Manifestaciones orales de las enfermedades mucocutáneas, parte 1: liquen plano oral y penfigoide de membranas mucosas | Piel. Formación continuada en dermatología

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Pápulas o placas hiperqueratósicas, solevantadas, organizadas en un entramado reticular sobre una base eritematosa." ] ] ] "textoCompleto" => "Las enfermedades mucocutáneas (EMC) corresponden a un grupo heterogéneo de dermatosis, principalmente autoinmunes, con compromiso sistémico variable. Algunas EMC son congénitas, con una fuerte predisposición hereditaria, pero la mayoría son adquiridas, afectando principalmente al epitelio escamoso estratificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. El grado de afectación de piel y mucosas puede variar y evolucionar con el curso de la enfermedad, siendo la cavidad oral la más comprometida. Muchas veces puede ser la manifestación inicial, generando el motivo de consulta e incluso precediendo por años al compromiso sistémico. La gran mayoría de estos cuadros se presentan con lesiones vesiculares, ampollares o ulcerativas, lo que hace que el diagnóstico diferencial sea desafiante, requiriendo muchas veces de estudio inmunohistológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. El manejo de estos pacientes es multidisciplinario e involucra desde el inicio tanto a odontólogos como a dermatólogos, e incluso a psiquiatras. El objetivo de esta revisión es describir las características clínicas, la etiopatogenia, los diagnósticos diferenciales, las pautas de manejo y los tratamientos de las EMC que con mayor frecuencia afectan la mucosa oral. En esta primera parte revisaremos el liquen plano oral (LPO) y el penfigoide de membranas mucosas (PMM). Luego, en un segundo artículo de revisión, veremos el pénfigo vulgar y la enfermedad de Behçet.Liquen plano oralEtiologíaEl LPO es un proceso inflamatorio crónico, autoinmune, que afecta piel, faneras y mucosas con recaídas frecuentes. Su etiología aún no está bien precisada, aunque se sabe que factores endógenos y exógenos participarían en su génesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. La presencia de varios casos de LPO dentro de una misma familia plantea una predisposición hereditaria, posiblemente condicionada a moléculas HLA. Dentro de los desencadenantes o agravantes principales, se menciona la ansiedad, el estrés físico y emocional, fármacos, materiales odontológicos, alteraciones de la microbiota oral y factores inmunológicos, entre otros. La base de la patogenia se explica por linfocitos T CD8+ disregulados que, por acción citotóxica directa, atacan la capa de células basales de la epidermis e, indirectamente, liberan INF-γ, TNF-α, quimocinas y otras citocinas proinflamatorias, promoviendo la llegada de mastocitos que liberan proteasas y metaloproteinasas, rompiendo la lámina propia, alterando las membranas basales y produciendo infiltrados inflamatorios en la epidermis y la dermis, con apoptosis de queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. La presencia de anticuerpos antivirus de la hepatitis C en lesiones cutáneas de pacientes con LP procedentes de algunas zonas de Japón y del Mediterráneo podría explicar una relación causal de esta infección, aún no demostrada. Un metaanálisis reciente enfatiza la importancia de realizar un test de cribado para el virus de la hepatitis C en todo paciente con LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>.EpidemiologíaLa prevalencia de LPO es de alrededor del 0,1 al 4% de la población mundial, con presentación promedio entre los 30 y los 60 años de edad, siendo de 3 a 4 veces más frecuente en las mujeres, pero sin una relación estacional ni predilección racial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. El compromiso de las mucosas es más severo que el cutáneo, afectando principalmente la mucosa oral, la genital, la ocular, la esofágica y, menos frecuentemente, la vesical, la nasal, la laríngea y la anal. Hasta un 40% de los pacientes presenta compromiso simultáneo de piel y mucosas. Un 2% de los casos muestra mayoritariamente lesiones orales, el 25% de estos también presenta lesiones en la mucosa genital (vulva, vagina o pene) y más de un 5%, lesiones en 3 o más sitios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.Presentación clínicaManifestaciones oralesEl LPO es probablemente la enfermedad no infecciosa más frecuente que afecta la mucosa oral, con un espectro de presentaciones amplio y variado. Clásicamente se describen 6 patrones: reticular, papular, en placa, atrófica o eritematosa, erosiva o ulcerativa y ampollar. Según las lesiones predominantes, las presentaciones clínicas se pueden agrupar en 3 formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Patrón reticular: es la forma más frecuente, caracterizada por pápulas y placas blanquecinas, ramificadas o estrelladas, sobre una base eritematosa, que se entremezclan en un entramado reticular, conocido clásicamente como estrías de Wickham (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se distribuyen bilateral y simétricamente, sobre todo en la mucosa vestibular y las mejillas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a y b).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Patrón eritematoso: placas rosadas, eritematosas y atróficas, por adelgazamiento del epitelio, que transparenta los vasos sanguíneos de la dermis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Patrón erosivo: soluciones de continuidad únicas o múltiples, secundarias a traumatismos sobre la mucosa atrófica friable, cubiertas por una pseudomembrana amarillenta y que pueden ubicarse en cualquier parte de la mucosa oral. De forma menos frecuente, estas erosiones se generan por la rotura de lesiones vesiculoampollares. Evoluciona a la resolución completa, dejando muchas veces áreas blanquecinas de superficie lisa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul>En general, estas lesiones pueden coexistir, distribuyéndose de forma multifocal, bilateral y simétrica, en más del 90% de los casos. Pueden comprometer cualquier porción de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. El 10% tiene afectación solo de las encías, presentándose como una gingivitis descamativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a y b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Las formas de presentación pueden variar en un mismo paciente y en el curso de la enfermedad. Aunque son en general asintomáticas, las formas erosivas, ulcerativas y atróficas pueden comenzar con un intenso dolor urente e irritación, principalmente con comidas ácidas o picantes, y también pueden producir alteraciones del gusto si comprometen la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Manifestaciones en otras mucosasEl LP también puede comprometer otras mucosas, como esófago, conjuntiva, nariz, laringe, estómago y urogenital de vulva, vagina, pene y ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. Si bien estas manifestaciones pueden presentarse de forma aislada, generalmente se asocian a lesiones orales. La mucosa genital es el compromiso extraoral más frecuente; se presenta como pápulas o placas eritematosas o atróficas y descamativas, con estrías blancas reticulares que pueden evolucionar a cicatrices, fibrosis y retracción, generando estenosis de vulva, vagina o uretra. Si bien al inicio son asintomáticas, pueden presentar disuria o dispareunia. En un tercio de los casos las lesiones orales preceden a las genitales, pero en más de la mitad de las veces el compromiso es simultáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,7</a>. Un cuarto de los pacientes con LPO tiene también afectada la mucosa esofágica; esto debe sospecharse en pacientes que consultan por disfagia u odinofagia. En la endoscopia es frecuente encontrar lesiones en la región media del esófago, con mucosa friable, placas blanquecinas, eritematosas o ulceradas, con erosiones y estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>. El compromiso ocular es raro y se presenta combinado con lesiones orales o en la piel. Puede afectar los párpados y la córnea y, en consecuencia, generar una conjuntivitis cicatricial, que llevaría a la ceguera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.Manifestaciones cutáneasLas lesiones cutáneas pueden presentarse en un 30-50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>. Solo el 16% de los pacientes con lesiones orales presenta concomitantemente compromiso cutáneo, mientras que dos tercios de los pacientes con lesiones iniciales en la piel también tienen compromiso de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Sin embargo, la severidad de las lesiones orales no se correlaciona con la extensión del compromiso cutáneo, que se presenta típicamente como pápulas planas y poligonales, de color violáceo, aisladas o agrupadas en un patrón reticular, principalmente en el tronco o en áreas flexoras; el 80% de los casos presenta prurito, aunque pueden no tener síntomas asociados. El 10% de los pacientes presenta compromiso de las uñas (hiperqueratosis subungueal, uñas delgadas y frágiles, con grietas y pliegues en su superficie, que se rompen con facilidad) de forma aislada o en conjunto con otras manifestaciones mucocutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. En el cuero cabelludo puede haber destrucción progresiva del folículo, generando alopecia cicatricial y atrófica en parches con eritema perifolicular. El curso natural del compromiso cutáneo en el LP es hacia la remisión y la resolución en el 90% de los casos, con una evolución lenta de hasta 10 años, aunque un 20% de los casos puede recidivar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,10</a>.DiagnósticoEl diagnóstico del compromiso oral del LP es fundamentalmente clínico; la biopsia de mucosa se indica para confirmar o frente a dudas diagnósticas en lesiones liquenoides de aspecto similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,12</a>. La muestra para estudio histológico se toma por biopsia incisional o por punción de la mucosa intacta perilesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. Típicamente se observa un epitelio escamoso estratificado hiperqueratósico, con acantosis o atrofia y cuerpos coloidales o hialinos que son queratinocitos basales necróticos (cuerpos de Civatte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. Una de las características más distintivas es un infiltrado inflamatorio «en banda» en la dermis reticular, compuesto por linfocitos T y macrófagos dispuestos en paralelo al epitelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. Además, se puede observar degeneración hidrópica en la lámina basal, la rete ridges se adelgaza y se dispone en forma de dientes de sierra, sin lesiones displásicas. En presentaciones atípicas o como parte del estudio de diagnósticos diferenciales de LPO, se puede realizar inmunofluorescencia directa (IFD) de la mucosa perilesional, encontrándose depósitos de fibrinógeno, IgM y proteínas del complemento en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,5</a>.Diagnóstico diferencialLas lesiones liquenoides en la mucosa oral son entidades que pueden tener características clínicas o histología similares al LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Si bien algunos las consideran como parte de la evolución de la enfermedad, se diferencian porque tienen una causa reconocible de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. La estomatitis alérgica, por ejemplo, se produce por una reacción de hipersensibilidad retardada tipo iv al contacto con diversos materiales dentales; la reacción liquenoide oral, por exposición a ciertos fármacos (AINE, hipoglucemiantes orales, IECA, antimaláricos) o por enfermedad injerto contra huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">14,15</a>. Las lesiones atróficas o en placa del LPO pueden confundirse con leucoplasia, y las lesiones eritematosas e inflamatorias, con eritroplasia, por lo que es importante evaluar factores de riesgo de cáncer oral. El hecho de que estas se presenten característicamente de forma unilateral o asimétrica, sumado a los antecedentes clínicos, puede ayudar a descartar LPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">16,17</a>. En lesiones de predominio ampollar puede ser necesario el diagnóstico diferencial con pénfigo o PMM, requiriendo muchas veces estudio inmunohistoquímico para diferenciarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. La estomatitis ulcerativa crónica con compromiso gingival puede ser difícil de distinguir del LPO, incluso la histología. En la estomatitis ulcerativa crónica, la IFD muestra depósitos de anticuerpos antinucleares específicos para epitelio estratificado en el tercio inferior del epitelio. Es importante diferenciarlas, ya que la estomatitis ulcerativa crónica no responde a corticoides y sí a hidroxicloroquina, que es el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>. El lupus eritematoso sistémico y discoide puede presentar un compromiso de la mucosa oral similar al LPO, especialmente en patrones de predominio ulceroso o atrófico, con características histopatológicas superpuestas entre estas. En el lupus eritematoso, la IFD muestra depósitos granulares y desprolijos de IgG, IgM y/o C3 en la zona de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se estima que entre un 0,5 y un 2% de los pacientes con LPO tiene riesgo de malignización a carcinoma oral de células escamosas, principalmente en lesiones atróficas o erosivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. Los reportes son confusos, dado que tanto las lesiones del LPO como las del carcinoma oral de células escamosas pueden presentarse juntas y no estar relacionadas. Se han propuesto varios mecanismos en la transformación a lesiones malignas; se piensa que la estimulación crónica por células inflamatorias condiciona un crecimiento desordenado de los queratinocitos. Esto, sumado al estrés oxidativo, los metabolitos del óxido nítrico y el aumento de la expresión de metaloproteinasas en la matriz dermal, generarían daño en el ADN, que lleva a cambios neoplásicos en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>.TratamientoEl LPO es una enfermedad crónica, por lo que el tratamiento está orientado a controlar la fase aguda y a prevenir las reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. El manejo se basa en la extensión y la severidad de los síntomas del compromiso oral. En los pacientes asintomáticos con patrón reticular, se recomienda observación periódica y seguimiento. En los pacientes sintomáticos, lo primero es determinar y controlar los factores externos desencadenantes o que estén exacerbando el cuadro, como alimentos muy condimentados, tratamientos dentales recientes (obturaciones, limpiezas), elementos ortésicos o protésicos en la dentadura e, incluso, situaciones de estrés. Si los síntomas son leves o el compromiso mucoso es menor, son preferibles los medicamentos tópicos; en casos más severos o extensos, puede ser necesario agregar medicamentos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. Dentro de los medicamentos tópicos utilizados se prefieren los corticoides, los inhibidores de la calcineurina (ICN) y los retinoides. Como recomendación, los tratamientos tópicos sobre la mucosa oral se aplican sobre la zona afectada seca, de 2 a 4 veces por día, evitando comer o beber hasta después de 30min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.Tratamiento tópicoLos corticoides tópicos orales (CTO) son el tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Se pueden usar en cremas, geles, ungüentos o colutorios orales. En lesiones erosivas se prefieren los de mayor potencia; el clobetasol al 0,05% en gel ha mostrado mayor efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. La recomendación es usarlos en pulsos de corta duración según la severidad, con retirada gradual en casos de uso por más de 2 meses. En compromiso gingival, se describe el uso de CTO en cubetas dentales plásticas oclusivas para garantizar la permanencia del fármaco en la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>. Se han utilizado inyecciones de corticoides en lesiones localizadas; triamcinolona 10mg/ml; 0,1mg/cm3, repetida cada 2 a 4 semanas, su aplicación es dolorosa y puede generar atrofia de la mucosa y absorción sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. También se describe el uso de dexametasona 0,5mg/5ml en enjuagues orales, 4 a 6 veces al día, en lesiones extensas o múltiples. En general, los CTO son bien tolerados, aunque una complicación frecuente es la candidiasis orofaríngea por sobreinfección, por lo que muchas veces se prescriben antifúngicos tópicos o sistémicos como terapia asociada. La atrofia por corticoides es muy infrecuente en la mucosa oral; por otro lado, la absorción sistémica por uso tópico es insignificante, aunque se han reportado casos de supresión adrenal con CTO potentes y en uso prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.Un metaanálisis reciente demostró que el tratamiento con ICN tópicos puede ser una buena alternativa en los casos que no respondan a los protocolos estándares, en casos sintomáticos refractarios a corticoides o por intolerancia a su uso oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>. Tacrolimus al 0,1% en ungüento debiera ser la primera elección para tratamiento a corto plazo en LPO recalcitrante, solo o asociado a CTO, con una efectividad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>. Como efectos adversos se describen cambios de coloración en las mucosas, odinofagia y alteraciones del gusto. En 2005 un task force de la FDA advirtió que el uso prolongado de ICN tópicos en la dermatitis atópica podría aumentar el riesgo de neoplasia, en especial leucemias linfoides y linfomas de células B, aunque la relación causa-efecto es controversial y no ha podido ser demostrada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">28,29</a>. Como tercera línea de tratamiento pueden usarse retinoides tópicos; con más frecuencia el retinol, la tretinoína y la isotretinoína, los que en general son bien tolerados, salvo por irritación y alteración del gusto; sin embargo, deben evitarse en embarazadas. Los fármacos tópicos derivados de la vitamina D, como el calcipotriol, se han utilizado como aplicación única o asociados a corticoides, debido a su efecto en la regulación del crecimiento y la diferenciación de los queratinocitos y su capacidad antiinflamatoria. Se describe escasa respuesta como monoterapia y menor efectividad que los CTO. La ciclosporina tópica en colutorios (100mg/ml) se ha utilizado en pacientes con falla a los tratamientos anteriores, pero su uso de rutina es privativo por su alto precio. Es importante destacar que mantener una adecuada higiene oral que disminuya la placa bacteriana, junto con el tratamiento con CTO, ha demostrado una rápida reducción de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>.Tratamiento sistémicoEn casos de exacerbaciones agudas, lesiones recalcitrantes, severas o con compromiso mucocutáneo difuso, se recomienda terapia sistémica. Los corticoides orales en altas dosis y por pulsos de corta duración siguen siendo la primera opción. Prednisona 0,5 a 1mg/kg/día, por 3 a 6 semanas, es la recomendación habitual. La retirada escalonada, una vez controlados los síntomas, disminuye el riesgo de efectos adversos sistémicos y las recaídas por suspensión brusca. Pueden administrarse de forma conjunta con CTO, con el objetivo de acortar los tiempos de administración, disminuyendo las reacciones adversas por uso prolongado por vía oral. La acitretina oral, en dosis de 30mg/día por 8 semanas, ha demostrado remisión o disminución significativa de las lesiones, incluso en manifestaciones severas y refractarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. En casos graves de LPO se han utilizado terapias con inmunosupresores como azatioprina, metotrexato, ciclosporina, micofenolato mofetilo y talidomida, con buenos resultados, pero solo en algunos reportes de casos o estudios retrospectivos pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. Entendiendo la patogenia inmunomediada por linfocitos T en el desarrollo de esta enfermedad, se ha descrito el uso de agentes biológicos anti TNF-α, como adalimumab y etanercept, con resolución casi completa de las lesiones. El uso de otros agentes biológicos con resultados prometedores, como el rituximab, un anticuerpo quimérico anti-CD20 de linfocitos B, evidencia un rol patogénico de estos en el LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Tratamientos adicionalesComo manejo complementario y fundamentalmente para controlar el dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos como lidocaína o AINE por vía sistémica. Muchas otras terapias se han estudiado con resultados variables, entre ellas hidroxicloroquina, mesalasina, inmunoglobulinas intravenosas, aloe vera, dapsona oral, doxiciclina oral y metronidazol. También se describe el uso de luz ultravioleta, crioterapia, láser terapia, fotoquimioterapia e incluso cirugía para el manejo de lesiones cicatriciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,23,31</a>.Penfigoide de membranas mucosasEtiologíaEl PMM comprende un grupo de enfermedades inmunológicas caracterizadas por lesiones ampollares subepiteliales y úlceras de curso crónico, comprometiendo diversas mucosas, pero con mayor frecuencia la más afectada es la oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. De etiología desconocida y compleja, habría asociación con ciertos haplotipos HLA clase ii, lo que explicaría la predisposición genética de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>. Se cree que procesos inflamatorios primarios de la mucosa oral generan daño tisular, exponiendo antígenos ocultos de la membrana basal epitelial (laminina-5, laminina-6, subunidad β4 de las integrinas, unceína, colágeno tipo iv y antígenos del penfigoide bulloso 1 y 2), produciendo activación de linfocitos T autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>. Esto genera una respuesta autoinmune secundaria, con la activación del complemento y la producción de autoanticuerpos dirigidos contra estas moléculas específicas de los hemidesmosomas de los queratinocitos epidérmicos basales y la lámina lúcida de la membrana basal, produciendo una separación del epitelio del tejido conectivo y la consecuente formación de ampollas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. Se ha demostrado la presencia de depósitos de IgG, IgA y proteínas del complemento (C3) en las membranas basales de la mucosa y el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,13</a>.EpidemiologíaLa incidencia reportada es variable en la literatura; se cree que afecta entre 1,3 y 2 casos por millón al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>. Aunque hay casos reportados en niños, se manifiesta de preferencia entre la quinta y la octava décadas de la vida, siendo 2 veces más frecuente en mujeres, sin predilección racial o geográfica. El PMM compromete la mucosa oral en más de un 85% de los casos, seguido por la conjuntiva ocular (64%), la mucosa nasal (20-40%), la piel (25-30%), la faringe y/o la región anogenital (20%), la laringe (5-15%) y el esófago (5-15%). El curso de la enfermedad con compromiso oral suele ser más benigno que cuando compromete piel u otras mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>.Presentación clínicaManifestaciones oralesLas zonas más afectadas en la cavidad oral son: las encías (64%), la mucosa bucal (58%), el paladar (26%), el arco alveolar (16%), la lengua (15%) y el labio inferior (7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>. Las lesiones son de aparición súbita, dolorosas y mayoritariamente autolimitadas; de curso crónico, oscilante y progresivo, con severidad y extensión variables. Los pacientes consultan por odinofagia y disfagia, encías rojas, dolorosas y sangrantes. Al examinar la cavidad oral se observan lesiones en cualquier parte de la mucosa, aunque el compromiso de las encías es más frecuente y se presenta como gingivitis descamativa o erosiva, al igual que en el LPO y el pénfigo vulgar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). En casos leves hay solo edema y eritema gingival; en los moderados a severos, parestesias y descamación, con ampollas, erosiones y úlceras. Las erosiones y úlceras tienen una base eritematosa, con restos necróticos desprendidos de la mucosa, y están cubiertas por una pseudomembrana amarillenta e irregular. Las lesiones en la lengua se localizan generalmente en la superficie lateral y ventral de esta. La cicatrización de las lesiones en la mucosa oral es muy lenta; si bien el grado de cicatrices o atrofia es leve, puede generar adhesión de estructuras y pérdida de dientes. Las cicatrices fibrosas tienen un color blanquecino con estrías reticuladas que se asemejan al LPO. Las erosiones en el paladar, la úvula, la lengua y los labios tienden a ser persistentes y difíciles de tratar, con sobreinfecciones bacterianas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,35</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Manifestaciones en otras mucosasLa conjuntiva es la segunda zona más comprometida; se presenta como una conjuntivitis no específica, inicialmente unilateral, pero puede progresar al otro ojo en varios años. Al igual que en la mucosa oral, sigue un curso crónico, con exacerbaciones y remisiones frecuentes. La inflamación y la fibrosis crónica producen cicatrices y adhesiones progresivas que generan daño en la córnea, que puede llevar a ceguera y distorsión de toda la anatomía, con fusión de párpados (simbléfaron, anquilobléfaron), entropión e, incluso, destrucción del ducto lacrimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. Puede haber compromiso de la vía aérea superior, con úlceras costrosas en la mucosa del tabique nasal. En la faringe y la laringe, la fibrosis y las cicatrices pueden generar odinofagia, disfonía y progresar a estenosis grave de la vía aérea, que incluso pueden requerir traqueotomía. En el esófago, además de presentar disfagia por las úlceras activas, las cicatrices pueden producir una estenosis importante. En la mucosa anal y genital puede haber erosiones y ulceraciones, que al cicatrizar pueden producir fibrosis, estenosis y adherencias en la uretra, la vagina o el ano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">35,38</a>.Manifestaciones en la pielLas lesiones en la piel son menos frecuentes; se describen en un 25-30% de los casos y, en general, aparecen después de las manifestaciones en las mucosas. Se pueden presentar como placas eritematosas localizadas cerca de las mucosas o como erupciones ampollares francas, generalizadas en la cabeza, el cuello y la mitad superior del cuerpo. Las lesiones pequeñas pueden sanar sin cicatrices, pero el compromiso del cuero cabelludo puede producir alopecia cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.DiagnósticoEl diagnóstico del PMM se basa en 3 pilares: la presentación clínica, la histopatología y la IFD. Las lesiones ampollares (muchas veces ulceradas) cubiertas por una pseudomembrana en la mucosa oral (principalmente en las encías y el paladar) son la base del diagnóstico clínico. Ante la sospecha diagnóstica, se pueden tomar muestras para biopsias. En la histología se observan vesículas subepiteliales con desprendimiento del epitelio basal del tejido conectivo, un infiltrado crónico inflamatorio en la lámina propia (mayoritariamente compuesto por eosinófilos, linfocitos y algunos neutrófilos), con un leve aumento de la vascularidad dermal. En la IFD se observa una disposición lineal homogénea de IgG, IgA y C3 en la zona de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. También se ha utilizado inmunofluorescencia indirecta de suero de pacientes afectados, cultivado en muestras de mucosa humana o animal, para detectar autoanticuerpos IgG e IgA circulantes. La elevación de los títulos de estos sería un predictor de la severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>.Diagnóstico diferencialLas manifestaciones clínicas en la cavidad oral son similares en varias enfermedades con compromiso de mucosas, en especial en estadios precoces de la dolencia. Las biopsias pueden ser poco concluyentes, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. Dentro de las entidades que pueden confundirse con el PMM con compromiso oral están: el LPO, el síndrome de Steven-Johnson, el eritema multiforme y otras dermatosis autoinmunes con ampollas subepiteliales.Las lesiones del LPO pueden comprometer la cavidad oral, como única manifestación en un 20% de los casos, siendo el patrón reticular la presentación más frecuente. También puede manifestarse con ampollas, aunque estas no se desprenden ni rompen fácilmente. Las cicatrices en la cavidad oral pueden tener un aspecto similar al patrón reticular del LPO, aunque las lesiones en diferentes estados de evolución del PMM ayudan a diferenciarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).El síndrome de Steven-Johnson se presenta con importante compromiso del estado general y artralgias, inicio abrupto y curso autolimitado. Las lesiones en las membranas mucosas y la piel pueden aparecer en paralelo y siguen una progresión cefalocaudal. La mucosa oral está comprometida ampliamente, afectando de manera característica el borde bermellón de los labios. Se inicia con edema y eritema de la mucosa, seguidos de ampollas, erosiones y úlceras planas.El eritema multiforme se caracteriza por lesiones cutáneas targetoides típicas o atípicas y necrosis epitelial de extensión variable. La afectación de la mucosa oral es común, se presenta en el 40-60% de los casos, comprometiendo, en general, la mucosa no queratinizada de la porción anterior de la cavidad oral y la lengua, siendo inhabitual el compromiso gingival. Las lesiones son variables: máculas hiperémicas, pápulas o vesículo-ampollas, con erosiones superficiales y costras serohemáticas que curan sin dejar cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">38,39</a>.Frente a la duda diagnóstica entre el PMM y otras enfermedades autoinmunes con ampollas subepiteliales, el diagnóstico diferencial puede ser difícil y se fundamenta en la combinación de los hallazgos clínicos, las pruebas inmunológicas y las características histopatológicas de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">33,35,37</a>.TratamientoYa que la enfermedad es de curso crónico y sin tratamiento curativo descrito, cualquier manejo se aplicará por un largo plazo. El objetivo principal es evitar la progresión de las cicatrices y las lesiones graves, con el consecuente daño asociado (ceguera, estenosis, obstrucción de la vía aérea), preservar la funcionalidad y prevenir la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>. El tratamiento farmacológico depende de la severidad de la enfermedad y los sitios involucrados. Los casos leves con compromiso oral se pueden manejar inicialmente con terapias tópicas antiinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>. En casos severos y recalcitrantes, se combinan tópicos con terapia sistémica. En pacientes con compromiso extenso, lesiones severas y curso agresivo, se recomienda complementar lo anterior con inmunosupresores y tratamientos biológicos; estos últimos están aún en pleno desarrollo y evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento tópicoLa base del tratamiento tópico sigue siendo los CTO de alta o muy alta potencia, como clobetasol 0,05%; formulado en medios adhesivos como orobase, plastibase, geles, ungüentos o enjuagues bucales; se aplican de 2 a 3 veces al día durante 9 a 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>. Si hay compromiso de las encías, también se describe su uso en cubetas dentales oclusivas. Existe un mayor riesgo de absorción sistémica si las lesiones son extensas o con CTO de alta potencia o por un tiempo prolongado, por lo que se recomienda monitorizar con controles frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. En lesiones recalcitrantes o como coadyuvante al tratamiento tópico para acelerar la resolución, se pueden utilizar inyecciones intralesionales de triamcinolona 10mg/ml, en dosis de 0,1ml/cm3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">22,35</a>. Si no hay respuesta al tratamiento con CTO, se describe el uso de ICN, tacrolimus al 0,1% en ungüento, 2 veces al día, con buena eficacia y seguridad. La ciclosporina tópica se ha utilizado con éxito, aunque su costo es limitante. Se debe considerar el uso de profilaxis antifúngica diaria por el riesgo de sobreinfección; clotrimazol en dispersión oral 10mg, 3 veces al día, o colutorios de nistatina, 100.000U, en enjuagues 2 veces al día, han mostrado efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>.Tratamiento sistémicoEn casos de compromiso oral extenso, lesiones múltiples o que involucran otras membranas mucosas, principalmente oculares, será necesario un tratamiento sistémico intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.CorticoidesCorticoides sistémicos de vida media corta como prednisona o prednisolona, en dosis de 0,5 a 2mg/kg/día o 40mg al día durante 5 días seguida de 10-20mg al día durante 2 semanas, tienen un rápido inicio de acción. Se debe agregar también CTO para controlar las lesiones orales, monitorizando frecuentemente los efectos adversos sistémicos.DapsonaEs un antibiótico bacteriostático de la familia de las sulfonamidas, con propiedades antiinflamatorias. Suprime la adhesión de neutrófilos e inhibe la síntesis de prostaglandina E2, pero tiene efectos adversos frecuentes como cefalea, anemia hemolítica, metahemoglobinemia, supresión de la médula ósea y hepatotoxicidad, en especial en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Se debe controlar la función hepática y la hemoglobina basal a la semana de tratamiento y cada semana después de un aumento de la dosis. Tiene indicación en el manejo de PMM moderado a severo, junto con dosis bajas de prednisona. Se administra por vía oral, en dosis de 50mg al día, incrementando 25mg cada 3 a 7 días, hasta los 100 o 200mg al día, según respuesta y tolerancia. Aunque infrecuente, se ha reportado como complicación hipersensibilidad a dapsona, que se caracteriza por fiebre, linfadenopatías, hepatitis y pústulas generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.MinociclinaEs una tetraciclina con un potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor, que también ha demostrado ser efectiva en el manejo de PMM, en especial en casos de gingivitis descamativa, pero puede tener efectos secundarios relativamente frecuentes, como náuseas y vómitos, mareos, fotosensibilidad e hiperpigmentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.InmunosupresoresPara lesiones en la mucosa ocular, laríngea, esofágica o genital se requiere un tratamiento más intensivo. Si la progresión de la enfermedad es lenta a moderada, junto a la administración de dapsona y corticoides sistémicos se agregará terapia con ciclofosfamida, que tiene un efecto inmunosupresor al reducir el número de linfocitos circulantes y también la producción de anticuerpos; con azatioprina, que actúa lento, alcanzando su efecto máximo entre las 8 y las 12 semanas de tratamiento, o con micofenolato mofetilo, que tiene un buen efecto antiinflamatorio. Estos fármacos requieren monitorización frecuente de su tolerancia y efectos adversos. Al respecto, la azatioprina y el micofenolato mofetilo pueden producir toxicidad hepática; la ciclofosfamida, cistitis hemorrágica, y todos pueden inducir supresión severa de la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>. La administración conjunta con los CTO produce un control más rápido de las lesiones severas y refractarias. Otros fármacos sistémicos que también han sido utilizados en el manejo de enfermedades ampollares son el metotrexato en dosis bajas orales en lesiones oculares, y la ciclosporina, en reportes esporádicos, pero con buen control de la inflamación y acción ahorradora de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.Agentes biológicosInhibidores de TNF-α, como el etanercept, han mostrado efectividad en el manejo de varias EMC. En relación con el PMM, hay pocos reportes, pero con resultados exitosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. Se describe su uso en casos severos, con falla de respuesta al tratamiento inmunosupresor convencional. Hay estudios prometedores con el uso de rituximab solo o en conjunto con inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento convencional de varios tipos de pénfigo y otras enfermedades ampollares autoinmunes, mostrando excelentes resultados en detener la progresión de la enfermedad con compromiso severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Tratamientos adicionalesLa cirugía no es curativa, pero se utiliza para prevenir complicaciones severas debidas a las cicatrices, como la ceguera o las estenosis de las vías aérea, esofágica o anogenital. Si bien restaura la función y mejora la calidad de vida, puede agravar la enfermedad, por eso debe realizarse cuando esta esté inactiva con tratamiento inmunosupresor. Hay resultados prometedores con el uso de láser de baja potencia junto con CTO en lesiones orales, con resolución completa y sin complicaciones. Como medidas generales, se recomienda que los pacientes mantengan una buena y meticulosa higiene oral, evitando traumatismos y enjuagues que contengan alcohol, irritante de la mucosa, además de un manejo multidisciplinario con controles frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">22,30,33</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HiperqueratosisAcantosis o atrofiaQueratinocitos basales necróticos (cuerpos de Civatte)Infiltrado inflamatorio «en banda» en dermis reticular (linfocitos T y macrófagos)Degeneración hidrópica en la lámina basalRete ridges en dientes de sierraSin lesiones displásicas¿Anticuerpos anti-VHC? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vesículas subepitelialesDesprendimiento del epitelio basal del tejido conectivoInfiltrado crónico inflamatorio en la lámina propia (eosinófilos, linfocitos y neutrófilos)Aumento leve de la vascularidad dermal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia directa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En membrana basal, depósitos de:FibrinógenoIgMProteínas del complemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disposición lineal homogénea y continua de IgG, IgA y C3 en la zona de la membrana basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofluorescencia indirecta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">3,6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoanticuerpos IgG e IgA circulantes*La elevación de los títulos sería un predictor de la severidad de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2306239.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas e inmunohistológicas del compromiso de la mucosa oral por liquen plano oral y penfigoide de membranas mucosas" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CTO: corticoides tópicos orales; GD: gingivitis descamativa; IV: intravenoso; LPO: liquen plano oral; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; VO: vía oral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Liquen plano oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penfigoide de membranas mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas generales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener buena higiene oralNo usar enjuagues bucales con base alcohólicaEvitar comidas irritantes, ácidas o muy condimentadasEvitar estresores ambientales o traumatismos sobre la mucosa oralManejo multidisciplinario: odontólogos, dermatólogos, psiquiatras</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos tópicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos oralesClobetasol al 0,05% en cremas, geles, ungüentos o medios adhesivosEn cubetas oclusivas si hay GDCorticoides intralesionalesTriamcinolona 10mg/ml; 0,1mg/cm3Inhibidores tópicos de la calcineurina (solos o en combinación con CTO)Tacrolimus al 0,1% ungüentoOtrosCalcipotriolCiclosporinaRapamicinaAntifúngicos: clotrimazol, nistatina (manejo de sobreinfección por Candida)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos sistémicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CorticoidesPrednisona 0,5-1mg/kg/día VO por 3-6 semanasRetinoidesAcitretina 30mg/día VOInmunomoduladoresAzatioprinaMetotrexatoCiclosporinaMicofenolato mofetiloTalidomidaAntibióticosDapsonaMinociclina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos biológicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores TNF-αAdalimumabEtanercept</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab+inmunoglobulinas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos adicionales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía y láser de baja potencia para manejar complicaciones por cicatrices o estenosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2306240.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las medidas generales y el manejo médico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mucocutaneous disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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Manifestaciones orales de las enfermedades mucocutáneas, parte 1: liquen plano oral y penfigoide de membranas mucosas

Oral signs and symptoms of mucocutaneous diseases, part 1: Oral lichen planus and mucous membrane pemphigoid

Fernando Valenzuelaa, Alejandra Fernándezb, Rodrigo Floresc,

Autor para correspondencia

ra_flores@yahoo.com

Autor para correspondencia.

a Departamento de Dermatología, Universidad de Chile, Chile

b Facultad de Odontología, Universidad Andrés Bello, Chile

c Universidad Mayor, Santiago de Chile, Hospital Clínico Dr. Félix Bulnes Cerda, Santiago, Chile

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          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patr&#243;n reticular del liquen plano oral &#40;estr&#237;as de Wickham&#41;&#58; lesi&#243;n caracter&#237;stica en la mucosa yugal&#46; P&#225;pulas o placas hiperquerat&#243;sicas&#44; solevantadas&#44; organizadas en un entramado reticular sobre una base eritematosa&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades mucocut&#225;neas &#40;EMC&#41; corresponden a un grupo heterog&#233;neo de dermatosis&#44; principalmente autoinmunes&#44; con compromiso sist&#233;mico variable&#46; Algunas EMC son cong&#233;nitas&#44; con una fuerte predisposici&#243;n hereditaria&#44; pero la mayor&#237;a son adquiridas&#44; afectando principalmente al epitelio escamoso estratificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El grado de afectaci&#243;n de piel y mucosas puede variar y evolucionar con el curso de la enfermedad&#44; siendo la cavidad oral la m&#225;s comprometida&#46; Muchas veces puede ser la manifestaci&#243;n inicial&#44; generando el motivo de consulta e incluso precediendo por a&#241;os al compromiso sist&#233;mico&#46; La gran mayor&#237;a de estos cuadros se presentan con lesiones vesiculares&#44; ampollares o ulcerativas&#44; lo que hace que el diagn&#243;stico diferencial sea desafiante&#44; requiriendo muchas veces de estudio inmunohistol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El manejo de estos pacientes es multidisciplinario e involucra desde el inicio tanto a odont&#243;logos como a dermat&#243;logos&#44; e incluso a psiquiatras&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n es describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; la etiopatogenia&#44; los diagn&#243;sticos diferenciales&#44; las pautas de manejo y los tratamientos de las EMC que con mayor frecuencia afectan la mucosa oral&#46; En esta primera parte revisaremos el liquen plano oral &#40;LPO&#41; y el penfigoide de membranas mucosas &#40;PMM&#41;&#46; Luego&#44; en un segundo art&#237;culo de revisi&#243;n&#44; veremos el p&#233;nfigo vulgar y la enfermedad de Beh&#231;et&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Liquen plano oral</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Etiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPO es un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; autoinmune&#44; que afecta piel&#44; faneras y mucosas con reca&#237;das frecuentes&#46; Su etiolog&#237;a a&#250;n no est&#225; bien precisada&#44; aunque se sabe que factores end&#243;genos y ex&#243;genos participar&#237;an en su g&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La presencia de varios casos de LPO dentro de una misma familia plantea una predisposici&#243;n hereditaria&#44; posiblemente condicionada a mol&#233;culas HLA&#46; Dentro de los desencadenantes o agravantes principales&#44; se menciona la ansiedad&#44; el estr&#233;s f&#237;sico y emocional&#44; f&#225;rmacos&#44; materiales odontol&#243;gicos&#44; alteraciones de la microbiota oral y factores inmunol&#243;gicos&#44; entre otros&#46; La base de la patogenia se explica por linfocitos T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; disregulados que&#44; por acci&#243;n citot&#243;xica directa&#44; atacan la capa de c&#233;lulas basales de la epidermis e&#44; indirectamente&#44; liberan INF-&#947;&#44; TNF-&#945;&#44; quimocinas y otras citocinas proinflamatorias&#44; promoviendo la llegada de mastocitos que liberan proteasas y metaloproteinasas&#44; rompiendo la l&#225;mina propia&#44; alterando las membranas basales y produciendo infiltrados inflamatorios en la epidermis y la dermis&#44; con apoptosis de queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La presencia de anticuerpos antivirus de la hepatitis C en lesiones cut&#225;neas de pacientes con LP procedentes de algunas zonas de Jap&#243;n y del Mediterr&#225;neo podr&#237;a explicar una relaci&#243;n causal de esta infecci&#243;n&#44; a&#250;n no demostrada&#46; Un metaan&#225;lisis reciente enfatiza la importancia de realizar un test de cribado para el virus de la hepatitis C en todo paciente con LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de LPO es de alrededor del 0&#44;1 al 4&#37; de la poblaci&#243;n mundial&#44; con presentaci&#243;n promedio entre los 30 y los 60 a&#241;os de edad&#44; siendo de 3 a 4 veces m&#225;s frecuente en las mujeres&#44; pero sin una relaci&#243;n estacional ni predilecci&#243;n racial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El compromiso de las mucosas es m&#225;s severo que el cut&#225;neo&#44; afectando principalmente la mucosa oral&#44; la genital&#44; la ocular&#44; la esof&#225;gica y&#44; menos frecuentemente&#44; la vesical&#44; la nasal&#44; la lar&#237;ngea y la anal&#46; Hasta un 40&#37; de los pacientes presenta compromiso simult&#225;neo de piel y mucosas&#46; Un 2&#37; de los casos muestra mayoritariamente lesiones orales&#44; el 25&#37; de estos tambi&#233;n presenta lesiones en la mucosa genital &#40;vulva&#44; vagina o pene&#41; y m&#225;s de un 5&#37;&#44; lesiones en 3 o m&#225;s sitios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Manifestaciones orales</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPO es probablemente la enfermedad no infecciosa m&#225;s frecuente que afecta la mucosa oral&#44; con un espectro de presentaciones amplio y variado&#46; Cl&#225;sicamente se describen 6 patrones&#58; reticular&#44; papular&#44; en placa&#44; atr&#243;fica o eritematosa&#44; erosiva o ulcerativa y ampollar&#46; Seg&#250;n las lesiones predominantes&#44; las presentaciones cl&#237;nicas se pueden agrupar en 3 formas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n reticular&#58; es la forma m&#225;s frecuente&#44; caracterizada por p&#225;pulas y placas blanquecinas&#44; ramificadas o estrelladas&#44; sobre una base eritematosa&#44; que se entremezclan en un entramado reticular&#44; conocido cl&#225;sicamente como estr&#237;as de Wickham &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se distribuyen bilateral y sim&#233;tricamente&#44; sobre todo en la mucosa vestibular y las mejillas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a y b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n eritematoso&#58; placas rosadas&#44; eritematosas y atr&#243;ficas&#44; por adelgazamiento del epitelio&#44; que transparenta los vasos sangu&#237;neos de la dermis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n erosivo&#58; soluciones de continuidad &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; secundarias a traumatismos sobre la mucosa atr&#243;fica friable&#44; cubiertas por una pseudomembrana amarillenta y que pueden ubicarse en cualquier parte de la mucosa oral&#46; De forma menos frecuente&#44; estas erosiones se generan por la rotura de lesiones vesiculoampollares&#46; Evoluciona a la resoluci&#243;n completa&#44; dejando muchas veces &#225;reas blanquecinas de superficie lisa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; estas lesiones pueden coexistir&#44; distribuy&#233;ndose de forma multifocal&#44; bilateral y sim&#233;trica&#44; en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#46; Pueden comprometer cualquier porci&#243;n de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El 10&#37; tiene afectaci&#243;n solo de las enc&#237;as&#44; present&#225;ndose como una gingivitis descamativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a y b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las formas de presentaci&#243;n pueden variar en un mismo paciente y en el curso de la enfermedad&#46; Aunque son en general asintom&#225;ticas&#44; las formas erosivas&#44; ulcerativas y atr&#243;ficas pueden comenzar con un intenso dolor urente e irritaci&#243;n&#44; principalmente con comidas &#225;cidas o picantes&#44; y tambi&#233;n pueden producir alteraciones del gusto si comprometen la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manifestaciones en otras mucosas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LP tambi&#233;n puede comprometer otras mucosas&#44; como es&#243;fago&#44; conjuntiva&#44; nariz&#44; laringe&#44; est&#243;mago y urogenital de vulva&#44; vagina&#44; pene y ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si bien estas manifestaciones pueden presentarse de forma aislada&#44; generalmente se asocian a lesiones orales&#46; La mucosa genital es el compromiso extraoral m&#225;s frecuente&#59; se presenta como p&#225;pulas o placas eritematosas o atr&#243;ficas y descamativas&#44; con estr&#237;as blancas reticulares que pueden evolucionar a cicatrices&#44; fibrosis y retracci&#243;n&#44; generando estenosis de vulva&#44; vagina o uretra&#46; Si bien al inicio son asintom&#225;ticas&#44; pueden presentar disuria o dispareunia&#46; En un tercio de los casos las lesiones orales preceden a las genitales&#44; pero en m&#225;s de la mitad de las veces el compromiso es simult&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Un cuarto de los pacientes con LPO tiene tambi&#233;n afectada la mucosa esof&#225;gica&#59; esto debe sospecharse en pacientes que consultan por disfagia u odinofagia&#46; En la endoscopia es frecuente encontrar lesiones en la regi&#243;n media del es&#243;fago&#44; con mucosa friable&#44; placas blanquecinas&#44; eritematosas o ulceradas&#44; con erosiones y estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El compromiso ocular es raro y se presenta combinado con lesiones orales o en la piel&#46; Puede afectar los p&#225;rpados y la c&#243;rnea y&#44; en consecuencia&#44; generar una conjuntivitis cicatricial&#44; que llevar&#237;a a la ceguera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas pueden presentarse en un 30-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Solo el 16&#37; de los pacientes con lesiones orales presenta concomitantemente compromiso cut&#225;neo&#44; mientras que dos tercios de los pacientes con lesiones iniciales en la piel tambi&#233;n tienen compromiso de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la severidad de las lesiones orales no se correlaciona con la extensi&#243;n del compromiso cut&#225;neo&#44; que se presenta t&#237;picamente como p&#225;pulas planas y poligonales&#44; de color viol&#225;ceo&#44; aisladas o agrupadas en un patr&#243;n reticular&#44; principalmente en el tronco o en &#225;reas flexoras&#59; el 80&#37; de los casos presenta prurito&#44; aunque pueden no tener s&#237;ntomas asociados&#46; El 10&#37; de los pacientes presenta compromiso de las u&#241;as &#40;hiperqueratosis subungueal&#44; u&#241;as delgadas y fr&#225;giles&#44; con grietas y pliegues en su superficie&#44; que se rompen con facilidad&#41; de forma aislada o en conjunto con otras manifestaciones mucocut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el cuero cabelludo puede haber destrucci&#243;n progresiva del fol&#237;culo&#44; generando alopecia cicatricial y atr&#243;fica en parches con eritema perifolicular&#46; El curso natural del compromiso cut&#225;neo en el LP es hacia la remisi&#243;n y la resoluci&#243;n en el 90&#37; de los casos&#44; con una evoluci&#243;n lenta de hasta 10 a&#241;os&#44; aunque un 20&#37; de los casos puede recidivar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del compromiso oral del LP es fundamentalmente cl&#237;nico&#59; la biopsia de mucosa se indica para confirmar o frente a dudas diagn&#243;sticas en lesiones liquenoides de aspecto similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; La muestra para estudio histol&#243;gico se toma por biopsia incisional o por punci&#243;n de la mucosa intacta perilesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; T&#237;picamente se observa un epitelio escamoso estratificado hiperquerat&#243;sico&#44; con acantosis o atrofia y cuerpos coloidales o hialinos que son queratinocitos basales necr&#243;ticos &#40;cuerpos de Civatte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una de las caracter&#237;sticas m&#225;s distintivas es un infiltrado inflamatorio &#171;en banda&#187; en la dermis reticular&#44; compuesto por linfocitos T y macr&#243;fagos dispuestos en paralelo al epitelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se puede observar degeneraci&#243;n hidr&#243;pica en la l&#225;mina basal&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">rete ridges</span> se adelgaza y se dispone en forma de dientes de sierra&#44; sin lesiones displ&#225;sicas&#46; En presentaciones at&#237;picas o como parte del estudio de diagn&#243;sticos diferenciales de LPO&#44; se puede realizar inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; de la mucosa perilesional&#44; encontr&#225;ndose dep&#243;sitos de fibrin&#243;geno&#44; IgM y prote&#237;nas del complemento en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones liquenoides en la mucosa oral son entidades que pueden tener caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o histolog&#237;a similares al LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si bien algunos las consideran como parte de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; se diferencian porque tienen una causa reconocible de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La estomatitis al&#233;rgica&#44; por ejemplo&#44; se produce por una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> al contacto con diversos materiales dentales&#59; la reacci&#243;n liquenoide oral&#44; por exposici&#243;n a ciertos f&#225;rmacos &#40;AINE&#44; hipoglucemiantes orales&#44; IECA&#44; antimal&#225;ricos&#41; o por enfermedad injerto contra hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Las lesiones atr&#243;ficas o en placa del LPO pueden confundirse con leucoplasia&#44; y las lesiones eritematosas e inflamatorias&#44; con eritroplasia&#44; por lo que es importante evaluar factores de riesgo de c&#225;ncer oral&#46; El hecho de que estas se presenten caracter&#237;sticamente de forma unilateral o asim&#233;trica&#44; sumado a los antecedentes cl&#237;nicos&#44; puede ayudar a descartar LPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En lesiones de predominio ampollar puede ser necesario el diagn&#243;stico diferencial con p&#233;nfigo o PMM&#44; requiriendo muchas veces estudio inmunohistoqu&#237;mico para diferenciarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La estomatitis ulcerativa cr&#243;nica con compromiso gingival puede ser dif&#237;cil de distinguir del LPO&#44; incluso la histolog&#237;a&#46; En la estomatitis ulcerativa cr&#243;nica&#44; la IFD muestra dep&#243;sitos de anticuerpos antinucleares espec&#237;ficos para epitelio estratificado en el tercio inferior del epitelio&#46; Es importante diferenciarlas&#44; ya que la estomatitis ulcerativa cr&#243;nica no responde a corticoides y s&#237; a hidroxicloroquina&#44; que es el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El lupus eritematoso sist&#233;mico y discoide puede presentar un compromiso de la mucosa oral similar al LPO&#44; especialmente en patrones de predominio ulceroso o atr&#243;fico&#44; con caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas superpuestas entre estas&#46; En el lupus eritematoso&#44; la IFD muestra dep&#243;sitos granulares y desprolijos de IgG&#44; IgM y&#47;o C3 en la zona de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre un 0&#44;5 y un 2&#37; de los pacientes con LPO tiene riesgo de malignizaci&#243;n a carcinoma oral de c&#233;lulas escamosas&#44; principalmente en lesiones atr&#243;ficas o erosivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los reportes son confusos&#44; dado que tanto las lesiones del LPO como las del carcinoma oral de c&#233;lulas escamosas pueden presentarse juntas y no estar relacionadas&#46; Se han propuesto varios mecanismos en la transformaci&#243;n a lesiones malignas&#59; se piensa que la estimulaci&#243;n cr&#243;nica por c&#233;lulas inflamatorias condiciona un crecimiento desordenado de los queratinocitos&#46; Esto&#44; sumado al estr&#233;s oxidativo&#44; los metabolitos del &#243;xido n&#237;trico y el aumento de la expresi&#243;n de metaloproteinasas en la matriz dermal&#44; generar&#237;an da&#241;o en el ADN&#44; que lleva a cambios neopl&#225;sicos en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPO es una enfermedad cr&#243;nica&#44; por lo que el tratamiento est&#225; orientado a controlar la fase aguda y a prevenir las reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El manejo se basa en la extensi&#243;n y la severidad de los s&#237;ntomas del compromiso oral&#46; En los pacientes asintom&#225;ticos con patr&#243;n reticular&#44; se recomienda observaci&#243;n peri&#243;dica y seguimiento&#46; En los pacientes sintom&#225;ticos&#44; lo primero es determinar y controlar los factores externos desencadenantes o que est&#233;n exacerbando el cuadro&#44; como alimentos muy condimentados&#44; tratamientos dentales recientes &#40;obturaciones&#44; limpiezas&#41;&#44; elementos ort&#233;sicos o prot&#233;sicos en la dentadura e&#44; incluso&#44; situaciones de estr&#233;s&#46; Si los s&#237;ntomas son leves o el compromiso mucoso es menor&#44; son preferibles los medicamentos t&#243;picos&#59; en casos m&#225;s severos o extensos&#44; puede ser necesario agregar medicamentos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Dentro de los medicamentos t&#243;picos utilizados se prefieren los corticoides&#44; los inhibidores de la calcineurina &#40;ICN&#41; y los retinoides&#46; Como recomendaci&#243;n&#44; los tratamientos t&#243;picos sobre la mucosa oral se aplican sobre la zona afectada seca&#44; de 2 a 4 veces por d&#237;a&#44; evitando comer o beber hasta despu&#233;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos orales &#40;CTO&#41; son el tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se pueden usar en cremas&#44; geles&#44; ung&#252;entos o colutorios orales&#46; En lesiones erosivas se prefieren los de mayor potencia&#59; el clobetasol al 0&#44;05&#37; en gel ha mostrado mayor efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n es usarlos en pulsos de corta duraci&#243;n seg&#250;n la severidad&#44; con retirada gradual en casos de uso por m&#225;s de 2 meses&#46; En compromiso gingival&#44; se describe el uso de CTO en cubetas dentales pl&#225;sticas oclusivas para garantizar la permanencia del f&#225;rmaco en la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se han utilizado inyecciones de corticoides en lesiones localizadas&#59; triamcinolona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#59; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; repetida cada 2 a 4 semanas&#44; su aplicaci&#243;n es dolorosa y puede generar atrofia de la mucosa y absorci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tambi&#233;n se describe el uso de dexametasona 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en enjuagues orales&#44; 4 a 6 veces al d&#237;a&#44; en lesiones extensas o m&#250;ltiples&#46; En general&#44; los CTO son bien tolerados&#44; aunque una complicaci&#243;n frecuente es la candidiasis orofar&#237;ngea por sobreinfecci&#243;n&#44; por lo que muchas veces se prescriben antif&#250;ngicos t&#243;picos o sist&#233;micos como terapia asociada&#46; La atrofia por corticoides es muy infrecuente en la mucosa oral&#59; por otro lado&#44; la absorci&#243;n sist&#233;mica por uso t&#243;pico es insignificante&#44; aunque se han reportado casos de supresi&#243;n adrenal con CTO potentes y en uso prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente demostr&#243; que el tratamiento con ICN t&#243;picos puede ser una buena alternativa en los casos que no respondan a los protocolos est&#225;ndares&#44; en casos sintom&#225;ticos refractarios a corticoides o por intolerancia a su uso oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tacrolimus al 0&#44;1&#37; en ung&#252;ento debiera ser la primera elecci&#243;n para tratamiento a corto plazo en LPO recalcitrante&#44; solo o asociado a CTO&#44; con una efectividad similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Como efectos adversos se describen cambios de coloraci&#243;n en las mucosas&#44; odinofagia y alteraciones del gusto&#46; En 2005 un <span class="elsevierStyleItalic">task force</span> de la FDA advirti&#243; que el uso prolongado de ICN t&#243;picos en la dermatitis at&#243;pica podr&#237;a aumentar el riesgo de neoplasia&#44; en especial leucemias linfoides y linfomas de c&#233;lulas B&#44; aunque la relaci&#243;n causa-efecto es controversial y no ha podido ser demostrada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Como tercera l&#237;nea de tratamiento pueden usarse retinoides t&#243;picos&#59; con m&#225;s frecuencia el retinol&#44; la tretino&#237;na y la isotretino&#237;na&#44; los que en general son bien tolerados&#44; salvo por irritaci&#243;n y alteraci&#243;n del gusto&#59; sin embargo&#44; deben evitarse en embarazadas&#46; Los f&#225;rmacos t&#243;picos derivados de la vitamina D&#44; como el calcipotriol&#44; se han utilizado como aplicaci&#243;n &#250;nica o asociados a corticoides&#44; debido a su efecto en la regulaci&#243;n del crecimiento y la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos y su capacidad antiinflamatoria&#46; Se describe escasa respuesta como monoterapia y menor efectividad que los CTO&#46; La ciclosporina t&#243;pica en colutorios &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; se ha utilizado en pacientes con falla a los tratamientos anteriores&#44; pero su uso de rutina es privativo por su alto precio&#46; Es importante destacar que mantener una adecuada higiene oral que disminuya la placa bacteriana&#44; junto con el tratamiento con CTO&#44; ha demostrado una r&#225;pida reducci&#243;n de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento sist&#233;mico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de exacerbaciones agudas&#44; lesiones recalcitrantes&#44; severas o con compromiso mucocut&#225;neo difuso&#44; se recomienda terapia sist&#233;mica&#46; Los corticoides orales en altas dosis y por pulsos de corta duraci&#243;n siguen siendo la primera opci&#243;n&#46; Prednisona 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; por 3 a 6 semanas&#44; es la recomendaci&#243;n habitual&#46; La retirada escalonada&#44; una vez controlados los s&#237;ntomas&#44; disminuye el riesgo de efectos adversos sist&#233;micos y las reca&#237;das por suspensi&#243;n brusca&#46; Pueden administrarse de forma conjunta con CTO&#44; con el objetivo de acortar los tiempos de administraci&#243;n&#44; disminuyendo las reacciones adversas por uso prolongado por v&#237;a oral&#46; La acitretina oral&#44; en dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 8 semanas&#44; ha demostrado remisi&#243;n o disminuci&#243;n significativa de las lesiones&#44; incluso en manifestaciones severas y refractarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En casos graves de LPO se han utilizado terapias con inmunosupresores como azatioprina&#44; metotrexato&#44; ciclosporina&#44; micofenolato mofetilo y talidomida&#44; con buenos resultados&#44; pero solo en algunos reportes de casos o estudios retrospectivos peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Entendiendo la patogenia inmunomediada por linfocitos T en el desarrollo de esta enfermedad&#44; se ha descrito el uso de agentes biol&#243;gicos anti TNF-&#945;&#44; como adalimumab y etanercept&#44; con resoluci&#243;n casi completa de las lesiones&#46; El uso de otros agentes biol&#243;gicos con resultados prometedores&#44; como el rituximab&#44; un anticuerpo quim&#233;rico anti-CD20 de linfocitos B&#44; evidencia un rol patog&#233;nico de estos en el LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamientos adicionales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como manejo complementario y fundamentalmente para controlar el dolor&#44; se pueden utilizar anest&#233;sicos t&#243;picos como lidoca&#237;na o AINE por v&#237;a sist&#233;mica&#46; Muchas otras terapias se han estudiado con resultados variables&#44; entre ellas hidroxicloroquina&#44; mesalasina&#44; inmunoglobulinas intravenosas&#44; aloe vera&#44; dapsona oral&#44; doxiciclina oral y metronidazol&#46; Tambi&#233;n se describe el uso de luz ultravioleta&#44; crioterapia&#44; l&#225;ser terapia&#44; fotoquimioterapia e incluso cirug&#237;a para el manejo de lesiones cicatriciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23&#44;31</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Penfigoide de membranas mucosas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Etiolog&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PMM comprende un grupo de enfermedades inmunol&#243;gicas caracterizadas por lesiones ampollares subepiteliales y &#250;lceras de curso cr&#243;nico&#44; comprometiendo diversas mucosas&#44; pero con mayor frecuencia la m&#225;s afectada es la oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De etiolog&#237;a desconocida y compleja&#44; habr&#237;a asociaci&#243;n con ciertos haplotipos HLA clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; lo que explicar&#237;a la predisposici&#243;n gen&#233;tica de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se cree que procesos inflamatorios primarios de la mucosa oral generan da&#241;o tisular&#44; exponiendo ant&#237;genos ocultos de la membrana basal epitelial &#40;laminina-5&#44; laminina-6&#44; subunidad &#946;4 de las integrinas&#44; unce&#237;na&#44; col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y ant&#237;genos del penfigoide bulloso 1 y 2&#41;&#44; produciendo activaci&#243;n de linfocitos T autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esto genera una respuesta autoinmune secundaria&#44; con la activaci&#243;n del complemento y la producci&#243;n de autoanticuerpos dirigidos contra estas mol&#233;culas espec&#237;ficas de los hemidesmosomas de los queratinocitos epid&#233;rmicos basales y la l&#225;mina l&#250;cida de la membrana basal&#44; produciendo una separaci&#243;n del epitelio del tejido conectivo y la consecuente formaci&#243;n de ampollas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se ha demostrado la presencia de dep&#243;sitos de IgG&#44; IgA y prote&#237;nas del complemento &#40;C3&#41; en las membranas basales de la mucosa y el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia reportada es variable en la literatura&#59; se cree que afecta entre 1&#44;3 y 2 casos por mill&#243;n al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque hay casos reportados en ni&#241;os&#44; se manifiesta de preferencia entre la quinta y la octava d&#233;cadas de la vida&#44; siendo 2 veces m&#225;s frecuente en mujeres&#44; sin predilecci&#243;n racial o geogr&#225;fica&#46; El PMM compromete la mucosa oral en m&#225;s de un 85&#37; de los casos&#44; seguido por la conjuntiva ocular &#40;64&#37;&#41;&#44; la mucosa nasal &#40;20-40&#37;&#41;&#44; la piel &#40;25-30&#37;&#41;&#44; la faringe y&#47;o la regi&#243;n anogenital &#40;20&#37;&#41;&#44; la laringe &#40;5-15&#37;&#41; y el es&#243;fago &#40;5-15&#37;&#41;&#46; El curso de la enfermedad con compromiso oral suele ser m&#225;s benigno que cuando compromete piel u otras mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manifestaciones orales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las zonas m&#225;s afectadas en la cavidad oral son&#58; las enc&#237;as &#40;64&#37;&#41;&#44; la mucosa bucal &#40;58&#37;&#41;&#44; el paladar &#40;26&#37;&#41;&#44; el arco alveolar &#40;16&#37;&#41;&#44; la lengua &#40;15&#37;&#41; y el labio inferior &#40;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las lesiones son de aparici&#243;n s&#250;bita&#44; dolorosas y mayoritariamente autolimitadas&#59; de curso cr&#243;nico&#44; oscilante y progresivo&#44; con severidad y extensi&#243;n variables&#46; Los pacientes consultan por odinofagia y disfagia&#44; enc&#237;as rojas&#44; dolorosas y sangrantes&#46; Al examinar la cavidad oral se observan lesiones en cualquier parte de la mucosa&#44; aunque el compromiso de las enc&#237;as es m&#225;s frecuente y se presenta como gingivitis descamativa o erosiva&#44; al igual que en el LPO y el p&#233;nfigo vulgar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En casos leves hay solo edema y eritema gingival&#59; en los moderados a severos&#44; parestesias y descamaci&#243;n&#44; con ampollas&#44; erosiones y &#250;lceras&#46; Las erosiones y &#250;lceras tienen una base eritematosa&#44; con restos necr&#243;ticos desprendidos de la mucosa&#44; y est&#225;n cubiertas por una pseudomembrana amarillenta e irregular&#46; Las lesiones en la lengua se localizan generalmente en la superficie lateral y ventral de esta&#46; La cicatrizaci&#243;n de las lesiones en la mucosa oral es muy lenta&#59; si bien el grado de cicatrices o atrofia es leve&#44; puede generar adhesi&#243;n de estructuras y p&#233;rdida de dientes&#46; Las cicatrices fibrosas tienen un color blanquecino con estr&#237;as reticuladas que se asemejan al LPO&#46; Las erosiones en el paladar&#44; la &#250;vula&#44; la lengua y los labios tienden a ser persistentes y dif&#237;ciles de tratar&#44; con sobreinfecciones bacterianas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manifestaciones en otras mucosas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conjuntiva es la segunda zona m&#225;s comprometida&#59; se presenta como una conjuntivitis no espec&#237;fica&#44; inicialmente unilateral&#44; pero puede progresar al otro ojo en varios a&#241;os&#46; Al igual que en la mucosa oral&#44; sigue un curso cr&#243;nico&#44; con exacerbaciones y remisiones frecuentes&#46; La inflamaci&#243;n y la fibrosis cr&#243;nica producen cicatrices y adhesiones progresivas que generan da&#241;o en la c&#243;rnea&#44; que puede llevar a ceguera y distorsi&#243;n de toda la anatom&#237;a&#44; con fusi&#243;n de p&#225;rpados &#40;simbl&#233;faron&#44; anquilobl&#233;faron&#41;&#44; entropi&#243;n e&#44; incluso&#44; destrucci&#243;n del ducto lacrimal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Puede haber compromiso de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; con &#250;lceras costrosas en la mucosa del tabique nasal&#46; En la faringe y la laringe&#44; la fibrosis y las cicatrices pueden generar odinofagia&#44; disfon&#237;a y progresar a estenosis grave de la v&#237;a a&#233;rea&#44; que incluso pueden requerir traqueotom&#237;a&#46; En el es&#243;fago&#44; adem&#225;s de presentar disfagia por las &#250;lceras activas&#44; las cicatrices pueden producir una estenosis importante&#46; En la mucosa anal y genital puede haber erosiones y ulceraciones&#44; que al cicatrizar pueden producir fibrosis&#44; estenosis y adherencias en la uretra&#44; la vagina o el ano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Manifestaciones en la piel</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones en la piel son menos frecuentes&#59; se describen en un 25-30&#37; de los casos y&#44; en general&#44; aparecen despu&#233;s de las manifestaciones en las mucosas&#46; Se pueden presentar como placas eritematosas localizadas cerca de las mucosas o como erupciones ampollares francas&#44; generalizadas en la cabeza&#44; el cuello y la mitad superior del cuerpo&#46; Las lesiones peque&#241;as pueden sanar sin cicatrices&#44; pero el compromiso del cuero cabelludo puede producir alopecia cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del PMM se basa en 3 pilares&#58; la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la histopatolog&#237;a y la IFD&#46; Las lesiones ampollares &#40;muchas veces ulceradas&#41; cubiertas por una pseudomembrana en la mucosa oral &#40;principalmente en las enc&#237;as y el paladar&#41; son la base del diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; Ante la sospecha diagn&#243;stica&#44; se pueden tomar muestras para biopsias&#46; En la histolog&#237;a se observan ves&#237;culas subepiteliales con desprendimiento del epitelio basal del tejido conectivo&#44; un infiltrado cr&#243;nico inflamatorio en la l&#225;mina propia &#40;mayoritariamente compuesto por eosin&#243;filos&#44; linfocitos y algunos neutr&#243;filos&#41;&#44; con un leve aumento de la vascularidad dermal&#46; En la IFD se observa una disposici&#243;n lineal homog&#233;nea de IgG&#44; IgA y C3 en la zona de la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado inmunofluorescencia indirecta de suero de pacientes afectados&#44; cultivado en muestras de mucosa humana o animal&#44; para detectar autoanticuerpos IgG e IgA circulantes&#46; La elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de estos ser&#237;a un predictor de la severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas en la cavidad oral son similares en varias enfermedades con compromiso de mucosas&#44; en especial en estadios precoces de la dolencia&#46; Las biopsias pueden ser poco concluyentes&#44; lo que puede dificultar el diagn&#243;stico diferencial&#46; Dentro de las entidades que pueden confundirse con el PMM con compromiso oral est&#225;n&#58; el LPO&#44; el s&#237;ndrome de Steven-Johnson&#44; el eritema multiforme y otras dermatosis autoinmunes con ampollas subepiteliales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del LPO pueden comprometer la cavidad oral&#44; como &#250;nica manifestaci&#243;n en un 20&#37; de los casos&#44; siendo el patr&#243;n reticular la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Tambi&#233;n puede manifestarse con ampollas&#44; aunque estas no se desprenden ni rompen f&#225;cilmente&#46; Las cicatrices en la cavidad oral pueden tener un aspecto similar al patr&#243;n reticular del LPO&#44; aunque las lesiones en diferentes estados de evoluci&#243;n del PMM ayudan a diferenciarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Steven-Johnson se presenta con importante compromiso del estado general y artralgias&#44; inicio abrupto y curso autolimitado&#46; Las lesiones en las membranas mucosas y la piel pueden aparecer en paralelo y siguen una progresi&#243;n cefalocaudal&#46; La mucosa oral est&#225; comprometida ampliamente&#44; afectando de manera caracter&#237;stica el borde bermell&#243;n de los labios&#46; Se inicia con edema y eritema de la mucosa&#44; seguidos de ampollas&#44; erosiones y &#250;lceras planas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema multiforme se caracteriza por lesiones cut&#225;neas targetoides t&#237;picas o at&#237;picas y necrosis epitelial de extensi&#243;n variable&#46; La afectaci&#243;n de la mucosa oral es com&#250;n&#44; se presenta en el 40-60&#37; de los casos&#44; comprometiendo&#44; en general&#44; la mucosa no queratinizada de la porci&#243;n anterior de la cavidad oral y la lengua&#44; siendo inhabitual el compromiso gingival&#46; Las lesiones son variables&#58; m&#225;culas hiper&#233;micas&#44; p&#225;pulas o ves&#237;culo-ampollas&#44; con erosiones superficiales y costras serohem&#225;ticas que curan sin dejar cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la duda diagn&#243;stica entre el PMM y otras enfermedades autoinmunes con ampollas subepiteliales&#44; el diagn&#243;stico diferencial puede ser dif&#237;cil y se fundamenta en la combinaci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos&#44; las pruebas inmunol&#243;gicas y las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que la enfermedad es de curso cr&#243;nico y sin tratamiento curativo descrito&#44; cualquier manejo se aplicar&#225; por un largo plazo&#46; El objetivo principal es evitar la progresi&#243;n de las cicatrices y las lesiones graves&#44; con el consecuente da&#241;o asociado &#40;ceguera&#44; estenosis&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#44; preservar la funcionalidad y prevenir la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico depende de la severidad de la enfermedad y los sitios involucrados&#46; Los casos leves con compromiso oral se pueden manejar inicialmente con terapias t&#243;picas antiinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En casos severos y recalcitrantes&#44; se combinan t&#243;picos con terapia sist&#233;mica&#46; En pacientes con compromiso extenso&#44; lesiones severas y curso agresivo&#44; se recomienda complementar lo anterior con inmunosupresores y tratamientos biol&#243;gicos&#59; estos &#250;ltimos est&#225;n a&#250;n en pleno desarrollo y evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento t&#243;pico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento t&#243;pico sigue siendo los CTO de alta o muy alta potencia&#44; como clobetasol 0&#44;05&#37;&#59; formulado en medios adhesivos como orobase&#44; plastibase&#44; geles&#44; ung&#252;entos o enjuagues bucales&#59; se aplican de 2 a 3 veces al d&#237;a durante 9 a 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Si hay compromiso de las enc&#237;as&#44; tambi&#233;n se describe su uso en cubetas dentales oclusivas&#46; Existe un mayor riesgo de absorci&#243;n sist&#233;mica si las lesiones son extensas o con CTO de alta potencia o por un tiempo prolongado&#44; por lo que se recomienda monitorizar con controles frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En lesiones recalcitrantes o como coadyuvante al tratamiento t&#243;pico para acelerar la resoluci&#243;n&#44; se pueden utilizar inyecciones intralesionales de triamcinolona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; en dosis de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35</span></a>&#46; Si no hay respuesta al tratamiento con CTO&#44; se describe el uso de ICN&#44; tacrolimus al 0&#44;1&#37; en ung&#252;ento&#44; 2 veces al d&#237;a&#44; con buena eficacia y seguridad&#46; La ciclosporina t&#243;pica se ha utilizado con &#233;xito&#44; aunque su costo es limitante&#46; Se debe considerar el uso de profilaxis antif&#250;ngica diaria por el riesgo de sobreinfecci&#243;n&#59; clotrimazol en dispersi&#243;n oral 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 3 veces al d&#237;a&#44; o colutorios de nistatina&#44; 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#44; en enjuagues 2 veces al d&#237;a&#44; han mostrado efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento sist&#233;mico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de compromiso oral extenso&#44; lesiones m&#250;ltiples o que involucran otras membranas mucosas&#44; principalmente oculares&#44; ser&#225; necesario un tratamiento sist&#233;mico intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Corticoides</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides sist&#233;micos de vida media corta como prednisona o prednisolona&#44; en dosis de 0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 5 d&#237;as seguida de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 2 semanas&#44; tienen un r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#46; Se debe agregar tambi&#233;n CTO para controlar las lesiones orales&#44; monitorizando frecuentemente los efectos adversos sist&#233;micos&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Dapsona</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un antibi&#243;tico bacteriost&#225;tico de la familia de las sulfonamidas&#44; con propiedades antiinflamatorias&#46; Suprime la adhesi&#243;n de neutr&#243;filos e inhibe la s&#237;ntesis de prostaglandina E2&#44; pero tiene efectos adversos frecuentes como cefalea&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; metahemoglobinemia&#44; supresi&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea y hepatotoxicidad&#44; en especial en pacientes con d&#233;ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa&#46; Se debe controlar la funci&#243;n hep&#225;tica y la hemoglobina basal a la semana de tratamiento y cada semana despu&#233;s de un aumento de la dosis&#46; Tiene indicaci&#243;n en el manejo de PMM moderado a severo&#44; junto con dosis bajas de prednisona&#46; Se administra por v&#237;a oral&#44; en dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; incrementando 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 a 7 d&#237;as&#44; hasta los 100 o 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; seg&#250;n respuesta y tolerancia&#46; Aunque infrecuente&#44; se ha reportado como complicaci&#243;n hipersensibilidad a dapsona&#44; que se caracteriza por fiebre&#44; linfadenopat&#237;as&#44; hepatitis y p&#250;stulas generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Minociclina</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una tetraciclina con un potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor&#44; que tambi&#233;n ha demostrado ser efectiva en el manejo de PMM&#44; en especial en casos de gingivitis descamativa&#44; pero puede tener efectos secundarios relativamente frecuentes&#44; como n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; mareos&#44; fotosensibilidad e hiperpigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Inmunosupresores</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lesiones en la mucosa ocular&#44; lar&#237;ngea&#44; esof&#225;gica o genital se requiere un tratamiento m&#225;s intensivo&#46; Si la progresi&#243;n de la enfermedad es lenta a moderada&#44; junto a la administraci&#243;n de dapsona y corticoides sist&#233;micos se agregar&#225; terapia con ciclofosfamida&#44; que tiene un efecto inmunosupresor al reducir el n&#250;mero de linfocitos circulantes y tambi&#233;n la producci&#243;n de anticuerpos&#59; con azatioprina&#44; que act&#250;a lento&#44; alcanzando su efecto m&#225;ximo entre las 8 y las 12 semanas de tratamiento&#44; o con micofenolato mofetilo&#44; que tiene un buen efecto antiinflamatorio&#46; Estos f&#225;rmacos requieren monitorizaci&#243;n frecuente de su tolerancia y efectos adversos&#46; Al respecto&#44; la azatioprina y el micofenolato mofetilo pueden producir toxicidad hep&#225;tica&#59; la ciclofosfamida&#44; cistitis hemorr&#225;gica&#44; y todos pueden inducir supresi&#243;n severa de la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La administraci&#243;n conjunta con los CTO produce un control m&#225;s r&#225;pido de las lesiones severas y refractarias&#46; Otros f&#225;rmacos sist&#233;micos que tambi&#233;n han sido utilizados en el manejo de enfermedades ampollares son el metotrexato en dosis bajas orales en lesiones oculares&#44; y la ciclosporina&#44; en reportes espor&#225;dicos&#44; pero con buen control de la inflamaci&#243;n y acci&#243;n ahorradora de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Agentes biol&#243;gicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de TNF-&#945;&#44; como el etanercept&#44; han mostrado efectividad en el manejo de varias EMC&#46; En relaci&#243;n con el PMM&#44; hay pocos reportes&#44; pero con resultados exitosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se describe su uso en casos severos&#44; con falla de respuesta al tratamiento inmunosupresor convencional&#46; Hay estudios prometedores con el uso de rituximab solo o en conjunto con inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento convencional de varios tipos de p&#233;nfigo y otras enfermedades ampollares autoinmunes&#44; mostrando excelentes resultados en detener la progresi&#243;n de la enfermedad con compromiso severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamientos adicionales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a no es curativa&#44; pero se utiliza para prevenir complicaciones severas debidas a las cicatrices&#44; como la ceguera o las estenosis de las v&#237;as a&#233;rea&#44; esof&#225;gica o anogenital&#46; Si bien restaura la funci&#243;n y mejora la calidad de vida&#44; puede agravar la enfermedad&#44; por eso debe realizarse cuando esta est&#233; inactiva con tratamiento inmunosupresor&#46; Hay resultados prometedores con el uso de l&#225;ser de baja potencia junto con CTO en lesiones orales&#44; con resoluci&#243;n completa y sin complicaciones&#46; Como medidas generales&#44; se recomienda que los pacientes mantengan una buena y meticulosa higiene oral&#44; evitando traumatismos y enjuagues que contengan alcohol&#44; irritante de la mucosa&#44; adem&#225;s de un manejo multidisciplinario con controles frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;30&#44;33</span></a>&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Liquen plano oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penfigoide de membranas mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Histolog&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Disposici&#243;n lineal homog&#233;nea y continua de IgG&#44; IgA y C3 en la zona de la membrana basal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Resultados contradictorios</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Autoanticuerpos IgG e IgA circulantes</span>&#42;La elevaci&#243;n de los t&#237;tulos ser&#237;a un predictor de la severidad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penfigoide de membranas mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Medidas generales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mantener buena higiene oral</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No usar enjuagues bucales con base alcoh&#243;lica</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Evitar comidas irritantes&#44; &#225;cidas o muy condimentadas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Evitar estresores ambientales o traumatismos sobre la mucosa oral</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Manejo multidisciplinario&#58; odont&#243;logos&#44; dermat&#243;logos&#44; psiquiatras</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos t&#243;picos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides t&#243;picos orales</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clobetasol al 0&#44;05&#37; en cremas&#44; geles&#44; ung&#252;entos o medios adhesivos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En cubetas oclusivas si hay GD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides intralesionales</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Triamcinolona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#59; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores t&#243;picos de la calcineurina &#40;solos o en combinaci&#243;n con CTO&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus al 0&#44;1&#37; ung&#252;ento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcipotriol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rapamicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antif&#250;ngicos&#58; clotrimazol&#44; nistatina &#40;manejo de sobreinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos sist&#233;micos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2019.09.002

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