Novedades terapéuticas en dermatología | Piel. Formación continuada en dermatología

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Las novedades en el tratamiento de las enfermedades inmunomediadas así como la irrupción de la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer de piel han supuesto un cambio importante en el abordaje de los pacientes con estas enfermedades. A continuación se revisan las principales novedades publicadas sobre terapéutica en dermatología a lo largo de los últimos 12 meses (mayo 2018 a mayo 2019) centrándonos principalmente en aquellas novedades emanadas de estudios con calidad metodológica y que cuentan con un buen nivel de evidencia (nivel de evidencia I), siendo la mayoría ensayos clínicos fase 3 y algunos fase 2.En tanto que todo lo publicado es inabarcable, se ha intentado concentrarlo en aquellas novedades terapéuticas basadas en la evidencia científica que puedan suponer una transformación en la práctica clínica en un plazo breve de tiempo y se ha tratado de evitar los tratamientos anecdóticos, calificados con frecuencia como perlas terapéuticas pero cuya evidencia es limitada.PsoriasisLa psoriasis no hay duda de que ha sido y sigue siendo el epicentro de los avances terapéuticos más importantes en dermatología.Si hasta el año pasado disponíamos de 3 familias de biológicos, como son los anti-TNF, los anti-IL-12/23 (p40) y los anti-IL-17, en este último año han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) 3 nuevos fármacos de una nueva generación: los anti-IL-23p19 (guselkumab, tildrakizumab y risankizumab)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1–3</a>. Estos fármacos tienen como diana la proteína 19 (p19), que constituye uno de los brazos del heterodímero de la IL-23. El otro brazo de este heterodímero es la p40, que recordemos comparte con la IL-12 y es la diana de ustekinumab aprobado ya hace unos años. Estos nuevos fármacos se han mostrado como fármacos muy seguros y con una eficacia similar e incluso algo superior a los de la anterior generación (los anti-IL-17) consiguiendo la respuesta PASI90 en el 70% de los pacientes tratados, que era el objetivo primario de los ensayos, y PASI100 en más del 35-40% de los pacientes.Esta mejoría en la eficacia de estos nuevos medicamentos biológicos ha motivado que estemos cambiando el objetivo de tratamiento de la psoriasis, que deja de ser alcanzar la respuesta PASI75 y pasa a ser la respuesta PASI90, pues la mayoría de los pacientes, el 70% o más, lo alcanzan, cifra equiparable a los que alcanzaban la respuesta PASI75 con las 2 primeras familias de biológicos (anti-TNF y anti IL-12/23(p40)).A este trío de fármacos anti-p19 hay que añadir la aparición de un nuevo anti-TNF, el certolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>, ya aprobado para la artritis psoriásica, que es un anti-TNF pegilado que además de mostrar una eficacia similar o superior a los otros anti-TNF en la psoriasis, y con muy buena eficacia en la artritis, tiene la gran ventaja de poder administrarse durante el embarazo y la lactancia, lo que sin duda llevará a su uso en la psoriasis en un grupo numeroso de pacientes psoriásicas en edad fértil y con deseo gestacional. La ausencia de fracción constante en el anticuerpo, que sí está presente en el resto de anti-TNF, es lo que impide que atraviese la barrera placentaria o pase a la leche materna.En la misma área debemos mencionar también la aparición de varios biosimilares de adalimumab, excelente fármaco por otra parte, pero que a buen seguro condicionará una bajada del coste de la molécula innovadora, que sin dudad será beneficioso para todo el mundo.También es preciso mencionar en la psoriasis la aprobación de nuevas moléculas pequeñas, los fumaratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>, que junto a la aprobación en 2015 del apremilast, amplía el arsenal del tratamiento de la psoriasis con moléculas pequeñas, no tan eficaces como los biológicos pero más asequibles desde el punto de vista del coste y que sin duda tendrán también su espacio en el tratamiento de la psoriasis.El dimetil fumarato se trata de un nuevo medicamento oral, con indicación para psoriasis moderada/grave y de dispensación no hospitalaria, lo que no significa que esté exento de riesgos; de hecho debemos asegurar los mismos controles que si se tratara de un fármaco hospitalario. Tiene un perfil de toxicidad diferente al que estamos acostumbrados los dermatólogos y del que se podría destacar por su frecuencia la diarrea y por su gravedad la linfopenia.No solo en la psoriasis en placas, sino también en la psoriasis pustulosa, ya sea localizada o generalizada, estamos siendo testigos de ciertos avances terapéuticos. Así guselkumab ha mostrado, en un estudio con un número pequeño de pacientes, una eficacia aceptable aunque mejorable en la psoriasis pustulosa palmo-plantar tras tan solo 2 dosis en las semanas 0 y 4, y que nos sirve al menos para recordar que aún nos queda bastante camino por recorrer en este tipo de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.Dermatitis atópicaLa dermatitis atópica (DA) es la segunda enfermedad inmunomediada en importancia en cuanto a fondos destinados a su investigación se refiere. En este sentido y dentro de la terapia biológica, durante este último año hemos podido ver los resultados de nuevos estudios con dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>, un fármaco biológico cuya diana es el receptor de la IL-4 que comparte con la IL-13 y que vienen a confirmar la eficacia y buena tolerancia de su uso en esta enfermedad, si bien habrá que prestar atención a los frecuentes episodios de conjuntivitis a lo largo del tratamiento.De hecho la guía europea lo posiciona ya como tratamiento de primera línea en adultos con DA grave basándose en los resultados de numerosos ensayos clínicos y en la ausencia de toxicidad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>. No cabe dudad de que dupilumab representa un paso de gigante en el tratamiento de la DA pese a que probablemente no alcance los niveles de eficacia de los tratamientos biológicos para la psoriasis. Por otra parte, resulta incomprensible que la Agencia Española del Medicamento no haya llegado a un acuerdo económico en el reembolso del fármaco cuando lleva más de un año y medio aprobado por la EMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>. Esta incomprensión resulta aún más llamativa si consideramos la continua aprobación de fármacos biológicos para la psoriasis, respecto a la cual, actualmente, entre las moléculas innovadoras y los biosimilares disponemos ya de 13 fármacos biológicos para el tratamiento de la psoriasis frente a ninguno en la DA, enfermedad absolutamente huérfana de tratamientos sistémicos realmente eficientes.Además de dupilumab, hay otros biológicos que están en fase de desarrollo, algunos de ellos ensayándose ya en fases avanzadas, y que tienen otras dianas como la IL-31R, IL-13 o IL-22; y otra línea que está obteniendo buenos resultados es una molécula oral, los conocidos como inhibidores de Janus cinasas (JAK).Los anti-IL-13 son 2 nuevos fármacos biológicos, el lebrikizumab y el tralokinumab, y a día de hoy conocemos los resultados del ensayo clínico fase II con prometedores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>.Lo mismo ocurre con la IL-22, otra diana terapéutica que se está estudiando en la DA mediante su bloqueo con fezakinumab. La IL-22 interviene en la hiperplasia epidérmica e inhibe la diferenciación de los queratinocitos y la formación de la barrera epidérmica, dos puntos clave en el desarrollo de la clínica de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a>. Su inconveniente podría ser la administración intravenosa. También cabe destacar los resultados esperanzadores de nemolizumab, un anti IL-31R estudiado para la DA y que está demostrando una mejoría muy importante del prurito desde la primera semana de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>.En la DA está ganando mucha fuerza el empleo de fármacos inhibidores de JAK. En este sentido, conocemos los resultados del ensayo clínico fase II de baricitinib (anti-JAK 1-2) que muestra diferencias significativas comparadas con placebo, alcanzando la respuesta EASI 50 en el 61% de los pacientes en la semana 16 (61% vs. 37% [p=0,027]), siendo esta diferencia ya significativa desde la semana 4, y sin haberse observado hasta el momento efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>. También se están desarrollando nuevas moléculas tópicas especialmente indicadas para la DA leve-moderada, sobre todo en niños. Se está utilizando en Estados Unidos, pero no en Europa, el crisaborole, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, un antiinflamatorio no esteroideo que parece muy eficaz en el control del prurito pero que en general no aporta grandes beneficios, sobre lo ya existente, en cuanto a eficacia, pero puede ser útil como ahorrador de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>.Por otra parte, en un estudio sobre 70 niños se sugiere que la melatonina puede ser útil como tratamiento complementario en la DA por su acción sobre la calidad del sueño y severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>.PruritoEs interesante un ensayo clínico fase II que muestra la eficacia, dosis dependiente, de serlopitant, un antagonista del receptor de sustanciaP/neurocinina1 cuya activación es crítica en el prurito crónico. Este fármaco ha demostrado una reducción significativa del prurito de diferentes etiologías y con buena tolerabilidad (diarreas y somnolencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a>. Este fármaco ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en enero de este año con esta indicación.Alopecia areataProbablemente la alopecia areata (AA) sea la hermana pobre de las enfermedades autoinmunes, en la que el desarrollo clínico de terapias innovadoras va muy por detrás de otras enfermedades autoinmunes.Es conocida la dificultad que supone el tratamiento de esta enfermedad, sin embargo, últimamente van apareciendo en la literatura muchos casos y series cortas de casos tratados con cierto éxito con los inhibidores de JAK, tanto JAK 1,3 y 1,2 (ruxolitinib, baricitinib, pero sobre todo tofacitinib) con respuestas espectaculares en algunos casos pero no en todos ni mucho menos. Estos resultados hay que leerlos con cautela, ya que la publicación de casos clínicos está claramente asociada a un sesgo de publicación importante.Se ha publicado recientemente una revisión sistemática y un metaanálisis que incluye un total de 30 artículos (4 cohortes con 221 pacientes y 26 casos clínicos o series de casos con un total de 92 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>.Teniendo en cuenta el sesgo de publicación que llevan implícitos los casos clínicos, en esta revisión se concluyó que, de los pacientes tratados, un 72,4% obtuvo respuesta, con un 45% de respuesta completa y un 21% de respuesta parcial. El 37% de los pacientes recayó tras la suspensión del fármaco. Esta evidencia es de baja calidad, pero los resultados es cierto que son prometedores. Hacen falta estudios serios que corroboren esta hipótesis. Se acaba de publicar un ensayo clínico fase 2 que incluyó 12 pacientes tratados con tofacitinib, de los cuales 8 tuvieron un 50% de repoblación, 3 obtuvieron menos del 50% y uno no respondió. De los 8 que respondieron, la mitad recidivó tras la suspensión del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>. Es obvio que estamos en el camino, pero queda mucho que recorrer y el camino es largo, como demuestra un estudio en el que se compara la aplicación tópica de 2 anti-JAK (tofacitinib al 2% vs. ruxolitinib al 1%) vs. clobetasol propionato al 0,05% y fue este último fármaco el que obtuvo una mayor tasa de repoblación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>. Por lo tanto, parece que al menos en la terapia tópica superar la eficacia de los corticoides está resultando difícil.Pénfigo vulgarEn relación con el pénfigo vulgar, debemos destacar la aprobación por la FDA en junio de 2018 y por la EMA en marzo de 2019 de rituximab como tratamiento en primera línea al mostrar una clara superioridad en los ensayos clínicos, cuando era administrado tras una fase inicial de corticoides y se comparaba con pacientes tratados exclusivamente con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,21</a>.Enfermedad de DarierLa naltrexona a dosis bajas, de 5mg al día, es un fármaco que ha mostrado ser eficaz en la enfermedad de Hailey-Hailey y parece que también es capaz de mejorar la clínica en los pacientes con enfermedad de Darier leve, aunque el carácter abierto del estudio realizado y el número bajo de pacientes incluidos no permiten extraer conclusiones definitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>.AlbinismoParece que podemos estar a las puertas de un tratamiento esperanzador para el albinismo, como demuestra un estudio en 5 pacientes tratados con nitisinona. Los pacientes con albinismo oculocutáneo tipo 1A carecen de tirosinasa, mientras que los pacientes con albinismo tipo 1B sí tienen tirosinasa, aunque escasa y poco funcionante.La nitisinona es un inhibidor de un enzima de la ruta catabólica de la tirosina, el precursor de la melanina, por lo que este fármaco aumenta los niveles de tirosina en sangre, consiguiendo que el enzima tirosinasa, poco funcionante en estos pacientes, tenga un mayor rendimiento. Este fármaco no tiene ningún efecto en aquellos pacientes con albinismo tipo 1A. En el estudio no se observó un incremento en la melanina del iris, pero sí un incremento significativo de pigmentación en la piel y el cabello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>.HiperhidrosisPara el tratamiento de la hiperhidrosis no se ha descubierto la panacea, aunque poco a poco vamos ampliando el arsenal terapéutico que nos ayuda a controlar esta enfermedad no grave pero con un importante impacto social. Se están utilizando los fármacos anticolinérgicos orales en el tratamiento de la hiperhidrosis, sin embargo, sus efectos secundarios condicionan el abandono del tratamiento en un número importante de pacientes. En 2 ensayos clínicos fase III se investiga el efecto de un anticolinérgico tópico en las axilas, el glicopirrolato al 2,4% aplicado una vez al día, con bastantes buenos resultados y sin apenas efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">24,25</a>. Este fármaco ha sido aprobado por la FDA en junio de 2018 con esta indicación.ImpétigoLa necesidad de nuevos antibióticos para tratar el impétigo era evidente por la creciente aparición de resistencias a terapias habituales. Un ensayo clínico fase III ha mostrado la eficacia y seguridad del ozenoxacino en el impétigo infantil y en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">26</a>. Ha mostrado unas tasas de respuesta clínica y microbiológica significativas, por lo que se postula como una opción terapéutica empírica en pacientes con impétigo. En España está comercializado desde junio del año pasado con el nombre de Ozanex.PediculosisEs interesante también una novedad para el tratamiento de la pediculosis. En un estudio, en el que se incluyeron pacientes de más de 6 meses de edad, más del 80% de los pacientes estaban sin piojos a las 2 semanas de una única aplicación de 10min de una loción de abametapir al 0,74%. Una loción que se aclara con agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a>. Abametapir es un inhibidor de las metaloproteinasas, las cuales están implicadas en la eclosión de las liendres, un punto crítico del ciclo para la supervivencia del Pediculus humanus capitis, por lo que al inhibirlas se rompe el ciclo de supervivencia de los piojos.OncodermatologíaPara acabar es preciso que nos adentremos en la oncología cutánea, donde la irrupción de la inmunoterapia, destinada a estimular las propias defensas del organismo inhibiendo los puntos de control inmunitario, está teniendo un gran impacto como lo está teniendo la terapia dirigida destinada al bloqueo de una proteína anormal en la célula cancerosa.MelanomaEn el campo del melanoma, el papel de la inmunoterapia ya es conocido desde hace algunos años, pero ahora el progresivo desarrollo de la misma nos permite conocerla mejor.Este año se han publicado los resultados a 5 años del tratamiento del melanoma IV o III irresecable con pembrolizumab, un molécula anti-PD1, según los cuales el 21% de los pacientes están libres de recaída y el 41% están vivos a los 5 años de tratamiento con pembrolizumab en primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>.Entre las novedades en las terapias dirigidas merece la pena mencionar la aprobación en octubre de 2018 por parte de la EMA de la combinación de encorafenib y binimetinib (un inhibidor de BRAF y un inhibodor de MEK) para pacientes con melanoma irresecable y melanoma metastásico portadores de la mutación en BRAF V600E o V600K. Esta aprobación está basada en el estudio de Dummer et al., en el que se pone de manifiesto la más larga supervivencia de esta combinación de los 2 fármacos en comparación con el vemurafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">29</a>.También es interesante conocer que muy recientemente, pembrolizumab (anti-PD1) ha sido aprobado por la Comisión Europea como tratamiento adyuvante para adultos con melanoma estadio III resecado, es decir, pacientes con biopsia selectiva de ganglio centinela positivo, pero libres de enfermedad a distancia, lo que se suma al ya aprobado en julio pasado nivolumab (anti-PD1). Esta aprobación se basa en datos procedentes del ensayo pivotal fase 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>. Un análisis de datos actualizado sobre supervivencia libre de recurrencia realizado a petición de la EMA mostró que pembrolizumab prolongó significativamente la supervivencia libre de recaída, reduciendo el riesgo de recurrencia de la enfermedad o muerte un 44% a los 2 años en comparación con placebo en la población general de pacientes con melanoma en estadio III resecado de alto riesgo (HR=0,56; [IC del 98%, 0,44-0,72]; p<0,0001).Y unos resultados similares obtiene la terapia diana, dabrafenib y trametinib, en los pacientes BRAF mutado estadio III libres de enfermedad. Este año se han publicado los resultados a largo plazo del tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma BRAF mutado en estadio III libres de enfermedad demostrando una supervivencia del 54% a los 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">31</a>.De hecho la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 2019 ya incluye la inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab y el combo dabrafenib-trametinib como tratamientos adyuvantes de primera línea en pacientes con ganglio centinela positivo con o sin linfadenectomía posterior. Y novedad es, también, que el interferón ha sido eliminado por completo de la guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">32</a>.Para finalizar con el melanoma, cabe destacar el estudio caso-control en el que se reafirma la importancia del uso de protectores solares (FPS superior a 30) en la infancia para disminuir el riesgo de melanoma. En este estudio se demostró una disminución del 40% en el riesgo de desarrollo de melanoma antes de los 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>.Carcinoma de células de MerkelPero no solo el melanoma se ha beneficiado de la inmunoterapia. Así tenemos que en el carcinoma de células de Merkel (CCM), se aprobó en 2017 el primer fármaco para el CCM metastásico en adultos y en niños, avelumab, un anti-PDL1, y este año se han publicado los resultados de un nuevo ensayo de avelumab como tratamiento de primera línea en estos pacientes, que confirma los buenos resultados de este tratamiento con una tasa de respuesta objetiva del 62%, con una buena tolerancia y sin toxicidades graves (grado 4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>.Como consecuencia de estos resultados, se han ensayado otros anti-PD1 como nivolumab y pembrolizumab en el CCM metastásico, pero también para las formas de CCM locorregionalmente avanzado, obteniendo una respuesta del 56%, sin que se hallaran diferencias significativas en aquellos CCM con poliomavirus positivos o negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>.En la NCCN de este año, también aparece la inmunoterapia como tratamiento de primera línea en el CCM metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>.Carcinoma de células escamosasEn esta vorágine de nuevos tratamientos también los pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) cutáneo metastásico o irresecable se han visto beneficiados al darse el visto bueno, hace escasamente unos meses por parte de la EMA, a cemiplimab, un nuevo anti-PD1 para el tratamiento del CCE metastásico o localmente avanzado no candidato a cirugía o radioterapia.Cemiplimab indujo una respuesta en aproximadamente la mitad de los pacientes con CCE avanzado y se asoció con eventos adversos que son similares a los que se ven con otros anti-PD1 como pembrolizumab o nivolumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>.En los últimos años la terapéutica dermatológica ha experimentado un salto cualitativo importante. La introducción de los medicamentos biológicos en la psoriasis fue solo el inicio de la transformación de nuestra especialidad, que no ha dejado de introducir innovaciones terapéuticas, especialmente en el campo de las enfermedades inmunomediadas y la dermatooncología. La transferencia de estas innovaciones terapéuticas desde los ensayos clínicos a la consulta del dermatólogo supone el gran reto del dermatólogo de hoy.Conflicto de interesesParticipación en proyectos de investigación, formación y consultaría con Roche, Regeneron, PellePharm, MSD, Idera Pharmaceuticals, Abbvie, Novartis, Lilly, Amgen, Pelle Pharm, Almirall, OncoLógica" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Psoriasis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Dermatitis atópica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prurito" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Alopecia areata" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pénfigo vulgar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Enfermedad de Darier" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Albinismo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hiperhidrosis" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Impétigo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pediculosis" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Oncodermatología" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Melanoma" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Carcinoma de células de Merkel" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Carcinoma de células escamosas" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2): results from two double-blind, randomised, placebo-controlled and ustekinumab-controlled phase 3 trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.B. 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Novedades terapéuticas en dermatología

Therapeutic novelties in dermatology

Lara Ferrándiz

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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se ha intentado concentrarlo en aquellas novedades terap&#233;uticas basadas en la evidencia cient&#237;fica que puedan suponer una transformaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en un plazo breve de tiempo y se ha tratado de evitar los tratamientos anecd&#243;ticos&#44; calificados con frecuencia como perlas terap&#233;uticas pero cuya evidencia es limitada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Psoriasis</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis no hay duda de que ha sido y sigue siendo el epicentro de los avances terap&#233;uticos m&#225;s importantes en dermatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hasta el a&#241;o pasado dispon&#237;amos de 3 familias de biol&#243;gicos&#44; como son los anti-TNF&#44; los anti-IL-12&#47;23 &#40;p40&#41; y los anti-IL-17&#44; en este &#250;ltimo a&#241;o han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41; 3 nuevos f&#225;rmacos de una nueva generaci&#243;n&#58; los anti-IL-23p19 &#40;guselkumab&#44; tildrakizumab y risankizumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Estos f&#225;rmacos tienen como diana la prote&#237;na 19 &#40;p19&#41;&#44; que constituye uno de los brazos del heterod&#237;mero de la IL-23&#46; El otro brazo de este heterod&#237;mero es la p40&#44; que recordemos comparte con la IL-12 y es la diana de ustekinumab aprobado ya hace unos a&#241;os&#46; Estos nuevos f&#225;rmacos se han mostrado como f&#225;rmacos muy seguros y con una eficacia similar e incluso algo superior a los de la anterior generaci&#243;n &#40;los anti-IL-17&#41; consiguiendo la respuesta PASI90 en el 70&#37; de los pacientes tratados&#44; que era el objetivo primario de los ensayos&#44; y PASI100 en m&#225;s del 35-40&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mejor&#237;a en la eficacia de estos nuevos medicamentos biol&#243;gicos ha motivado que estemos cambiando el objetivo de tratamiento de la psoriasis&#44; que deja de ser alcanzar la respuesta PASI75 y pasa a ser la respuesta PASI90&#44; pues la mayor&#237;a de los pacientes&#44; el 70&#37; o m&#225;s&#44; lo alcanzan&#44; cifra equiparable a los que alcanzaban la respuesta PASI75 con las 2 primeras familias de biol&#243;gicos &#40;anti-TNF y anti IL-12&#47;23&#40;p40&#41;&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este tr&#237;o de f&#225;rmacos anti-p19 hay que a&#241;adir la aparici&#243;n de un nuevo anti-TNF&#44; el certolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ya aprobado para la artritis psori&#225;sica&#44; que es un anti-TNF pegilado que adem&#225;s de mostrar una eficacia similar o superior a los otros anti-TNF en la psoriasis&#44; y con muy buena eficacia en la artritis&#44; tiene la gran ventaja de poder administrarse durante el embarazo y la lactancia&#44; lo que sin duda llevar&#225; a su uso en la psoriasis en un grupo numeroso de pacientes psori&#225;sicas en edad f&#233;rtil y con deseo gestacional&#46; La ausencia de fracci&#243;n constante en el anticuerpo&#44; que s&#237; est&#225; presente en el resto de anti-TNF&#44; es lo que impide que atraviese la barrera placentaria o pase a la leche materna&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma &#225;rea debemos mencionar tambi&#233;n la aparici&#243;n de varios biosimilares de adalimumab&#44; excelente f&#225;rmaco por otra parte&#44; pero que a buen seguro condicionar&#225; una bajada del coste de la mol&#233;cula innovadora&#44; que sin dudad ser&#225; beneficioso para todo el mundo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es preciso mencionar en la psoriasis la aprobaci&#243;n de nuevas mol&#233;culas peque&#241;as&#44; los fumaratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que junto a la aprobaci&#243;n en 2015 del apremilast&#44; ampl&#237;a el arsenal del tratamiento de la psoriasis con mol&#233;culas peque&#241;as&#44; no tan eficaces como los biol&#243;gicos pero m&#225;s asequibles desde el punto de vista del coste y que sin duda tendr&#225;n tambi&#233;n su espacio en el tratamiento de la psoriasis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dimetil fumarato se trata de un nuevo medicamento oral&#44; con indicaci&#243;n para psoriasis moderada&#47;grave y de dispensaci&#243;n no hospitalaria&#44; lo que no significa que est&#233; exento de riesgos&#59; de hecho debemos asegurar los mismos controles que si se tratara de un f&#225;rmaco hospitalario&#46; Tiene un perfil de toxicidad diferente al que estamos acostumbrados los dermat&#243;logos y del que se podr&#237;a destacar por su frecuencia la diarrea y por su gravedad la linfopenia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo en la psoriasis en placas&#44; sino tambi&#233;n en la psoriasis pustulosa&#44; ya sea localizada o generalizada&#44; estamos siendo testigos de ciertos avances terap&#233;uticos&#46; As&#237; guselkumab ha mostrado&#44; en un estudio con un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#44; una eficacia aceptable aunque mejorable en la psoriasis pustulosa palmo-plantar tras tan solo 2 dosis en las semanas 0 y 4&#44; y que nos sirve al menos para recordar que a&#250;n nos queda bastante camino por recorrer en este tipo de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Dermatitis at&#243;pica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatitis at&#243;pica &#40;DA&#41; es la segunda enfermedad inmunomediada en importancia en cuanto a fondos destinados a su investigaci&#243;n se refiere&#46; En este sentido y dentro de la terapia biol&#243;gica&#44; durante este &#250;ltimo a&#241;o hemos podido ver los resultados de nuevos estudios con dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; un f&#225;rmaco biol&#243;gico cuya diana es el receptor de la IL-4 que comparte con la IL-13 y que vienen a confirmar la eficacia y buena tolerancia de su uso en esta enfermedad&#44; si bien habr&#225; que prestar atenci&#243;n a los frecuentes episodios de conjuntivitis a lo largo del tratamiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho la gu&#237;a europea lo posiciona ya como tratamiento de primera l&#237;nea en adultos con DA grave bas&#225;ndose en los resultados de numerosos ensayos cl&#237;nicos y en la ausencia de toxicidad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No cabe dudad de que dupilumab representa un paso de gigante en el tratamiento de la DA pese a que probablemente no alcance los niveles de eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos para la psoriasis&#46; Por otra parte&#44; resulta incomprensible que la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento no haya llegado a un acuerdo econ&#243;mico en el reembolso del f&#225;rmaco cuando lleva m&#225;s de un a&#241;o y medio aprobado por la EMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta incomprensi&#243;n resulta a&#250;n m&#225;s llamativa si consideramos la continua aprobaci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos para la psoriasis&#44; respecto a la cual&#44; actualmente&#44; entre las mol&#233;culas innovadoras y los biosimilares disponemos ya de 13 f&#225;rmacos biol&#243;gicos para el tratamiento de la psoriasis frente a ninguno en la DA&#44; enfermedad absolutamente hu&#233;rfana de tratamientos sist&#233;micos realmente eficientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de dupilumab&#44; hay otros biol&#243;gicos que est&#225;n en fase de desarrollo&#44; algunos de ellos ensay&#225;ndose ya en fases avanzadas&#44; y que tienen otras dianas como la IL-31R&#44; IL-13 o IL-22&#59; y otra l&#237;nea que est&#225; obteniendo buenos resultados es una mol&#233;cula oral&#44; los conocidos como inhibidores de Janus cinasas &#40;JAK&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-IL-13 son 2 nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; el lebrikizumab y el tralokinumab&#44; y a d&#237;a de hoy conocemos los resultados del ensayo cl&#237;nico fase II con prometedores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo ocurre con la IL-22&#44; otra diana terap&#233;utica que se est&#225; estudiando en la DA mediante su bloqueo con fezakinumab&#46; La IL-22 interviene en la hiperplasia epid&#233;rmica e inhibe la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos y la formaci&#243;n de la barrera epid&#233;rmica&#44; dos puntos clave en el desarrollo de la cl&#237;nica de la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Su inconveniente podr&#237;a ser la administraci&#243;n intravenosa&#46; Tambi&#233;n cabe destacar los resultados esperanzadores de nemolizumab&#44; un anti IL-31R estudiado para la DA y que est&#225; demostrando una mejor&#237;a muy importante del prurito desde la primera semana de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DA est&#225; ganando mucha fuerza el empleo de f&#225;rmacos inhibidores de JAK&#46; En este sentido&#44; conocemos los resultados del ensayo cl&#237;nico fase II de baricitinib &#40;anti-JAK 1-2&#41; que muestra diferencias significativas comparadas con placebo&#44; alcanzando la respuesta EASI 50 en el 61&#37; de los pacientes en la semana 16 &#40;61&#37; vs&#46; 37&#37; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#93;&#41;&#44; siendo esta diferencia ya significativa desde la semana 4&#44; y sin haberse observado hasta el momento efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n se est&#225;n desarrollando nuevas mol&#233;culas t&#243;picas especialmente indicadas para la DA leve-moderada&#44; sobre todo en ni&#241;os&#46; Se est&#225; utilizando en Estados Unidos&#44; pero no en Europa&#44; el crisaborole&#44; un inhibidor de la fosfodiesterasa 4&#44; un antiinflamatorio no esteroideo que parece muy eficaz en el control del prurito pero que en general no aporta grandes beneficios&#44; sobre lo ya existente&#44; en cuanto a eficacia&#44; pero puede ser &#250;til como ahorrador de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en un estudio sobre 70 ni&#241;os se sugiere que la melatonina puede ser &#250;til como tratamiento complementario en la DA por su acci&#243;n sobre la calidad del sue&#241;o y severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Prurito</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante un ensayo cl&#237;nico fase II que muestra la eficacia&#44; dosis dependiente&#44; de serlopitant&#44; un antagonista del receptor de sustancia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#47;neurocinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 cuya activaci&#243;n es cr&#237;tica en el prurito cr&#243;nico&#46; Este f&#225;rmaco ha demostrado una reducci&#243;n significativa del prurito de diferentes etiolog&#237;as y con buena tolerabilidad &#40;diarreas y somnolencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco ha sido aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; en enero de este a&#241;o con esta indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Alopecia areata</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la alopecia areata &#40;AA&#41; sea la hermana pobre de las enfermedades autoinmunes&#44; en la que el desarrollo cl&#237;nico de terapias innovadoras va muy por detr&#225;s de otras enfermedades autoinmunes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocida la dificultad que supone el tratamiento de esta enfermedad&#44; sin embargo&#44; &#250;ltimamente van apareciendo en la literatura muchos casos y series cortas de casos tratados con cierto &#233;xito con los inhibidores de JAK&#44; tanto JAK 1&#44;3 y 1&#44;2 &#40;ruxolitinib&#44; baricitinib&#44; pero sobre todo tofacitinib&#41; con respuestas espectaculares en algunos casos pero no en todos ni mucho menos&#46; Estos resultados hay que leerlos con cautela&#44; ya que la publicaci&#243;n de casos cl&#237;nicos est&#225; claramente asociada a un sesgo de publicaci&#243;n importante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado recientemente una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis que incluye un total de 30 art&#237;culos &#40;4 cohortes con 221 pacientes y 26 casos cl&#237;nicos o series de casos con un total de 92 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el sesgo de publicaci&#243;n que llevan impl&#237;citos los casos cl&#237;nicos&#44; en esta revisi&#243;n se concluy&#243; que&#44; de los pacientes tratados&#44; un 72&#44;4&#37; obtuvo respuesta&#44; con un 45&#37; de respuesta completa y un 21&#37; de respuesta parcial&#46; El 37&#37; de los pacientes recay&#243; tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Esta evidencia es de baja calidad&#44; pero los resultados es cierto que son prometedores&#46; Hacen falta estudios serios que corroboren esta hip&#243;tesis&#46; Se acaba de publicar un ensayo cl&#237;nico fase 2 que incluy&#243; 12 pacientes tratados con tofacitinib&#44; de los cuales 8 tuvieron un 50&#37; de repoblaci&#243;n&#44; 3 obtuvieron menos del 50&#37; y uno no respondi&#243;&#46; De los 8 que respondieron&#44; la mitad recidiv&#243; tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es obvio que estamos en el camino&#44; pero queda mucho que recorrer y el camino es largo&#44; como demuestra un estudio en el que se compara la aplicaci&#243;n t&#243;pica de 2 anti-JAK &#40;tofacitinib al 2&#37; vs&#46; ruxolitinib al 1&#37;&#41; vs&#46; clobetasol propionato al 0&#44;05&#37; y fue este &#250;ltimo f&#225;rmaco el que obtuvo una mayor tasa de repoblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; parece que al menos en la terapia t&#243;pica superar la eficacia de los corticoides est&#225; resultando dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">P&#233;nfigo vulgar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el p&#233;nfigo vulgar&#44; debemos destacar la aprobaci&#243;n por la FDA en junio de 2018 y por la EMA en marzo de 2019 de rituximab como tratamiento en primera l&#237;nea al mostrar una clara superioridad en los ensayos cl&#237;nicos&#44; cuando era administrado tras una fase inicial de corticoides y se comparaba con pacientes tratados exclusivamente con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfermedad de Darier</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naltrexona a dosis bajas&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; es un f&#225;rmaco que ha mostrado ser eficaz en la enfermedad de Hailey-Hailey y parece que tambi&#233;n es capaz de mejorar la cl&#237;nica en los pacientes con enfermedad de Darier leve&#44; aunque el car&#225;cter abierto del estudio realizado y el n&#250;mero bajo de pacientes incluidos no permiten extraer conclusiones definitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Albinismo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que podemos estar a las puertas de un tratamiento esperanzador para el albinismo&#44; como demuestra un estudio en 5 pacientes tratados con nitisinona&#46; Los pacientes con albinismo oculocut&#225;neo tipo 1A carecen de tirosinasa&#44; mientras que los pacientes con albinismo tipo 1B s&#237; tienen tirosinasa&#44; aunque escasa y poco funcionante&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nitisinona es un inhibidor de un enzima de la ruta catab&#243;lica de la tirosina&#44; el precursor de la melanina&#44; por lo que este f&#225;rmaco aumenta los niveles de tirosina en sangre&#44; consiguiendo que el enzima tirosinasa&#44; poco funcionante en estos pacientes&#44; tenga un mayor rendimiento&#46; Este f&#225;rmaco no tiene ning&#250;n efecto en aquellos pacientes con albinismo tipo 1A&#46; En el estudio no se observ&#243; un incremento en la melanina del iris&#44; pero s&#237; un incremento significativo de pigmentaci&#243;n en la piel y el cabello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hiperhidrosis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la hiperhidrosis no se ha descubierto la panacea&#44; aunque poco a poco vamos ampliando el arsenal terap&#233;utico que nos ayuda a controlar esta enfermedad no grave pero con un importante impacto social&#46; Se est&#225;n utilizando los f&#225;rmacos anticolin&#233;rgicos orales en el tratamiento de la hiperhidrosis&#44; sin embargo&#44; sus efectos secundarios condicionan el abandono del tratamiento en un n&#250;mero importante de pacientes&#46; En 2 ensayos cl&#237;nicos fase III se investiga el efecto de un anticolin&#233;rgico t&#243;pico en las axilas&#44; el glicopirrolato al 2&#44;4&#37; aplicado una vez al d&#237;a&#44; con bastantes buenos resultados y sin apenas efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco ha sido aprobado por la FDA en junio de 2018 con esta indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Imp&#233;tigo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de nuevos antibi&#243;ticos para tratar el imp&#233;tigo era evidente por la creciente aparici&#243;n de resistencias a terapias habituales&#46; Un ensayo cl&#237;nico fase III ha mostrado la eficacia y seguridad del ozenoxacino en el imp&#233;tigo infantil y en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Ha mostrado unas tasas de respuesta cl&#237;nica y microbiol&#243;gica significativas&#44; por lo que se postula como una opci&#243;n terap&#233;utica emp&#237;rica en pacientes con imp&#233;tigo&#46; En Espa&#241;a est&#225; comercializado desde junio del a&#241;o pasado con el nombre de Ozanex&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pediculosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante tambi&#233;n una novedad para el tratamiento de la pediculosis&#46; En un estudio&#44; en el que se incluyeron pacientes de m&#225;s de 6 meses de edad&#44; m&#225;s del 80&#37; de los pacientes estaban sin piojos a las 2 semanas de una &#250;nica aplicaci&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de una loci&#243;n de abametapir al 0&#44;74&#37;&#46; Una loci&#243;n que se aclara con agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Abametapir es un inhibidor de las metaloproteinasas&#44; las cuales est&#225;n implicadas en la eclosi&#243;n de las liendres&#44; un punto cr&#237;tico del ciclo para la supervivencia del <span class="elsevierStyleItalic">Pediculus humanus capitis</span>&#44; por lo que al inhibirlas se rompe el ciclo de supervivencia de los piojos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Oncodermatolog&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para acabar es preciso que nos adentremos en la oncolog&#237;a cut&#225;nea&#44; donde la irrupci&#243;n de la inmunoterapia&#44; destinada a estimular las propias defensas del organismo inhibiendo los puntos de control inmunitario&#44; est&#225; teniendo un gran impacto como lo est&#225; teniendo la terapia dirigida destinada al bloqueo de una prote&#237;na anormal en la c&#233;lula cancerosa&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Melanoma</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo del melanoma&#44; el papel de la inmunoterapia ya es conocido desde hace algunos a&#241;os&#44; pero ahora el progresivo desarrollo de la misma nos permite conocerla mejor&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este a&#241;o se han publicado los resultados a 5 a&#241;os del tratamiento del melanoma IV o III irresecable con pembrolizumab&#44; un mol&#233;cula anti-PD1&#44; seg&#250;n los cuales el 21&#37; de los pacientes est&#225;n libres de reca&#237;da y el 41&#37; est&#225;n vivos a los 5 a&#241;os de tratamiento con pembrolizumab en primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las novedades en las terapias dirigidas merece la pena mencionar la aprobaci&#243;n en octubre de 2018 por parte de la EMA de la combinaci&#243;n de encorafenib y binimetinib &#40;un inhibidor de BRAF y un inhibodor de MEK&#41; para pacientes con melanoma irresecable y melanoma metast&#225;sico portadores de la mutaci&#243;n en BRAF V600E o V600K&#46; Esta aprobaci&#243;n est&#225; basada en el estudio de Dummer et al&#46;&#44; en el que se pone de manifiesto la m&#225;s larga supervivencia de esta combinaci&#243;n de los 2 f&#225;rmacos en comparaci&#243;n con el vemurafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es interesante conocer que muy recientemente&#44; pembrolizumab &#40;anti-PD1&#41; ha sido aprobado por la Comisi&#243;n Europea como tratamiento adyuvante para adultos con melanoma estadio III resecado&#44; es decir&#44; pacientes con biopsia selectiva de ganglio centinela positivo&#44; pero libres de enfermedad a distancia&#44; lo que se suma al ya aprobado en julio pasado nivolumab &#40;anti-PD1&#41;&#46; Esta aprobaci&#243;n se basa en datos procedentes del ensayo pivotal fase 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Un an&#225;lisis de datos actualizado sobre supervivencia libre de recurrencia realizado a petici&#243;n de la EMA mostr&#243; que pembrolizumab prolong&#243; significativamente la supervivencia libre de reca&#237;da&#44; reduciendo el riesgo de recurrencia de la enfermedad o muerte un 44&#37; a los 2 a&#241;os en comparaci&#243;n con placebo en la poblaci&#243;n general de pacientes con melanoma en estadio III resecado de alto riesgo &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56&#59; &#91;IC del 98&#37;&#44; 0&#44;44-0&#44;72&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y unos resultados similares obtiene la terapia diana&#44; dabrafenib y trametinib&#44; en los pacientes BRAF mutado estadio III libres de enfermedad&#46; Este a&#241;o se han publicado los resultados a largo plazo del tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma BRAF mutado en estadio III libres de enfermedad demostrando una supervivencia del 54&#37; a los 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41; de 2019 ya incluye la inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab y el combo dabrafenib-trametinib como tratamientos adyuvantes de primera l&#237;nea en pacientes con ganglio centinela positivo con o sin linfadenectom&#237;a posterior&#46; Y novedad es&#44; tambi&#233;n&#44; que el interfer&#243;n ha sido eliminado por completo de la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar con el melanoma&#44; cabe destacar el estudio caso-control en el que se reafirma la importancia del uso de protectores solares &#40;FPS superior a 30&#41; en la infancia para disminuir el riesgo de melanoma&#46; En este estudio se demostr&#243; una disminuci&#243;n del 40&#37; en el riesgo de desarrollo de melanoma antes de los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no solo el melanoma se ha beneficiado de la inmunoterapia&#46; As&#237; tenemos que en el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel &#40;CCM&#41;&#44; se aprob&#243; en 2017 el primer f&#225;rmaco para el CCM metast&#225;sico en adultos y en ni&#241;os&#44; avelumab&#44; un anti-PDL1&#44; y este a&#241;o se han publicado los resultados de un nuevo ensayo de avelumab como tratamiento de primera l&#237;nea en estos pacientes&#44; que confirma los buenos resultados de este tratamiento con una tasa de respuesta objetiva del 62&#37;&#44; con una buena tolerancia y sin toxicidades graves &#40;grado 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de estos resultados&#44; se han ensayado otros anti-PD1 como nivolumab y pembrolizumab en el CCM metast&#225;sico&#44; pero tambi&#233;n para las formas de CCM locorregionalmente avanzado&#44; obteniendo una respuesta del 56&#37;&#44; sin que se hallaran diferencias significativas en aquellos CCM con poliomavirus positivos o negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la NCCN de este a&#241;o&#44; tambi&#233;n aparece la inmunoterapia como tratamiento de primera l&#237;nea en el CCM metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Carcinoma de c&#233;lulas escamosas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta vor&#225;gine de nuevos tratamientos tambi&#233;n los pacientes con carcinoma de c&#233;lulas escamosas &#40;CCE&#41; cut&#225;neo metast&#225;sico o irresecable se han visto beneficiados al darse el visto bueno&#44; hace escasamente unos meses por parte de la EMA&#44; a cemiplimab&#44; un nuevo anti-PD1 para el tratamiento del CCE metast&#225;sico o localmente avanzado no candidato a cirug&#237;a o radioterapia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cemiplimab indujo una respuesta en aproximadamente la mitad de los pacientes con CCE avanzado y se asoci&#243; con eventos adversos que son similares a los que se ven con otros anti-PD1 como pembrolizumab o nivolumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la terap&#233;utica dermatol&#243;gica ha experimentado un salto cualitativo importante&#46; La introducci&#243;n de los medicamentos biol&#243;gicos en la psoriasis fue solo el inicio de la transformaci&#243;n de nuestra especialidad&#44; que no ha dejado de introducir innovaciones terap&#233;uticas&#44; especialmente en el campo de las enfermedades inmunomediadas y la dermatooncolog&#237;a&#46; La transferencia de estas innovaciones terap&#233;uticas desde los ensayos cl&#237;nicos a la consulta del dermat&#243;logo supone el gran reto del dermat&#243;logo de hoy&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n en proyectos de investigaci&#243;n&#44; formaci&#243;n y consultar&#237;a con Roche&#44; Regeneron&#44; PellePharm&#44; MSD&#44; Idera Pharmaceuticals&#44; Abbvie&#44; Novartis&#44; Lilly&#44; Amgen&#44; Pelle Pharm&#44; Almirall&#44; OncoL&#243;gica</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2019.07.012

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