Sarcoma de Kaposi en un paciente con psoriasis en tratamiento con anti-TNF alfa | Piel. Formación continuada en dermatología

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Las guías europeas para el manejo de las infecciones por M. genitalium, publicadas en 2016, recomiendan fuertemente el uso de ensayos diagnósticos combinados para la detección adicional de mutaciones de resistencia a macrólidos de forma que puedan guiar al clínico en la terapia adecuada. Además, debido a la extendida urgencia de resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas, el documento destaca la necesidad de un control microbiológico postratamiento a las, como mínimo, tres semanas desde el inicio del tratamiento. EPI: enfermedad pélvica inflamatoria; PC: prostatitis crónica. a Las guías británica (BASHH) y australiana (ASHA) recomiendan unas dosis más elevadas de azitromicina; 1g el primer día seguido de 500mg los días 2-3 (2g en total), y 1g el primer día seguido de 500mg los días 2-4 (2,5g en total), respectivamente. Además destacan el uso de doxiciclina (100mg dos dosis diarias durante una semana) previo a la instauración del macrólido o la fluoroquinolona. b A diferencia de la guía europea con respecto a la duración del tratamiento con moxifloxacino; la BASHH recomienda 10 días frente a 7 que recomienda la ASHA. c No existe una asociación clara entre M. genitalium y la prostatitis crónica. No obstante, en caso de considerarse, debería probablemente manejarse como la infección complicada. d Según la BASHH, en casos de proctitis severa en las que se establece M. genitalium como etiología probable, podría emplearse la pauta para infecciones complicadas." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miguel Fernández-Huerta, Jorge-Néstor García-Pérez, Óscar Q. Pich, Mateu Espasa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Fernández-Huerta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jorge-Néstor" "apellidos" => "García-Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Óscar Q." 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Hay 4 tipos: clásico, epidémico, endémico e iatrogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. En los últimos años se ha documentado un aumento de SK iatrogénico en relación con el creciente uso de medicamentos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>.Durante los últimos años se han ido desarrollando medicamentos biológicos para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Los más utilizados son los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa tales como: etanercept, infliximab y adalimumab.Caso clínicoUn varón de 53 años con antecedentes familiares de psoriasis, presentaba psoriasis en placas moderada-grave desde los 18 años. Había sido tratado con acitretina y ciclosporina. En 2008 se inició tratamiento con etanercept 50mg subcutáneo/2 veces por semana con buena respuesta, por lo que a los 3 meses se instauró mantenimiento con 50mg/semanales.Cinco años más tarde consultó por 2 máculas eritemato-violáceas de bordes definidos de 4cm de diámetro, una localizada en el tobillo derecho, y otra de 2cm de diámetro en el muslo derecho, asintomáticas. El estudio anatomopatológico mostró una proliferación de vasos linfáticos dilatados en la dermis superficial con agregados nodulares linfoides, compatible con linfangioma dérmico-linfangiectasia. Se decidió una conducta expectante manteniendo etanercept, 3 meses después se observó una regresión de la lesión hacia una mácula hiperpigmentada.Tres años más tarde debido a la pérdida de eficacia de etanercept se cambió a adalimumab 2 dosis de 40mg subcutánea, 40mg/a los 7 días y, posteriormente, 40mg/cada 15 días con buena respuesta. Seis meses después aparecieron 2 nuevas máculas eritemato-violáceas, de bordes definidos, de 4×2cm en el muslo izquierdo y otra de 3cm en la rodilla izquierda, similares a las que había presentado previamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó una nueva biopsia de piel que mostró una epidermis con discreta acantosis irregular, y en la dermis papilar y reticular una proliferación de estructuras vasculares irregulares con paredes finas, revestidas por células de núcleos redondeados, escasas células fusiformes alrededor, y un discreto infiltrado inflamatorio crónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). Estas neoformaciones vasculares se disponían alrededor de los anejos cutáneos observándose el signo del promontorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b). La técnica inmunohistoquímica (IHQ) para VHH-8 fue positiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c), llegándose al diagnóstico de SK en estadio de parche-placa. Se revisó la biopsia previa, observándose positividad para VHH-8 y similares características histológicas. La serología VIH fue negativa y el estudio de extensión mediante TAC no evidenció afectación visceral. Se decidió suspender el tratamiento con adalimumab y no tratar inicialmente el SK basándose en casos similares publicados en la literatura en los cuales se había observado una regresión espontánea del SK al suspender el tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">3–5</a>. Sin embargo, al persistir las lesiones 6 meses más tarde se inició doxorubicina liposomal 20mg/m2 cada 3 semanas durante un total de 6 ciclos, con resolución completa de las lesiones.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>ComentarioEl desarrollo de SK en pacientes con psoriasis ha sido publicado con cierta frecuencia, basándose en una genética común debido a los HLA predisponentes encontrados en ambas entidades (A1, DR5, DR7 y DR11)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>, sin embargo, no se ha demostrado ya que la incidencia del SK en pacientes con psoriasis es igual a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>.Se han registrado varios casos de SK relacionados con el uso de inmunosupresores como corticoesteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">6,8,9</a>, ésteres de ácido fumárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a> y azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">9,10</a>, y también con medicamentos biológicos tales como rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a>, infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">12,13</a> y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>, sin haberse documentado ninguno con el uso de etanercept. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características de los casos publicados del SK con relación al tratamiento con anti-TNF. Hay un predominio de varones, y casi todas las lesiones se localizaban en las extremidades inferiores. Todos ellos habían usado algún otro inmunosupresor previamente. El tiempo de latencia entre el inicio del tratamiento y la aparición de las lesiones varía entre 3 semanas hasta 5 años. Varios de estos pacientes presentaron una regresión espontánea de las lesiones tras la retirada del anti-TNF, que también se ha documentado con otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">5,8,11</a>. En nuestro caso las lesiones desaparecieron con la retirada del etanercept, pero no con la del adalimumab.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A pesar de la evidente relación temporal entre el tratamiento con etanercept y adalimumab, y el desarrollo del SK, no se puede establecer una clara asociación causal entre ambos. Ha podido contribuir también a su aparición la utilización previa de otros inmunosupresores. Hay evidencias controvertidas, mientras que una publicación plantea que el TNF-alfa funciona como un estimulador del crecimiento para el SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>, una revisión sistemática y un metaanálisis concluyó que no hay evidencia de asociación entre los agentes anti-TNF y el riesgo aumentado de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>. En conclusión, el presente caso muestra el desarrollo de SK en un paciente con psoriasis en posible relación con la administración de 2 anti-TNF. Los registros existentes de fármacos biológicos ayudarán en el futuro a establecer su posible relación de causalidad.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor(año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad(años)y sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IS usado previamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentación clínica del SK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de latencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohen-Barak et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, leflunomida, metilprednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas y nódulos eritemato-violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pierna izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pocas semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No reportado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No reportado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martínez-Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina y corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas eritemato-violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pie y pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ursini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>(2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis en placas y Artritis psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa eritemato-violácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pie izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vinblastina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amadu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>(2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leflunomida, metilprednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones papulonodulares eritemato-violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pies manos y pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Windon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>(2018) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefropatía IgA y enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa polipoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intestinal (íleon terminal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía y suspensión del anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis crónica en placas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EtanerceptAdalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina, acitretino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máculas eritemato-violáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremidades inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2298832.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los casos de sarcoma de Kaposi iatrogénico asociados al uso de tratamientos biológicos anti-TNF recogidos en la literatura" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Kaposi sarcoma herpesvirus pathogenesis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. 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Estadísticas

Caso clínico

Sarcoma de Kaposi en un paciente con psoriasis en tratamiento con anti-TNF alfa

Kaposi sarcoma in a patient with psoriasis on the treatment with anti-TNF alpha

Paulina Andrea Cerro Muñoza,

Autor para correspondencia

pcerro@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Estrella Simal Gila, Ana María Palma Ruiza, Nerea Torrecilla Idoipeb

a Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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Los m&#225;s utilizados son los antagonistas del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; alfa tales como&#58; etanercept&#44; infliximab y adalimumab&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 53 a&#241;os con antecedentes familiares de psoriasis&#44; presentaba psoriasis en placas moderada-grave desde los 18 a&#241;os&#46; Hab&#237;a sido tratado con acitretina y ciclosporina&#46; En 2008 se inici&#243; tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo&#47;2 veces por semana con buena respuesta&#44; por lo que a los 3 meses se instaur&#243; mantenimiento con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco a&#241;os m&#225;s tarde consult&#243; por 2 m&#225;culas eritemato-viol&#225;ceas de bordes definidos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; una localizada en el tobillo derecho&#44; y otra de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro en el muslo derecho&#44; asintom&#225;ticas&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico mostr&#243; una proliferaci&#243;n de vasos linf&#225;ticos dilatados en la dermis superficial con agregados nodulares linfoides&#44; compatible con linfangioma d&#233;rmico-linfangiectasia&#46; Se decidi&#243; una conducta expectante manteniendo etanercept&#44; 3 meses despu&#233;s se observ&#243; una regresi&#243;n de la lesi&#243;n hacia una m&#225;cula hiperpigmentada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres a&#241;os m&#225;s tarde debido a la p&#233;rdida de eficacia de etanercept se cambi&#243; a adalimumab 2 dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;nea&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;a los 7 d&#237;as y&#44; posteriormente&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cada 15 d&#237;as con buena respuesta&#46; Seis meses despu&#233;s aparecieron 2 nuevas m&#225;culas eritemato-viol&#225;ceas&#44; de bordes definidos&#44; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el muslo izquierdo y otra de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la rodilla izquierda&#44; similares a las que hab&#237;a presentado previamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; una nueva biopsia de piel que mostr&#243; una epidermis con discreta acantosis irregular&#44; y en la dermis papilar y reticular una proliferaci&#243;n de estructuras vasculares irregulares con paredes finas&#44; revestidas por c&#233;lulas de n&#250;cleos redondeados&#44; escasas c&#233;lulas fusiformes alrededor&#44; y un discreto infiltrado inflamatorio cr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a&#41;&#46; Estas neoformaciones vasculares se dispon&#237;an alrededor de los anejos cut&#225;neos observ&#225;ndose el signo del promontorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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con resoluci&#243;n completa de las lesiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de SK en pacientes con psoriasis ha sido publicado con cierta frecuencia&#44; bas&#225;ndose en una gen&#233;tica com&#250;n debido a los HLA predisponentes encontrados en ambas entidades &#40;A1&#44; DR5&#44; DR7 y DR11&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; sin embargo&#44; no se ha demostrado ya que la incidencia del SK en pacientes con psoriasis es igual a la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han registrado varios casos de SK relacionados con el uso de inmunosupresores como corticoesteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#44; &#233;steres de &#225;cido fum&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y tambi&#233;n con medicamentos biol&#243;gicos tales como rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sin haberse documentado ninguno con el uso de etanercept&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas de los casos publicados del SK con relaci&#243;n al tratamiento con anti-TNF&#46; Hay un predominio de varones&#44; y casi todas las lesiones se localizaban en las extremidades inferiores&#46; Todos ellos hab&#237;an usado alg&#250;n otro inmunosupresor previamente&#46; El tiempo de latencia entre el inicio del tratamiento y la aparici&#243;n de las lesiones var&#237;a entre 3 semanas hasta 5 a&#241;os&#46; Varios de estos pacientes presentaron una regresi&#243;n espont&#225;nea de las lesiones tras la retirada del anti-TNF&#44; que tambi&#233;n se ha documentado con otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;11</span></a>&#46; En nuestro caso las lesiones desaparecieron con la retirada del etanercept&#44; pero no con la del adalimumab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la evidente relaci&#243;n temporal entre el tratamiento con etanercept y adalimumab&#44; y el desarrollo del SK&#44; no se puede establecer una clara asociaci&#243;n causal entre ambos&#46; Ha podido contribuir tambi&#233;n a su aparici&#243;n la utilizaci&#243;n previa de otros inmunosupresores&#46; Hay evidencias controvertidas&#44; mientras que una publicaci&#243;n plantea que el TNF-alfa funciona como un estimulador del crecimiento para el SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis concluy&#243; que no hay evidencia de asociaci&#243;n entre los agentes anti-TNF y el riesgo aumentado de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; el presente caso muestra el desarrollo de SK en un paciente con psoriasis en posible relaci&#243;n con la administraci&#243;n de 2 anti-TNF&#46; Los registros existentes de f&#225;rmacos biol&#243;gicos ayudar&#225;n en el futuro a establecer su posible relaci&#243;n de causalidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no&#160;ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del&#160;sector&#160;p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#40;a&#241;os&#41;y sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IS usado previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n cl&#237;nica del SK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de latencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cohen-Barak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&#44; leflunomida&#44; metilprednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas y n&#243;dulos eritemato-viol&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pierna izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pocas semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reportado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reportado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mart&#237;nez-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina y corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placas eritemato-viol&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pie y pierna derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ursini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">49M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en placas y Artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placa eritemato-viol&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pie izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vinblastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amadu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leflunomida&#44; metilprednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones papulonodulares eritemato-viol&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pies manos y pierna derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Windon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefropat&#237;a IgA y enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masa polipoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intestinal &#40;&#237;leon terminal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a y suspensi&#243;n del anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis cr&#243;nica en placas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EtanerceptAdalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#44; acitretino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;culas eritemato-viol&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extremidades inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doxorrubicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2019.05.004

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