Técnicas de diagnóstico
Papel de la teledermatología en el diagnóstico precoz del melanoma
Role of teledermatology in early diagnosis of melanoma
Joaquin Sola-Ortigosa
, Carlos Muñoz-Santos, Antonio Guilabert-Vidal
Autor para correspondencia
Unidad de Dermatología, Fundació Privada Hospital Asil de Granollers, Granollers, Barcelona, España
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A pesar de que se diagnostican cada vez más melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y melanomas finos, las muertes causadas por melanoma siguen sin disminuir en los últimos 25 años, con los gastos directos e indirectos que supone para pacientes, familias y para el sistema sanitario público<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Es una realidad a la que deberían prestar mayor atención los gestores sanitarios. Probablemente se deba a la dificultad del diagnóstico precoz de melanomas nodulares, lentiginosos acrales o melanomas de más rápido crecimiento en algunos subgrupos de la población, a parte del retraso de algunos pacientes a solicitar asistencia dermatológica precoz. Por ejemplo, en el registro español de melanomas entre 1997 y 2011, con 13.628 casos de melanoma, Ríos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> observaron que los varones mayores de 50 años son los que presentan niveles de Breslow más gruesos, con mayores índices mitóticos y ulceración y, por lo tanto, peor pronóstico, y son los que tardan más en consultar con sus médicos de atención primaria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de prevención primaria siguen siendo determinantes, pero el diagnóstico y tratamiento precoz del melanoma cutáneo se considera el predictor más importante de la supervivencia del melanoma y la intervención que presenta mayor impacto en su pronóstico final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, ha habido un crecimiento muy significativo de nuevas herramientas diagnósticas como la teledermatología, aplicaciones móviles («apps») y sistemas de fotografía corporal total que están permitiendo al dermatólogo y al sistema sanitario disponer de imágenes digitales de alta calidad y mejorar el acceso a diagnósticos más precisos y rápidos, tanto en cáncer cutáneo no melanoma como en el melanoma cutáneo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validación y diseminación de la dermatoscopia en la rutina diaria del dermatólogo ha permitido aumentar la precisión diagnóstica en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Y junto a ésta técnica, los sistemas de mapeo corporal y seguimiento digital, han demostrado mejorar también su diagnóstico precoz pero sobre todo en prevención secundaria de pacientes con alto riesgo controlados en la consulta hospitalaria de servicios dermatológicos especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas «apps» móviles disponibles en el mercado parece que podrán mejorar también el acceso al diagnóstico del melanoma en determinados grupos de pacientes que se autoexploran y no consultan al médico de atención primaria, pero aún están en pleno desarrollo y falta evaluar su verdadero impacto y eficacia en el diagnóstico precoz del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moreno et al., han descrito que las estrategias encaminadas a mejorar la accesibilidad al dermatólogo hospitalario, como son los sistemas rápidos de derivación en menos de 15 días <span class="elsevierStyleItalic">(fast-track referral systems)</span> en sospecha de lesión cutánea tumoral y, especialmente, un sistema bien desarrollado de teledermatología (TD) con dermatoscopia (TDC), aumentan también el diagnóstico precoz de melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y melanomas finos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Teledermatología en el melanoma</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD ha demostrado ser una herramienta válida, fiable, efectiva y eficiente para priorizar y seleccionar a pacientes en sistemas de triaje de cáncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. La TD, mediante las ventajas de inmediatez que aporta Internet, permite mejorar y acelerar el acceso al diagnóstico dermatológico especializado, reduciendo la demora diagnóstica y completando el proceso de toma de decisiones, incluso permitiendo gestionar el acceso al quirófano directamente de lesiones claramente sospechosas de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La TDC ha demostrado mejorar aún más la precisión diagnóstica de la TD, llegando a ser de un 79,2-94,3%, respecto al 67-85% de la TD aislada, según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14–18</span></a>. Ferrándiz et al., vieron que la TD permitía diagnosticar melanomas más finos (Breslow 1,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) respecto a las visitas presenciales (Breslow: 1,64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) de un total de 201 melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los motivos por los que la TD diagnosticaría melanomas más finos podrían ser la reducción en las listas de espera y en parte también el ‘efecto llamada’ que se generaría en pacientes y familiares que conocen que existe este sistema.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que un buen sistema de TD para obtener buenos resultados debe disponer, en primer lugar, de imágenes de alta calidad, y en segundo lugar, debe dar respuesta en pocos días al médico emisor de la derivación. En diferentes estudios, la TD reduce la demora diagnóstica entre 2 y 50 días, mientras que presencialmente se tarda entre 88 y 137 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14,19</span></a>. Idealmente, la TD debería dar respuesta en menos de 2 semanas, como la «Regla de los 15 días» de los sistemas de derivación rápida en cáncer de piel que se llevan a cabo en Andalucía y en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Esta regla determina que toda lesión sospechosa de cáncer cutáneo sea derivada al dermatólogo para diagnóstico en menos de 15 días, ya sea mediante sistemas rápidos de derivación o mediante sistemas de TD/TDC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD también permite mejorar el conocimiento y habilidades por parte de los médicos de atención primaria que utilizan y van aprendiendo progresivamente con las derivaciones de lesiones tumorales cutáneas. Estos médicos se sienten más motivados con sistemas de TD que ofrecen respuestas rápidas y que mejoren su formación dermatológica. Hay que tener en cuenta que los niveles de satisfacción por parte de pacientes y profesionales implicados en el proceso de TD también es muy elevado en muchos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Éste claro beneficio y fácil acceso a la TD como herramienta diagnóstica, también lleva asociado un aumento del número de derivaciones de lesiones benignas al dermatólogo hospitalario, como son las queratosis seborreicas que le pueden generar dudas diagnósticas al médico de cabecera o que el propio paciente insiste en que las valore un especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por ejemplo, cuanto más lesiones teleconsultadas se realizan, más queratosis seborreicas se reciben, las cuales se correlacionan linealmente con las lesiones precancerosas, aunque no tanto con los melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. A pesar del aumento de la derivación de lesiones benignas, el porcentaje de visitas presenciales evitadas por el especialista se sitúa alrededor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los hallazgos de lesiones malignas o premalignas respecto a las benignas en un sistema de triaje de cáncer cutáneo mediante TD es alrededor uno de cada 3,7, respectivamente, y de melanoma respecto lesión benigna alrededor uno de 22 a 64 según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Hospital General de Granollers (provincia de Barcelona) existe un sistema de TD/TDC bien instaurado y desarrollado desde 2014, mediante transmisión de imágenes digitales clínicas y dermatoscópicas de alta calidad e información clínica detallada de lesiones sospechosas o que generan dudas diagnósticas a los médicos de atención primaria. Se realizan alrededor de 400 teleconsultas mensuales, y de un total de 15.232 teleconsultas en 4 años se han diagnosticado 66 melanomas. Desde la introducción del sistema de TD en 2014, la media de Breslow ha pasado de 1,4 a 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), que está en la misma línea de lo publicado anteriormente por Ferrándiz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, la teledermatología y más aún la teledermatoscopia, permiten mejorar la accesibilidad y la rapidez en el diagnóstico de melanomas más finos. Para que esto se cumpla, deben realizarse esfuerzos de formación en teledermatología y cáncer cutáneo, asegurando un buen equipo de cámaras y dermatoscopios en los centros de atención primaria para que los médicos de familia estén motivados y remitan imágenes de buena calidad que permita diagnósticos rápidos y precisos concentrando los recursos sanitarios en las lesiones que sean sospechosas de malignidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha obtenido ninguna financiación para el presente artículo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con relación al presente artículo.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Teledermatología en el melanoma" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Financiación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Puntos clave</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico precoz del melanoma sigue siendo actualmente uno de los mayores retos para el dermatólogo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se diagnostican cada vez más melanomas in situ y melanomas finos, las muertes causadas por melanoma siguen sin disminuir.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico y tratamiento precoz del melanoma cutáneo sigue siendo el predictor más importante en la supervivencia global del melanoma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatología, y más aún la teledermatoscopia, permiten mejorar la accesibilidad y el diagnóstico precoz del melanoma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir buenos resultados en teledermatología es importante formar y motivar a los médicos de atención primaria para remitir imágenes de alta calidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que insistir en fomentar la autoexploración por parte de la población y acudir al médico de atención primaria ante el hallazgo de una lesión sospechosa de cáncer cutáneo lo antes posible.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving outcomes in patients with melanoma: Strategies to ensure an early diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R.K. 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