Terapéutica dermatológica
Usos dermatológicos de las infiltraciones de acetónido de triamcinolona
Dermatological uses of triamcinolone acetonide injections
Emilio del Río de la Torre
Clínica Dermalar, Santiago de Compostela, España
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B) Infiltrado neutrofílico difuso en dermis con focos de espongiosis, sin evidencia de vasculitis (H&E ×20).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos Cuenca-Barrales, Beatriz Espadafor-López, Ricardo Ruiz-Villaverde" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Cuenca-Barrales" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Espadafor-López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo" "apellidos" => "Ruiz-Villaverde" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925118304295?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003400000009/v1_201911010644/S0213925118304295/v1_201911010644/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925119301686" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2018.12.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-11-01" "aid" => "1847" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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El paciente ha optado por tatuarse las cejas e infiltrarlas ocasionalmente para no perder la expresividad que le confieren al aspecto facial y una cierta autoestima.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acetónido de triamcinolona es un corticosteroide sintetizado y utilizado en dermatología desde hace más de 50 años y es aún un arma terapéutica muy eficaz en numerosos procesos dermatológicos. Es bien conocido por los dermatólogos, además, por sus efectos secundarios cutáneos (hipopigmentación, telangiectasias, atrofia dérmica e hipodérmica mayormente), por su uso reumatológico, traumatológico y de otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, anestesiología, neurología y, por supuesto, dermatología.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión no pretende ser exhaustiva ni sistemática, sino aportar una aproximación personal de la utilización del producto que el autor hace en su práctica dermatológica cotidiana, siendo, por ello, un trabajo abierto, parcial e ilustrado con la experiencia propia.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">El acetónido de triamcinolona «depot»</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación comercial del acetónido de triamcinolona es una suspensión cristalina en viales de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml que contienen 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. En su formulación incluye, además, alcohol bencílico, carmelosa sódica, polisorbato 80, cloruro de sodio y agua. Alguna publicación ha comunicado como efecto secundario manchas oscuras en el área de infiltración del acetónido de triamcinolona en las que se ha encontrado dióxido de titanio (TiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) que también encontraron en el análisis de la propia pasta comercial del producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y que, curiosamente, no aparece reflejado en la composición ni en la ficha técnica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mercado farmacológico español existen preparados comerciales de corticoides inyectables (como el acetato de betametasona) que pueden ser semejantes o intercambiables con la triamcinolona en algunas ocasiones. De hecho, estos últimos tienen la indicación oficial para su uso cutáneo en determinados supuestos, mientras que la triamcinolona depot está expresamente desaconsejada en su ficha técnica para su uso «intravenoso, intradérmico, intraocular, epidural o intratecal». Con todo, el efecto atrofogénico que tanto tememos puede ser —precisamente— su principal baza terapéutica, ya que una «atrofia de una hipertrofia» supone a veces recuperar el equilibrio cutáneo que buscamos, como sucede, por ejemplo, en los queloides y cicatrices queloideas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas para el uso de acetónido de triamcinolona son la alergia a cualquiera de sus componentes, infecciones sistémicas o una trombocitopenia por púrpura trombocitopénica idiopática (en la forma intramuscular). Debe tenerse prudencia o evitarse en pacientes con historia previa de herpes simple ocular, úlceras de colon, diverticulitis, anastomosis intestinal, úlcera gástrica o duodenal, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, vasculitis, trombosis, osteoporosis, erupciones cutáneas (virosis e infecciones especialmente), síndrome de Cushing, diabetes, trastornos convulsivos, cáncer metastásico, miastenia gravis, estrés intenso (por cirugía, trauma o enfermedad grave), tuberculosis y estados psicóticos previos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos secundarios más habituales, están —como en todos los corticoides de uso sistémico— la elevación de la presión arterial, de la glucemia (de hecho, en diabéticos, puede requerir ajuste de la insulina o los antidiabéticos orales), dismenorrea o sangrado posmenopáusico y pérdida de peso por proteólisis. Debe advertirse a deportistas federados que puede producir positivo en los controles de dopaje y debe tenerse especial cuidado en ancianos, evitarlo en el embarazo y la lactancia y no ser utilizado en niños menores de 6 años.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones descritas de especial interés para el dermatólogo son las artritis sépticas, los abscesos cutáneos y la ceguera por embolización de la arteria central de la retina en la inyección del área periocular, como ya recoge la propia ficha técnica oficial.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar este apartado, debemos comentar que el término «depot» se utiliza en medicina para aquellos principios farmacológicos que se inyectan o se implantan por medio de una fórmula específica en el organismo (habitualmente subcutáneos, intraarticulares e intramusculares) para que se vayan liberando y ejerciendo su acción de forma progresiva a lo largo de varios días o semanas, como es el caso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Forma de preparación y dilución</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica diaria el vial de acetónido de triamcinolona de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> pocas veces lo usamos tal cual para el tratamiento dermatológico. En la mayoría de las ocasiones es necesario diluirlo entre un 10 y un 30% (es decir, de 1 a 3 partes de suspensión de triamcinolona y entre 9 y 7 partes de disolvente). De esa disolución, además, no será necesario mucho más de 0,1 a 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de producto, lo que hace que la cantidad útil y, a la vez, segura de principio activo sea entre 0,4 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg del vial, aproximadamente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disolución debe realizarse en el momento de uso, utilizando suero salino estéril o mepivacaína al 1-2%, agitando el vial antes de aspirar el contenido para facilitar la homogeneización de la suspensión que, de otro modo, tendería a decantar. En cuanto al tipo de jeringa, el autor siempre utiliza jeringas de insulina con aguja ya integrada con el cuerpo de la misma que impiden que el producto «salte» o salpique en caso de que no se pueda realizar un cierre hermético y seguro entre la jeringa y la aguja, por mal ajuste o al tener que realizar una presión algo mayor de lo habitual dada la dureza del tejido dérmico a infiltrar, como probablemente nos ha sucedido en alguna ocasión a lo largo de la vida profesional.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Alopecia areata de cejas y pestañas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones intradérmicas por corticoides depot son un recurso más en la alopecia areata de cuero cabelludo. También pueden ser una alternativa preferente cuando interesa recuperar las cejas o las pestañas para evitar la despersonalización y la inexpresividad facial, limitando el tratamiento únicamente a estas zonas. En este caso, la triamcinolona debe estar muy diluida (al 10-15%) porque aquí prima la acción antiinflamatoria y antiautoinmune sobre la atrofogénica. Con esta dilución y una distribución homogénea del producto, de aproximadamente una décima parte del vial en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> para cada ceja o pestaña (o lo que es lo mismo, la quinta parte del vial, unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de producto activo en total), el preparado es suficientemente eficaz y seguro. Sin embargo, para mantener el pelo y evitar la reactivación de la alopecia areata es necesario repetirlas desde cada 2 semanas a 2 meses según la dilución, cantidad inyectada y actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Es por ello que muchos pacientes optan por tatuar las cejas, de forma análoga a como hacen muchas pacientes que padecen alopecia frontal fibrosante, renunciando a infiltrarlas periódicamente y evitando la molestia y el gasto de las infiltraciones, u optan por distanciar más las infiltraciones en el tiempo ya que, aunque la alopecia areata sea reversible, se comporta en muchos casos como una enfermedad crónica o recidivante en la que el tratamiento es solo una medida de mejora temporal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Seudoquiste mucoide de los dedos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes mixoides, seudoquistes mucoides o falsos quistes de los dedos son un motivo ocasional de consulta en dermatología. Se forman por el acúmulo de mucopolisacáridos que drenan desde la articulación interfalángica con artrosis o inflamación, que pierde contenido articular y sinovial que se va acumulando por simple gravedad en el repliegue ungueal proximal. Cuando el volumen es importante puede alterar el crecimiento de la uña produciendo un surco o acanalamiento por compresión y deformación de la matriz ungueal. Esta morfología acanalada de la uña es reversible si se solventa la causa. La deformación ungueal o el propio mal aspecto estético son el motivo por el que el paciente consulta, ya que suele ser asintomático e indoloro. En alguna ocasión estos seudoquistes se rompen o drenan su contenido transparente, grumoso y mucilaginoso a través de la epidermis o del repliegue ungueal proximal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la infiltración con corticoides es una opción tradicional para esta alteración, es habitual que el clínico se encuentre con un índice de fracasos y recidivas relativamente alto y opte por una solución quirúrgica de primera intención o cuando la infiltración ha fracasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esto se debe, probablemente, a que se trata e infiltra el propio seudoquiste en lugar de abordar la inflamación en la zona periarticular desde la que mana el contenido. Si establecemos una sencilla analogía con una fuga de agua, sería como actuar sobre donde se acumula el agua sin acometer el problema en la zona de fuga. En la experiencia del autor, con esta técnica —infiltración de la probable zona periarticular desde donde drena el contenido del seudoquiste— se resuelven la mayoría con una única infiltración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Chalación y orzuelos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El chalación («chalacia» en el plural griego original) es un lipogranuloma que se forma en la base de las pestañas por una inflamación crónica de las glándulas de Meibomio. Los orzuelos son procesos inflamatorios más agudos en los que hay una afectación de la glándula de Zeiss, ocasionalmente supurativa, y con discreta molestia local. Es un tipo de patología que los dermatólogos tendemos a evitar, si bien, en realidad, no deja de ser en la piel y sus anejos donde se produce.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos hay que infiltrar de 0,2 a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de acetato de triamcinolona previamente diluido en el núcleo del chalación. Es un procedimiento sencillo, que puede realizarse en la propia consulta aunque deben extremarse las medidas de precaución: aspirado previo e inyección lenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) para evitar accidentes embólicos oculares, tal como advierte la ficha técnica, que pueden conducir a ceguera. En casi todos los casos, una única infiltración resuelve el proceso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), pero puede ser necesario repetirlo en algún paciente pasadas de 2 a 4 semanas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Deformidad posquirúrgica en trampilla de las plastias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformación por abombamiento de las plastias cutáneas es una complicación quirúrgica tardía que se ha dado en llamar en «trampilla» porque recuerda las puertas ligeramente sobreelevadas del suelo de los desvanes. Se producen por un diseño inadecuado de la plastia, al ser mayor que la zona extirpada a cubrir o por un tallado excesivamente circular o redondeado que lo acaban estrangulando, o también por un exceso de tejido subcutáneo graso en la plastia, que se acaba fibrosando.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto el afeitado profundo con hoja desechable de afeitado para el efecto trampilla en las plastias de la nariz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La infiltración de 0,3 a 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de acetónido de triamcinolona diluido al 30% en la hipodermis del colgajo sobreelevado facilita su asentamiento y la naturalización con el tejido vecino de forma rápida (2 a 6 semanas) y con mínimas molestias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). En raras ocasiones se puede precisar más de una infiltración cuando los resultados son limitados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Quistes infundibulares inflamados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes infundibulares inflamados son un problema muy frecuente en las consultas dermatológicas. Tradicionalmente se procedía a su drenaje y tratamiento antibiótico realizando más adelante la extirpación del mismo. Tanto el drenaje como la extirpación dejaban a menudo una cicatriz inestética para un proceso que, en realidad, es benigno. Además, algunos autores cuestionan el componente bacteriano de esta complicación, comprobando que no hay diferencias importantes en el tipo y número de gérmenes entre los quistes infundibulares inflamados y no inflamados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y considerándolo más bien una inflamación por cuerpo extraño sobrevenida por la rotura del quiste que una auténtica sobreinfección.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración de un corticoide en el núcleo del quiste inflamado y presumiblemente roto facilita el colapso y evita la reacción inflamatoria excesiva que provocan esa queratina infundibular y los gérmenes saprofitos del infundíbulo distorsionado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen incluso la inyección directa del producto a través del propio poro del quiste inflamado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Jakhar y Kaur han preconizado incluso la ingeniosa idea de insertar una aguja subcutánea en el centro del quiste inflamado que sirva de vía de drenaje hacia el exterior del corticoide que se va inyectando de forma lenta por otra aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De esta manera se produce un efecto de lavado y arrastre corticoideo saliendo hacia el exterior el producto sobrante y evitando aún más tensión en el quiste inflamado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las lesiones son en la cara, este procedimiento consigue revertir la inflamación evitando la cicatriz del drenaje quirúrgico y/o posterior extirpación recuperando un <span class="elsevierStyleItalic">statu quo</span> previo a la inflamación del quiste, con resultado estético muy aceptable y manteniéndose la estabilidad y la mejora durante largo tiempo, sin repetición del proceso inflamatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A,B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta aplicación, la solución de corticoide debe estar altamente diluida (al 10-15%) y no utilizar una cantidad mayor de 0,1 a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (es decir, entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetónido de triamcinolona) salvo que se inserte una vía de drenaje en paralelo hacia el exterior que elimine el sobrante, como ya hemos visto.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces puede ser inevitable el drenaje de la lesión cuando es voluminosa, aprovechando que el diluyente de la triamcinolona es anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Y, en realidad —apurando un poco más—, ya se puede proceder a la eliminación del contenido, la cápsula y el infundíbulo matriz reduciendo a un único tiempo la infiltración, el drenaje y la eventual posterior extirpación, y con mínima cicatriz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>A-D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Uñas encarnadas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las uñas encanadas son un proceso común en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En gran medida, están relacionadas con traumatismos sobre el primer dedo del pie, por la utilización de calzado inadecuado (demasiado estrecho o demasiado corto), o debido a que está creciendo, y pueden verse agravadas por mal recortado o astillado de la uña.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay alternativas de ortoniquia y dispositivos que intentan mejorar este conflicto uña-piel, aunque la mayor parte de los casos persistentes acaban siendo candidatos a cirugía, que actúa sobre la propia uña, la piel del reborde cutáneo ungueal o sobre ambas. Las técnicas son dolorosas en su ejecución y requieren unas semanas para su completa resolución, con la consiguiente incapacidad y molestia. Una alternativa muy eficaz es la inyección de acetónido de triamcinolona diluido a lo largo de todo el reborde inflamado. La concentración aquí interesa que sea alta (hasta el 30-40%) y se debe infiltrar cerca de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, en total unos 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de corticoide depot (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>A,B). Esto produce en pocos días el colapso de la zona edematosa e inflamada y su normalización, resolviendo sin cirugía casi todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Son clave también las medidas encaminadas a evitar mejorar la compresión excesiva y el calzado adecuado al tipo de pie del paciente para que el proceso no se repita o tengamos la percepción de que la infiltración ha sido ineficaz.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Psoriasis «eruptivas»</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, existe un amplio grupo de dermatosis que se pueden beneficiar del efecto antiinflamatorio sistémico del acetónido de triamcinolona intramuscular, desde el liquen plano extenso, diversos tipos de eccema diseminado, hasta el liquen escleroso y atrófico, el acné nódulo-quístico, la hidrosadenitis, etc.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero quisiera cerrar esta revisión personal con el caso concreto de la psoriasis, en la que los corticoides tópicos son el tratamiento de elección de la psoriasis en placas leve a modera desde hace décadas. Y, sin embargo, los corticoides sistémicos se desaconsejan en casi todas las formas de psoriasis por la necesidad de mantener la medicación aumentando los efectos secundarios o generando una taquifilaxia que impide su uso continuado y, sobre todo, por el riesgo de rebote o desarrollo de formas generalizadas, eritrodérmicas o pustulosas de la enfermedad. Aunque la mayoría de los dermatólogos asumimos esta posibilidad como cierta y frecuente, sorprendentemente, no existen estudios formales desde los años 60 del pasado siglo sobre el uso de corticoides intralesionales y depot, si bien alguna referencia relativamente reciente afirma que una dosis de 7,5 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para un adulto de más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso cada 3-4 semanas se considera segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica cotidiana del autor hay 2 situaciones en las que el acetónido de triamcinolona depot puede ser muy útil en formas concretas de psoriasis: 1) la psoriasis intensa o «eruptiva», de aparición ocasional en la vida del paciente, y 2) las psoriasis guttatas postestreptocócicas. La administración puntual de un vial intramuscular de acetónido de triamcinolona en la primera visita, combinado con algún otro tratamiento sistémico por vía oral (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., acitretino —suficiente dosis pequeñas o medianas de 10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por día— o 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana de metotrexato), consigue el aclaramiento casi completo de estas psoriasis en 2 a 4 semanas. En casos de mujeres en edad fértil es ideal solapar el efecto del corticoide depot con tratamiento puva, Goeckerman o, sencillamente, con helioterapia, con lo que se pueden conseguir muy buenos resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A,B). En ambos casos, la utilización concomitante de opciones terapéuticas que supongan un contrapeso y neutralicen el hipotético —y probablemente remoto— riesgo de rebote acelera la remisión del brote de psoriasis. En cualquier caso, y reconociendo lo limitado de esta experiencia personal, conviene limitar, individualizar y seleccionar mucho a los candidatos a esta opción restringiendo por edad (preferiblemente adultos jóvenes) y por la forma clínica de la psoriasis (guttatas o reactivas ocasionales).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El acetónido de triamcinolona «depot»" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Forma de preparación y dilución" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alopecia areata de cejas y pestañas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Seudoquiste mucoide de los dedos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Chalación y orzuelos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Deformidad posquirúrgica en trampilla de las plastias" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Quistes infundibulares inflamados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Uñas encarnadas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Psoriasis «eruptivas»" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 680 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 78268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltración de cejas en paciente con alopecia areata universal y fracaso previo de tratamiento con corticoides orales y difenciprona. El paciente ha optado por tatuarse las cejas e infiltrarlas ocasionalmente para no perder la expresividad que le confieren al aspecto facial y una cierta autoestima.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1364 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 125615 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Seudoquiste mucoide del dedo de la articulación interfalángica y acúmulo en dorso de la primera falange. La infiltración de triamcinolona debe dirigirse a la zona periarticular de drenaje articular tratando de reducir la inflamación local. La dilución usada es habitualmente del 20-30% en mepivacaína al 2%. La cantidad a infiltrar puede oscilar entre 0,1 y 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (unos 0,8 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de triamcinolona de dosis total). B) Mejoría a los 2 meses, que se mantuvo en el tiempo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 827 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 140580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltración de orzuelo en varón de 60 años. La inyección debe ser lenta y aspirar unos segundos previamente para prevenir accidentes embólicos oculares.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1470 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 156389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Chalación en mujer joven. B) A los 2 meses de infiltrar con 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de acetónido de triamcinolona diluido al 15%.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1651 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 163169 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Abombamiento o deformidad «en trampilla» de plastia paranasal 2 meses después de extirpar un carcinoma basocelular. B) Después de 2 infiltraciones subcutáneas de acetónido de triamcinolona al 30%, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>en cada ocasión (unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), separadas 6 semanas, se reduce el abombamiento y la plastia se naturaliza y acomoda mejor al tejido circundante.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1332 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 145625 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Quiste infundibular en área mandibular inflamado en los últimos días. La infiltración con 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de acetónido de triamcinolona diluido en solución de mepivacaína al 10% (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de corticoide) fue suficiente para revertir la inflamación de este quiste inflamado. B) La paciente a los 2 meses sin que hubiese sido necesario el drenaje o la extirpación quirúrgica y sin apenas cicatriz residual.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 775 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 236976 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Quiste infundibular inflamado en la zona media de la espalda de un varón de 70 años. Como la infiltración va diluida en anestesia local, es posible proceder al drenaje e, incluso, a la extirpación extruyendo el infundíbulo matriz, el contenido y la cápsula epitelial (B-D) simplificando en un único tiempo quirúgico mínimo 2 actos que se distancian de forma habitual al menos un mes.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1359 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 114560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A,B) Este paciente universitario había sido visitado por su podólogo recomendándole medidas conservadoras. Al no mejorar, lo remitió para solución quirúrgica. La infiltración de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de triamcinolona diluida en mepivacaína al 2% le permitió comenzar el curso universitario a los 10 días sin las molestias de una hipotética intervención quirúrgica y sin recurrencia posterior.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1251 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 91504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Mujer en edad fértil y con deseos de descendencia en breve, con un brote de psoriaisis. Se le puso un vial de triamcinolona intramuscular en esta visita y realizó concomitantemente baños con un preparado comercial de brea de hulla seguidos de exposición a solárium comercial 3 veces por semana. B) Aspecto a las 4 semanas, con una leve pigmentación postinflamatoria característica del Goeckerman tradicional.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermal titanium dioxide deposition associated with intralesional triamcinolone injection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B. Cohen" 1 => "S. Bashey" 2 => "C. Cole" 3 => "J. Abraham" 4 => "B. Ragsdale" 5 => "B. Ngo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/DAD.0000000000000623" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Dermatopathol." 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