, más frecuentemente en mujeres ancianas y tras tratamientos prolongados, regresando al suspenderla. Se han descrito xerosis, queratodermia palmoplantar, atrofia, fotosensibilidad, hiperpigmentación, alopecia, eritema acral, alteraciones ungueales, úlceras, lesiones dermatomiositis-<span class="elsevierStyleItalic">like,</span> queratosis actínicas e incluso cáncer de piel no melanoma. Sin embargo, la aparición de desórdenes autoinmunes es infrecuente, con escasas publicaciones. En un estudio de pacientes con psoriasis tratados con HU, se detectaron anticuerpos anti-DNA de doble cadena y anticardiolipina en aproximadamente un tercio (provocando sintomatología en el 14%) con negativización al suspender la medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito 3 casos de lupus atribuidos a HU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, tras un intervalo entre 15 días y 8 años. El estudio de autoinmunidad fue positivo, incluyendo anticuerpos antihistonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, con negativización y mejoría clínica tras suspender la HU. También, se ha publicado un caso de vasculitis sistémica con anticuerpos ANCA positivos con resolución tras retirarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y un caso de enfermedad de Behçet. Asimismo, se han publicado casos aislados de reacciones cutáneas inflamatorias atribuidas a HU: un paciente con placas psoriasiformes y queratósicas ulceradas en los pies con vasculitis leucocitoclástica en la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; 2 casos con placas dolorosas e histología de paniculitis mixta con vasculitis de mediano vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y otro con lesiones esclerodermiformes en las piernas con biopsia de morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En general, estas manifestaciones aparecieron tras años de tratamiento con HU, mejorando al suspenderla, y detectándose tan solo ANA a títulos bajos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la patogenia, se desconoce la causa de las reacciones mucocutáneas por HU y, aunque existen varias teorías<span class="elsevierStyleItalic">,</span> lo más aceptada es que sean por toxicidad cutánea directa, con daño citológico acumulativo en la capa basal epidérmica secundario a la inhibición en la síntesis y reparación del ADN. En la erupción tipo dermatomiositis parece que es por efecto fototóxico, hallándose queratinocitos displásicos con expresión de p53. Además, la HU puede provocar alteración de la microcirculación por macrocitosis, disregulación plaquetaria con microtrombos de fibrina como ocurre en las úlceras de las piernas, en las cuales también se ha observado vasculitis de pequeño vaso<span class="elsevierStyleItalic">.</span> En el caso de las lesiones inflamatorias, algunos autores sugieren que estarían implicadas las plaquetas, en relación a la expresión de receptores <span class="elsevierStyleItalic">Toll-like</span> y a través de la supresión de la línea mieloide, con activación del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, no hemos encontrado casos de vitíligo causado por tratamiento con HU. En esta paciente, su aparición simultánea pudo ser casual, aunque el comienzo del vitíligo en ancianos es raro. El hecho de que numerosos quimioterápicos puedan desencadenarlo por distintas vías, entre ellos, toxicidad en los melanocitos, apoyaría que la HU pueda inducirlo así. Sin embargo, aunque infrecuente, este fármaco ha sido implicado en trastornos autoinmunes, algunos recientemente descritos, por lo que este mecanismo no podría descartarse.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 1874 "Tamanyo" => 285422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Máculas despigmentadas en el dorso de los dedos y en la región periungueal, principalmente en la mano derecha (flechas) e hiperpigmentación periungueal. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 13 | 13 | 26 |
| 2024 Julio | 16 | 13 | 29 |
| 2024 Junio | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Mayo | 14 | 14 | 28 |
| 2024 Abril | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Marzo | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Febrero | 12 | 7 | 19 |
| 2024 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2023 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2023 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2023 Octubre | 28 | 0 | 28 |
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| 2020 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Febrero | 1 | 2 | 3 |
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